Cures pal·liatives

• Autora: Anna Fabra Noguera. EAP Creu Alta, Sabadell. ICS.
• Aquesta guia ha estat elaborada a partir de la Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos del Ministerio de Sanidad y Consumo [1], delPaciente con enfermedad en fase terminal d'Actualización en Medicina de Familia [2] y de Palliative Care del National Health Service del Reino Unido [3].
• Versió 1.0: publicada el novembre de 2009.
• Propera revisió: novembre de 2012.

• En primer lloc cal definir què entenem per cura pal·liativa (CP). Considerem cura pal·liativa l'assistència holística d'aquells pacients amb malalties en fase avançada i malalties progressives que no té la finalitat de curar-los, sinó la d'aconseguir una millor qualitat de vida tant per a ells com per a les seves famílies. En aquesta concepció de la cura pal·liativa s'hi inclouen persones amb malalties, no exclusivament oncològiques, que s'han convertit en irreversibles, progressives i que estan en una fase terminal, com poden ser: la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC); la demència; la insuficiència cardíaca, renal o hepàtica; o les malalties neurològiques (com ara l'accident vascular cerebral, el Parkinson, l'esclerosi múltiple, l'esclerosi lateral amiotròfica...).
• Aquesta definició engloba el maneig del dolor i d'altres símptomes (com són: la tos, les nàusees, el restrenyiment...) i el suport psicològic, social i espiritual. Per aconseguir-los és necessària una comunicació excel·lent i una sensibilitat extrema per "comprendre" la vida del pacient i poder fer una valoració real de les capacitats, els límits i costos de la seva situació [4-5].
• L'acompanyament del pacient en el camí cap a la mort no és gens fàcil; actualment, sembla prou evident que si el pacient està ben acompanyat i amb un suport sanitari suficient prefereix morir a casa [6]. Per tant, el/la metge/essa, infermer/a de família tenen un paper molt important en aquesta opció i és per això que volem contribuir amb aquesta guia a ajudar-los en el seguiment i tractament d'aquests pacients.

• Un pacient és terminal si ja no respon a cap tractament curatiu i pateix un deteriorament progressiu fins a arribar a la mort, de manera inexorable, en un període més o menys curt de temps (es fa difícil estimar aquest temps, però podem parlar de mesos).

Taula 1. Criteris per al diagnòstic de la fase terminal en diverses malalties no neoplàstiques, definides per l'Organització Americana d'Hospicis i Cures Pal·liatives el 1996 (modificat de Lynn) [7]
Absència de resposta al tractament o angina de pit no controlada en la insuficiència cardíaca.
Desenvolupament de cor pulmonar, hipercàpnia superior a 50 mmHg.
Fase 7 de Reisberg en les demències.
Malaltia hepàtica amb hipoalbuminèmia < 25 g/l, i alteració de les proves de coagulació segons la Ràtio Internacional Normalitzada, International Normalized Ratio (INR),  > 1,5. Ascites intractable, encefalopatia hepàtica o síndrome hepatorenal.
Contraindicació de la diàlisi o rebuig del pacient, en nefropaties avançades.
Alteració de la ingesta oral, de la funció respiratòria o presència de diversos símptomes que deteriorin la qualitat de vida; també han de considerar-se criteris per a una atenció amb cura pal·liativa en l'esclerosi lateral amiotròfica.

Predicció de la supervivència: quant de temps em queda?

• És una pregunta difícil i alhora habitual; la manera com comuniquem el pronòstic és tan important com la seva precisió. La comunicació s'ha de basar en una escolta activa amb un grau alt d'empatia i de respecte cap a l'altra persona. Això es tradueix en un grau baix de reactivitat, una utilització adequada dels silencis pel professional, una bidireccionalitat comunicativa alta i un ús de la comunicació no verbal que afavoreixin el suport narratiu i el clima empàtic.
• Els models pronòstics genèrics per estimar la supervivència inferior o igual a 6 mesos en pacients sense càncer tenen un valor predictiu baix; això reflecteix el curs poc pronosticable de les malalties no malignes [8].
• Per a l'estimació de la supervivència en pacients amb càncer avançat, a més de la impressió clínica, es recomana tenir presents altres elements: els factors pronòstics, l'estat funcional o l'escala pronòstica pal·liativa, Palliative Prognostic Score (PaP) [9] (veure taula 2). Aquesta darrera es recomana en el context d'unitats especialitzades de cures pal·liatives o oncologia, ja que no ha estat validada en altres àmbits (C).

Taula 2. Palliative Prognostic Score (PaP Score)
Signe o símptoma	Present	Punts
Dispnea	Si	1
	No	0
Anorèxia	Si	1,5
	No	0
Estimació clínica (setmanes)	> 12	0
	11–12	2
	9–10	2,5
	7–8	3,5
	5–6	4,5
	3–4	6
	1–2	8,5
Índex de Karnofsky	≥ 30	0
	10–20	2,5
Leucòcits totals x mm3	≤8.500	0
	8.501–11.000	0,5
	> 11.000	1,5
Percentatge de limfòcits	< 12	2,5
	12–19,9	1
	20	0
Grups de risc	Probabilitat de sobreviure als 30 dies	Total de punts
	> 70%	0–5,5
	30–70%	5,6–11
	< 30%	11,1–17,5

• L'experiència millora la precisió pronòstica, però l'empitjora si la relació metge-pacient és molt propera [4].
• L'escala de valoració funcional de Karnofsky (veure taula 3) ens permet conèixer la capacitat del pacient per poder fer les activitats de la vida diària (AVD). És un element predictor independent de mortalitat en patologia oncològica i no oncològica. Un resultat en l'escala de Karnofsky de  ≥50 ens indica un risc alt de mort en 6 mesos.

Escala	Taula 3. Escala de valoració funcional de Karnofsky Valoració funcional del pacient
100	Fa l'activitat normal, sense indicis de malaltia.
90	Fa l'activitat normal, però amb signes i símptomes lleus de malaltia.
80	Fa l'activitat normal amb esforç, amb alguns signes i símptomes de malaltia.
70	És capaç de cuidar-se, però incapaç de portar a terme activitats normals o un treball actiu.
60	Necessita atenció ocasional, però pot cuidar-se a si mateix.
50	Necessita gran atenció, fins i tot de tipus mèdic; està enllitat menys del 50 % del dia.
40	És invàlid, està incapacitat, necessita cures i atencions especials, està enllitat més del 50 % del dia.
30	És un invàlid greu; està greument incapacitat; està en tractament de suport actiu.
20	Està enllitat sempre, és un pacient molt greu, necessita hospitalització i tractament actiu.
10	És un moribund.
0	És mort.

• L'accés a la veritat és un dret de tots els pacients, ja que cada persona té dret a decidir, amb suport i coneixement de causa, sobre aspectes tan importants de la seva vida com són el procés de salut/malaltia, o de vida/mort. La comunicació honesta és un imperatiu ètic per al professional sanitari i implica el respecte a la voluntat i als valors dels pacients, que és el principi d'autonomia; aquest principi ens permet organitzar les cures segons les prioritats i preferències dels pacients i facilitar a aquests la presa de decisions compartida.
• La Llei general de sanitat va establir el dret a què el pacient i els seus familiars rebin "informació completa i continuada, verbal i escrita, sobre el procés, incloent-hi el diagnòstic, el pronòstic i les alternatives de tractament". Haurà de ser el metge/la metgessa responsable del pacient qui garanteixi el compliment del dret a la informació. Quant a la família (art.5, Llei 41/2002), podrà ser informada en la mesura que el pacient ho permeti de manera expressa o tàcita.
• Document de voluntats anticipades. Els professionals d'atenció primària haurien d'animar la població a l'expressió formal de les seves voluntats anticipades i potenciar la figura del representant com a interlocutor vàlid i coneixedor de la voluntat i les expectatives del pacient.

 Dolor

• La naturalesa multidimensional del dolor en cures pal·liatives fa necessari un model d'intervenció multifactorial que inclogui mesures farmacològiques, psicoterapèutiques i rehabilitadores, entre d'altres. Els aspectes físics i psíquics estan íntimament relacionats.
• L'estratègia de proporcionar al pacient informació adaptada a cada situació i explicar-li la manera de tractar-la per tal d'involucrar-lo en el maneig dels símptomes físics obté una millor resposta al tractament. Abans d'iniciar un pla de tractament necessitem una avaluació integral del pacient, que tingui en compte el seu entorn.
• El qüestionari específic Brief Pain Inventory (BPI) o Cuestionario breve del dolor (CBD) en pacients amb dolor de causa neoplàstica està validat en castellà [10].

Classificació del dolor

• Dolor somàtic. Es produeix per l'estimulació dels receptors del dolor en les estructures musculosquelètiques profundes i cutànies superficials (dolor ossi metastàtic).
• Dolor visceral. Apareix per infiltració, distensió o compressió d'òrgans al tòrax o a l'abdomen. S'associa a nàusees, vòmits i suor.
• Dolor neuropàtic. Sorgeix per lesió directa d'estructures nervioses, ja sigui per invasió directa tumoral, per quimioteràpia o per infeccions (herpes zòster, etc.). Els pacients el descriuen com una sensació de cremor, punxades, formigueig, tibantor, pruïja o pressió. Pot arribar a ser difícil de controlar, ja que no respon gaire bé als analgèsics habituals.

Tractament del dolor, escala analgèsica de la OMS

• L'Escala analgèsica de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) ha estat aplicada universalment; amb el seu ús s'aconsegueix un percentatge alt de millora del dolor.

Taula 4	Escala analgèsica de l'OMS
Primer graó	Segon graó	Tercer graó
Analgèsics no opioides AINE Paracetamol Metamizole	Opioides dèbils Codeïna Dihidrocodeïna Tramadol	Opioides potents Morfina Fentanil Oxicodona Metadona Buprenorfina
	Poden associar-se als fàrmacs del primer graó en determinades situacions.	Poden associar-se als fàrmacs del primer graó en determinades situacions.
Hi ha la possibilitat de fer servir coadjuvants en qualsevol graó, segons la situació clínica i la causa específica del dolor.

Taula 5	Medicació per al control del dolor
Principi actiu	Dosi habitual	Noms comercials	Comentaris
Paracetamol	Via oral (VO): 500–1.000 mg/4–6 h (màx 4 g/dia) Via rectal: 650 mg/4–6 h  (màx 4 g/dia)	Paracetamol especialitat farmacèutica genèrica (EFG), Gelocatil®, Efferalgan®, Termalgin®: compr. de 500, 650 mg i 1 g, sobres d'1 g, sup. de 500 i 600 mg	Nivells plasmàtics disminuïts per anticonvulsius i estrògens Efecte disminuït per anticolinèrgics i colestiramina
Metamizole	VO: 500–2.000 mg/6-8 h Via rectal: 1.000 mg/6-8 h Intramuscular (IM): 2.000 mg/6–8 h	Metamizole EFG, Nolotil®: càps. de 575 mg, sobres d'1g i 2 g,  inject. 2 g/5 ml, sup. d'1 g	Risc d'agranulocitosi i anèmia aplàstica
Ibuprofèn	VO: 400–600 mg/6–8 h Via rectal: 500 mg/8 h Dosi màxima: 2.400 mg/dia	Ibuprofèn EFG, Neobrufen®, Algiasdinl®, Saetil®, Gelofeno®: compr. i sobres de 400 i 600 mg. Retard de 600 i 800 mg, sup. de 500 mg	Ajustament de la dosi en ancians i insuficiència renal S'admet l'ús en tractament anticoagulant oral
Diclofenac	VO: 50 mg/8 h VO retard: 75–100 mg/24 h Via rectal: 100 mg/24 h IM:75 mg/24 h (excepcionalment, 150 mg/24 h) Dosi màxima: 150 mg/dia	Diclofenac EFG, Voltaren®: compr. de 50 mg. Retard de 75 i 100 mg, sup. de 100 mg, inject. de 75 mg/3 ml	Ajustament de la dosi en ancians i insuficiència renal S'admet l'ús en tractament anticoagulant oral
Naproxèn	VO o rectal: 500 mg/12 h	Naproxèn EFG, Naprosyn® compr. 250, 500 i 550 mg, sobres i sup. de 500 mg	Ajustament de la dosi en ancians i insuficiència renal
Codeïna	VO: 30–60 mg/4–6 h Dosi màxima: 180-240 mg/dia	Codeisan® compr. de 30 mg, sol. 6,33 mg/5 ml	Pot ser necessari associar-hi un laxant
Paracetamol + codeïna	VO: 500–650 mg/30 mg. 1–2 comp./6 h Dosi màxima: 4 g de paracetamol	Cod-efferalgan®: 500 mg paracetamol/30 mg codeïna. Dolgesic codeina®:  500 mg/15 mg. Termalgin codeina®: càps. de 300 mg/14 mg i sup. de 650 mg/28 mg	Pot ser necessari associar-hi un laxant
Tramadol	VO: 50–100 mg/6-8 h VO retard: 100–200 mg/12 h SC-IM: 50–100/6–8 h Dosi màxima: 400 mg/dia	Tramadol EFG, Adolonta®: compr. de 50, 100. Retard de: 50, 100, 150 i 200 mg. Gotes: 100 mg/ml. Inject.: 100 mg/2 ml	Ajustament de la dosi en ancians i insuficiència renal. Pot ser necessari associar-hi un laxant.
Morfina	VO: 10–30 mg/4 h Formes retard: 10–30 mg/12 h Via SC-IM: mitja dosi de la VO Augment de la dosi: 25-50% de la dosi Pot donar-se el doble de la dosi a la nit per evitar una presa	MST continus® compr.: 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg, Sevredol®  compr. 10, 20 mg	No té sostre terapèutic, excepte per als efectes adversos. S'hi ha d'associar un laxant. Antídot: naloxona.
Morfina, solució oral	Dolor irruptiu o com a dosi de rescat: 1/6 de la dosi total diària.	Oramorph solució oral®, 2 mg/ml, 6 mg/ml, 20 mg/ml	En dolor irruptiu i com a dosi de rescat. Adequada si hi ha problemes de deglució
Fentanil	Dosi inicial en pacients no tractats amb opioides: pegat de 25 mcg/h/72 h; cal augmentar la dosi en 12-25 mcg/h/72 h, fins a una dosi eficaç Pacients tractats amb morfina: segons la dosi de morfina	Fentanil màtrix EFG, Durogesic matrix®, Matrifen®: 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h	L'augment de la temperatura eleva la seva absorció. Cal associar-hi un laxant. Útil en la rotació d'opioides
Oxicodona	VO: dosi inicial 10 mg/12 h	Oxycontin®: compr. d'alliberació prolongada: 5, 10, 20, 40, 80 mg En pacients que ja prenien morfina: 10 mg d'oxicodona equivalen a 20 mg de morfina oral	Cal ajustar la dosi en la insuficiència renal i hepàtica S'hi ha d'associar un laxant
Oxicodona ràpida	VO: 4,5-18 mg a demanda Per a dolor irruptiu i com a dosi de rescat	Oxynorm®: compr. de 5, 10 i 20 mg, sol. oral 1mg/ml i 10 mg/ml	Dolor irruptiu i com a dosi de rescat
Buprenorfina	Sublingual (SL): 0,2 mg/8 h, IM: 0,3–0,6 mg/6-8 h Transdèrmica: dosi inicial 1 pegat de 35 mg/h/72 h En pacients prèviament tractats amb morfina: segons la dosi de morfina	Subutex®: compr. SL 2 mg. Transtec® pegats de 35; 52,5; i 70 mcg/h	Els pegats es poden tallar per adequar-ne la dosi No necessita recepta d'estupefaents

Analgèsics adjuvants

• Es fan servir per potenciar l'efecte dels analgèsics (habitualment dels opioides), per disminuir-ne la dosi o en quadres de dolor complexos.

_{Taula 6. Medicació adjuvant utilitzada en el control del dolor}

Fàrmacs	Indicacions
Antidepressius tricíclics: amitriptilina, imipramina Inhibidors de la recaptació de la serotonina i la noradrenalina (IRSN): duloxetina, venlafaxina Inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram Altres: trazodona	dolor neuropàtic (tricíclics, duloxetina) dolor associat a depressió o ansietat
Anticonvulsius Carbamazepina, gabapentina, pregabalina	dolor neuropàtic
Anestèsics locals Lidocaïna, capsaïcina	dolor neuropàtic dolor musculosquelètic (capsaïcina)
Corticoides Dexametasona, metilprednisolona, altres	astènia, anorèxia, compressió medul·lar, síndrome de Churg-Strauss (SCS), metàstasis òssies, augment de la pressió intracranial, obstrucció intestinal
Relaxants musculars ciclobenzapirina, metocarbamol, baclofèn	dolor musculosquelètic espasmes musculars
Benzodiazepines	ansietat associada al dolor

 Dolor neuropàtic

• Els antidepressius tricíclics són els fàrmacs d'elecció en el dolor neuropàtic. En cas d'intolerància o contraindicació, poden fer-se servir anticonvulsius (gabapentina). Els opioides poden fer-se servir en el dolor neuropàtic i són la primera opció que cal considerar en cas de dolor associat d'altra etiologia que requereixi un nivell d'analgèsia amb aquests fàrmacs. (B)

_{Taula 7. Medicació utilitzada en el control del dolor neuropàtic}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Amitriptilina	Dosi inicial: 10–15 mg/dia en dosi única nocturna Dosi habitual: 50–150 mg/dia Dosi màxima:150 mg/dia	Tryptizol®, Deprelio®, compr. 10, 20, 50, 75 mg	Precaució en pacients amb arítmia o cardiopatia isquèmica
Duloxetina	Dosi inicial: 60 mg/dia en dosi única Dosi habitual: 60 mg/dia Dosi màxima: 120 mg/dia en dosis dividides	Cymbalta®, Xeristar®, compr. 30 i 60 mg	Aprovat en fitxa tècnica per a la neuropatia diabètica. El tractament s'ha de retirar gradualment
Carbamazepina	Dosi inicial: 100–200 mg/12 h, s'ha d'incrementar en 100–200 mg/ setmana Dosi habitual: 600–800 mg/dia en 3–4 dosis Dosi màxima: 1.600 mg	Carbamazepina EFG, Tegretol®, compr. 200 i 400 mg	Precaució en insuficiència hepàtica. Necessita vigilància hematològica. Múltiples interaccions
Gabapentina	Dosi inicial: 300 mg 1r dia, 300 mg/12 h 2n dia, 300/8 h 3r  dia Cal incrementar la dosi a 300 mg/dia Dosi habitual: 1.200–1.400 mg/dia (2–3 dosis) Dosi màx: 1.600 mg	Gabapentina EFG, Neurontin® compr. 300, 400, 600 i 800 mg	Cal reduir la dosi en la insuficiència renal i en persones grans
Morfina	Dosi inicial: 5–15 mg d'alliberació ràpida/4 h Als 7–15 dies: alliberació retardada Dosi habitual: 120 mg/dia	Oxynorm®: compr. de 5, 10 i 20 mg, sol. oral 1 mg/ml i 10 mg/ml Oramorph solució oral®, 2 mg/ml, 6 mg/ml, 20 mg/ml MST continus® compr.: 5, 10, 15, 30, 60,100, 200 mg, Sevredol® compr. 10, 20 mg	No té sostre terapèutic, excepte per a efectes adversos. S'ha d'associar a un laxant. Antídot: naloxona
Tramadol	Dosi inicial: 50 mg/dia en 2 dosis. Cal augmentar en 50 mg/setmana Dosi habitual: 50–100 mg/6-8 h	Tramadol EFG, Adolonta®: compr. de 50, 100. Retard de: 50, 100, 150 i 200. Gotes: 100 mg/ml. Inject.:100 mg/2 ml	Cal ajustar la dosi en ancians i insuficiència renal. Pot ser necessari associar-hi un  laxant

 

Mioclònies per opioides

_{Taula 8. Medicació utilitzada en el control de les mioclònies per opioides}

Principi  actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Midazolam	VO, SC: 5-10 mg	Dormicum® compr. 7,5 mg	Es pot fer servir per via SC. Ampolles d'ús hospitalari
Baclofèn	Dosi inicial: VO, 5 mg/8 h Dosi habitual: VO, 10-15 mg/8 h Dosi màxima: 100 mg/dia	Lioresal®, compr. 10 i 20 mg	Retirada progressiva per risc d'abstinència
Clonazepam	VO:  dosi inicial 0,5-1,5 mg/dia, dosi habitual: 3-6 mg/dia, dosi màxima 20 mg/dia	Rivotril® compr. 0,5, 2 mg, gotes 2,5 mg/ml, inject. 1 mg	Cal reduir les dosis d'opioides o fer rotació. Es pot fer sevir via SC
Diazepam	VO, rectal: 5-10 mg	Diazepam EFG, Valium®: compr. 2,5 i 5 mg, Stesolid®sol. rectal 5 i 10 mg

 Dolor ossi metastàtic

• El dolor és la causa més comuna de presentació de les metàstasis òssies. S'estima que dos terços de les metàstasis radiològiques cursen amb dolor.
• Els tractaments disponibles per a les metàstasis òssies, a més de l'analgèsia (segons l'escala analgèsica, que posa èmfasi en l'ús d'AINE) són els bifosfonats, la radioteràpia, la quimioteràpia, els radioisòtops i les tècniques quirúrgiques.

Astènia

• És el símptoma més freqüent en CP; pot presentar-se fins i tot en el 90 % dels casos [11]. Són molts els factors implicats i poden aparèixer en diversos moments en un mateix pacient (factors relacionats amb l'astènia: dolor, anèmia, infeccions, quimioteràpia i radioteràpia, depressió, insomni i ansietat, síndromes paraneoplàstics, caquèxia, fàrmacs, trastorns metabòlics, morbiditat associada: insuficiència cardíaca, MPOC, etc.).
• Els corticoides (prednisona 20 - 40 mg/dia o dosi equivalent) s'han emprat àmpliament, encara que són pocs els estudis avaluats [12].

Anorèxia i caquèxia

• L'avaluació de l'anorèxia fa necessari un treball conjunt amb el pacient i la família, del qual la bona comunicació és un component essencial. Inclou la identificació i, si és possible, el tractament de les causes desencadenants, el consell sobre les activitats diàries, el repòs i ritme del son adaptats a cada situació, i una exploració de les expectatives i creences sobre l'alimentació dels pacients i cuidadors.
• En cas de necessitar tractament farmacològic, els corticoides (metilprednisolona 32-125 mg/d, nivell d'evidència A), en primer lloc, i l'acetat de megestrol (40-800 mg/d), com a 2a opció, són els fàrmacs d'elecció.

_{Taula 9. Medicació utilitzada en el tractament de l'astènia}

Principi actiu	Dosi habitual	Noms comercials	Comentaris
Acetat de megestrol	VO:  dosi inicial 160 mg/dia, dosi habitual: 320-800 mg/dia, màx.: 800 mg	Maygace® compr. 160 mg, dosis altes: sol. 40 mg/ml	El seu efecte triga a aparèixer, per la qual cosa es recomana en pacients amb una esperança de vida superior a 2-3 mesos
Dexametasona	VO: 3-8 mg/dia	Fortecortin® compr. d'1 mg	Els corticoides s'han fet servir en pautes d'1-8 setmanes. En pauta curta (fins a 3 setmanes) habitualment no necessita una retirada gradual
Prednisolona	VO: 10 mg/dia. Rang de la dosi: 10-30 mg/dia	EFG, Dacortin®, Estilsona®gotes 13,3 mg/ml	Els corticoides s'han fet servir en pautes d'1 - 8 setmanes. En pauta curta (fins a 3 setmanes) habitualment no necessita retirada gradual
Metilprednisolona	VO: 32 mg/dia	Urbason® compr. de 4, 16 i 40 mg	Es pot administrar via SC Els corticoides s'han fet servir en pautes d'1 - 8 setmanes. En pauta curta (fins a 3 setmanes) habitualment no necessita retirada gradual
Ciproheptadina	VO: 45 mg/8 h	Periactin® compr. de 4 mg, Viternum® sol. de 3 mg/5 ml	Es necessiten més estudis sobre la seva eficàcia

 

Deshidratació

• La correcta hidratació del pacient en CP és una mesura de suport bàsica, si tenim en compte el desgast que suposa l'evolució de la malaltia i els tractaments.
• La necessitat d'aportar fluids per via parenteral pot plantejar-se en fases molt avançades de la malaltia i pot constituir una decisió difícil de prendre.
• La confusió produïda pels opioides es relaciona amb situacions de baixa aportació de fluids.
• La possibilitat d'augment de les secrecions pulmonars, la insuficiència cardíaca congestiva i la necessitat de sonda urinària que pot suposar la sobrecàrrega de volum han de mesurar-se en aquesta situació [4].
• S'ha de tenir present que en algunes situacions pot pressuposar l'ingrés hospitalari.
• En CP es pot fer servir l'administració de líquids per via endovenosa o subcutània (hipodermòclisi) [13]. L'eficàcia de la via SC és comparable a la de la via intravenosa. En cas d'optar per la rehidratació parenteral fora de l'àmbit hospitalari, la hipodermòclisi és la primera opció que cal considerar.

Símptomes respiratoris

• La dispnea es defineix com una experiència subjectiva de molèstia per respirar que consisteix en sensacions qualitativament diferents que varien d'intensitat (American Thoracic Society) [14].
• Prevalença: 85 % en pacients amb insuficiència cardíaca congestiva (ICC), i més del 90 % en pacients amb MPOC.
• S'han de tractar les causes reversibles de la dispnea (ICC, descompensació de l'MPOC i  l'asma, el broncospasme, les arítmies cardíaques, l'anèmia, el vessament pleural o pericardíac, la infecció bronquial, l'embòlia pulmonar o la síndrome de la vena cava superior).

Mesures generals

• Habitació fresca, ventiladors, evitació d'irritants (fums...), poques persones a l'habitació.

Oxigen

• En una revisió de diversos estudis, no hi ha evidència que en persones sense hipòxia sigui eficaç.

Opioides

• Una metanàlisi referent a l'eficàcia dels fàrmacs opioides en la dispnea en malalties avançades va trobar que aquests fàrmacs són efectius per via oral i parenteral. Els opioides per via oral o parenteral són fàrmacs de primera elecció en el tractament de la dispnea (nivell d'evidència A) [15]. No hi ha evidència que produeixin efectes perjudicials sobre els gasos arterials o en la saturació d'oxigen. Un altre assaig va confirmar els beneficis de la morfina en el tractament de la dispnea en MPOC, càncer i altres malalties respiratòries.

Ventilació no invasiva en pacients amb malalties neurològiques motores

• Hi ha evidència en estudis observacionals i sèries de casos que aquesta ventilació no invasiva en pacients seleccionats amb malalties neurològiques motores, tractats en el seu domicili amb dispositius de pressió positiva, pot alleujar els símptomes, prolongar la supervivència i millorar la qualitat de vida en estadis avançats.

Maneig de la dispnea greu en les darreres hores de vida

• És important que el/la metge/essa hi sigui present. Es recomana administrar opioides per via parenteral (SC), també es poden administrar fenotiazines. Pot requerir sedació. L'associació de midazolam amb morfina pot ser útil.

_{Taula 10. Medicació utilitzada en el tractament dels símptomes respiratoris}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Morfina	Primera dosi: VO, SC: 2,5 -5 mg/4 h, si ja està en tractament; cal augmentar la dosi el 25-50 % si hi ha mal control	Sevredol® compr. 10 i 20 mg. Oramorph® sol. 2 mg/ml, sol. unidosi 2 i 6 mg/ml	Cal associar-la a un  laxant. Antídot: naloxona. Es pot administrar via SC
Oxicodona	VO: 2,5-5 mg/4 h	Oxynorm®: compr. de 5, 10 i 20 mg, sol. oral 1 mg/ml i 10 mg/ml. En pacients que ja prenien morfina: 10 mg d'oxicodona equivalen a 20 mg de morfina oral	Cal associar-la a un laxant
Alprazolam	VO: 0,25-0,5 mg/ 8 h, o a demanda	Alprazolam EFG, Trankimazin®: compr. 0,25; 0,50; 1 mg	Dispnea associada a l'ansietat. Acció ràpida i durada curta
Lorazepam	VO: 0,5 - 1 mg, a demanda o pautat	Lorazepam EFG, Orfidal®, Idalprem® compr. 1 mg	Dispnea associada a l'ansietat
Midazolam	VO: 7,5 mg a demanda o pautat 7,5 mg/8 h	Dormicum® compr. 7,5 mg	Dispnea associada a l'ansietat
Diazepam	VO: 5 mg a demanda o pautat 5-20 mg/dia en 1-2 preses	Diazepam EFG, Valium®: compr. 2,5 i 5 mg	Dispnea associada a l'ansietat. Acció més llarga
Salbutamol	Inhalat: 1-2 bufs a demanda	Salbutamol EFG, Ventolin®, Butoasma®.	Dispnea en pacients amb obstrucció reversible de la via aèria
Prednisona	VO: 20-40 mg/dia	Prednisona EFG, Prednisona Alonga®, Dacortin®, compr. 5, 10, 30, 50 mg	Dispnea en pacients amb asma, MPOC, limfangitis carcinomatosa o tumors obstructius de la via aèria En pauta curta (fins a 3 setmanes) no necessita retirada gradual

Tos

• La tos està present en el 4 - 86 % dels pacients amb càncer de pulmó i en el 23 - 37 % en altres càncers. En patologia pulmonar crònica no maligna pot presentar-se en el 59 % dels casos [16].
  
  

_{Taula 11. Causes de tos}

Relacionada amb el tumor	No relacionada directament amb el tumor
Massa tumoral	Degoteig postnasal
Vessament pleural	Inhibidors de l'enzim convertidor de l'angiotensina (IECA) i altres fàrmacs
Vessament pericardíac	Asma
Atelèctasi	MPOC
Obstrucció de la vena cava superior	Bronquièctasi
Infeccions	Tromboembolisme pulmonar
Fístules a l'esòfag o les vies respiratòries	Insuficiència cardíaca
Limfangitis carcinomatosa	Reflux gastroesofàgic
Complicacions de la radioteràpia i quimioteràpia	Irritació timpànica

• Els antitussígens es poden classificar en:
  • acció central
    • opioides (codeïna, dextrometorfan, dihidrocodeïna, morfina) 
    • no opioides (cloperastina)
  • acció perifèrica
    • acció directa (levodropropizina)
    • indirecta (cromoglicat de sodi, antihistamínics, broncodilatadors).
• Com a fàrmacs inicials podem fer servir: dihidrocodeïna, codeïna, levodropropizina i cloperastina (B). En cas de necessitar tractament per a  la tos deguda a l'MPOC pot fer-se servir: codeïna, dihidrocodeïna o dextrometorfan (D). En pacients amb càncer de pulmó en què la tos no respon als tractaments habituals, pot fer-se servir cromoglicat disòdic.(C).

_{Taula 12. Medicació utilitzada en el control de la tos}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Codeïna	VO: 10-20 mg/4-6 h	Codeisan® compr. 30 mg, sol. 6,33 mg/5 ml Toseina® sol. 10 mg/5 ml	Pot ser necessari associar-hi un  laxant
Dihidrocodeïna	VO: 5-10 mg/4-6 h, dosi màxima: 120 mg/dia	Tosidrin® gotes 10 mg/ml. Paracodina® sol. 12 mg/5 ml	No comercialitzat a l'Estat espanyol en compr. ni vials, només en gotes i xarop
Cloperastina	VO: 10 - 20 mg/8 h	Flutox®, Sekisan®  compr. 10 mg, sol. 17,7 mg/ 5 ml	No opioide
Levodropropizina	VO: 60 mg/8 h	Levotus® gotes 6 %, sol. 0,6 g/100 ml	No opioide
Morfina	VO: 2,5-5 mg/4-6 h	Sevredol® compr. 10 i 20 mg. Oramorph® sol. 2 mg/ml, sol. unidosi 2 i 6 mg/ml	Cal associar-hi un  laxant. Antídot: naloxona. Es pot administrar via SC
Dextrometorfan	VO: 10-20 mg/4-6 h o 30 mg/8 h, dosi màxima: 120 mg/dia	Romilar®, Cinfatos®, Bisolvon antitusivo®, compr. 15 mg, gotes 15 mg/ml, sol. 15 mg/5 ml	Precaució en insuficiència hepàtica. Algunes presentacions no són finançables
Cromoglicat disòdic	20 mg/6 h inhalat	Frenal® Nebulasma® càps. cada inhalació són 20 mg	En cas de fracàs de tractaments previs en càncer de pulmó

 

Obstrucció de la vena cava superior

• La síndrome de l'obstrucció de la vena cava superior (OVCS) es presenta per una compressió de l'espai al mediastí, a causa de la invasió tumoral primària o metastàtica.
• Els tractaments que es fan servir són: radioteràpia (per al carcinoma de cèl·lules no petites), quimioteràpia (per al carcinoma de cèl·lules petites), els corticoides i la col·locació d'stents. Una revisió Cochrane va avaluar l'evidència dels tractaments i no va trobar estudis sobre l'ús dels corticoides, encara que hi ha un ampli consens en la seva utilització en aquesta situació (dexametasona 16 mg/d) [16-17].

Símptomes digestius

Nàusees i vòmits

• Es presenten en el 6-68 % dels pacients oncològics. El mecanisme implicat en el desenvolupament de nàusees i vòmits és complex i implica els sistemes nerviós i gastrointestinal. També pot produir-se per estimulació directa del centre del vòmit, hipertensió endocranial, alteracions gastrointestinals i vestibulars...
• Metoclopramida és el tractament d'elecció en pacients amb nàusees i vòmits sense relació amb la quimioteràpia o la radioteràpia. Els antagonistes de 5HT3 poden afegir-se a la teràpia convencional en el cas d'un control escàs dels símptomes. En els vòmits anticipatoris pot fer-se servir la psicoteràpia, alprazolam i lorazepam (B).

_{Taula 13. Medicació utilitzada en el control de les nàusees i els vòmits}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Dexametasona	No està relacionada amb la quimioteràpia: VO, SC: 4-16 mg/dia, dosi habitual en estudis per a la prevenció en quimioteràpia endovenosa (EV): 20 mg/dia	Fortecortin®: compr. d'1 mg, inject. 4 mg/ml i 40 mg/ml	Es pot administrar via SC, en nàusees i vòmits per quimioteràpia i associats a hipertensió endocranial. En pauta curta (fins a 3 setmanes) no necessita una retirada gradual
Metoclopramida	Dosi habitual VO, SC, IM: 15 - 60 mg/dia en 2-4 preses. Infusió SC: 30 -100 mg/dia. Nàusees i vòmits relacionats amb quimioteràpia (via parenteral): 40-60 mg/dia	Primperan®, compr. de 10 mg,  gotes; 2,6 mg/ml ,  sol. 1 mg/ml, inject. 10 mg/2 ml	Es pot utilitzar per via SC. Contraindicat en obstrucció intestinal. Risc d'arítmia si s'associa a ondansetró. S'ha d'administrar 30 min abans dels àpats
Domperidona	VO: 10-20 mg/6-8 h. Via rectal: 60 mg/8 h	Domperidona EFG: compr. de 10 mg, sol. 1 mg/ml	Cal administrar-lo de 15-20 min abans dels àpats. Els efectes extrapiramidals són rars
Haloperidol	VO, SC: 1,5 - 5 mg/dia	Haloperidol compr. de 0,5 i 10 mg, gotes 2 mg/ml. Inject.: 50 mg/ml i 100 mg/ml	Nàusees i vòmits associats a opioides, insuficiència renal o hipercalcèmia. Major risc de símptomes extrapiramidals si s'associa a metoclopramida o neurolèptics
Clorpromazina	VO: 25-30 mg/6-8 h	Largactil®, compr. de 25 i 100 mg,  gotes 40 mg/ml
Tietilperazina	VO, rectal: 6,5 mg/8 - 24 h	Torecan®, compr. i sup. 6,5 mg	Nàusees i vòmits d'origen vestibular

 

Restrenyiment

• Pot afectar fins al 65 % dels pacients oncològics i fins al  70 % dels pacients amb insuficiència renal. La dieta, la poca mobilitat, algunes alteracions metabòliques (hipercalcèmia) i l'ús d'opioides, n'expliquen l'alta prevalença.
• Es recomana l'ús de laxants (senet, lactulosa sola o associada a senet, polietilenglicol, sals de magnesi i parafina líquida), juntament amb dieta adequada (fibra i hidratació suficient) i exercici adaptat (A).

_{Taula 14. Medicació utilitzada en el control del restrenyiment}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Lactulosa	Tractament del restrenyiment crònic: inicialment 15 ml (10 mg)/12 h, a partir dels 2-3 dies: 15-30 ml/dia Prevenció del restrenyiment: 15 ml/8-24 h	Duphalac®: sobres; 10 g/15 ml i sol. 3,33 g/5 ml	Pot trigar fins a 3 dies a fer efecte. Laxant osmòtic. Efectes secundaris: rampes i flatulència
Senet (Cassia acutifolia)	VO: 7,5 mg/8-24 h	Laxante Olan®, Laxante Salud®: compr. 7,5 mg	No s'ha d'administrar si hi ha obstrucció intestinal. Laxant estimulant. No finançat
Senòsids A i B	VO: 12-34 mg/24 h	Puntual®, X Prep®: sol.  gotes 39 mg/ml, i sol. 150 mg/75 ml	No s'ha d'administrar si hi ha obstrucció intestinal. Laxant estimulant. No finançat
Metilcel·lulosa	VO: 1.500 mg/24 h	Muciplasma®: càps. 500 mg	S'ha de mantenir una  bona hidratació per evitar l'obstrucció. És un laxant formador de massa. No finançat
Plantago ovata	VO: 3,5-10 g/dia	Plantago ovata EFG, Cenat®, Metamucil®, Plantaben®: sobres 3,5 g o granulat	Cal mantenir una bona hidratació per evitar l'obstrucció. Laxant formador de massa. Finançat
Parafina líquida	VO: 15 ml/12-24 h	Emuliquen Simple®, Hodernal®, sobres 7,17 g/15 ml, sol. 4 g/5 ml	Laxant lubricant. No finançat
Sals de magnesi	VO: 2,4-3,6 g/dia	Magnesia Cinfa: 1 g/5 ml, Magnesia San Pelegrino sobres: 2,2 i de 3,9 g/setmana	Risc d'hipermagnesèmia en insuficiència renal. Laxant osmòtic. No finançat

Diarrea

• Menys freqüent que el restrenyiment en CP, sobretot de causa oncològica. En alguns casos afecta el 30 % i en el cas de la sida pot arribar al 90 %. L'etiologia és multifactorial.

_{Taula 15. Causes de diarrea més freqüents en cures pal·liatives}

Laxants Medicaments. Antibiòtics, AINE, antiàcids Quimioteràpia (5-fluorouracil  irinotecan) Radioteràpia Síndrome de malabsorció: seqüeles de cirurgia digestiva, càncer de pàncrees Tumors: digestius i carcinoides Gastroenteritis i altres infeccions Obstrucció intestinal Impacció fecal

• El tractament inicial fa necessària la identificació de les possibles causes corregibles, l'afectació general i un tractament inicial amb dieta i aportació de líquids adequada (D).
• La loperamida està indicada quan persisteix la diarrea d'origen no infecciós, inclosos els estadis 1 i 2 produïts per quimioteràpia o radioteràpia (B).

_{Taula 16. Medicació utilitzada en el control de la diarrea}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Loperamida	VO: dosi inicial 4 mg, seguida de 2 mg postdeposició i fins a un màx. de 16 mg/dia	Loperamida EFG, Fortasec®, Protector®, compr. 2 mg, sol. 0,2 g/ml	Risc d'ili paralític
Codeïna	VO: 30 mg/6 h	Codeisan® compr. de 30 mg, sol. 6,33 mg/5 ml	Pot ser necessari associar-hi un laxant

Obstrucció intestinal

• L'obstrucció intestinal maligna (OIM) és freqüent en els pacients oncològics, sobretot en els digestius i ginecològics. Tot i que la presència tumoral és la causa implicada en la majoria dels pacients, s'haurien de descartar altres causes possibles com són les adherències postcirurgia, la impacció fecal que es deu al restrenyiment i els efectes secundaris farmacològics, sobretot dels opidoides.
• El  tractament mèdic de l'OIM ha d'incloure analgèsics, antiemètics i antisecretors. Poden fer-se servir, a més a més: corticoides i butilescopolamina (C).
• La cirurgia i la col·locació endoscòpica de pròtesis metàl·liques autoexpandibles (PMA/stents) poden fer-se servir en pacients seleccionats amb OIM (C).

_{Taula 17. Medicació utilitzada en el tractament de l'obstrucció intestinal}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Butilescopolamina	SC: 60-80 mg/dia, en 3-4 dosis Infusió SC: 60-80 mg/dia	Buscapina® amp. 20 mg/ml	Es pot administrar via SC. També anomenat butilbromur d'escopolamina
Dexametasona	SC: 4-46 mg/dia	Dexametasona EFG, Fortecortin® amp. de 4 mg/ml	Es pot administrar via SC. No s'ha de barrejar amb altres fàrmacs en infusió SC

Mucositis

• La major part dels pacients que reben tractament de radioteràpia o quimioteràpia presenten mucositis com a efecte secundari al tractament.
• La mucositis és una reacció inflamatòria que es manifesta com un eritema o ulceració i pot anar acompanyada de xerostomia i alteració del gust.
• La base del tractament ha de ser la neteja acurada de la boca i l'analgèsia (B).
• La prevenció amb mesures locals (estelles de gel, mel, fosfat de zenc, benzidamina) pot emprar-se en casos seleccionats (B).

_{Taula 18. Medicació utilitzada en el control de la mucositis}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Povidona iodada	Cal glopejar 10 mg/8-12 h	Betadine bucal®, sol. bucal al 10 %	No finançat
Benzidamina	Cal glopejar 15 ml/6 h o usar-la en pastilles	Tantum verde® compr. de 3 mg, sol. 0,15 % i esprai: 0,255 mg/pulsació	No finançat

Xerostomia

• La sensació subjectiva de boca seca no sempre s'acompanya de disminució detectable de la producció de saliva.
• Com a causes podem trobar:
  • radioteràpia
  • deshidratació
  • ansietat
  • depressió
  • tractament farmacològic
• Cal ser acurat en la higiene bucal i es poden fer servir estimuladors de la salivació com són gels o saliva artificial.
• Com a tractament farmacològic es pot indicar pilocarpina oral (5-10 mg/8 h). Els efectes secundaris per l'acció colinèrgica són: suor, rinitis, molèsties urinàries (nivell d'evidència A, 1+).

_{Taula 19. Medicació utilitzada en el control de la xerostomia}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Pilocarpina	VO: 5-10 mg/8 h en comprimits	Salagen® compr. de 5 mg	Precaució en asma i MPOC, malaltia cardiovascular, alteracions cognitives o psiquiàtriques. Els col·liris poden fer-se servir per via oral (4-6 gotes/8 h, dissoltes en sucs).

Candidiasi

• És la infecció micòtica més freqüent en pacients amb càncer, el 27 % dels pacients ingressats en oncologia presenten candidiasi amb simptomatologia clínica i en pacients immunodeprimits, la candidiasi pot ser l'origen d'una disseminació sistèmica.
• La candidiasi no relacionada directament amb radioteràpia o quimioteràpia pot ser tractada en primer lloc amb antifúngics tòpics (preferentment miconazole o clotrimazole) i, en cas necessari, amb antifúngics orals (itraconazole i fluconazole) (B).

_{Taula 20. Medicació utilitzada en el tractament de la candidiasi}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Itraconazole	VO: 100 mg/12 h	Itraconazole EFG, Hongoseril®, Sporanox®: càps. 100 mg	Precaució en hepatopatia
Ketoconazole	VO: 40 mg/dia	Ketoconazole EFG, Ketoisdin®, Panfungol®: compr. 200 mg	Precaució en hepatopatia
Fluconazole	VO: 50 mg/12 h	Fluconazole EFG, Diflucan®, Loitin®: compr. 50 mg	Precaució en hepatopatia

Disfàgia

• La fase faríngia i l'esofàgica de la deglució s'alteren per processos que afecten directament aquestes zones (invasió tumoral). També pot ser a causa de l'afectació de les estructures nervioses implicades en la deglució, per problemes vasculars, neurològics o seqüeles del tractament (cirurgia, radioteràpia...).
• En cas de disfàgia obstructiva per invasió tumoral pot assajar-se un cicle curt de corticoides (nivell d'evidència D). En cas de disfàgia greu que no respon al tractament i impedeix l'alimentació oral, l'equip, el pacient i els cuidadors decidiran l'ús de sonda (SNG) o ostomies (nivell d'evidència D).

_{Taula 21. Medicació utilitzada en el control de la disfàgia}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Dexametasona	VO, SC: 4-8 mg/dia	Dexametasona EFG, Fortecortin®: amp. 4 mg/ml	Es pot administrar via SC. Si hi ha un component inflamatori

Singlot

• És un reflex respiratori definit per la contracció espasmòdica, sobtada i involuntària d'una de les cares del diafragma, seguida del tancament brusc de la glotis que fa un soroll característic, conegut per tothom.
• Es pot produir per estímul directe dels nervis frènic i vague, i per acció del sistema nerviós central (SNC).
• Hi ha moltes causes que provoquen singlot, com són:
  • malaltia tumoral abdominal o mediastínica,
  • esclerosi múltiple,
  • seqüeles dels tractaments quirúrgics (dilatació gàstrica, cirurgia abdominal...),
  • efectes secundaris de fàrmacs (corticoides, opioides, benzodiazepines...),
  • processos intercurrents (pneumònia, pleuritis...).

_{Taula 22. Tractament del singlot}

Principi actiu	Dosi	Noms comercials	Comentaris
Clorpromazina	VO, IM: 25-50 mg/6-8 h	Largactil®, compr. 25 i 100 mg, gotes 40 mg/ml	La via IM pot ser dolorosa
Metoclopramida	VO, SC: 10 mg/6-8 h	Primperan®, compr. 10 mg, gotes 2,6 mg/ml, sol. 1 mg/ml, inject. 10 m/2 ml	Està contraindicat en obstrucció intestinal, risc d'arítmia si s'associa a ondansetron. Pot administrar-se per via SC
Baclofèn	VO: 5-10 mg/12 h	Lioresal®, compr. 10 i 20 mg	Reducció progressiva per risc d'abstinència
Omeprazole	VO: 20 mg/dia	Omeprazole EFG, càps. 20 i 40 mg
Haloperidol	VO: 3 mg a la nit	Haloperidol 0,5 i 10 mg compr., i 2 mg/ml gotes	Es pot administrar per via SC. Major risc de símptomes extrapiramidals si s'associa a fàrmacs com ara la metoclopramida
Midazolam	Bolus de 5-10 mg SC i cal seguir amb perfusió SC de 30-60 mg/dia	Midazolam EFG, 1 o 5 mg/ml	Es pot administrar via SC. És acceptable certa sedació per controlar els símptomes. Ampolles d'ús hospitalari

 

• El baclofèn és el fàrmac més estudiat i de primera elecció. També es poden combinar fàrmacs amb acció central (baclofèn o metoclopramida) amb omeprazole (D).

Deliri

• El deliri es defineix com un estat confusional agut que resulta d'una disfunció cerebral difusa. Clínicament es caracteritza per l'alteració simultània de l'atenció, la percepció, el pensament, la memòria, la conducta psicomotriu, l'emoció i el ritme son-vigília.
• El monitoratge dels símptomes, aspecte essencial de les cures pal·liatives, pot prevenir-ne l'aparició; ja que un control inadequat d'alguns símptomes, com el dolor, podria desencadenar el quadre.

_{Taula 23. Principals causes de deliri en el càncer avançat}

Categoria causal	Causa
Malalties del sistema nerviós central	Neoplàsies primàries i metastàtiques del cervell; malaltia metastàtica leptomeníngia; postictus
Tractaments	Oncològics: quimioteràpia, radioteràpia Fàrmacs psicoactius: opioides, benzodiazepines (BZD), antidepressius tricíclics, anticolinèrgics, ISRS, neurolèptics, antihistamínics, anticonvulsius (fenitoïna), antiparkinsonians Altres: corticoides, antihistamínics antiagonistes dels receptors H2 (anti H2), ciprofloxacina
Malalties sistèmiques	Insuficiència: cardíaca, respiratòria, hepàtica, renal Infecció de qualsevol localització, però sobretot pulmonar i urinària Hematològica: anèmia, síndrome CID Metabòlica: deshidratació, hipercalcèmia, hiponatrèmia, hipomagnesèmia, hipoglicèmia
Malalties psicosocials	Alteració de la vista o l'oïda, dolor, ambient estrany
Evacuació	Retenció urinària o fecal

• El tractament del deliri inclou l'aplicació simultània de mesures etiològiques, generals i tractament simptomàtic.
• La base del tractament és la correcció, si és possible, de les causes precipitants assenyalades a la taula. Si necessitem tractament farmacològic, hi ha una revisió Cochrane específica en pacients amb sida. L'haloperidol per via oral o intramuscular es va mostrar eficaç amb bona tolerància (nivell d'evidència +1); és considerat el fàrmac d'elecció (força de la recomanació B). Si hi ha agitació intensa es recomana fer servir levopromazina i alternativament midazolam (força de la recomanació D).

_{Taula 24. Tractament del deliri}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Haloperidol	Rang de dosi habitual VO, SC, IM: 0,5-5 mg/2-12 h. Dosi habitual VO: 1-3 mg/8 h, dosi habitual bolus SC: 2,5 mg (cada 30 min, màxim 3 vegades). Infusió SC: 5-15 mg/dia	Haloperidol 0,5 i 10 mg compr., i 2 mg/ml gotes, amp.  5 mg/ml	Fàrmac d'elecció en el deliri. Major risc de símptomes extrapiramidals si s'associa amb altres neurolèptics com ara  la metoclopramida. Poc sedant. Es pot fer sevir via SC
Levopromazina	Rang de dosi habitual: VO, SC, IM: 12,5-50 mg/4-12 h. Dosi habitual bolus: 12,5 (30 min, màx. 3 dosis). Dosi habitual en infusió SC: 50-200 mg/dia	Sinogan® compr. 25, 100 mg, gotes 40 mg, 7 ml, inject. 25 mg/1 ml	Més sedant que l'haloperidol, alternativa a aquest en pacient amb deliri amb agitació intensa. Es pot fer servir via SC
Midazolam	Bolus SC; EV: 2,5-5 mg i cal repetir fins que cedeixi. Manteniment: perfusió SC o EV 20 - 120 m/dia. Dosi màxima: 200 mg/dia	Midazolam EFG, Dormicum®, vials 5, 15, 25, 50 mg	Alternativa a l'haloperidol i levomepromazina en deliri amb agitació intensa. Es pot fer servir via SC. Ampolles d'ús hospitalari

 

Insomni

• L'insomni és un trastorn heterogeni que inclou la dificultat en la conciliació del son (insomni inicial), en el manteniment (insomni intermedi), el despertar precoç (insomni tardà), o bé, un son no reparador.
• Es recomana sempre que sigui possible intentar corregir els factors que predisposen a l'insomni o el desencadenen. La valoració d'un pacient amb insomni s'hauria de fer mitjançant una entrevista semiestructurada dirigida a avaluar els factors relacionats amb l'insomni: factors que predisposen a tenir-ne, higiene del son, control de símptomes, efectes secundaris de la medicació i expectatives del pacient respecte al son (força de la recomanació D). Podeu consultar el full d'informació per al pacient de la Societat Catalana de Medicina de Família.
• Es recomana prescriure una benzodiazepina o un agonista de receptors benzodiazepínics als pacients que no responen bé al tractament no farmacològic, o que no poden esperar a la seva aplicació (força de la recomanació D).
• En els casos de depressió associada o davant la manca de resposta a les benzodiazepines es poden emprar antidepressius amb acció sedant per al tractament de l'insomni (força de la recomanació D).

_{Taula 25. Tractament de l'insomni}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Zolpidem	VO: 5-10 mg a la nit	Zolpidem EFG, Stilnox®, Dalparan®, compr. 5 i 10 mg	Acció ràpida i durada curta. Precaució en hepatopatia greu. Insomni de conciliació
Lorazepam	VO: 0,5-2 mg a la nit	Lorazepam EFG, Orfidal®, Idalprem®, Placinoral®, compr. 1, 2 i 5 mg	Duració intermèdia. Inducció i manteniment del son. Poca sedació diürna
Lormetazepam	VO: 0,5-2 mg a la nit	Lormetazepam EFG, Loramet®, Noctamid®, compr. 1 i 2 mg	Duració intermèdia. Inducció i manteniment del son. Poca sedació diürna
Clometiazole	VO: 192 mg a la nit	Distraneurine®, càps. 192 mg	Pot ser útil per evitar el deliri
Diazepam	VO: 5-10 mg a la nit	Diazepan EFG, Valium®, compr. 2,  2,5, 5, 10 mg	Manteniment i ansietat diürna. Disponible per via rectal
Trazodona	VO: 25-100 mg a la nit	Deprax® compr. 100 mg	Insomni associat a depressió

 

Ansietat

• Criteris del Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals, Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), per al diagnòstic del trastorn d'ansietat.
  • A) Ansietat i preocupació excessives.
  • B) Control difícil d'aquest estat de preocupació constant.
  • C) L'ansietat i la preocupació s'associen a tres o més dels sis símptomes següents; alguns han persistit més de 6 mesos. En infants només es necessita un d'aquests símptomes:
    • inquietud
    • facilitat per fatigar-se
    • dificultat per concentrar-se o tenir la ment en blanc
    • irritabilitat
    • tensió muscular
    • alteracions del son (dificultat per iniciar o mantenir el son, o sensació de son no reparador quan es desperta).
  • D) L'ansietat, la preocupació o els símptomes físics provoquen malestar clínicament significatiu o deteriorament social, laboral o d'altres àrees importants de l'activitat de la persona.
  • E) Aquestes alteracions no apareixen en el decurs d'un trastorn de l'estat d'ànim, un trastorn psicòtic o un trastorn generalitzat del desenvolupament.
• Quan els símptomes d'ansietat són lleus, proporcionats i apareixen en resposta a un factor identificable, sol ser suficient el suport psicològic i el seguiment de la resposta adaptativa (força de la recomanació D).
• El tractament farmacològic de l'ansietat en el pacient en la fase final de la vida inclou l'ús racional i individualitzat de benzodiazepines, neurolèptics, antidepressius, antihistamínics i opioides.

_{Taula 26. Tractament de l'ansietat}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Lorazepam	VO: 1-2 mg/8-12 h o 2 mg a demanda	Lorazepam EFG, Orfidal®, Idalprem®, Placinoral®, compr. 1, 2 i 5 mg	Acció ràpida i durada intermèdia
Alprazolam	VO: 0,25- 0,5 mg/8-12 h o 2 mg a demanda	Alprazolam EFG, Trankimazin®: compr. 0,25; 0,50; 1 i 2 mg	Acció ràpida i durada intermèdia. Útil en crisis d'ansietat
Midazolam	VO: 7,5 mg/8 h o 7,5 mg a demanda	Dormicum® compr. 7,5 mg	Acció ràpida i durada curta. Es pot fer servir per via SC. Ampolles d'ús hospitalari
Diazepam	VO: 5-20 mg/dia en diverses preses o 5 mg a demanda	Diazepam EFG, Valium®, compr. 2; 2,5; 5, 10 mg Stesolid® sol. rectal 5 i 10 mg	Acció més llarga. Disponible per via rectal
Clometiazole	VO: 192 mg a la nit	Distraneurine®, càps. 192 mg	Pot ser útil per evitar el deliri
Haloperidol	VO: 1,5-5 mg a demanda o pautat 3-10 mg/8 h	Haloperidol 0,5 i 10 mg compr., i 2 mg/ml gotes, amp. 5 mg/ml	Es pot fer sevir la via SC. Hi ha un major risc de símptomes extrapiramidals si s'associa a fàrmacs com ara la metoclopramida. Ansietat que s'acompanya d'al·lucinacions o deliri
Levopromazina	VO: 25-75 mg/dia en 2-3 preses	Sinogan® compr. 25, 100 mg, gotes 40 mg 7 ml, inject. 25 mg/1 ml	Es pot fer servir via SC. Ansietat que s'acompanya d'al·lucinacions o deliri

Depressió

• La depressió és fins a 3 vegades més freqüent en els pacients en CP que en la població general. Oscil·la entre el 3 i el 77 % en sèries de pacients oncològics [11].
• La depressió no és un estat normal en la fase final de la vida, sinó una malaltia que complica les ja existents i que no es diagnostica ni es tracta en la mesura que s'hauria de fer.
• L'avaluació inicial del pacient deprimit en CP comprèn: identificació i abordatge de les causes potencialment tractables, valoració dels efectes adversos i interaccions amb psicofàrmacs dels tractaments farmacològics previs i estimació del possible risc de suïcidi (força de la recomanació D).
• Intervencions no farmacològiques proporcionades per l'equip que atén el pacient poden ser suficients en determinades situacions, depenent de la disponibilitat de mitjans (coneixements i habilitats, temps disponible...) i de la gravetat de la depressió. En cas necessari, es poden fer servir antidepressius (ISRS o tricíclics) (força de la recomanació B).

_{Taula 27. Tractament de la depressió}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Mianserina	VO: 20-60 mg/dia	Lantanon®, compr. 10 i 30 mg	En una presa o diverses preses diàries. Mínims efectes anticolinèrgics. Precaució en pacients amb diabetis mellitus, epilèpsia i insuficiència hepàtica o renal
Fluoxetina	VO:  dosi habitual 20 mg/dia	Fluoxetina EFG, Prozac®, Reneuron®, compr. 20 mg o sol. 20 mg/5 ml	S'ha de començar amb dosis baixes en gent gran (10 mg). Efectes adversos a l'SNC (agitació, cefalees, insomni, etc.)
Paroxetina	VO: dosi habitual 20 mg/dia	Paroxetina EFG, Seroxat®, Casbol®, Motivan®, compr. 10 i 20 mg	Més sedant que la fluoxetina. No s'ha de suspendre el tractament bruscament
Sertralina	VO: 50-100 mg/dia	Sertralina EFG, Besitran®, Aremis®, compr. 50 i 100 mg, gotes 20 mg/ml	Més sedant que la fluoxetina, amb un risc menor d'interaccions. Contraindicat en epilèpsia, insuficiència renal o hepàtica
Citalopram	VO: dosi habitual 20 mg/dia	Citalopram EFG, Prisdal®, Seropram®, compr. 10, 20, 30 i 40 mg, gotes 40 mg/ml	Perfil poc sedant. Menor risc d'interaccions
Trazodona	VO: 100-300 mg, dosi màx.: 400 mg/dia, gent gran 200 mg/dia	Deprax® compr. 100 mg	S'administra per la nit (efecte sedant). Menys efectes anticolinèrgics, cardiovasculars i extrapiramidals. Precaució en administració amb antifúngics azòlics, altres ISRS o macròlids
Alprazolam	VO: 0,5-4 mg/dia, dosi máxima: 4 mg/dia	Alprazolam EFG, Trankimazin®: compr. 0,25, 0,50, 1 i 2 mg	Acció ràpida i durada curta. És una benzodiazepina

Hipercalcèmia

• Es prescriu a pacients amb càncer en un 10-20 %, tant a pacients amb tumors sòlids com amb leucèmies. Els més freqüents són els tumors de mama, pulmó, pròstata i el mieloma múltiple. [18-19]
• Simptomatologia clínica: deshidratació, polidípsia, pruïja; simptomatologia de tipus gastrointestinal: anorèxia, pèrdua de pes, nàusees, vòmits, restrenyiment, ili paral·lític; simptomatologia de tipus neurològic: cansament, letargia, confusió, miopatia, convulsions, psicosi; i simptomatologia de tipus cardiològic: bradicàrdia, arítmies auriculars, arítmies ventriculars, augment de l'interval PR, disminució de l'interval QT, ona T ampla.
• El tractament consisteix en la rehidratació seguida de l'administració de fàrmacs hipocalcemiants (bifosfonats, calcitonina...).

_{Taula 28. Tractament de la hipercalcèmia}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Calcitonina	IM, SC: 4-8 UI/kg/12 h	Calcitonina Almirall®,Calcitonina Hubber®, Calsynar® injec. 100 ui/ml	La via intranasal no és eficaç. Es pot administrar per via SC
Prednisolona	VO: 40-100 mg/dia	Estilsona® gotes 13,3 mg/ml

Crisis convulsives

• Una convulsió és un episodi de contraccions musculars involuntàries generalitzades. La condició d'epilèptic es dóna a aquells pacients amb crisis que duren més de 30 minuts, o amb una successió de dues crisis o més, sense recuperar completament la consciència. És una emergència mèdica que requereix derivació hospitalària (força de la recomanació D).
• El tractament inicial de la crisi convulsiva és diazepam EV o rectal. L'alternativa és midazolam SC (força de la recomanació D).

_{Taula 29. Tractament de les crisis convulsives}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentari
Diazepam	EV, rectal: 5-10 mg	Diazepam EFG, Valium®, compr. 2; 2,5; 5; 10 mg. Stesolid® sol. rectal 5 i 10 mg	Tractament de la crisi aguda
Midazolam	SC: 10-15 mg	Midazolam EFG, Dormicum®, vials 5, 15, 25, 50 mg	Es pot administrar via SC. Tractament de la crisi aguda
Valproat sòdic	VO: 20-30 mg/kg/dia repartit en 2-3 preses	Valproat sòdic EFG, Depakine crono®compr. 300 i 500 mg	Prevenció secundària de crisis convulsives. Contraindicat en hepatopatia
Fenitoïna	VO: 4-8 mg/kg/dia repartits en 3 preses. Dosi habitual 100 mg/8 h. Dosi màx.: 600 mg	Epanutin® càps. 0,1 g	Prevenció secundària de crisis convulsives. Marge terapèutic estret. Pot produir nombroses interaccions
Carbamazepina	VO: 200-400 mg/8-12 h	Carbamazepina EFG, Tegretol®, compr. 200 i 400 mg	Precaució en insuficiència hepàtica. Necessita vigilància hematològica. Prevenció secundària de crisis convulsives
Clonazepam	VO: 3-6 mg/dia repartits en 3 dosis	Rivotril®, compr. 0,5 i 2 mg, gotes 2,5 mg/ml, vials 1 mg	Prevenció secundària de crisis convulsives. Es pot administrar via SC
Gabapentina	VO: 100-400 mg/8 h. Dosi màxima 3.600 mg/dia	Gabapentina EFG, Neurontin® compr. 300, 400, 600, 800 mg	Prevenció secundària de crisis convulsives
Topiramat	VO: 100-200 mg/12 h	Topiramat EFG, Topamax® compr. 25, 50, 100, 200 mg	Prevenció secundària de crisis convulsives

Hemorràgia

• Un 6 - 10 % de pacients amb càncer avançat tenen episodis de sagnada clínicament significativa que poden manifestar-se com: hematèmesi, melenes, hemoptisi, hematúria, epistaxi, sagnada vaginal, úlcera cutània... Qualsevol tipus d'hemorràgia pot ser angoixant per al pacient i la família.
• Pacients amb risc alt: per trombocitopènia greu, càncer extens de cap i coll, càncer extens de pulmó de localització central, leucèmia aguda o crònica refractària, mielodisplàsia, hepatopatia greu, síndrome mieloproliferativa, càncer de recte recidivant, hepatocarcinoma, tumors metastàtics, càncer avançat amb anticoagulants orals; trasplantats de moll de l'os i pacients amb malaltia d'empelt vs. hoste, pacients en tractament amb dosis altes de radioteràpia, pacients amb síndrome CID o metàstasis hepàtiques.
• Es recomana advertir i preparar els cuidadors dels pacients amb risc sobre la possibilitat de sagnada massiva (força de la recomanació D).
• És necessari oferir disponibilitat d'atenció urgent amb la major cobertura horària possible (força de la recomanació D).
• Cal elaborar un pla d'acció amb instruccions als cuidadors incloses (força de la recomanació D). S'ha de:
  • Disposar de gibrells i tovalloles de color fosc per comprimir el punt d'hemorràgia i dissimular la sang.
  • Posar el pacient en decúbit lateral per prevenir l'ofegament.
  • Preparar una xeringa precarregada amb midazolam per fer una sedació d'emergència amb 5-10 mg SC.

_{Taula 30. Tractament de les crisis convulsives}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Àcid aminocaproic	VO: 4 g/6 h	Caproamin fides®inject. 4 g	Contraindicat en insuficiència renal greu. Per a l'administració oral s'han fet servir les ampolles begudes
Àcid tranexàmic	VO: 1-1,5 g/8-12 h	Amchafibrin® compr. i amp. de 500 mg	Contraindicat en insuficiència renal greu. Per a l'administració oral es poden fer servir compr. o ampolles begudes

• En el procés de sedació pal·liativa o en l'agonia es necessita (força de la recomanació D):
  • Una indicació terapèutica correcta (davant l'existència d'un símptoma o de patiment físic o psíquic refractari al final de la vida del pacient) efectuada per un metge/essa i, si fos possible, validada per un altre metge/essa.
  • Consentiment explícit del pacient o de la família, si aquest fos incompetent.
  • Els professionals implicats han de tenir una informació clara i completa del procés i efectuar el registre en la història clínica.
  • Cal administrar fàrmacs en les dosis i combinacions necessàries fins a aconseguir el nivell de sedació adequat.
• Es recomana fer servir midazolam com a primera opció per a la sedació de la majoria dels símptomes i levomepromazina quan el deliri és el símptoma predominant.
 

_{Taula 31. Medicacions freqüentment utilitzades en la sedació pal·liativa}

Principi actiu	Dosi habitual	Nom comercial	Comentaris
Midazolam	Sedació via SC: inducció 2,5-5 mg, perfusió 0,4-0,8 mg/h, dosi de rescat bolus 2,5 -5 mg. Doble dosi, si prèviament prenia benzodiazepines. Dosi màx. 200 mg/dia	Midazolam EFG, Dormicum®, vials 5, 15, 25, 50 mg	Doblar la dosi de la sedació si el pacient ja prenia benzodiazepines. Dosi màx. 200 mg/dia. Es pot administrar per via SC. Ampolles d'ús hospitalari
Levomepromazina	Sedació via SC: inducció 12,5-25 mg, perfusió 100 mg/dia, dosi de rescat 12,5 mg, sedació quan el símptoma principal és el deliri. Dosi màx. 300 mg	Sinogan® vials 25 mg	Sedació quan el símptoma predominant és el deliri. Dosi màx. 300 mg. Es pot administrar via SC
Fenobarbital	Sedació via SC: inducció 100-200 mg, perfusió 600 mg/dia, dosi de rescat bolus 100 mg, prèviament, cal suspendre perfusió de benzodiazepines o neurolèptics i reduir els opioides a la meitat. Indicat si falla midazolam i levopromazina	Luminal® vials 0,20 g/ml	Prèviament, s'ha de suspendre la perfusió de BZD o neurolèptics i reduir els opioides a la meitat. Es pot administrar via SC

Equivalència aproximada entre opioides

_{Taula 32. Equivalència entre opioides}

Fàrmac	Dosi equivalent aproximada (mg)	Factor de conversió aproximat
Morfina oral	30 mg	1
Morfina SC	10-15 mg	de 2:1 a 3:1
Oxicodona	15 mg	2:1
Codeïna	300-360 mg	d'1:10 a 1:12
Tramadol	300 mg	1:10

• Els factors de conversió i els dosiequivalents són només orientatius, per tant seria necessari monitorar la resposta quan es passa d'un opioide a un altre. Exemple: si un pacient pren codeïna en dosis de 60 mg/6 h, per passar a morfina s'aplica el factor de conversió: 240 mg/10; és a dir, 24 mg de morfina oral al dia.

Dosificació amb morfina oral

• És l'opioide d'elecció.
• Per ajustar la dosi es recomana començar amb comprimits d'alliberació immediata o solució oral de morfina, en dosis de 5-10 mg/4 h, per substituir un analgèsic de menor potència (com és el paracetamol) i en dosis de 10-20 mg o més, per a substituir un opioide dèbil (com ara la codeïna). Es va augmentant la dosi en un 25-50 % de la dosi diària (ex.: de 50 mg/dia a 75 mg/dia), fins que es controlen els símptomes. Quan el pacient porti 2-3 dies sense dolor, es recomana passar a morfina d'alliberació retardada (calculant la dosi total diària i administrant-la en 2 preses al dia).
• S'ha de pautar sempre la dosi de rescat de morfina d'alliberació immediata (15 % de la dosi diària, és a dir 1/6).
• La necessitat de més de 3 dosis de rescat al dia obliga a augmentar la dosi de morfina d'alliberació retardada (25-50 % de la dosi diària).
• Una altra opció és començar amb els comprimits d'alliberació retardada, 10-20 mg/12 h per substituir la morfina per analgèsics com ara paracetamol i amb 20-30 mg/12 h per a substituir-la per opioides dèbils, encara que no seria l'opció més recomanada.
• Per passar de la via oral a l'SC es divideix la dosi total entre dos.

Dosificació amb fentanil transdèrmic

• En pacients sense tractament previ amb opioides: s'haurà d'iniciar el tractament amb un pegat de 25 mcg/h cada 3 dies i pautar la dosi de rescat amb morfina oral d'alliberació ràpida (15 % de la dosi equivalent de morfina, és a dir 1/6) o fentanil oral per via transmucosa. Si el dolor no es controla bé o es necessiten més de 3 dosis de rescat al dia, s'ha d'incrementar la dosi en 12-25 mcg/h, i així successivament, fins arribar a la dosi eficaç.
• En pacients prèviament tractats amb morfina:
  • S'han de calcular les necessitats analgèsiques de morfina de les 24 h prèvies.
  • Cal convertir aquestes quantitats a les dosis de fentanil equianalgèsiques, fent servir la taula de conversió de morfina a fentanil.
  • Existeix també una regla aproximativa que consisteix a calcular el pegat de fentanil corresponent a la meitat de la dosi diària de morfina oral; i en cas de necessitar altes dosis de morfina, la ràtio serà més conservadora, d'un terç; per ex.: si el pacient necessita 600 mg de morfina oral, el pegat que ha de fer servir serà de 200 (dos pegats de 100).
  • El pegat triga unes 12 h a fer efecte. Per tant, junt amb el primer pegat s'ha d'administrar la darrera dosi de morfina retardada o 3 dosis cada 4 h si el pacient estava sent tractat amb morfina d'alliberació immediata.

_{Taula 33. Conversió de morfina oral a fentanil transdèrmic (font: Guía de prescripción terapéutica. Ministerio de Sanidad y Consumo)}

Morfina oral, 90 mg/d= pegat de fentanil 25

Morfina oral, 180 mg/d = pegat de fentanil 50

Morfina oral, 270 mg/d = pegat de fentanil 75

Morfina oral, 360 mg/d = pegat de fentanil 100

 

  _{Taula 34. Conversió de morfina oral a fentanil transdèrmic (font: fitxa tècnica)}

Morfina oral 24 hores (mg/dia)	Dosis de fentanil transdèrmic (mcg/h)
<135	25
135-224	50
225-314	75
315-404	100
405-494	125
495-584	150
585-674	175
675-764	200
765-854	225
855-944	250
945-1.034	275
1.035-1.124	300

 

• Per retirar els pegats de fentanil i passar a morfina
  • Després de la retirada del pegat, queda un reservori que continua alliberant el fàrmac durant unes 17 hores.
  • Per a les primeres 12-24 hores es recomana fer servir només medicació de rescat i després passar a morfina oral retardada. Cal vigilar possibles signes de toxicitat.
  • Si es va utilitzar una bomba de perfusió, cal esperar almenys 12 hores i després fer servir una dosi reduïda durant les 12 hores següents.
  • Exemple: en un pacient que estigui en tractament amb pegats de fentanil 25 i que necessiti una dosi de rescat (una dosi de 15 mg d'alliberació immediata), la dosi total diària de morfina serà de 90 mg (equivalent a fentanil 25) + 15 mg de morfina = 105 mg de morfina oral retardada (administrada en 2 dosis). Si es vol passar a via SC: s'ha de dividir la dosi oral entre dos (105/2 =  52,5 mg/dia).

GRAUS DE RECOMANACIÓ 

A - Almenys una metanàlisi, revisió sistemàtica o assaig clínic classificat com a 1++ i directament aplicable a la població diana de la Guia; o un volum d'evidència científica compost per estudis classificats com a 1+ i amb gran consistència entre ells.

B - Un volum d'evidència científica composta per estudis classificats com a 2++, directament aplicable a la població diana de la Guia i que demostrin gran consistència entre ells o evidència científica extrapolada des d'estudis classificats com a 1++ o 1+.

C - Un volum d'evidència científica composta per estudis classificats com a 2+, directament aplicables a la població diana de la Guia i que demostrin gran consistència entre ells; o evidència científica extrapolada des d'estudis classificats com a 2++.

D - Evidència científica de nivell 3 o 4; o evidència científica extrapolada des d'estudis classificats com a 2+.

1++ Metanàlisis de qualitat alta, revisions sistemàtiques d'assajos clínics o assajos clínics de qualitat alta amb molt poc risc de biaix.

1+ Metanàlisis ben fetes, revisions sistemàtiques d'assajos clínics o assajos clínics ben fets amb poc risc de biaix.

1- Metanàlisis, revisions sistemàtiques d'assajos clínics o assajos clínics amb un risc alt de biaix.

2++ Revisions sistemàtiques de qualitat alta d'estudis de cohorts o de casos i controls. Estudis de cohorts o de casos i controls amb risc molt baix de biaix i amb probabilitat alta d'establir una relació causal.

2+ Estudis de cohorts o de casos i controls ben fets amb un risc baix de biaix i amb una moderada probabilitat d'establir una relació causal.

2- Estudis de cohorts o de casos i controls amb risc alt de biaix i riscos significatius que la relació no sigui causal.

3 Estudis no analítics, com ara informes de casos i sèries de casos.

4 Opinió d'experts.

1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. link
2. Blanquer JJ, Pascual L. Paciente con enfermedad en fase terminal. AMF -- Actualización en medicina de família. 2007; 3 (9) :510-518. link
3. National Health Service. Palliative Care. link
4. National Institute for Clinical Excellence. Improving Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer. link
5. Tulsky JA, Chesney MA and Lo B. See one, do one, teach one? House staff experience discussing do-not-resuscitate orders. Arch Intern Med. 1996 Jun 24; 156 (12) :1285-9. link
6. Gomes B and Higginson IJ. Factors influencing death at home in terminally ill patients with cancer: systematic review. BMJ. 2006 Mar 4; 332 (7540) :515-21. link
7. Lynn J. Serving patients who may die soon and their families. The role of hospice and other services. JAMA. 2001; (285) :925-32.
8. Lynn J, Harrell F Jr, Cohn F, Wagner D and Connors AF Jr. Prognoses of seriously ill hospitalized patients on the days before death: implications for patient care and public policy. New Horiz. 1997 Feb; 5 (1) :56-61. link
9. Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, Monti M, Arnoldi E, Piva L, Ravaioli A, Cruciani G, Labianca R and Amadori D. Successful validation of the palliative prognostic score in terminally ill cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 1999 Apr; 17 (4) :240-7. link
10. Badia X, Muriel C, Gracia A, Núñez-Olarte JM, Perulero N, Gálvez R, Carulla J and Cleeland CS. [Validation of the Spanish version of the Brief Pain Inventory in patients with oncological pain]. Med Clin (Barc). 2003 Jan 25; 120 (2) :52-9. link
11. Solano JP, Gomes B and Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006 Jan; 31 (1) :58-69. link
12. Del Fabbro E, Dalal S and Bruera E. Symptom control in palliative care ? Part II: cachexia/anorexia and fatigue. J Palliat Med. 2006 Apr; 9 (2) :409-21. link
13. Dalal S and Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol. 2004 Nov-Dec; 2 (6) :467-79, 483. link
14. Gallagher R. An approach to dyspnea in advanced disease. Can Fam Physician. 2003; 49 :1611-6.
15. Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the mangement of dyspnoea. Thorax. 2002; 57 (11) :939-44.
16. Chan K, Sham M, Tse D, Thorsen A. Palliative medicine in malignant respiratory disease. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third Ed. Oxford: Oxford University Press. 2004;
17. Rowell NP and Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4) :CD001316. link
18. Agus ZS, Berenson JR. Treatment of Hypercalcemia. Rose BD (ed), UpToDate, Wellesley, MA. 2005;
19. Bower M, Cox S. Endocrine and metabolic complications of advanced cancer. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third Ed. 2004;