Dabigatran: cost-efectiu en alguns casos

Presentem dos articles sobre dabigatran: un analitzant el seu risc de sagnat i l’altre analitzant el cost-efectivitat comparat amb warfarina en el tractament de la FA. Amb les noves dades a la mà i mentre no en disposem d’altres, potser haurem de reservar aquest fàrmac a dosis de 150 mg, per als pacients amb FA menors de 70-75 anys amb risc moderat-alt d’hemorràgia o d’accident vascular cerebral, quan no es pugui garantir un bon control de l’INR en el tractament amb warfarina.

En setembre de 2009 l'estudi RE-LY (n=18.113), amb un seguiment mitjà a dos anys, va concloure que dabigatran 110mg era tan efectiu com warfarina en la prevenció d’embolisme en pacients amb fibril·lació auricular (FA), comportant, a més, menys risc d’hemorràgia major (2,87% versus 3,57%). En canvi, a dosis de 150 mg, dabigatran era més efectiu que warfarina, amb similar risc d’hemorràgia major (3,31% versus 3,57%). Quedava aleshores el dubte del cost-efectivitat del nou tractament i del seus efectes secundaris a llarg termini.

Pel que fa al cost-efectivitat, en gener d’enguany es va publicar un article a l’Annals of Internal Medicine, comentat en el número 2 de SETsetmanal, en què es feia una anàlisi cost-efectivitat de dabigatran comparat amb warfarina per a la prevenció d'ictus en >65 anys amb FA no valvular i amb altres factors de risc d'ictus (puntuació a l'escala CHADS2 d'1 o més). L’estudi concloïa que, segons el preu de venda de dabigatran, podria resultar més cost efectiu que acenocumarol o warfarina, ja que, sense reduir l'efectivitat, permet estalviar les despeses derivades del funcionament de les unitats de control de l'INR.

Els articles que avui presentem venen a sumar més evidència sobre l’ús de dabigatran. En el primer, es fa una anàlisi més exhaustiva dels resultats del RE-LY quant al risc d’hemorràgia associat a les diferents dosis de dabigatran.

Es va observar que la reducció del risc de sagnat amb dabigatran 110 mg en l’estudi RE-LY venia dels pacients <75 anys (1,89% amb dabigatran versus 3,04% amb warfarina), mentre que els d’aquesta edat o més presentaven un risc similar al de la warfarina.

Pel que fa a la dosi de 150 mg, el risc de sagnat major va ser menor amb dabigatran entre els pacients <75 anys (2,12% amb dabigatran versus 3,04% amb warfarina), i, en canvi entre els de 75 anys o més hi va haver una tendència a més sagnat amb dabigatran (5,10% amb dabigatran versus 4,37% amb warfarina).

L’associació del risc amb l’edat va ser evident per al sagnat extracranial, però no per a l’intracranial: el risc de sagnat intracranial va disminuir amb dabigatran respecte a warfarina de manera independent de l’edat.

La dosi de 150 mg sembla per tant més apropiada, en termes clínics, per als <75 anys, mentre que la de 110 mg ho és per als pacients d’aquesta o més edat.

El segon article és també una anàlisi de cost-efectivitat, en una cohort de 70 anys d’edat, que conclou que dabigatran 150 mg és cost-efectiu en poblacions amb FA i alt risc d’hemorràgia o d’accident vascular cerebral, a menys que es dugui a terme un control excelent de l’INR en el tractament amb warfarina. Quan aquest risc és moderat warfarina és cost-efectiva a menys que el control de l’INR sigui de mala qualitat. No es va trobar que l’ús de dabigatran de 110 mg fos cost efectiu.

Mentre no disposem de noves dades sobre el cost-efectivitat de dabigatran, potser haurem de reservar aquest fàrmac a dosis de 150 mg, per als pacients amb FA menors de 70-75 anys amb risc moderat-alt d’hemorràgia o d’accident vascular cerebral, quan no es pugui garantir un bon control de l’INR en el tractament amb warfarina.