La seguretat dels anticolinèrgics en l'MPOC

Un dels aspectes terapèutics rellevants dels anticolingèrgics inhalats és el dels seus efectes adversos cardiovasculars en pacients amb MPOC. La metanàlisi de Singh et al. va incloure 17 assaigs clínics que, en total, comprenien 14.783 pacients.

El anticolinèrgics inhalats varen augmentar el risc combinat de mortalitat cardiovascular, infart agut de miocardi i accident vascular cerebral en un 58% respecte dels tractaments que es feien servir com a grup control (1,8% vs 1,2%; RR 1,58; IC95%: 1,21-2,06).

L'augment del risc de morbimortalitat cardiovascular combinada no va ser significatiu en els assaigs de curta durada però sí en els assaigs de més llarga durada (més de 6 mesos; n = 7.267), en els que es va observar un augment del risc significatiu (2,9% vs 1,8%; RR 1,73; IC95%: 1,27-2,36). No es va observar un augment de la mortalitat per totes les causes (RR 1,26; IC95%: 0,99-1,61). Una limitació d'aquesta metanàlisi és la varietat de tractaments en els grups control dels diferents assaigs clínics inclosos en l'estudi.

L'assaig clínic de Tashkin et al. és va dissenyar amb assignació aleatòria doble cec i va comparar tiotropi amb placebo en una mostra de 5.993 pacients amb MPOC i FEV1/FVC <70%. L'estudi, anomenat Uplift (Undertanding Long-term impact on Function with Tiotropium) va utilitzar com a variable principal la taxa de disminució en la mitjana del FEV1 abans i després de la broncodilatació començant en el dia 30. Altres proves funcionals varen ser incloses com a variables secundàries. La durada de l'estudi va ser de 4 anys.

La taxa de disminució en la mitjana del FEV1 entre dos grups no va mostrar diferències significatives. Tanmateix, es va observar una millora en el FEV1 en el grup amb tiotropi comparat amb el placebo, sostinguda durant l'assaig (entre 87 i 103 ml abans de la broncodilatació i entre 47 i 65 ml després de la broncodilatació). Tot i que va millorar la qualitat de vida, la diferència entre els grups va ser inferior a 4 unitats en el qüestionari respiratori St George's, que es la mínima considerada rellevant.

Un aspecte rellevant d'aquest estudi és la seva aportació en el coneixement dels efectes adversos d'aquest fàrmac perquè es va publicar en la mateixa època que la metanàlisi de Singh et al., comentada anteriorment. L'assaig clínic de Tashkin et al. no va trobar diferències significatives entre els grups pel que fa al risc de desenvolupar infart agut de miocardi (RR 0,73; IC95% 0,50-1,00) o accident vascular cerebral (0,95; IC95%: 0,70-1,29). Tot i que aquests resultats podrien proporcionar un cert grau de tranquil•litat sobre els efectes adversos cardiovasculars del tiopropi, cal remarcar que l'estudi no va ser dissenyat per analitzar-los i, per tant, els dubtes sobre els efectes adversos cardiovasculars dels anticolinèrgics encara estan per resoldre.

Repercussions en la pràctica clínica
El tractament a llarg plaç amb anticolinèrgics inhalats podrien augmentar el risc de morbimortalitat cardiovascular en pacients amb MPOC segons una metanàlisi. Les limitacions de l'estudi i els resultats de l'assaig Uplift no permeten afirmar-ho amb total seguretat.