Estáis en Artículos > La pregunta no era tan MACA

La pregunta no era tan MACA

7SETmanal (13/06/2017)

Según esta revisión sistemática, la pregunta sorpresa (PS) "Me sorprendería que este paciente muriera en los próximos 12 meses?" Tiene un rendimiento de malo a modesto para predecir la muerte de los pacientes, siendo peor cuando el contexto es el de enfermedades no oncológicas . Se necesitan mejores herramientas para identificar a los pacientes con enfermedades graves que necesitan una atención paliativa.

La PS se ha utilizado para identificar a los pacientes con alto riesgo de morir que se podrían beneficiar de una atención paliativa. Se pensó que la PS ayudaría a corregir la tendencia de los médicos y médicas a sobrestimar el pronóstico vital de los pacientes y así permitiría que los pacientes recibieran la adecuada atención al final de la vida.

Esta revisión sistemática tiene el objetivo de evaluar el rendimiento de la PS a la hora de predecir la muerte en pacientes con enfermedades graves. Se identificaron 16 estudios con 17 cohortes diferentes.

Los resultados sugieren una precisión de la PS de pobre a moderada para predecir la muerte al cabo de 6 a 18 meses, con baja sensibilidad (S 67,0%, intervalo de confianza [IC] 55,7% -76,7%) y valor predictivo positivo pobre (VPP 37,1%, IC 30,2% -44,6%). El rendimiento pronóstico fue peor en las enfermedades no cancerosas: no predijo la muerte en más de un tercio de los casos y también se equivocó en dos tercios de los casos en que la PS fue positiva (los pacientes no murieron). El valor predictivo negativo (VPN) de la PS fue alto, lo que significa que, los pacientes en los que la respuesta a la PS era "Me sorprendería que este paciente muriera", tenían otra probabilidad de vivir. Cabe destacar, sin embargo, que este VPN alto se debió principalmente a la baja prevalencia de muerte en los estudios incluidos.

La hipótesis de la PS como prueba de cribado es que los pacientes en su última año de vida pueden tener necesidades insatisfechas de cuidados paliativos. En general, una prueba de cribado debe tener una alta sensibilidad; menor especificidad es aceptable, si el coste de un falso positivo es mínimo, o si cada positivo en la prueba de cribado es seguido por una prueba de confirmación más específica. En el caso de la PS, la sensibilidad no es muy alta y, cuando se ha aplicado a poblaciones, según los estudios, la tasa de PS positiva puede oscilar entre el 7 y el 79%. Por ejemplo, en un estudio hecho en Osona, el 7,7% de la población mayor de 65 años tuvo una PS positiva.

Es posible que la PS sea más precisa para identificar personas con necesidades de atención paliativa insatisfechas que personas en el último año de vida. Pero si tener la PS positiva es una variable intermedia de necesidades de atención al final de la vida no satisfechas, los resultados de la revisión sistemática demuestran que la PS puede producir un aumento de pacientes incluidos en la atención paliativa que no la necesitan, dejando fuera pacientes que sí se podrían beneficiar.

La alta tasa de falsos positivos (valor predictivo positivo 37,1%, IC 30,2% -44,6%) se puede deber a que los médicos responden sí cuando la muerte les parece posible, más que probable. Otras preocupaciones sobre el uso sistemático de la PS incluyen la falta de concordancia en la respuesta a la PS entre profesionales, la incomodidad que esta pregunta genera en algunos profesionales y que puede desencadenar un aumento de uso de recursos y de intervenciones sobre los pacientes, el mal rendimiento en pacientes no oncológicos (insuficiencias orgánicas, fragilidad ...) ...

En base a estos resultados, la PS no debería utilizarse como una herramienta de pronóstico independiente. La alta tasa de falsos positivos comporta riesgo de uso innecesario de tiempo y recursos y obliga a buscar formas complementarias para evaluar las necesidades de cuidados de las personas con enfermedades graves.

Downar J, Goldman R, Pinto R, Englesakis M, Adhikari NK. The surprise question for predicting death in seriously ill patients: a systematic review and meta-analysis. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l`Association medicale canadienne. 2017 Apr 3; 189 (13) :E484-E493. link

No hay ningún comentario

Debes registrarte para poder enviar comentarios.

 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació