El tercer en discòrdia

És comú que al llarg de l’evolució de la diabetis calgui prendre un, dos i fins a tres fàrmacs per a assolir-ne el control. Aquesta metanàlisi compara les principals alternatives quan cal afegir un tercer fàrmac a metformina - sulfonilurea (la combinació de dos fàrmacs més freqüent), pel que fa als canvis en l’hemoglobina glicada i en el pes i a la freqüència d’hipoglucèmies. Cap dels fàrmacs avaluats es va mostrar millor que els altres.

Es van incloure un total de 18 estudis (n=4535), de mida i qualitat variables i de durada superior a les 24 setmanes (mitjana 31,3). Els estudis avaluaven l’efecte de l’addició d’un tercer fàrmac (insulina, acarbosa, glitazones, gliptines o agonistes del pèptid similar al glucagó-1 [GLP-1] com l’exenatida) a metformina amb sulfonilurea en diabètics mal controlats (hemoglobina glicada [HbA1c] >7%). Nou estudis van comparar un antidiabètic no insulínic o insulina amb placebo, i 10, un antidiabètic no insulínic amb insulina.

La mitjana basal de l’HbA1c va ser de 8,8% (7,5-10,6), de l’índex de massa corporal de 28,8 Kg/m2 (24,0-34,2) i de la durada de la diabetis de 8,9 anys (8,1-13,6).

Tots els fàrmacs analitzats van ser superiors a placebo. La menor reducció en la glicada la va aconseguir acarbosa (-0.70%, interval de confiança [IC] -1.33% a -0.08%), i la major, insulina (-1.08%, IC -1.41% a -0.77%), però aquestes diferències no van ser significatives. És possible que la manca de superioritat d’insulina es degués a baixa potència estadística i a l’ús de dosis baixes en els assaigs que la comparaven amb placebo.

Pel que fa el pes, se’n va observar una reducció amb els agonistes del GLP-1 respecte a placebo (-1,63 kg, IC -2,71 a -0,60 kg), i amb acarbosa respecte a insulina (-3,79 kg, IC -5,91 a -1,88 kg) i glitazones (-5,21 kg, IC -7,53 a -2.98 kg). Les insulines i, sobre tot, les glitazones van produir augment de pes respecte a placebo (insulina: 2,84 kg, IC 1,76-3,90 kg; glitazones: 4,25 kg, IC 2,76-5,66 kg) i als agonistes GLP-1.

Quant al nombre d’episodis d’hipoglucèmia, les insulines en van causar més del doble que els antidiabètics no insulínics (3% vs 1%), tot i que no se’n va poder realitzar la metanàlisi per manca de dades. El segon grup de fàrmacs en freqüència d’hipoglicèmies van ser els agonistes GLP-1.

Aquesta metanàlisi presenta diverses limitacions metodològiques. La majoria dels estudis inclosos eren a curt termini (menys d’un any), i cap d’ells va avaluar objectius clínics. A més, la qualitat i disseny dels estudis inclosos va ser heterogènia. No obstant, no disposem de mètodes de recerca alternatius viables sobre aquesta qüestió.

Quan calgui afegir un tercer fàrmac, caldrà tenir en compte les característiques del pacient (importància d’un possible augment de pes o d’hipoglucèmies).