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¿Cuál es el antidiabético de segunda línea?

Comptagotes (18/03/2015)

Joan Antoni Vallès

La diabetes es una enfermedad muy prevalente y con grandes repercusiones sobre la salud de la población y cargas sobre las familias, sociedad y sistemas de salud. Múltiples estudios epidemiológicos asocian el control glucémico de los tratamientos hipoglucemiantes con un menor riesgo de mortalidad y de complicaciones relacionadas con la diabetes. Las diversas guías sobre el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 reconocen claramente la metformina como el fármaco de primera elección. Pero mucho se ha escrito sobre cuál es el mejor fármaco en segunda línea, sin llegar a un consenso claro.

Con el objetivo de aclarar los beneficios y los riesgos de cuatro tratamientos hipoglucemiantes añadidos a metformina (una sulfonilurea (T1), una gliptina (T2), un análogo del GLP1 (T3) o insulina (T4)), se evaluó la su efectividad clínica, calidad de vida y coste, desarrollando y validando un modelo de Markov sobre el control glucémico en estos pacientes. En los grupos T1, T2 y T3 se podía añadir insulina como tercera opción de tratamiento en caso de control glucémico insuficiente con dos fármacos por vía oral. Las variables de resultado incluyeron la supervivencia cruda y ajustada a calidad de vida (AVAC), tiempo hasta la dependencia a la insulina y el coste del tratamiento por AVAC desde el diagnóstico hasta la primera complicación de la diabetes (cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, derrame cerebral, ceguera, insuficiencia renal, amputación o muerte).

El estudio se llevó a cabo en 37.501 pacientes diabéticos americanos diagnosticados entre 1995 y 2010, de más de 40 años, que iniciaron el primer tratamiento antidiabético menos 6 meses después del diagnóstico y los que había al menos un seguimiento de 5 años (y al menos 2 determinaciones de HbA1c). Los datos administrativas, clínicas, de laboratorio y de uso de medicamentos se obtuvieron de bases de datos administrativas y sanitarias.

Los cuatro tratamientos resultaron similares en supervivencias (diferencia máxima de 0,03 años entre tratamientos) y AVAC, independientemente del objetivo de control glucémico. Ahora bien, el tratamiento con sulfonilurea se asoció significativamente a un menor coste por AVAC (entre 141 y 216 dólares por AVAC) y con el tiempo más largo hasta la dependencia de la insulina (entre 0,4 y 1,0 años) . El objetivo de HbA1c del 7% se asoció con AVAC más altos en comparación con el objetivo del 8% para todos los tratamientos (diferencias de 0,10 y 0,13 AVAC en hombres y mujeres, respectivamente).

Repercusiones en la práctica clínica

El uso de una sulfonilurea como tratamiento de segunda línea de la diabetes tipo 2 se asocia a un control glucémico, supervivencia y AVAC comparables al de otros tratamientos, pero a un menor coste y un mayor tiempo hasta la dependencia de la insulina.

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