Messi...formina

Metformina és, sens dubte, el fàrmac d’elecció pel tractament de la diabetis tipus 2. Tot i que l’efecte sobre l’HbA1c és similar pels diferents grups de fàrmacs en monoteràpia (excepte les gliptines, que son inferiors), metformina disminueix l’índex de massa corporal si es compara amb pioglitazona i sulfonilurees, disminueix l’LDL-colesterol si es compara amb pioglitazona, sulfonilurees i gliptines, i produeix menys hipoglucèmies si es compara amb sulfonilurees, tot i que produeix més diarrees en relació a pioglitazona. Amb aquestes dades podem insistir en que metformina és “lo puto crack” en el maneig de la diabetis tipus 2.

Revisió sistemàtica de 140 assaigs clínics i 26 estudis observacionals dels diferents antidiabètics orals. Aquesta és l’actualització d’una revisió prèvia (1), i, tot i que no aporta novetats, és important per a consolidar allò que ja sabíem en relació a l’efectivitat i seguretat dels fàrmacs pel tractament de la diabetis mellitus tipus 2: metformina és el fàrmac d’elecció.

Els autors troben que es disposa de poca evidència en relació als resultats clínics a llarg termini d’aquests fàrmacs. Si bé les dades apunten a una certa reducció de la mortalitat per totes les causes i la morbi-mortalitat cardiovascular amb metformina (és de la que disposem de més estudis), les dades disponibles fins ara no son prou concloents.

Sí que tenim prou informació en relació al seu impacte quant a la reducció de la xifra d’HbA1c quan s’utilitzen en monoteràpia, que es situa al voltant d’1 punt per a gairebé tots ells (amb l’excepció dels inhibidors de la dipeptidil peptidasa 4 o gliptines, que presenten resultats inferiors). D’altra banda, l’associació de 2 fàrmacs mostra un increment de la disminució de l’HbA1c al voltant d’1 punt més, sense que s’observin diferències d’efectivitat entre les diverses combinacions de metformina amb els altres fàrmacs.

On sí s’observen diferències és en els efectes secundaris dels fàrmacs, especialment en el seu efecte sobre l’índex de massa corporal (IMC), el perfil lipídic i les hipoglucèmies:

• IMC: Els pacients tractats amb metformina mostren una disminució de 2-3 Kg en relació als pacients tractats amb glitazones i sulfonilurees, i una mica menys en relació als tractats amb gliptines. Les sulfonilurees també mostren certa superioritat en relació a les gliptines.
• Perfil lipídic: els pacients tractats amb metformina presenten una disminució de l’LDL-colesterol de 10 a 15 mg/dl en relació als tractats amb sulfonilurees i gliptines, i especialment als tractats amb glitazones. Pel que fa a l’HDL-colesterol i els triglicèrids s’observa un increment de 3 mg/dl i un decrement d’uns 25 mg/dl en els pacients tractats amb pioglitazona en relació als tractats amb metformina.
• Hipoglucèmies: la seva presència es quadruplica amb sulfonilurees en relació a metformina i glitazones. El mateix efecte es manté en la combinació metformina+sulfonilurees en relació a metformina+glitazones.
• Altres efectes secundaris: les glitazones incrementen el risc d’insuficiència cardíaca front a les sulfonilurees; les glitazones també incrementen el risc de fractura en relació a metformina i sulfonilurees; els efectes adversos gastrointestinals són superiors, tot i que lleus, en els tractaments amb metformina en relació a sulfonilurees i glitazones.

Val a dir que els participants en els estudis eren de mitjana més joves i sans que la població diabètica general, atès que els pacients amb molta comorbiditat acostumen a quedar exclosos de molts assaigs clínics. A més, aquests assaigs són, en general, curts, inferiors a 2 anys.

Així doncs, no queden gaires dubtes sobre la consideració de metformina com a fàrmac de primera elecció en el maneig de la diabetis mellitus tipus 2. Quan cal afegir un segon fàrmac, atès que l’efectivitat és similar, cal considerar específicament els efectes secundaris i adaptar-ho a cada pacient. Els fàrmacs de “tota la vida” mantenen el seu lloc en el maneig de la diabetis tipus 2, tot i que convé adaptar la combinació de fàrmacs a les característiques de cada pacient.

1. Bolen S, Wilson L, Vassy J, Feldman L, Yeh J, Marinopoulos S, et al. Comparative Effectiveness and Safety of Oral Diabetes Medications for Adults with Type 2 Diabetes. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2007. AHRQ publication no. 07-EHC010-EF. Accessed at http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/6/39/OralFullReport.pdf on 24 february 2011.