Hemoglobina glicada: ni tant ni tan poc

Alguns estudis han mostrat que el control estricte de la diabetis tipus 2 disminueix les complicacions microvasculars d’aquesta malaltia, però no s’ha pogut observar un efecte similar pel que fa a complicacions macrovasculars o mortalitat. Aquesta metanàlisi d’assaigs clínics va permetre descartar una reducció del 10% en el risc relatiu de mort i va mostrar, en canvi, un augment del 30% del risc d’hipoglucèmia amb el tractament intensiu. Com fa la guia de l’ICS, cal situar l’objectiu de control de l’hemoglobina glicada per sobre del 6,5%.

Tot i que els estudis observacionals suggereixen relació entre hiperglucèmia i mortalitat i morbiditat cardiovascular, assaigs recents no han estat capaços de demostrar que un control estricte de la diabetis tipus 2 (amb xifres d’hemoglobina glicada [HbA1c] <6-6,5%) redueixi la morbi-mortalitat cardiovascular. Fins i tot, l’estudi ACCORD va haver de ser aturat abans de temps per un augment de la mortalitat en els pacients que rebien la intervenció intensiva. Sí s’ha observat una millora de les complicacions microvasculars de la diabetis amb el tractament intensiu.

Es va realitzar una revisió i metanàlisi de 14 assaigs (n= 28.614) que avaluaven control glicèmic intensiu (versus control convencional) en diabètics tipus 2 sense antecedents d’esdeveniments cardiovasculars o sense tractaments concomitants per a altres factors de risc cardiovasculars.

El control glicèmic intensiu no va modificar la mortalitat cardiovascular o per qualsevol altra causa. Una anàlisi seqüencial posterior dels assaigs va rebutjar una reducció del 10% del risc relatiu en la mortalitat per qualsevol causa, i no va obtenir dades suficients pel que fa a  mortalitat cardiovascular.

Pel que fa al risc d’infart de miocardi no fatal, es va observar una reducció del 15% amb la intervenció intensiva (risc relatiu [RR] 0,85, interval de confiança [IC] 0,76-0,95), però aquesta troballa no es va confirmar en l’anàlisi seqüencial.

El control intensiu de la glicèmia va mostrar una reducció en  les complicacions microvasculars en general (RR 0,88, IC 0,79-0,97) i en la retinopatia (RR 0,80, IC 0,67-0,94), però en l’anàlisi seqüencial el nivell d’evidència va ser insuficient. Quant a la nefropatia, la reducció del risc amb el tractament intensiu no va ser significativa.

D’altra banda, el risc d’hipoglucèmia greu va ser significativament major amb el control intensiu (RR 2,39, IC 1,71-3,34). L’anàlisi seqüencial dels assaigs va mostrar un augment del 30% en aquest risc.

Un altre estudi, publicat a Canadian Medical Association Journal va avaluar l’impacte de la disminució de l’HbA1c sobre la progressió de la nefropatia en diabètics amb insuficiència renal crònica. Xifres d’HbA1c >9% es van associar a un empitjorament notable dels resultats, mentre que quan les xifres assolides són <6,5% té lloc un increment de la mortalitat. En aquest subgrup de pacients diabètics, doncs, també hi ha proves que un control intensiu de la glucèmia és perjudicial.