Canvis en la glicada: millor en transatlàntic que en forabord

En 2007 l’estudi ACCORD va posar de manifest que un control intensiu de l’hemoglobina glicada en els diabètics tipus 2 de llarga evolució amb mal control i risc cardiovascular elevat augmentava la mortalitat. Per aquest motiu la intervenció intensiva es va aturar als 3,7 anys de seguiment. En l’article que presentem els autors de l’ACCORD analitzen els efectes d’aquella intervenció intensiva, als 5 anys del seu inici. No observen diferències significatives respecte als que van observar als 3,7 anys (similar incidència d’esdeveniments cardiovasculars i menor incidència d’infarts de miocardi no mortals però major mortalitat global).

L’estudi ACCORD és un assaig clínic aleatori en què es varen avaluar els efectes d’una intensificació del tractament farmacològic per a aconseguir una hemoglobina glicada (HbA1c) <6% (grup intervenció) front un maneig estàndard amb una HbA1c de 7,0-7,9% com a objectiu de tractament (grup control). Tots els participants en l’estudi van rebre consells sobre hàbits de vida saludables i aducació diabetològica. La població de l’estudi eren diabètics tipus 2 de >10 anys d’evolució, amb mal control (HbA1c >7,5%) i risc cardiovascular elevat, tant en prevenció primària com secundària.

La incidència d’esdeveniments cardiovasculars no va mostrar diferències significatives entre els dos grups. En canvi, en el grup que va rebre la intervenció intensiva es va observar una disminució de la incidència d’infarts de miocardi (IAM) no mortals (hazard ratio 0,79, IC 0,66 a 0,95) i un augment de la mortalitat global (HR 1,21, IC 1,02 a 1,44).

Per aquest motiu la intervenció intensiva es va aturar als 3,7 anys de seguiment, de manera que l’objectiu de tractament per a tots els participants de l’estudi va passar a esser una HbA1c de 7,0-7,9%. L’HbA1c mitjana en el grup que havia rebut la intervenció intensiva va augmentar aleshores de 6,4 a 7,2%.

En l’article que presentem els autors l’estudi ACCORD analitzen els efectes d’aquella intervenció intensiva de 3,7 anys de durada, als 5 anys de l’inici de la mateixa. No s’observen diferències significatives pel que fa a la incidència d’esdeveniments cardiovasculars i a la mortalitat (HR 1,19, IC 1,03 a 1,38) respecte als que es van observar als 3,7 anys. Com als 3,7 anys, als 5 anys de l’inici de l’estudi el risc d’IAM no mortal va ser menor en el grup intervenció (HR 0,82, IC 0,70 a 0,96).

L’ús d’hipoglucemiants i la incidència d’hipoglucèmies va ser similar en els dos grups a partir del 3,7 anys de l’inici de l’estudi. Malgrat és possible que passés desapercebuda perquè la majoria de les morts van ser sobtades, pot ser que la hipoglucèmia no sigui una causa de l’augment de mortalitat en el grup intervenció. Tampoc resulta lògic atribuir la major mortalitat a la reducció de l’HbA1c. És possible que la causa estigui en les dosis i combinacions dels fàrmacs utilitzats en el grup intervenció, l’augment de pes, la relativament curta durada de la intervenció (3,7 anys), la rapidesa de la reducció de l’ HbA1c o en altres causes.

El tractament intensiu en pacients amb diabetis tipus 2 mal controlada de llarga evolució i amb elevat risc cardiovascular no és recomanable, atès que s’associa a una major mortalitat global. Quan la diabetis ha guanyat terreny, la reducció de la glicada hauria de ser lenta.