Atorvastatina amb amlodipino, “combo” sense sentit

El passat juliol de 2008 es va comercialitzar l'associació a dosi fixes d'atorvastatina 10 mg i amlodipino (5mg o, si cal, 10 mg). No està indicada per a pacients dislipèmics sinó per a pacients hipertensos, amb tres factors de risc cardiovascular concomitants, amb nivells de colesterol normals o lleugerament elevats, sense evidència clínica de cardiopatia coronària, quan l'ús d'amlodipino i una dosi baixa d'atorvastatina es consideri adequat d'acord amb les actuals guies terapèutiques i només quan la resposta a la dieta i a altres mesures no farmacològiques sigui inadequada.

L'objectiu final és la prevenció primària d'esdeveniments cardiovasculars, però és eficaç afegir atorvastatina 10mg a pacients hipertensos amb colesterol ≤250 mg/dl i amb, com a mínim, altres 3 factors de risc cardiovascular? L'ASCOT és un assaig clínic aleatoritzat, doble cec, multicèntric, factorial 2x2 que va valorar l'eficàcia d'amlodipino i atorvastatina durant 5 anys en 10.305  pacients hipertensos (edad mitjana de 63 anys, 19% dones). La branca ASCOT-LLA (Lipid Lowering Arm) va avaluar l'estatina.

No es varen trobar diferències significatives en la mortalitat total (RR: 0,87; IC95% 0,71-1,06; p = 0,1649) ni en la mortalitat cardiovascular (RR 0,90; IC95% 0,66-1,23; p = 0,5066) ni insuficiència cardíaca fatal i no fatal (RR: 1,13; IC95% 0,73-1,78; p = 0,5794) però sí en la totalitat dels episodis i procediments cardiovasculars, episodis coronaris i morbimortalitat per accident cerebrovascular. Als 3,3 anys, la variable principal combinada (mortalitat per coronariopatia més infart no fatal inclòs el silent) es va reduir en un 36% (RR 0,64; IC95% 0,50-0,83; p<0,05), amb una reducció absoluta de l'1,1% (NNT: 94; IC95% 60-215).

Quina rellevància clínica té tot això? La reducció del risc absolut va ser de 3,4 casos/1.000 pacients-any en la variable principal i de 2,0 casos/1.000 pacients-any en accidents cerebrovasculars. És a dir, la proporció de pacients que no varen presentar mortalitat coronària ni infart de miocardi no fatal va ser del 95,3%. Afegint atorvastatina durant 3,3 anys va passar al 96,4%.

I en les dones? El 81% dels participants eren homes. L'anàlisi dels resultats en les dones mostra que no hi ha diferències significatives entre atorvastatina i placebo. Tampoc no es varen observar beneficis en pacients amb diabetis, hipertròfia de ventrícle esquerre, malaltia vascular prèvia, funció renal normal, síndrome metabòlica i edat igual o inferior a 60 anys.

La finalització anticipada de l'assaig ASCOT-LLA va generar controvèrsia atès que no havia diferències de mortalitat...ni tant sols una tendència a la disminució en el grup amb atorvastatina. Al contrari, es va observar una tendència desfavorable en la incidència d'insuficiència cardíaca (fatal i no fatal), claudicació intermitent, diabetis i insuficiència renal. Els resultats amb atorvastatina varen ser menys favorables en la majoria de les variables respecte d'altres assaigs suspesos anticipadament amb altres estatines en pacients d'alt risc.

¿És lògic haver de tractar 94 pacients hipertensos d'alt risc durant 3,3 anys amb atorvastatina 10 mg per tal d'evitar un episodi d'infart de miocardi no fatal o de mort coronària sense haver diferències quant a la mortalitat global?. No es tracta d'un benefici més que discret?