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Dolor y úlceras venosas: evidencias escasas y sesgadas

7SETmanal (30/01/2013)

Las úlceras venosas a menudo se asocian a dolor importante. Esta revisión pone de relieve la escasez de evidencia de buena calidad sobre la eficacia de diferentes apósitos y tratamientos tópicos en su manejo. Hay que investigación independiente y de buena calidad que permita determinar cuáles son los mejores tratamientos del dolor de las úlceras venosas y el papel que pueden tener los tratamientos tópicos.

Las úlceras venosas menudo son dolorosas. El dolor se produce por la respuesta fisiológica normal (proceso inflamatorio) en la herida y por el daño nervioso que puede ser producido por isquemia, infección o inflamación. Además el dolor es un síntoma de complicaciones de la úlcera como la infección, la maceración de la piel o la dermatitis de contacto y puede aparecer también coma consecuencia de los tratamientos que se aplican (recambio de apósitos, desbridamiento, vendajes firmes) .

Esta revisión Cochrane tiene como objetivo identificar y resumir la evidencia sobre la eficacia de diferentes apósitos y otros tratamientos tópicos en el tratamiento del dolor asociado a las úlceras venosas. Se incluyeron 8 ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Se excluyeron ECA en que la evaluación del dolor no era el objetivo principal o cuando el dolor se medía como característica del cuidado (p. Ej.. Dolor en el momento de destapar la úlcera).

Se encontraron 6 ECA con 343 participantes que comparaban EMLA ® (crema de lidocaína y pilocarpina) con placebo o ninguna anestesia en el tratamiento del dolor asociado al desbridamiento de las úlceras. Hubo diferencia entre grupos en cuanto al dolor durante (1 ECA) o después (5 ECA) del desbridamiento, medido con una escala de 100 mm (diferencia de medias -20,65, intervalo de confianza [IC] -12, 19 a -29,11). No hubo diferencias en cuanto a ardor o picor. Todos los ECA fueron financiados por el fabricante. Hay que tener presente también que en junio de 2012 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios alertaba sobre el riesgo de metahemoglobinemia con el uso de EMLA ® sobre superficies extensas.

Dos ECA con 470 participantes evaluaban ibuprofeno de liberación lenta en apósitos de espuma en comparación con las mejores prácticas locales para el tratamiento del dolor persistente asociado a las úlceras venosas en piernas. En el primer ECA, un número significativamente mayor de participantes en el grupo de apósitos de ibuprofeno consiguió el resultado de mejora del 50% de la puntuación de dolor entre el día 1 y el día 5, en comparación con el grupo de mejores prácticas locales (riesgo relativo 1,63, IC 1.24-2.15). El número de pacientes que se necesita tratar para alcanzar el resultado fue de 6 (NNT 6, IC 4-12). En el segundo ECA no hubo diferencias entre grupos en el número de pacientes que experimentaban una mejoría del dolor ligera a completa el primer noche después del inicio del tratamiento. Los autores de los estudios eran miembros de un grupo internacional de expertos asesores del fabricante y ambos ECA fueron financiados por éste.

Se encontró un ECA con morfina tópica, uno con apósitos que contuvieran lidocaína y uno con apósitos de hidrocoloide que se descartaron por falta de resultados o porque el dolor no era el objetivo principal. Otros 49 estudios fueron excluidos porque no cumplían los criterios de inclusión.

No se encontró evidencia para poder responder las siguientes preguntas:

  • ¿Qué analgésico o anestésico tópico es el más efectivo?
  • ¿Cuáles apósitos son los más efectivos para aliviar el dolor de las úlceras venosas?
  • ¿Cuál es la eficacia relativa de los analgésicos o anestésicos tópicos en comparación con los apósitos para aliviar el dolor de las úlceras venosas?
  • Cuál es el efecto combinado de los apósitos y los analgésicos / anestésicos tópicos en el alivio del dolor de las úlceras venosas?

Esta revisión pone de relieve la falta de evidencia sobre la eficacia de los tratamientos tópicos en el dolor asociado a las úlceras venosas, lo cual no facilita una selección razonada. Hay que investigación independiente que permita determinar cuál es el mejor manejo.

Briggs M, Nelson EA and Martyn-St James M. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012 Nov 14; 11 :CD001177. link

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