Cribratge de càncer colorectal mitjançant colonoscòpia

La colonoscòpia no és l’únic mètode de cribratge del càncer colorectal. De fet, altres mètodes com la detecció de sang en femta mitjançant tests immunoquímics resulten més aplicables com a estratègia de cribratge a la població general. Quan el compliment és òptim, la colonoscòpia redueix la incidència de càncer colorectal en major mesura, segurament gràcies a la seva capacitat de detecció no només de càncer, sinó també de lesions precanceroses com determinats adenomes.

Per al cribratge del càncer colorectal (CCR) es disposa bàsicament de dos tipus de proves: les estructurals (com la fibrocolonoscòpia [FCS], la rectosigmoïdoscòpia i la tomografia) i la detecció de sang en femta (com el guaiac i el més acurat test immunoquímic fecal [TIF]). Les proves estructurals són útils per a detectar no només càncer sinó també lesions precanceroses com són alguns adenomes, però presenten, entre d’altres, l’inconvenient de ser pitjor tolerades per la població i comportar més riscs.

En un dels darrers números de The New England Journal of Medicine s’hi han publicat dos articles relacionats. Un d’ells (Quintero et al), realitzat per un grup d’investigadors de diversos hospitals de l’estat espanyol (entre ells l’Hospital Clínic i l’Hospital del Mar, amb dades de pacients del nostre Àmbit d’Atenció Primària), fa referència a un estudi que compara l’eficàcia del cribratge del càncer colorectal (CCR) mitjançant una única fibrocolonoscòpia (FCS) amb la del cribratge mitjançant un test immunoquímic fecal (TIF) bianual, pel que fa a la reducció de la mortalitat per càncer de colon als 10 anys.

L’estudi es va acabar de posar en marxa en 2011, per la qual cosa els seus resultats definitius no estaran disponibles fins l’any 2021. Ara, però, es publica una interessant anàlisi de les primeres dades obtingudes després de la FCS i de la primera ronda de TIF.

L’altre estudi (Zauber et al) va observar que l’exèresi d’un adenoma via FCS redueix a la meitat la mortalitat per CCR en relació a la població general. La població inclosa en l’estudi, però, no era població de cribratge, sinó pacients amb símptomes, antecedents familiars o positivitat prèvia en alguna prova

Quintero et al

Es van registrar tots els adults 50-69 anys d’edat en cadascuna de les àrees d’influència dels diferents hospitals participants en l’estudi (en total més de 57.400 individus) i es van distribuir aleatòriament, agrupats per famílies i estratificats per edat i sexe, en dos grups. Un dels grups va ser convidat a sotmetre’s a cribratge de CCR mitjançant una única FCS (amb sedació), i l’altre mitjançant TIF bianual.

Dels individus que van respondre a la invitació, es van excloure de l’estudi aquells amb antecedents de CCR, adenoma, malaltia inflamatòria intestinal o colectomia; antecedents familiars de CCR familiar o hereditari; malaltia greu concomitant; test de sang oculta en femta realitzat en els darrers 2 anys o FCS o sigmoidoscòpia realitzades en els darrers 5 anys; o símptomes que requereixen estudi (n= 2.132). Molts d’aquests pacients van ser readmesos posteriorment, quan van deixar de complir els criteris d’exclusió.

La següent taula mostra les taxes de resposta per a cadascuna de les dues proves:

Dels gairebé 26.600 pacients convocats a TIF, un 34,2% es va sotmetre a TIF o a FCS, mentre que dels poc més de 26.700 pacients convocats a FCS, un 24,6% es va sotmetre a alguna de les dues proves.

L’anàlisi per intenció de tractar (AIT; incloent tots els individus a qui es va enviar la invitació, incloent aquells que presumiblement no la van rebre; permet avaluar l’efectivitat de les proves de cribratge en la població) no va mostrar diferències en la taxa de diagnòstic de CCR entre els dos grups, mentre que, com era d’esperar, la FCS va ser clarament superior al TIF pel que fa a la detecció d’adenomes avançats (és a dir amb diàmetre de més de 10 mm, histologia vellosa, displàsia d’alt grau o components de carcinoma) i, sobretot, no avançats.

En l’anàlisi per protocol (APP; incloent tots els individus que es van arribar a realitzar alguna prova; mostra la eficàcia intrínseca de cadascuna d’elles) els resultats van anar en la mateixa línia. Tampoc hi va haver diferències entre els grups en l’estadiatge dels CCR diagnosticats. No obstant, l’eficàcia intrínseca de la prova va ser molt més elevada per al TIF que per a la FCS, com mostra la següent taula:

CCR: Càncer colorectal

La taxa de complicacions va ser superior en el grup FCS (odds ratio 4,81, interval de confiança 2,26-10,2, respecte a TIF).

Les limitacions d’aquest estudi són el fet que taxa de participació per a cada estratègia de cribratge va ser baixa i molt variable en funció del territori.

És probable que a mesura que avanci l’estudi i es vagin realitzant més rondes de TIF entre els pacients sotmesos a aquest programa de cribratge es vagin acumulant més casos detectats de CCR i en conseqüència hi disminueixi la mortalitat. D’aquí 9 anys, quan acabi l’estudi, caldrà veure si aquesta reducció en la mortalitat supera la dels pacients sotmesos a FCS.

Zauber et al

Es va seguir durant un màxim de 23 anys una cohort d’individus als quals se’ls havia indicat una FCS per positivitat prèvia d’una prova (detecció de sang en femta, ènema opac o sigmoidoscòpia) o per la presència de símptomes o d’antecedents familiars de CCR, i que havien estat sotmesos a l’exèresi d’un adenoma durant la FCS. Es van excloure aquells individus amb antecedents personals o familiars de poliposi o de malaltia inflamatòria intestinal i aquells amb antecedens de polipectomia o CCR.

Es va comparar la mortalitat global per CCR en la cohort amb la de la població general (ajustada segons les característiques dels pacients de la cohort) i amb la d’altres pacients a qui s’havia indicat la FCS pels mateixos motius, però en què s’havien detectat pòlips no adenomatosos.

La mortalitat global dels individus de la cohort va ser un 15% inferior a la de la població general, mentre que la mortalitat per CCR va ser un 53% inferior en la cohort (mitjana de seguiment de 15,8 anys).

Durant els 10 primers anys post-polipectomia, quan es va aplicar una vigilància estricta mitjançant noves FCS als pacients amb adenomes, la mortalitat va ser similar entre els individus en qui s’havien trobat pòlips no adenomatosos o adenomatosos en la FCS inicial. Passats els 10 anys, quan la vigilància ja no estava organitzada pels investigadors, el risc va augmentar per als pacients en què s’havien detectat adenomes.

Aquest estudi presenta algunes limitacions:

1. Hi va haver diferències en edat, sexe i nombre de FCS necessàries per a eliminar tots els pòlips detectats entre el grup adenoma i el no adenoma.
2. Possiblement els resultats no són generalitzables perquè tots els endoscopistes participants tenien molta experiència.
3. Malgrat l’ajustament de la mortalitat en la població general per les característiques dels individus de la cohort, és possible que altres factors de confusió no hagin quedat recollits. A més, és possible que els individus de la cohort tinguessin millors taxes d’accés al sistema sanitari, inclosa la realització de FCS, i millor salut global (especialment pel que fa a ales malalties cardiovasculars), com mostra la major taxa de mortalitat global en la població general.
4. No es van tenir en compte canvis en els estils de vida al llarg del seguiment (per exemple, abandonament de l’hàbit tabàquic)
5. Un 80% dels pacients amb pòlips adenomatosos es van sotmetre a FCS de vigilància posteriors, amb la qual cosa la reducció de la mortalitat potser es deu en part a aquesta vigilància. No sabem si els pacients amb pòlips no adenomatosos s’hi van sotmetre.

Els pòlips adenomatosos que s’extreuen en la FCS, per tant, inclouen aquells que potencialment poden progressar a càncer i causar la mort.

Conclusions dels dos estudis

• Els tests per a la detecció de sang oculta en femta són més acceptats per la població, i per tant resulten una eina de cribratge que cobreix més individus. La FCS és un test de cribratge efectiu quan el compliment és adequat.
• El risc de CCR pot reduir-se amb una estreta vigilància posterior a la polipectomia d’un adenoma.
• La FCS podria servir com a mètode d’estratificació dels pacients en funció del ser risc de CCR: convidar a tots els majors de 60 anys a FCS; si es troben adenomes (especialment avançats) seguir amb vigilància estreta. Si no, no realitzar més cribratge.

Cal no oblidar les complicacions de la FCS (com recorda un el cas publicat en el mateix número de The New England Journal of Medicine) ni les conseqüències dels falsos positius, que han de ser explicades als pacients a l’hora d’oferir-los el cribratge. I cal recordar que la promoció d’hàbits saludables també és una bona estratègia per a lluitar contra el càncer de colon.