El Big Brother de les tiazides

Segons les guies de pràctica clínica, els diürètics tiazídics són d’elecció en la hipertensió arterial (HTA) no complicada i en la HTA sistòlica aïllada de la gent gran. Per això constitueixen un dels grups d’antihipertensius més utilitzats. Aquest estudi va quantificar el risc d’hiponatrèmia associada a hidroclorotiazida en 1 de cada 15 pacients tractats durant 5 anys, però algunes limitacions metodològiques posen en dubte aquesta magnitud. En qualsevol cas, cal realitzar una monitorització adequada dels nivells de natrèmia en els pacients que prenen tiazides.

En dos hospitals de Boston es van seleccionar els pacients que van iniciar tractament antihipertensiu entre l’1 de gener de 2000 i el 31 de desembre de 2005 i que no tenien antecedents d’hiponatrèmia en el moment de l’inici del tractament (n=8.413). D’ells, 1.275 van rebre un diürètic tiazídic i 7.138 un no-tiazídic. Mil cinquanta-cinc pacients en el grup tiazida i 3.389 en el grup d’altres antihipertensius van ser exclosos perquè no es va poder garantir que haguessin continuat amb el tractament. A més, 996 pacients més en el grup de pacients que van rebre inicialment tractaments no-tiazídics van ser també exclosos perquè més endavant se’ls van afegir tiazides.

Així, van quedar 220 individus que prenien alguna tiazida (generalment hidroclorotiazida, però també clortalidona, indapamida, metolazona o altres), sola o combinada, i 2.393 que prenien altres tipus d’antihipertensius (inhibidors de l'enzim conversor de l'angiotensina, antagonistes dels receptors de l'angiotensina, blocadors ß-adrenèrgics o blocadors dels canals del calci), en total 2.613 individus. Se’ls va seguir durant 5-10 anys i es va registrar la incidència d’hiponatrèmia (definida com una concentració de sodi en plasma <130 mmol/l).

El risc relatiu d’hiponatrèmia va ser un 60% major entre els pacients que prenien tiazides (risc relatiu [RR] 1,61, interval de confiança [IC] 1,15-2,25). Aquest risc va ser major entre els homes (RR 1,89, IC 1,12-3,17) que entre les dones (RR 1,53, IC 1,01-2,34). Segons aquests resultats, un de cada 15 pacients tractats amb tiazides al llarg de 5 anys desenvoluparà hiponatrèmia en algun moment.

Una vegada iniciat el tractament, la hiponatrèmia pot aparèixer ja durant el primer trimestre, però també en qualsevol moment al llarg del temps en què es prengui. En l’estudi, entre els individus que prenien tiazides i que van desenvolupar hiponatrèmia, el temps mitjà entre l’inici del tractament i l’aparició d’aquesta va ser d’1,75 anys.

Generalment (87,9%) la hiponatrèmia va ser moderada (125-130 mmol/l), en un 10% dels casos va ser greu (120-124 mmol/l), i només un 1,5% de les hiponatrèmies van ser molt greus (<120 mmol/l). Sovint els símptomes d’hiponatrèmia poden passar desapercebuts, però fins i tot en casos lleus la hiponatrèmia mantinguda s’associa a empitjorament en la capacitat d’atenció, inestabilitat postural, alteracions de la marxa, caigudes i risc de fractures.

Sorprenentment, no hi va haver diferències entre el grup que va rebre tiazida i el que va rebre un altre tipus d’antihipertensiu pel que fa a hospitalització associada a hiponatrèmia i a mortalitat.

Algunes de les limitacions d’aquest estudi són: les pròpies d’un estudi observacional de cohorts retrospectiu, que el seu àmbit de realització és hospitalari, que no s’especifiquen les dosis dels fàrmacs i la introducció de possibles biaixos en l’exclusió d’aquells pacients en què no es podia garantir la continuïtat del tractament (1.055 pacients en el grup tiazida i 3.389 en el grup d’altres antihipertensius).

Les tiazides continuen tenint un paper molt important en el tractament de la HTA. Cal recordar el risc d’hiponatrèmia (molt probablement molt més lleu que el que indica aquest estudi) i realitzar una monitorització adequada dels nivells de natrèmia en els pacients que les prenen, especialment durant els primers dos anys d’ús.