No te'n refiïs de qualsevol

En 2007 es va publicar una important revisió sobre l’ús d’antidiabètics orals. Els seus autors van observar que la majoria de les guies de pràctica clínica que es van publicar en els anys següents recollien les seves principals recomanacions i, a més, explicitaven el balanç risc-benefici associat. A majors rigor en l’elaboració i manca de conflicte d’interessos dels autors, més recomanacions basades en l’evidència s’hi recollien. No obstant, la qualitat de les guies va ser, en general, baixa i poques classificaven la força de les recomanacions.

Moltes guies de pràctica clínica (GPC) són de qualitat deficient principalment perquè no descriuen els mètodes que han seguit els seus autors per a la identificació de l’evidència, no s’estableix la força de les recomanacions i no s’identifiquen els conflictes d’interessos dels autors amb la indústria farmacèutica.

Es van revisar les GPC sobre tractament amb antidiabètics orals publicades entre juliol de 2007 i agost de 2011 al Regne Unit, Estats Units i Canadà. Es van identificar onze guies i se’n va avaluar el contingut i la forma, i la qualitat.

Pel que fa al contingut es va comprovar si s’hi recollien les set recomanacions que es desprenien de la revisió de 2007:

• Metformina és el fàrmac de primera elecció en els diabètic tipus 2 (recollida per 7 GPC)
• Metformina o tiazoldindiones s’associen a menor risc d’hipoglicèmia (recollida per 9 GPC)
• La majoria dels antidiabètics (excepte acarbosa i nateglinida) produeixen una reducció similar en l’hemoglobina glicada (recollida per 5 GPC)
• Tiazoldindiones s’associen amb edema i insuficiència cardíaca congestiva (recollida per 10 GPC)
• Metformina o acarbosa s’associen amb manteniment de pes (recollida per 6 GPC)
• Rosiglitazona s’associa a risc de cardiopatia isquèmica (recollida per 8 GPC)
• Acarbosa s’associa amb efectes adversos digestius (recollida per 9 GPC)

Una de les guies no va recollir cap de les set principals recomanacions de la revisió de 2007. Quatre guies (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes, 2008 i 2009; National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008 i National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009; Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, 2008; i Institute for Clinical Systems Improvement, 2009 i 2010) van recollir les 7 recomanacions i, a més, van declarar el balanç de riscs-beneficis i van explicitar la força de les recomanacions.

Quant a la forma, es va avaluar la manera de sintetitzar els coneixements, analitzant si les guies donaven una explicació del balanç risc-benefici (7 guies ho van fer) i explicitaven la força de les recomanacions (6 guies).

Pel que fa a la qualitat, es van revisar elements relacionats amb el rigor amb què havien estat desenvolupades les GPC (mètodes utilitzats en la cerca de l’evidència; criteris emprats en la selecció de l’evidència; mètodes usats formulació de les recomanacions; consideració o no dels beneficis, efectes adversos i riscs en els recomanacions; un enllaç explícit entre les recomanacions i l’evidència; revisió externa per experts; procediments d’actualització de la guia) i la seva independència editorial (independència de l’entitat finançadora; registre dels conflictes d’interès dels autors).

Només tres guies (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008 i National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009; Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, 2008; i International Diabetes Federation, 2008 i 2007) van assolir puntuacions prou elevades en l’avaluació de la qualitat. La manca de sistematització dels mètodes d’identificació de l’evidència i de descripció dels conflictes d’interès dels autors (segons Choudhry et al fins el 87% dels autors de guies de pràctica clínica tenen relació amb la indústria farmacèutica) van ser el motiu de la poca qualitat de la resta de les GPC (elaborades per l’American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology; l’American Diabetes Association; l’European Association for the Study of Diabetes; l’Egyptian Diabetes Center; la U.S. Food and Drug Administration; l’Institute for Clinical Systems Improvement; Yale Diabetes Center; Partners HealthCare; i Joslin Clinical Oversight Committee).

Hi va haver una relació lineal entre els elements de qualitat de les guies avaluats: a major independència editorial, major rigor en l’elaboració de les guies, i viceversa.

Per a que una GPC es pugui considerar fiable ha de revelar els possibles conflictes d’interès dels autors, que han d’estar lliures dels mateixos; ha d’incloure la classificació de la força de les recomanacions; i ha d’haver estat revisada externament.