Sempre que puguis, IECA

En pacients amb insuficiència cardíaca simptomàtica, tant amb disfunció sistòlica com amb la fracció d’ejecció preservada, els antagonistes dels receptors d’angiotensina II (ARA II) en comparació amb placebo o amb inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotensina (IECA) no redueixen la mortalitat ni la morbiditat. Els ARA II són millor tolerats que els IECA però no estan exempts d’efectes adversos que porten a l’abandonament de tractaments.

L’activació excessiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) contribueix en la fisiopatologia de la insuficiència cardíaca produint retenció de sodi i aigua, activació simpàtica, dany endotelial, formació de col·lagen i disminució en la producció d’òxid nítric. Tot l’anterior va portar al desenvolupament de dues classes de fàrmacs, els antagonistes dels receptors d’angiotensina II (ARA II) i els inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotensina (IECA), amb l’objectiu d’inhibir el SRAA i proporcionar una aproximació terapèutica beneficiosa per la insuficiència cardíaca (IC).

Malgrat els seus beneficis teòrics, moltes guies de pràctica clínica recomanen els ARA II només en pacients amb intolerància als IECA perquè, tot i ser àmpliament utilitzats, l’evidència de la seva efectivitat en la insuficiència cardíaca és menys consistent. Aquesta revisió sistemàtica d’assajos clínics aleatoris (ACA) va avaluar els danys i beneficis dels ARA II en comparació amb placebo o IECA pel que fa a mortalitat, morbiditat i abandonaments de tractament per efectes adversos en pacients amb IC simptomàtica (classes funcionals II a IV) tant amb disfunció sistòlica del ventricle esquerre (fracció d’ejecció del ventricle esquerre, FEVI ≤40%) com amb funció sistòlica preservada (FEVI >40%).

Es van incloure 22 ACA que avaluaven els efectes dels ARA II en 17.900 homes i dones amb FEVI ≤40% amb un seguiment mitjà de 2,2 anys. Els ARA II no van disminuir la mortalitat total (risc relatiu [RR] 0,87; interval de confiança [IC] 0,76-1) ni la morbiditat total mesurada per hospitalitzacions totals (RR 0,94, IC 0,88-1,01) en comparació amb placebo. La mortalitat total, les hospitalitzacions totals, l’infart de miocardi i l’ictus tampoc van diferir entre ARA II i IECA però els abandonaments deguts a efectes adversos van ser menors amb ARA II (RR 0,63; IC 0,52-0,76). La combinació d’ARA II i IECA va augmentar el risc d’abandonament per efectes adversos (RR 1,34; IC 1,19-1,51) però no va reduir la mortalitat total o les admissions hospitalàries en comparació amb IECA sols.

Dos ACA van avaluar els ARA II en 7151 pacients amb FEVI >40% (mitjana de 3,7 anys). Els ARA II no van reduir la mortalitat total ni la morbiditat en comparació amb placebo. Els abandonaments per efectes adversos van ser més nombrosos amb ARA II que amb placebo en el total de pacients amb independència de la seva FEVI (RR 1,06; IC 1,01-1,12).

Aquests resultats, juntament amb els d’una altra metanàlisi recent amb 158.998 pacients sobre els efectes dels IECA sobre mortalitat en la hipertensió, en què el tractament amb IECA (i no amb ARA II) es va associar a una disminució significativa del 10% en la mortalitat  per qualsevol causa (hazard ratio [HR] 0,90; IC 0,84-0,97), ens carreguen de raons per a prioritzar el tractament amb IECA sobre ARA II sempre que siguin ben tolerats.