Bifosfonats: ni per a tothom ni per a sempre

La prescripció de medicaments amb la intenció de prevenir la fractura patològica s’ha multiplicat en els darrers anys. Aquest augment, però, no s’ha traduït en una reducció de la incidència d’aquest tipus de fractures, com mostra el primer dels estudis que presentem. L’altre conclou que l’ús de bifosfonats durant més de 5 anys augmenta el risc de fractura patològica atípica de fèmur sense produir descensos addicionals en el risc de factura de fèmur típica. Els bifosfonats ni són per a tothom ni són per a sempre.

En els darrers anys s’ha multiplicat la prescripció de medicaments amb la intenció de prevenir la fractura patològica, especialment la de maluc, que comporta uns elevats índex de morbiditat i mortalitat. Aquest augment, però, no s’ha traduït en una reducció de la incidència d’aquest tipus de fractures, com mostra aquest estudi observacional descriptiu ecològic retrospectiu que analitza l’evolució en la dispensació d’aquest tipus de fàrmacs i en la incidència de fractura de maluc entre 2004 i 2008 a la sanitat pública gallega.

La raó de taxes d’incidència de fractura de fèmur (incidència en 2008 dividit per incidència en 2004) va ser d’1,07 (IC 0,92-1,23) en homes i de 0,99 (IC 0,83-1,17) en dones, mentre que la raó de taxes de dispensació de medicaments (nombre d’envasos per habitant en 2008 dividit per nombre d’envasos per habitant en 2004) va ser d’1,30 per a alendronat, 1,92 per a risedronat i 10,38 per a ranelat d’estronci. L’augment de la prescripció, com es veu, no s’ha traduït en una reducció en la incidència de la fractura de maluc, ni globalment, ni segons subtipus (subcapital, trocantèria o subtrocantèria).

L’anàlisi estadística va permetre descartar l’efecte de l’envelliment poblacional en l’augment de la prescripció dels fàrmacs analitzats. És possible que la baixa adherència sovint associada a aquests fàrmacs hagi pogut influir en els resultats observats, tot i que la seva rellevància sobre les fractures de maluc és inferior a la que s’observa sobre les vertebrals, i l’acumulament dels bifosfonats a la matriu òssia minimitza aquest possible biaix. L’estudi analitza els envasos dels fàrmacs dispensats com a indicadors del compliment del tractament.

D’altra banda, molts dels pacients que habitualment reben aquests fàrmacs no presenten prou risc com per a poder beneficiar-se’n. Per exemple, no hi ha evidència que el tractament amb bifosfonats en dones postmenopàusiques sense fractura prèvia redueixi la incidència de fractura de maluc. Només alendronat i risedronat han mostrat eficàcia en la reducció de fractura de maluc en majors de 65 anys amb almenys una fractura vertebral prèvia.

A més, és habitual que s’obviï el primer esglaó de la prevenció de la fractura de maluc, les mesures no farmacològiques, i els tractaments farmacològics s’acostumen a perllongar indefinidament, quan no han demostrat beneficis més enllà dels 5 anys de durada.

El segon article que presentem es un estudi de casos i controls niat en una població per a estudiar la relació entre ús de bifosfonats en dones majors de 68 anys i el risc de fractura de fèmur atípica i típica.

L’ús perllongat (més de 5 anys) de bifosfonats en dones majors de 68 anys augmenta el risc de fractura patològica de fèmur atípica (subtrocantèria o diàfisi femoral) (OR 2,74, IC 1,25-6,02), tot i que el risc absolut d’aquestes fractures és baix (0,13% a l’any i 0,22% als dos anys de tractament), i disminueix el risc de fractura patològica de fèmur típica (intertrocantèria o de coll femoral) (OR 0,76, IC 0,63-0,93). De totes les fractures subtrocantèries de les dones de més de 68 anys que prenen bifosfonats, el 64% són atribuïbles a l’ús d’aquests fàrmacs.

Durades més curtes del tractament no es varen associar amb augments del risc de fractures patològiques de fèmur atípiques. La durada de 3-5 anys va reduir de manera similar als 5 anys el risc de fractures típiques (OR 0,86, IC 0,73-1,00)

Cal individualitzar la indicació de tractament amb bifosfonats i també la durada del mateix tenint en compte no només els possibles beneficis, sinó també els possibles riscs.