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Hombro doloroso

 Sobre esta guía

Autores:

  • Ricard Riel Cabrera. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP El Clot. Barcelona.
  • Núria López Rillo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Raval Nord. Barcelona.
  • Anna Massana Raurich. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Raval Nord. Barcelona.

Esta guía ha sido elaborada a partir de The Painful Shoulder [1-2] y Chronic Shoulder Pain [3-4] de la American Family Physician, Shoulder Pain: diagnosis and management in primary care [5] de BMJ y Hombro Doloroso y Tendinosis del Hombro [6-7] de Actualización en Medicina de Familia.

Versión 1.0: publicada en octubre de 2011.

Próxima revisión: octubre de 2014.

 Ámbito y objetivo

Esta guía está dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios. La guía está pensada para facilitar al médico y a la enfermera de familia el diagnóstico y manejo posterior de los pacientes que acuden a la consulta con dolor de hombro.

 Introducción

  • El término «hombro doloroso» hace referencia al dolor a nivel periarticular del hombro, ya sea originado en el mismo hombro o referido. Hay multitud de cuadros clínicos que cursan con hombro doloroso (tabla 1).

Tabla 1. Causas de hombro doloroso

 Tipo de patrón

        Etiología

Patrón periarticular

  • Patología tendinosa
    • Tendinitis y rotura del manguito de los rotadores
    • Tendinitis calcificante
    • Tendinitis y rotura del tendón largo del bíceps
  • Patología de la bolsa
    • Bursitis subacromial 

 Patrón articular

 

 

  • Capsulitis retráctil (hombro congelado, diabetes, enfermedades tiroideas, etc.)
  • Artritis glenohumeral
    • Inflamatoria (artritis reumatoide)
    • Microcristalina (gota, condrocalcinosis)
    • Infecciosa
  • Artrosis glenohumeral
    • Postraumática
    • Secundaria a rupturas masivas del manguito
  • Artritis acromioclavicular
  • Necrosis avascular
  • Neoplasias, metástasis

 Causas extrínsecas

 

 

  • Radicular de origen cervical
    • Patología de la columna cervical
    • Patología medular
  • Origen neurovascular
    • Distrofia simpática refleja
    • Síndrome del desfiladero torácico
  • Dolor referido
    • Patología pulmonar (tumor de Pancoast)
    • Patología cardíaca (infarto de miocardio, pericarditis)
    • Patología vesicular
    • Rotura de víscera abdominal
  • Otras patologías
    • Polimialgia reumática
    • Fibromialgia

 

  • El hombro está formado por estructuras óseas y tejidos blandos. Entre las estructuras musculares destacan, por su trascendencia clínica, el manguito de los rotadores, que está compuesto por cuatro músculos: el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular (figura 1).

Figura 1. Manguito de los rotadores

 

  • Se define como espacio subacromial el delimitado en el polo superior por el acromion y el ligamento coracoacromial y en el polo inferior, por la cabeza humeral. En este espacio hay varias estructuras de partes blandas (tendones, manguito de los rotadores) dispuestas de tal manera que es fácil que el manguito de los rotadores y la bolsa se compriman por falta de espacio. Esto es lo que se conoce como pinzamiento o roce (impingement).
  • Para entender la clínica y el origen del hombro doloroso es importante conocer la función mecánica de los diferentes músculos que lo integran (tabla 2).

Tabla 2. Funciones principales de los músculos del hombro

Músculo 

 Función

Supraespinoso Abducción
Infraespinoso Rotación externa
Redondo menor Rotación externa
Subescapular  Rotación interna 
Bíceps Flexión
Redondo mayor Retroversión/Aducción
Deltoides Abducción
  • La prevalencia de dolor de hombro oscila entre el 16 y el 26% de todos los casos que consultan por dolor osteoarticular. Es la tercera causa más frecuente de consulta musculoesquelética en Atención Primaria, después de la patología lumbar y cervical y aproximadamente un 1% de los adultos consultan anualmente a su médico de cabecera por un nuevo dolor de hombro. En una consulta de 2.000 pacientes, entre 10 y 15 pacientes consultan anualmente por hombro doloroso.
  • Hay varias actividades laborales y deportivas que se relacionan con un aumento de probabilidad de padecer dolor de espalda (peluqueros, trabajadores de la construcción, nadadores, jugadores de béisbol, tenistas, etc.).
  • La mayoría de las lesiones del hombro evolucionan favorablemente, independientemente del tratamiento, aunque puede haber un porcentaje pequeño (4-10%) que permanezcan con limitación importante a nivel del hombro.

 Exploración física

  • La exploración física sigue siendo clave en el diagnóstico de la patología del hombro.
  • La exploración física debe incluir: inspección, palpación, evaluación del rango de movimiento (movilidad pasiva), movilidad activa y contrarresistencia.
  • En la tabla 3 se muestran la sensibilidad y especificidad de algunas de las pruebas exploratorias más frecuentes. En un estudio con 400 pacientes, Murrell et al. encontraron que tres pruebas positivas (Patte, brazo caído y Hawkins) tenían un valor predictivo positivo del 98% para la rotura del manguito de los rotadores, resultado similar al de la resonancia magnética (RM).

Tabla 3. Sensibilidad (S) y especificidad (E) de algunos tests del hombro [3]

Exploración

Patología asociada

S (%)

E (%)

Atrofia del supraespinoso o infraespinoso Patología crónica del manguito de los rotadores  56 73 
Dolor acromioclavicular  Artritis acromioclavicular o esguince crónico  96 10 
Rango de movimiento restringido Patología del manguito de los rotadores  30 78 
Hawkins  Impingement/Patología del manguito de los rotadores  72 66 
Brazo caído Patología del manguito de los rotadores 27 88 
Lata vacía Patología del manguito de los rotadores (supraespinoso)  44  90 
Rotación externa Patología del manguito de los rotadores (infraespinoso) 42 90

 

Inspección y palpación

  • La inspección es el primer paso de la exploración del hombro. Hay que incluir toda la espalda. Hay que fijarse en la simetría y atrofia de la musculatura. La atrofia del supraespinoso y, menos frecuentemente, la del infraespinoso, puede indicar tendinitis crónica de los rotadores.
  • La palpación puede indicar zonas patológicas, sobre todo en la región acromioclavicular. El dolor localizado en la zona acromioclavicular suele indicar artritis acromioclavicular. En cambio, el dolor en la zona subacromial suele estar asociado a patología del manguito de los rotadores.
  • La palpación de la corredera bicipital se hace poniendo la mano en el extremo anteroexterno de la cabeza del húmero, si el paciente hace la rotación interna y externa del brazo, esta se ve más fácilmente. Si hay dolor, puede indicar tendinitis bicipital.

Rango de movimientos

Se debe comprobar la movilización activa, pasiva y la contrarresistencia de la articulación.

Movilización pasiva

TEST DE NEER (figura 2)

  • Determina la gravedad del atrapamiento según el ángulo en que se reproduce el dolor en abducción pasiva.
    • Por encima de 90º: leve.
    • Por debajo de 60º: grave.

Figura 2. Test de Neer

El explorador hace abducción pasiva.

 

TEST DE HAWKINS-KENNESY (figura 3)

  • Explora el atrapamiento subacromial.
  • Si tiene dolor en la rotación interna es positivo.
  • Se enfrenta el húmero al ligamento coracobraquial.

Figura 3. Test de Hawkins

El explorador estabiliza el hombro con una mano y con la otra
hace rotación interna con el codo del paciente a 90º.

 

Movilización activa

TEST DEL RASCADO DE APLEY (figura 4)

  • Se explora la abducción y aducción del hombro, junto con la rotación interna y externa.
  • Un paciente con movilidad normal llega con la mano hasta la apófisis espinosa T8-T10 en el rascado inferior, y hasta la nuca o las apófisis espinosas C7-T1 en el rascado superior.
  • Si tiene dolor durante la maniobra significa, probablemente, tendinopatía o capsulitis.

Figura 4. Test de Apley

Con la mano el paciente intenta tocarse la escápula contralateral
con abducción y rotación externa (peinarse) y aducción
y rotación interna (abrocharse el sujetador).

 

SIGNO TOUCHDOWN

  • El paciente levanta los brazos por encima de la cabeza (abducción bilateral).
  • Si tiene dolor, se puede relacionar con una tendinopatía del manguito de los rotadores.

SIGNO DEL ARCO DOLOROSO

  • Se pide al paciente que haga una abducción completa, a veces hay que ayudarle.
  • Es positivo si presenta dolor entre 60-120º de abducción.
  • La causa más frecuente es por pinzamiento del manguito de los rotadores a nivel subacromial.

Maniobras de contrarresistencia

TEST DE YOCUM O IMPINGEMENT

  • Se explora con la mano de un lado tocándose el otro hombro y haciendo fuerza en contrarresistencia a la mano del explorador que la pone en el codo del paciente.
  • Es positivo si esta maniobra produce dolor.
  • Valora la bolsa subacromial.

TEST DE JOBE (figura 5)

  • Se explora con el paciente en bipedestación, con los brazos en antepulsión de 30º y abducción de 90º, haciendo una abducción en contrarresistencia.
  • Es positivo si el paciente tiene dolor o debilidad.
  • Valora el supraespinoso.

Figura 5. Test de Jobe

El paciente en bipedestación levanta los brazos
a 90º en el plano de la escápula y el explorador
intenta bajar los brazos hacia los lados.

 

TEST DE PATTE

  • Partimos con el brazo en abducción de 90º con la palma de la mano mirando hacia nosotros, y pedimos al paciente que intente tocarse la nuca mientras hacemos resistencia.
  • Es positivo si provoca dolor o debilidad.
  • Valora tendinopatía infraespinosa.

TEST DEL INFRAESPINOSO (figura 6)

  • El brazo del paciente se mantiene con el codo a 90º haciendo una rotación externa contra la mano del explorador.
  • Es positivo si hay debilidad en comparación con el contralateral.
  • Valora la función del redondo menor e infraespinoso, músculos responsables de la rotación externa del brazo.

Figura 6. Exploración de infraespinoso y redondo menor

Con el codo a 90º, el paciente hace una rotación externa
en contrarresistencia a la mano del examinador.

 

TEST DE GERBER

  • Desde una posición de aducción y rotación interna, el paciente intenta separar la mano del hombro contrarresistencia. Se hace poniendo la mano del paciente con la palma hacia fuera a nivel T8, y contrarresistencia empuja contra el explorador.
  • Es positiva si provoca dolor o debilidad.
  • Valora el tendón subescapular.

TEST DE YERGASON (figura 7)

  • Con el codo a 90º, el paciente hace una supinación del antebrazo en contrarresistencia del explorador.
  • Explora la integridad del tendón del bíceps.

Figura 7. Test de Yergason

 

Con el codo a 90º, el paciente hace una supinación
del antebrazo en contrarresistencia del explorador.

 

 Resumen de las maniobras y patologías que exploran


Maniobras exploratorias
Patología asociada
Test de Neer Pinzamiento subacromial
Test de Hawings-Kennedy Pinzamiento subacromial
Signo Touchdown
Tendinopatía manguito de los rotatorios
Test rascado Appley
Capsulitis y tendinopatía del hombro
Arco doloroso
Pinzamiento subacromial
Test de Yocum o Impingement
Bursitis subacromial
Test de Jobe Tendinopatía supraespinoso
Test de Patte Tendinopatía infraespinoso
Test del infraespinoso
Tendinopatía del redondo menor e infraespinoso   
Test de Gerber Tendinopatía subescapular
Test de Yegarson Tendinopatía bicipital

 

 Pruebas complementarias

Habitualmente no es necesario hacer exploraciones complementarias, pero, si se piden, este sería el orden:

RADIOGRAFÍA SIMPLE

  • Normalmente no se encuentran alteraciones relevantes, por lo que no es necesario solicitarla de manera sistemática. En la radiografía simple podemos encontrar signos de artrosis glenohumeral o acromioclavicular, o disminución del espacio entre el acromion y la cabeza humeral, que, si es menor de 7 mm, indica adelgazamiento del tendón supraespinoso por degeneración o rotura.
  • Está indicada en alguna de las situaciones siguientes (se pide anteroposterior y axial):
    • Antecedente traumático.
    • Limitación en la movilidad pasiva.
    • Sospecha de patología intrarticular.
    • Antecedente de neoplasia.
    • Dolor de características inflamatorias.
    • Antecedente de enfermedad reumatológica.

ECOGRAFÍA

Técnica barata e inocua, da información dinámica y se puede comparar con el hombro sano. A menudo no se ven todos los tendones y tiene una importante variabilidad interexplorador.

RESONANCIA MAGNÉTICA

Para algunos autores es la prueba de elección, aunque se ha visto que hay alteraciones estructurales similares en personas con patología subacromial y asintomáticos emparejados por la edad, por lo que los resultados deben ser correlacionados siempre con la clínica.

 Tratamiento

[8-9]

FARMACOLÓGICO

  • En la fase aguda se pueden dar antinflamatorios no esteroideos (AINE) durante 7-10 días y recomendar reposo relativo, evitando los movimientos que producen dolor. Se ha observado que los AINE han demostrado superioridad respecto al placebo para mejorar el rango de abducción del hombro doloroso. Tras la fase aguda se pueden administrar a demanda.
  • Es aconsejable que el paciente se incorpore a sus tareas habituales de manera progresiva.
  • Valorar de nuevo al paciente al cabo de 2-3 semanas.

FISIOTERAPIA

  • Los objetivos de la fisioterapia son disminuir el dolor, lograr el balance articular completo y potenciar la musculatura. Se pueden encontrar ejercicios en la página web de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación: http://www.sermef-ejercicios.org/.
  • Los ejercicios de estiramiento, para recuperar o mantener el rango pasivo de movimiento, se pueden empezar a hacer una vez demostrada la integridad del manguito de los rotadores; han demostrado ser útiles en pacientes que tienen clínica de más de 3 semanas. Se podría iniciar con ejercicios pendulares y asistidos por la extremidad contralateral, para lograr así una movilidad más amplia.
  • Para hacer los ejercicios de fortalecimiento se debe tener la movilidad completa y haber superado la fase aguda. Se hacen ejercicios con resistencia mediante bandas elásticas.
  • Otras técnicas como la estimulación eléctrica y la iontoforesis no han demostrado evidencia, aunque se pueden utilizar en pacientes con debilidad importante.
  • No hay suficientes estudios para los que se pueda establecer que la acupuntura es un tratamiento óptimo y único para el dolor de hombro, aunque sí se ha observado un beneficio a corto plazo para mejorar el dolor y la función del hombro [10].

INFILTRACIONES [11

  • Si los tratamientos farmacológicos y de rehabilitación no han sido beneficiosos para el paciente en 2-3 meses, se pueden iniciar infiltraciones con cortisona y anestésico.
  • Sin embargo, algunos estudios afirman que una infiltración con cortisona y anestésico no es más eficaz que el tratamiento con AINE [12].

DERIVACIÓN Y CIRUGÍA

  • Ante un traumatismo agudo con pérdida de función del hombro y posible rotura del manguito de los rotadores, hay que derivar a cirugía antes de que haya atrofia muscular.
  • Ante signos reumatológicos que planteen la posibilidad de una enfermedad sistémica, dolores que no se modifican con la movilización y haga sospechar de patología extrínseca, es necesario derivar al especialista (reumatólogo).

 Resumen de la evidencia disponible


 

Nivel de

evidencia

La inyección de corticoides en el espacio subacromial mejora el dolor comparado con placebo, pero es igual que un AINE [12]

B

Cuando un paciente tiene dolor en el hombro que limita el movimiento activo y pasivo, hay que pensar en una capsulitis del manguito de los rotadores [1]     

C
Los pacientes con dolor crónico de hombro mejoran con tratamiento no convencional [4]
B
La fisioterapia suele mejorar el dolor y el movimiento del paciente con dolor crónico de hombro [4]
B

 

 Nivel de evidencia

Los grados de fuerza de recomendación utilizados en esta guía están basados en los Strength of Recommendation Taxonomy (SORT) [13] definidos en la tabla 4.

La evidencia orientada al paciente mide resultados de interés para los pacientes (como la mortalidad o la calidad de vida). La evidencia orientada a la enfermedad mide resultados intermedios o fisiológicos que pueden suponer o no una mejora para el paciente (como pueden ser la presión arterial o la hemoglobina glucosilada).

Tabla 4. Grados de fuerza de recomendación

Fuerza de

recomendación

   Descripción
A    Recomendación basada en evidencia consistente, de buena calidad, orientada al paciente
B    La recomendación se basa en evidencia inconsistente o de calidad limitada, orientada al paciente
C    La recomendación se basa en consensos, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos

 Referencias

  1. Woodward TW and Best TM. The painful shoulder: part I. Clinical evaluation. American family physician. 2000 May 15; 61 (10) :3079-88. link
  2. Woodward TW and Best TM. The painful shoulder: part II. Acute and chronic disorders. American family physician. 2000 Jun 1; 61 (11) :3291-300. link
  3. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR and Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. American family physician. 2008 Feb 15; 77 (4) :453-60. link
  4. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR and Dorfman J. Chronic shoulder pain: part II. Treatment. American family physician. 2008 Feb 15; 77 (4) :493-7. link
  5. Mitchell C, Adebajo A, Hay E and Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ (Clinical research ed.). 2005 Nov 12; 331 (7525) :1124-8. link
  6. Acebal Berruguete, Rosa; Rodríguez Alonso Juan José. Tendinosis del hombro. AMF. 2010; 6 (3) :153-158. link
  7. García Velasco, Guillermo . El hombro doloroso...pinzamiento subacromial?. AMF. 2010; 6 (1) :18-26. link
  8. American Academy of Orthopaedics Surgeons. AAOS clinical guideline on shoulder pain. 2001; link
  9. Grupo de Traumatología en Atención Primaria. Traumatología de partes blandas: rescursos terapeúticos para el médico de familia. Síndrome subacromial. AMF. Mayo 2008; 4 (5 (monográfico)) :244-250. link
  10. Green S, Buchbinder R and Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2005 Apr 18; (2) :CD005319. link
  11. Stephens MB, Beutler AI and OConnor FG. Musculoskeletal injections: a review of the evidence. American family physician. 2008 Oct 15; 78 (8) :971-6. link
  12. Buchbinder R, Green S and Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2003; (1) :CD004016. link
  13. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, Susman J, Ewigman B and Bowman M. Strength of recommendation taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. The Journal of the American Board of Family Practice / American Board of Family Practice. 2004 Jan-Feb; 17 (1) :59-67. link

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