Insulina i metformina: un més un no són dos

En la progressió de la diabetis tipus 2 (DM2) un percentatge important de pacients tractats amb metformina requereixen insulinitzacio. En aquest punt, seguint el raonament que la metformina ajuda al manteniment del pes i a reduir la glucosa en sang, es recomana continuar amb ambdós fàrmacs. Aquesta revisió sistemàtica d'assaigs aleatoris mostra que el tractament amb insulina i metformina, en comparació amb insulina sola, no millora la mortalitat global ni cardiovascular en la DM2.

Metformina és un fàrmac que disminueix la glucèmia a través d’augmentar l’acció de la insulina principalment al fetge, entre d’altres mecanismes. És el medicament de primera elecció en la diabetis tipus 2 (DM2), però tot i que les guies de pràctica clínica recomanen el tractament combinat, no hi ha evidència clara de si cal continuar amb metformina un cop s’inicia tractament amb insulina. Podria ser que la natura progressiva de la DM2 amb una disminució en la secreció d’insulina endògena fes que els pacients amb malaltia avançada es semblessin més als pacients amb diabetis tipus 1, on la metformina no ha provat millorar el control glucèmic.

Es van recollir assajos clínics aleatoris (ACA) fins a març de 2011 que comparessin metformina i insulina versus insulina sola en pacients amb DM2 majors de 18 anys, en tractaments més llargs de 12 setmanes. Es van incloure els 26 ACA dels quals 23 amb 2117 participants van proporcionar dades.

Metformina i insulina versus insulina sola no van tenir un efecte significatiu sobre mortalitat global ni cardiovascular. En el grup de tractament combinat les hipoglucèmies severes van ser més freqüents que en el grup d’insulina sola (risc relatiu [RR] 2,83, interval de confiança [IC] 1,17-6,86). Tot i així, l’assaig HOME, el més gran (n=196/194) i llarg (4,3 anys) dels ACA inclosos, no va trobar diferències en el nombre d’hipoglucèmies severes per persona i per any. Això implica que el risc potencial es podria mitigar en períodes d’intervenció més llarg.

La combinació d’insulina i metformina va mostrar evidència de disminuir la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en un 0’5%, disminuir l’augment de pes en 1 kg i disminuir les necessitats d’insulina en 5 unitats/dia.

Aquesta revisió sistemàtica no permet extreure conclusions fermes perquè els ACA inclosos presenten alt risc de biaix i informen molt escassament de resultats rellevants pels pacients. Malgrat això, es fa urgent la recerca d’evidència concloent, atesa la difusió de la pràctica de combinar insulina i metformina i la seva recomanació en les guies de pràctica clínica.