Sou a Inici > Càncer > Cures pal·liatives

Cures pal·liatives

 Sobre aquesta guia

  • Autora: Anna Fabra Noguera. Metgessa especialista en Medicina Familiar i Comunitària. EAP Creu Alta, Sabadell (Barcelona).
  • Aquesta guia ha estat elaborada a partir de la Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos del Ministerio de Sanidad y Consumo [1], del Paciente con enfermedad en fase terminal d'Actualización en Medicina de Familia [2] i de Palliative Care del National Health Service del Reino Unido [3].
  • Versió 2.0: publicada el desembre de 2013
  • Propera revisió: desembre de 2017

 Introducció

  • En primer lloc cal definir què entenem per cures pal·liatives (CP). Considerem cures pal·liatives l'assistència holística d'aquells pacients amb malalties en fase avançada i malalties progressives que no té la finalitat de curar-los, sinó la d'aconseguir una millor qualitat de vida tant per a ells com per a les seves famílies. En aquesta concepció de la cura pal·liativa s'hi inclouen persones amb malalties, no exclusivament oncològiques, que s'han convertit en irreversibles, progressives i que estan en una fase terminal, com poden ser: la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC); la demència; la insuficiència cardíaca, renal o hepàtica; o les malalties neurològiques (com ara l'accident vascular cerebral, el Parkinson, l'esclerosi múltiple, l'esclerosi lateral amiotròfica...).
  • Aquesta definició engloba el maneig del dolor i d'altres símptomes (com són: la tos, les nàusees, el restrenyiment...) i el suport psicològic, social i espiritual. Per aconseguir-los és necessària una comunicació excel·lent i una sensibilitat extrema per "comprendre" la vida del pacient i poder fer una valoració real de les capacitats, els límits i costos de la seva situació [4-5].
  • L'acompanyament del pacient en el camí cap a la mort no és gens fàcil; actualment, sembla prou evident que si el pacient està ben acompanyat i amb un suport sanitari suficient prefereix morir a casa [6]. Per tant, el/la metge/essa, infermer/a de família tenen un paper molt important en aquesta opció i és per això, que volem contribuir amb aquesta guia a ajudar-los en el seguiment i tractament d'aquests pacients.

 Com sabem que un pacient és terminal?

Un pacient és terminal si ja no respon a cap tractament curatiu i pateix un deteriorament progressiu fins a arribar a la mort, de manera inexorable, en un període més o menys curt de temps (es fa difícil estimar aquest temps, però podem parlar de mesos).

Taula1. Criteris pel diagnòstic de la fase terminal en diverses malalties no neoplàstiques, definides per l'Organització Americana d'Hospicis i Cures Pal·liatives el 1996 (modificat de Lynn) [7]

Criteris pel diagnòstic de la fase terminal en diverses malalties no neoplàstiques
  • Absència de resposta al tractament o angina de pit no controlada en la insuficiència cardíaca.
  • Desenvolupament de cor pulmonar, hipercàpnia superior a 50 mmHg.
  • Fase 7 de Reisberg en les demències.
  • Malaltia hepàtica amb hipoalbuminèmia < 25 g/l, i alteració de les proves de coagulació segons la Ràtio Internacional Normalitzada, International Normalized Ratio (INR), >1,5. Ascites intractable, encefalopatia hepàtica o síndrome hepatorenal.
  • Contraindicació de la diàlisi o rebuig del pacient, en nefropaties avançades.
  • Alteració de la ingesta oral, de la funció respiratòria o presència de diversos símptomes que deteriorin la qualitat de vida; també han de considerar-se criteris per a una atenció amb cura pal·liativa en l'esclerosi lateral amiotròfica.

Predicció de la supervivència: quant de temps em queda?

  • És una pregunta difícil i alhora habitual; la manera com comuniquem el pronòstic és tan important com la seva precisió. La comunicació s'ha de basar en una escolta activa amb un grau alt d'empatia i de respecte cap a l'altra persona. Això es tradueix en un grau baix de reactivitat, una utilització adequada dels silencis pel professional, una bidireccionalitat comunicativa alta i un ús de la comunicació no verbal que afavoreixin el suport narratiu i el clima empàtic.
  • Els models pronòstics genèrics per estimar la supervivència inferior o igual a 6 mesos en pacients sense càncer tenen un valor predictiu baix; això reflecteix el curs poc pronosticable de les malalties no malignes [8].
  • Per a l'estimació de la supervivència en pacients amb càncer avançat, a més de la impressió clínica, es recomana tenir presents altres elements: els factors pronòstics, l'estat funcional o l'escala pronòstica pal·liativa, Palliative Prognostic Score (PaP) [9] (veure taula 2). Aquesta darrera es recomana en el context d'unitats especialitzades de cures pal·liatives o oncologia, ja que no ha estat validada en altres àmbits (C).

Taula 2. Palliative Prognostic Score (PaP Score)

Signe o símptomaPresentPunts
Dispnea Si 1
  No 0
Anorèxia Si 1,5
  No 0
Estimació clínica (setmanes) > 12 0
  11–12 2
  9–10 2,5
  7–8 3,5
  5–6 4,5
  3–4 6
  1–2 8,5
Índex de Karnofsky ≥ 30 0
  10–20 2,5
Leucòcits totals x mm3 ≤8.500 0
  8.501–11.000 0,5
  > 11.000 1,5
Percentatge de limfòcits < 12 2,5
  12–19,9 1
  20 0
Grups de riscProbabilitat de sobreviure als 30 diesTotal de punts
  > 70% 0–5,5
  30–70%  5,6–11
  < 30% 11,1–17,5
  • L'experiència millora la precisió pronòstica, però l'empitjora si la relació metge-pacient és molt propera [4].
  • L'escala de valoració funcional de Karnofsky (veure taula 3) ens permet conèixer la capacitat del pacient per poder fer les activitats de la vida diària (AVD). És un element predictor independent de mortalitat en patologia oncològica i no oncològica. Un resultat en l'escala de Karnofsky de ≥ 50 ens indica un risc alt de mort en 6 mesos.

Taula 3. Escala de valoració funcional de Karnofsky

 Escala

Valoració funcional del pacient

100

Fa l'activitat normal, sense indicis de malaltia. 

 90

Fa l'activitat normal, però amb signes i símptomes lleus de malaltia. 

 80

Fa l'activitat normal amb esforç, amb alguns signes i símptomes de malaltia. 

 70

És capaç de cuidar-se, però incapaç de portar a terme activitats normals o un treball actiu.

 60

Necessita atenció ocasional, però pot cuidar-se a si mateix. 

 50

Necessita gran atenció, fins i tot de tipus mèdic; està enllitat menys del 50 % del dia. 

 40

És invàlid, està incapacitat, necessita cures i atencions especials, està enllitat més del 50 % del dia. 

 30

És un invàlid greu; està greument incapacitat; està en tractament de suport actiu. 

 20

Està enllitat sempre, és un pacient molt greu, necessita hospitalització i tractament actiu. 

 10

És un moribund. 

 0

És mort. 

 Aspectes ètics i legals

  • L'accés a la veritat és un dret de tots els pacients, ja que cada persona té dret a decidir, amb suport i coneixement de causa, sobre aspectes tan importants de la seva vida com són el procés de salut/malaltia, o de vida/mort. La comunicació honesta és un imperatiu ètic per al professional sanitari i implica el respecte a la voluntat i als valors dels pacients, que és el principi d'autonomia; aquest principi ens permet organitzar les cures segons les prioritats i preferències dels pacients i facilitar a aquests la presa de decisions compartida.
  • La Llei General de Sanitat va establir el dret a què el pacient i els seus familiars rebin "informació completa i continuada, verbal i escrita, sobre el procés, incloent-hi el diagnòstic, el pronòstic i les alternatives de tractament". Haurà de ser el/la metge/ssa responsable del pacient qui garanteixi el compliment del dret a la informació. Quant a la família (art.5, Llei 41/2002), podrà ser informada en la mesura que el pacient ho permeti de manera expressa o tàcita.
  • Document de voluntats anticipades. Els professionals d'atenció primària haurien d'animar la població a l'expressió formal de les seves voluntats anticipades i potenciar la figura del representant com a interlocutor vàlid i coneixedor de la voluntat i les expectatives del pacient.

 Comunicació

  • Comunicació i coordinació entre nivells és primordial i imprescindible: atenció primària, especialistes, hospital d'aguts i serveis socials. [10-11]
  • Informació i planificació conjunta amb/entre els diferents nivells i el pacient en l'etapa final de la vida, perquè el pacient ben informat pugui decidir actuacions futures (no ser intubat, no ser ingressat...). [12-15]
  • On vol morir la gent? el consens a partir d'estudis internacionals és que la majoria prefereix morir a casa. Per això, és necessari:
    • Identificar als pacients en el darrer any de vida, valoració: integral de tota la gamma de les necessitats físiques, psicològiques, socials, espirituals i culturals.
    • Fer un pla conjunt d'actuació: estudis retrospectius han mostrat una associació positiva entre tenir un pla d'atenció avançada i satisfer les preferències del pacient.
    • Acordar i documentar un pla pel maneig de les complicacions predictibles, com ara una hemorràgia, convulsions o infecció. [16]

 Maneig dels símptomes físics

 Dolor

  • La naturalesa multidimensional del dolor en cures pal·liatives fa necessari un model d'intervenció multifactorial que inclogui mesures farmacològiques, psicoterapèutiques i rehabilitadores, entre d'altres. Els aspectes físics i psíquics estan íntimament relacionats.
  • L'estratègia de proporcionar al pacient informació adaptada a cada situació i explicar-li la manera de tractar-la per tal d'involucrar-lo en el maneig dels símptomes físics obté una millor resposta al tractament. Abans d'iniciar un pla de tractament necessitem una avaluació integral del pacient, que tingui en compte el seu entorn.
  • El qüestionari específic Brief Pain Inventory (BPI) o Cuestionario breve del dolor (CBD) en pacients amb dolor de causa neoplàstica està validat en castellà [17].

Classificació del dolor

  • Dolor somàtic. Es produeix per l'estimulació dels receptors del dolor en les estructures musculoesquelètiques profundes i cutànies superficials (dolor ossi metastàtic).
  • Dolor visceral. Apareix per infiltració, distensió o compressió d'òrgans al tòrax o a l'abdomen. S'associa a nàusees, vòmits i suor.
  • Dolor neuropàtic. Sorgeix per lesió directa d'estructures nervioses, ja sigui per invasió directa tumoral, per quimioteràpia o per infeccions (herpes zòster, etc.). Els pacients el descriuen com una sensació de cremor, punxades, formigueig, tibantor, pruïja o pressió. Pot arribar a ser difícil de controlar, ja que no respon gaire bé als analgèsics habituals.

Tractament del dolor, escala analgèsica de l'OMS

L'Escala analgèsica de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) ha estat aplicada universalment; amb el seu ús s'aconsegueix un percentatge alt de millora del dolor.

Taula 4. Escala analgèsica de l'OMS

Primer graó Segon graó Tercer graó

Analgèsics no opioides

  • AINE
  • Paracetamol
  • Metamizole

Opioides dèbils

  • Codeïna
  • Dihidrocodeïna
  • Tramadol

Opioides potents

  • Morfina
  • Fentanil
  • Oxicodona
  • Metadona
  • Buprenorfina
  Poden associar-se als fàrmacs del primer graó en determinades situacions. Poden associar-se als fàrmacs del primer graó en determinades situacions.
Hi ha la possibilitat de fer servir coadjuvants en qualsevol graó, segons la situació clínica i la causa específica del dolor.

Taula 5. Medicació pel control del dolor

Principi actiu Dosi habitual Noms comercials Comentaris

Paracetamol

Via oral (VO): 500–1.000 mg/4–6 h (màx 4 g/dia)

Via rectal: 650 mg/4–6 h  (màx 4 g/dia)

Paracetamol especialitat farmacèutica genèrica (EFG), Gelocatil®, Efferalgan®, Termalgin®: compr. de 500, 650 mg i 1 g, sobres d'1 g, sup. de 500 i 600 mg

Nivells plasmàtics disminuïts per anticonvulsius i estrògens

Efecte disminuït per anticolinèrgics i colestiramina

Metamizole

VO: 500–2.000 mg/6-8 h

Via rectal: 1.000 mg/6-8 h

Intramuscular (IM): 2.000 mg/6–8 h

Metamizole EFG, Nolotil®: càps. de 575 mg, sobres d'1 g i 2 g,  inject. 2 g/5 ml, sup. d'1 g

Risc d'agranulocitosi i anèmia aplàstica

Ibuprofèn

VO: 400–600 mg/6–8 h

Via rectal: 500 mg/8 h

Dosi màxima: 2.400 mg/dia

Ibuprofèn EFG, Neobrufen®, Algiasdinl®, Saetil®, Gelofeno®: compr. i sobres de 400 i 600 mg. Retard de 600 i 800 mg, sup. de 500 mg

Ajustament de la dosi en ancians i insuficiència renal

S'admet l'ús en tractament anticoagulant oral

Diclofenac

VO: 50 mg/8 h

VO retard: 75–100 mg/24 h

Via rectal: 100 mg/24 h

IM: 75 mg/24 h (excepcionalment, 150 mg/24 h)

Dosi màxima: 150 mg/dia 

Diclofenac EFG, Voltaren®: compr. de 50 mg. Retard de 75 i 100 mg, sup. de 100 mg, inject. de 75 mg/3 ml

Ajustament de la dosi en ancians i insuficiència renal

S'admet l'ús en tractament anticoagulant oral

Naproxèn

VO o rectal: 500 mg/12 h

Naproxèn EFG, Naprosyn® compr. 250, 500 i 550 mg, sobres i sup. de 500 mg

Ajustament de la dosi en ancians i insuficiència renal

 Codeïna

VO: 30–60 mg/4–6 h

Dosi màxima: 180-240 mg/dia

Codeisan® compr. de 30 mg, sol. 6,33 mg/5 ml

Pot ser necessari associar-hi un laxant

Paracetamol + codeïna

 VO: 500–650 mg/30 mg. 1–2 comp./6 h

Dosi màxima: 4 g de paracetamol

Cod-efferalgan®: 500 mg paracetamol/30 mg codeïna. Dolgesic codeina®:  500 mg/15 mg. Termalgin codeina®: càps. de 300 mg/14 mg i sup. de 650 mg/28 mg

Pot ser necessari associar-hi un laxant

 Tramadol

VO: 50–100 mg/6-8 h

VO retard: 100–200 mg/12 h

SC-IM: 50–100/6–8 h

Dosi màxima: 400 mg/dia 

Tramadol EFG, Adolonta®: compr. de 50, 100. Retard de: 50, 100, 150 i 200 mg. Gotes: 100 mg/ml. Inject.: 100 mg/2 ml

Ajustament de la dosi en ancians i insuficiència renal. Pot ser necessari associar-hi un laxant.

Morfina

VO: 10–30 mg/4 h

Formes retard: 10–30 mg/12 h

Via SC-IM: mitja dosi de la VO

Augment de la dosi: 25-50% de la dosi

Pot donar-se el doble de la dosi a la nit per evitar una presa

MST continus® compr.: 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg, Sevredol®  compr. 10, 20 mg

No té sostre terapèutic, excepte per als efectes adversos. S'hi ha d'associar un laxant. Antídot: naloxona.

Morfina, solució oral

Dolor irruptiu o com a dosi de rescat: 1/6 de la dosi total diària. 

Oramorph solució oral®, 2 mg/ml, 6 mg/ml, 20 mg/ml

En dolor irruptiu i com a dosi de rescat. Adequada si hi ha problemes de deglució

Fentanil

Dosi inicial en pacients no tractats amb opioides: pegat de 25 mcg/h/72 h; cal augmentar la dosi en 12-25 mcg/h/72 h, fins a una dosi eficaç

Pacients tractats amb morfina: segons la dosi de morfina

Fentanil màtrix EFG, Durogesic matrix®, Matrifen®: 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h

L'augment de la temperatura eleva la seva absorció. Cal associar-hi un laxant. Útil en la rotació d'opioides

Oxicodona

VO: dosi inicial 10 mg/12 h 

Oxycontin®: compr. d'alliberació prolongada: 5, 10, 20, 40, 80 mg

En pacients que ja prenien morfina: 10 mg d'oxicodona equivalen a 20 mg de morfina oral

Cal ajustar la dosi en la insuficiència renal i hepàtica

S'hi ha d'associar un laxant

Oxicodona ràpida

VO: 4,5-18 mg a demanda

Per a dolor irruptiu i com a dosi de rescat

Oxynorm®: compr. de 5, 10 i 20 mg, sol. oral 1mg/ml i 10 mg/ml

Dolor irruptiu i com a dosi de rescat

Buprenorfina

Sublingual (SL): 0,2 mg/8 h, IM: 0,3–0,6 mg/6-8 h

Transdèrmica: dosi inicial 1 pegat de 35 mg/h/72 h

En pacients prèviament tractats amb morfina: segons la dosi de morfina

Subutex®: compr. SL 2 mg. Transtec® pegats de 35; 52,5; i 70 mcg/h

Els pegats es poden tallar per adequar-ne la dosi

No necessita recepta d'estupefaents

Analgèsics adjuvants

Es fan servir per potenciar l'efecte dels analgèsics (habitualment dels opioides), per disminuir-ne la dosi o en quadres de dolor complexos.

Taula 6. Medicació adjuvant utilitzada en el control del dolor

Fàrmacs 

Indicacions 

Antidepressius tricíclics: amitriptilina, imipramina

Inhibidors de la recaptació de la serotonina i la noradrenalina (IRSN): duloxetina, venlafaxina

Inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram

Altres: trazodona

Dolor neuropàtic (tricíclics, duloxetina)

Dolor associat a depressió o ansietat 

Anticonvulsius: carbamazepina, gabapentina, pregabalina

Dolor neuropàtic 

Anestèsics locals: lidocaïna, capsaïcina

Dolor neuropàtic

Dolor musculoesquelètic (capsaïcina) 

Corticoides: dexametasona, metilprednisolona, altres

Astènia, anorèxia, compressió medul·lar, síndrome de Churg-Strauss (SCS), metàstasis òssies, augment de la pressió intracranial, obstrucció intestinal 

Relaxants musculars: ciclobenzaprina, metocarbamol, baclofèn

Dolor musculoesquelètic

Espasmes musculars 

Benzodiazepines

Ansietat associada al dolor

 Dolor neuropàtic 
  • Els antidepressius tricíclics són els fàrmacs d'elecció en el dolor neuropàtic. En cas d'intolerància o contraindicació, poden fer-se servir anticonvulsius (gabapentina). Els opioides poden fer-se servir en el dolor neuropàtic i són la primera opció que cal considerar en cas de dolor associat d'altra etiologia que requereixi un nivell d'analgèsia amb aquests fàrmacs (força de recomanació B).
  • En el cas de fer servir nortritptilina i gabapentina combinats, sembla és més eficaç que cada un per separat. [18]

Taula 7. Medicació utilitzada en el control del dolor neuropàtic

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial 

Comentaris

 Amitriptilina

Dosi inicial: 10–15 mg/dia en dosi única nocturna

Dosi habitual: 50–150 mg/dia

Dosi màxima:150 mg/dia 

Tryptizol®, Deprelio®, compr. 10, 20, 50, 75 mg

Precaució en pacients amb arítmia o cardiopatia isquèmica

Duloxetina

Dosi inicial: 60 mg/dia en dosi única

Dosi habitual: 60 mg/dia

Dosi màxima: 120 mg/dia en dosis dividides 

Cymbalta®, Xeristar®, compr. 30 i 60 mg

Aprovat en fitxa tècnica per a la neuropatia diabètica. El tractament s'ha de retirar gradualment

Carbamazepina

Dosi inicial: 100–200 mg/12 h s'ha d'incrementar en 100–200 mg/setmana

Dosi habitual: 600–800 mg/dia en 3–4 dosis

Dosi màxima: 1.600 mg

Carbamazepina EFG, Tegretol®, compr. 200 i 400 mg

Precaució en insuficiència hepàtica. Necessita vigilància hematològica. Múltiples interaccions

 Gabapentina

Dosi inicial: 300 mg 1r dia, 300 mg/12 h 2n dia, 300/8 h 3r  dia

Cal incrementar la dosi a 300 mg/dia

Dosi habitual: 1.200–1.400 mg/dia (2–3 dosis)

Dosi màx: 1.600 mg

Gabapentina EFG, Neurontin® compr. 300, 400, 600 i 800 mg

Cal reduir la dosi en la insuficiència renal i en persones grans

Pregabalina

Dosi inicial: 50-150 mg/d. Incrementar en 50-150 mg x setmana

dosi habitual: 300-600 mg/d

dosi màxima 600 mg/dia

Lyrica® caps 25, 75, 150 i 300 mg.

Cal reduir la dosi en la insuficiència renal i en persones grans

 Morfina

Dosi inicial: 5–15 mg d'alliberació ràpida/4 h

Als 7–15 dies: alliberació retardada

Dosi habitual: 120 mg/dia

Oxynorm®: compr. de 5, 10 i 20 mg, sol. oral

1 mg/ml i 10 mg/ml

Oramorph solució oral®, 2 mg/ml, 6 mg/ml, 20 mg/ml

MST continus® compr.: 5, 10, 15, 30, 60,100, 200 mg, Sevredol® compr. 10, 20 mg

No té sostre terapèutic, excepte per a efectes adversos. S'ha d'associar a un laxant. Antídot: naloxona

 Tramadol

Dosi inicial: 50 mg/dia en 2 dosis. Cal augmentar en 50 mg/setmana

Dosi habitual: 50–100 mg/6-8 h

Tramadol EFG, Adolonta®: compr. de 50, 100. Retard de: 50, 100, 150 i 200. Gotes: 100 mg/ml. Inject.:100 mg/2 ml

Cal ajustar la dosi en ancians i insuficiència renal. Pot ser necessari associar-hi un  laxant

 Mioclònies per opioides 

 Taula 8. Medicació utilitzada en el control de les mioclònies per opioides

Principi  actiu

Dosi habitual

Nom comercial 

 Comentaris

Midazolam

 

Via oral (VO) o subcutània (SC): 5-10 mg

Dormicum® compr. 7,5 mg

Es pot fer servir per via SC. Ampolles d'ús hospitalari

Baclofèn

Dosi inicial: VO, 5 mg/8 h

Dosi habitual: VO, 10-15 mg/8 h

Dosi màxima: 100 mg/dia

Lioresal®, compr. 10 i 20 mg

Retirada progressiva per risc d'abstinència

Clonazepam

VO:  dosi inicial 0,5-1,5 mg/dia, dosi habitual: 3-6 mg/dia, dosi màxima 20 mg/dia

Rivotril® compr. 0,5, 2 mg, gotes 2,5 mg/ml, inject. 1 mg

Cal reduir les dosis d'opioides o fer rotació. Es pot fer sevir via SC

 Diazepam

 VO, rectal: 5-10 mg

Diazepam EFG, Valium®: compr. 2,5 i 5 mg, Stesolid®sol. rectal 5 i 10 mg

 

 Dolor ossi metastàtic

  • El dolor és la causa més comuna de presentació de les metàstasis òssies. S'estima que dos terços de les metàstasis radiològiques cursen amb dolor.
  • Els tractaments disponibles per a les metàstasis òssies, a més de l'analgèsia (segons l'escala analgèsica, que posa èmfasi en l'ús d'AINE) són els bifosfonats, la radioteràpia, la quimioteràpia, els radioisòtops i les tècniques quirúrgiques.

Astènia

  • És el símptoma més freqüent en CP; pot presentar-se fins i tot en el 90 % dels casos [19]. Són molts els factors implicats i poden aparèixer en diversos moments en un mateix pacient (factors relacionats amb l'astènia: dolor, anèmia, infeccions, quimioteràpia i radioteràpia, depressió, insomni i ansietat, síndromes paraneoplàstics, caquèxia, fàrmacs, trastorns metabòlics, morbiditat associada: insuficiència cardíaca, MPOC, etc.).
  • Els corticoides (prednisona 20 - 40 mg/dia o dosi equivalent) s'han emprat àmpliament, encara que són pocs els estudis avaluats [20].

Anorèxia i caquèxia

  • L'avaluació de l'anorèxia fa necessari un treball conjunt amb el pacient i la família, del qual la bona comunicació és un component essencial. Inclou la identificació i, si és possible, el tractament de les causes desencadenants, el consell sobre les activitats diàries, el repòs i ritme del son adaptats a cada situació, i una exploració de les expectatives i creences sobre l'alimentació dels pacients i cuidadors.
  • En cas de necessitar tractament farmacològic, els corticoides (metilprednisolona 32-125 mg/d, nivell d'evidència A), en primer lloc, i (l'acetat de megestrol 40-800 mg/d), com a 2a opció, són els fàrmacs d'elecció.

Taula 9. Medicació utilitzada en el tractament de l'astènia

Principi actiu Dosi habitual Noms comercials

 Comentaris

Metilprednisolona

VO: 32 mg/dia

Urbason® compr. de 4, 16 i 40 mg

Es pot administrar via SC

Els corticoides s'han fet servir en pautes d'1 - 8 setmanes. En pauta curta (fins a 3 setmanes) habitualment no necessita retirada gradual

Acetat de megestrol

VO:  dosi inicial 160 mg/dia, dosi habitual: 320-800 mg/dia, màx.: 800 mg

Maygace® compr. 160 mg, dosis altes: sol. 40 mg/ml

El seu efecte triga a aparèixer, per la qual cosa es recomana en pacients amb una esperança de vida superior a 2-3 mesos

 Dexametasona

 VO: 3-8 mg/dia

Fortecortin® compr. d'1 mg

Els corticoides s'han fet servir en pautes d'1-8 setmanes. En pauta curta (fins a 3 setmanes) habitualment no necessita una retirada gradual

 Prednisolona

VO: 10 mg/dia. Rang de la dosi: 10-30 mg/dia

EFG, Dacortin®, Estilsona®gotes 13,3 mg/ml

Els corticoides s'han fet servir en pautes d'1 - 8 setmanes. En pauta curta (fins a 3 setmanes) habitualment no necessita retirada gradual

 Ciproheptadina

 VO: 45 mg/8 h

Periactin® compr. de 4 mg, Viternum® sol. de 3 mg/5 ml

Es necessiten més estudis sobre la seva eficàcia

 Deshidratació

  • La correcta hidratació del pacient en CP és una mesura de suport bàsica, si tenim en compte el desgast que suposa l'evolució de la malaltia i els tractaments.
  • La necessitat d'aportar fluids per via parenteral pot plantejar-se en fases molt avançades de la malaltia i pot constituir una decisió difícil de prendre.
  • La confusió produïda pels opioides es relaciona amb situacions de baixa aportació de fluids.
  • La possibilitat d'augment de les secrecions pulmonars, la insuficiència cardíaca congestiva i la necessitat de sonda urinària que pot suposar la sobrecàrrega de volum han de mesurar-se en aquesta situació [4].
  • S'ha de tenir present que en algunes situacions pot pressuposar l'ingrés hospitalari.
  • En CP es pot fer servir l'administració de líquids per via endovenosa o subcutània (hipodermòclisi) [21]. L'eficàcia de la via SC és comparable a la de la via intravenosa. En cas d'optar per la rehidratació parenteral fora de l'àmbit hospitalari, la hipodermòclisi és la primera opció que cal considerar.

Símptomes respiratoris

La dispnea es defineix com una experiència subjectiva de molèstia per respirar que consisteix en sensacions qualitativament diferents que varien d'intensitat (American Thoracic Society) [22].
Prevalença: 85 % en pacients amb insuficiència cardíaca congestiva (ICC), i més del 90 % en pacients amb MPOC.
S'han de tractar les causes reversibles de la dispnea (ICC, descompensació de l'MPOC i l'asma, el broncospasme, les arítmies cardíaques, l'anèmia, el vessament pleural o pericardíac, la infecció bronquial, l'embòlia pulmonar o la síndrome de la vena cava superior).

Mesures generals

Habitació fresca, ventiladors, evitació d'irritants (fums...), poques persones a l'habitació.

Oxigen

En una revisió de diversos estudis, no hi ha evidència que en persones sense hipòxia sigui eficaç.

Opioides

Una metanàlisi referent a l'eficàcia dels fàrmacs opioides en la dispnea en malalties avançades va trobar que aquests fàrmacs són efectius per via oral i parenteral. Els opioides per via oral o parenteral són fàrmacs de primera elecció en el tractament de la dispnea (nivell d'evidència A) [23]. No hi ha evidència que produeixin efectes perjudicials sobre els gasos arterials o en la saturació d'oxigen. Un altre assaig va confirmar els beneficis de la morfina en el tractament de la dispnea en MPOC, càncer i altres malalties respiratòries.

Ventilació no invasiva en pacients amb malalties neurològiques motores

Hi ha evidència en estudis observacionals i sèries de casos que aquesta ventilació no invasiva en pacients seleccionats amb malalties neurològiques motores, tractats en el seu domicili amb dispositius de pressió positiva, pot alleujar els símptomes, prolongar la supervivència i millorar la qualitat de vida en estadis avançats.

Maneig de la dispnea greu en les darreres hores de vida

És important que el/la metge/essa hi sigui present. Es recomana administrar opioides per via parenteral (SC), també es poden administrar fenotiazines. Pot requerir sedació. L'associació de midazolam amb morfina pot ser útil. 

Taula 10. Medicació utilitzada en el tractament dels símptomes respiratoris  

Principi actiu

Dosi habitual

 Nom comercial

Comentaris 

 Morfina

Primera dosi: VO, SC: 2,5 -5 mg/4 h, si ja està en tractament; cal augmentar la dosi el 25-50 % si hi ha mal control

Sevredol® compr. 10 i 20 mg. Oramorph® sol. 2 mg/ml, sol. unidosi 2 i 6 mg/ml

Cal associar-la a un  laxant. Antídot: naloxona. Es pot administrar via SC

 Oxicodona

VO: 2,5-5 mg/4 h

Oxynorm®: compr. de 5, 10 i 20 mg, sol. oral 1 mg/ml i 10 mg/ml. En pacients que ja prenien morfina: 10 mg d'oxicodona equivalen a 20 mg de morfina oral

Cal associar-la a un laxant

Alprazolam

VO: 0,25-0,5 mg/ 8 h, o a demanda

Alprazolam EFG, Trankimazin®: compr. 0,25; 0,50; 1 mg

Dispnea associada a l'ansietat. Acció ràpida i durada curta

 Lorazepam

VO: 0,5 - 1 mg, a demanda o pautat

Lorazepam EFG, Orfidal®, Idalprem® compr. 1 mg

Dispnea associada a l'ansietat

 Midazolam

VO: 7,5 mg a demanda o pautat 7,5 mg/8 h

Dormicum® compr. 7,5 mg

Dispnea associada a l'ansietat

 Diazepam

VO: 5 mg a demanda o pautat 5-20 mg/dia en 1-2 preses

Diazepam EFG, Valium®: compr. 2,5 i 5 mg

Dispnea associada a l'ansietat. Acció més llarga

 Salbutamol

Inhalat: 1-2 bufs a demanda

Salbutamol EFG, Ventolin®, Butoasma®.

Dispnea en pacients amb obstrucció reversible de la via aèria

 Prednisona

 VO: 20-40 mg/dia

Prednisona EFG, Prednisona Alonga®, Dacortin®, compr. 5, 10, 30, 50 mg

Dispnea en pacients amb asma, MPOC, limfangitis carcinomatosa o tumors obstructius de la via aèria

En pauta curta (fins a 3 setmanes) no necessita retirada gradual

Tos

  • La tos està present en el 4-86 % dels pacients amb càncer de pulmó i en el 23-37 % en altres càncers. En patologia pulmonar crònica no maligna pot presentar-se en el 59 % dels casos [24]. 

Taula 11. Causes de la tos

 Relacionada amb el tumor

No relacionada directament amb el tumor 

Massa tumoral

Degoteig postnasal 

Vessament pleural

Inhibidors de l'enzim convertidor de l'angiotensina (IECA) i altres fàrmacs

Vessament pericardíac

Asma 

Atelèctasi

MPOC 

Obstrucció de la vena cava superior

Bronquièctasi 

Infeccions

Tromboembolisme pulmonar 

Fístules a l'esòfag o les vies respiratòries

Insuficiència cardíaca 

Limfangitis carcinomatosa

Reflux gastroesofàgic 

Complicacions de la radioteràpia i quimioteràpia

Irritació timpànica 

  • Els antitussígens es poden classificar en:
    • Acció central
      • Opioides (codeïna, dextrometorfan, dihidrocodeïna, morfina)
      • No opioides (cloperastina)
    • Acció perifèrica
      • Acció directa (levodropropizina)
      • Indirecta (cromoglicat de sodi, antihistamínics, broncodilatadors)
  • Com a fàrmacs inicials podem fer servir: dihidrocodeïna, codeïna, levodropropizina i cloperastina (B). En cas de necessitar tractament per a  la tos deguda a l'MPOC pot fer-se servir: codeïna, dihidrocodeïna o dextrometorfan (D). En pacients amb càncer de pulmó en què la tos no respon als tractaments habituals, pot fer-se servir cromoglicat disòdic.(C).

Taula 12. Medicació utilitzada en el control de la tos

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial

 Comentaris

 Codeïna

VO: 10-20 mg/4-6 h

Codeisan® compr. 30 mg, sol. 6,33 mg/5 ml Toseina® sol. 10 mg/5 ml

Pot ser necessari associar-hi un laxant

 Dihidrocodeïna

VO: 5-10 mg/4-6 h, dosi màxima: 120 mg/dia

Tosidrin® gotes 10 mg/ml. Paracodina® sol. 12 mg/5 ml

No comercialitzat a l'Estat espanyol en compr. ni vials, només en gotes i xarop

 Cloperastina

 VO: 10-20 mg/8 h

Flutox®, Sekisan®  compr. 10 mg, sol. 17,7 mg/ 5 ml

No opioide

 Levodropropizina

VO: 60 mg/8 h

Levotus® gotes 6 %, sol. 0,6 g/100 ml

No opioide

 Morfina

VO: 2,5-5 mg/4-6 h

Sevredol® compr. 10 i 20 mg. Oramorph® sol. 2 mg/ml, sol. unidosi 2 i 6 mg/ml

Cal associar-hi un laxant. Antídot: naloxona. Es pot administrar via SC

 Dextrometorfan

VO: 10-20 mg/4-6 h o 30 mg/8 h, dosi màxima: 120 mg/dia

Romilar®, Cinfatos®, Bisolvon antitusivo®, compr. 15 mg, gotes 15 mg/ml, sol. 15 mg/5 ml

Precaució en insuficiència hepàtica. Algunes presentacions no són finançables

Cromoglicat disòdic

20 mg/6 h inhalat

Frenal® Nebulasma® càps. cada inhalació són 20 mg

En cas de fracàs de tractaments previs en càncer de pulmó

 Obstrucció de la vena cava superior

  • La síndrome de l'obstrucció de la vena cava superior (OVCS) es presenta per una compressió de l'espai al mediastí, a causa de la invasió tumoral primària o metastàtica.
  • Els tractaments que es fan servir són: radioteràpia (pel carcinoma de cèl·lules no petites), quimioteràpia (pel carcinoma de cèl·lules petites), els corticoides i la col·locació d'stents. Una revisió Cochrane va avaluar l'evidència dels tractaments i no va trobar estudis sobre l'ús dels corticoides, encara que hi ha un ampli consens en la seva utilització en aquesta situació (dexametasona 16 mg/d) [24-25].

Símptomes digestius

Nàusees i vòmits

  • Es presenten en el 6-68 % dels pacients oncològics. El mecanisme implicat en el desenvolupament de nàusees i vòmits és complex i implica els sistemes nerviós i gastrointestinal. També pot produir-se per estimulació directa del centre del vòmit, hipertensió endocranial, alteracions gastrointestinals i vestibulars...
  • Metoclopramida és el tractament d'elecció en pacients amb nàusees i vòmits sense relació amb la quimioteràpia o la radioteràpia. Els antagonistes de 5HT3 poden afegir-se a la teràpia convencional en el cas d'un control escàs dels símptomes. En els vòmits anticipatoris pot fer-se servir la psicoteràpia, alprazolam i lorazepam (B).

Taula 13. Medicació utilitzada en el control de les nàusees i els vòmits

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial

Comentaris

Metoclopramida

Dosi habitual VO, SC, IM: 15 - 60 mg/dia en 2-4 preses. Infusió SC: 30 -100 mg/dia. Nàusees i vòmits relacionats amb quimioteràpia (via parenteral): 40-60 mg/dia

Primperan®, compr. de 10 mg,  gotes; 2,6 mg/ml ,  sol. 1 mg/ml, inject. 10 mg/2 ml

Es pot utilitzar per via SC. Contraindicat en obstrucció intestinal. Risc d'arítmia si s'associa a ondansetró. S'ha d'administrar 30 min abans dels àpats

Dexametasona

No està relacionada amb la quimioteràpia: VO, SC: 4-16 mg/dia, dosi habitual en estudis per a la prevenció en quimioteràpia endovenosa (EV): 20 mg/dia

Fortecortin®: compr. d'1 mg, inject. 4 mg/ml i 40 mg/ml

Es pot administrar via SC, en nàusees i vòmits per quimioteràpia i associats a hipertensió endocranial. En pauta curta (fins a 3 setmanes) no necessita una retirada gradual

 Domperidona

VO: 10-20 mg/6-8 h. Via rectal: 60 mg/8 h

Domperidona EFG: compr. de 10 mg, sol. 1 mg/ml

Cal administrar-lo de 15-20 min abans dels àpats. Els efectes extrapiramidals són rars

 Haloperidol

VO, SC: 1,5 - 5 mg/dia

Haloperidol compr. de 0,5 i 10 mg, gotes 2 mg/ml. Inject.: 50 mg/ml i 100 mg/ml

 

Nàusees i vòmits associats a opioides, insuficiència renal o hipercalcèmia. Major risc de símptomes extrapiramidals si s'associa a metoclopramida o neurolèptics

Clorpromazina

VO: 25-30 mg/6-8 h

Largactil®, compr. de 25 i 100 mg,  gotes 40 mg/ml

 

 Tietilperazina

VO, rectal: 6,5 mg/8 - 24 h

Torecan®, compr. i sup. 6,5 mg

Nàusees i vòmits d'origen vestibular

 Restrenyiment

  • Pot afectar fins al 65 % dels pacients oncològics i fins al  70 % dels pacients amb insuficiència renal. La dieta, la poca mobilitat, algunes alteracions metabòliques (hipercalcèmia) i l'ús d'opioides, n'expliquen l'alta prevalença.
  • Es recomana l'ús de laxants (senet, lactulosa sola o associada a senet, polietilenglicol, sals de magnesi i parafina líquida), juntament amb dieta adequada (fibra i hidratació suficient) i exercici adaptat (A).

Taula 14. Medicació utilitzada en el control del restrenyiment

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial

Comentaris

Lactulosa

Tractament del restrenyiment crònic: inicialment 15 ml (10 mg)/12 h, a partir dels 2-3 dies: 15-30 ml/dia

Prevenció del restrenyiment: 15 ml/8-24 h

Duphalac®: sobres; 10 g/15 ml i sol. 3,33 g/5 ml

Pot trigar fins a 3 dies a fer efecte. Laxant osmòtic. Efectes secundaris: rampes i flatulència

Senet (Cassia acutifolia)

VO: 7,5 mg/8-24 h

Laxante Olan®, Laxante Salud®: compr. 7,5 mg

No s'ha d'administrar si hi ha obstrucció intestinal. Laxant estimulant. No finançat

Senòsids A i B

VO: 12-34 mg/24 h

Puntual®, X Prep®: sol.  gotes 39 mg/ml, i sol. 150 mg/75 ml

No s'ha d'administrar si hi ha obstrucció intestinal. Laxant estimulant. No finançat

Metilcel·lulosa

VO: 1.500 mg/24 h

Muciplasma®: càps. 500 mg

S'ha de mantenir una  bona hidratació per evitar l'obstrucció. És un laxant formador de massa. No finançat

Plantago ovata

VO: 3,5-10 g/dia

Plantago ovata EFG, Cenat®, Metamucil®, Plantaben®: sobres 3,5 g o granulat

Cal mantenir una bona hidratació per evitar l'obstrucció. Laxant formador de massa. Finançat

Parafina líquida

VO: 15 ml/12-24 h

Emuliquen Simple®, Hodernal®, sobres 7,17 g/15 ml, sol. 4 g/5 ml

Laxant lubricant. No finançat

Sals de magnesi

VO: 2,4-3,6 g/dia

Magnèsia Cinfa: 1 g/5 ml, Magnèsia San Pelegrino sobres: 2,2 i de 3,9 g/setmana

Risc d'hipermagnesèmia en insuficiència renal. Laxant osmòtic. No finançat

Diarrea

  • Menys freqüent que el restrenyiment en CP, sobretot de causa oncològica. En alguns casos afecta el 30 % i en el cas de la sida pot arribar al 90 %. L'etiologia és multifactorial.

Taula 15. Causes de diarrea més freqüents en cures pal·liatives

 Causes
  • Laxants
  • Medicaments, antibiòtics, AINE, antiàcids
  • Quimioteràpia (5-fluorouracil irinotecan)
  • Radioteràpia
  • Síndrome de malabsorció: seqüeles de cirurgia digestiva, càncer de pàncrees
  • Tumors: digestius i carcinoides
  • Gastroenteritis i altres infeccions
  • Obstrucció intestinal
  • Impacció fecal
  • El tractament inicial fa necessària la identificació de les possibles causes corregibles, l'afectació general i un tractament inicial amb dieta i aportació de líquids adequada (D).
  • La loperamida està indicada quan persisteix la diarrea d'origen no infecciós, inclosos els estadis 1 i 2 produïts per quimioteràpia o radioteràpia (B).

Taula 16. Medicació utilitzada en el control de la diarrea

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial

Comentaris 

 Loperamida

VO: dosi inicial 4 mg, seguida de 2 mg postdeposició i fins a un màx. de 16 mg/dia

Loperamida EFG, Fortasec®, Protector®, compr. 2 mg, sol. 0,2 g/ml

Risc d'ili paralític

 Codeïna

VO: 30 mg/6 h

Codeisan® compr. de 30 mg, sol. 6,33 mg/5 ml

Pot ser necessari associar-hi un laxant

Obstrucció intestinal

  • L'obstrucció intestinal maligna (OIM) és freqüent en els pacients oncològics, sobretot en els digestius i ginecològics. Tot i que la presència tumoral és la causa implicada en la majoria dels pacients, s'haurien de descartar altres causes possibles com són les adherències postcirurgia, la impacció fecal que es deu al restrenyiment i els efectes secundaris farmacològics, sobretot dels opidoides.
  • El  tractament mèdic de l'OIM ha d'incloure analgèsics, antiemètics i antisecretors. Poden fer-se servir, a més a més: corticoides i butilescopolamina (C).
  • La cirurgia i la col·locació endoscòpica de pròtesis metàl·liques autoexpandibles (PMA/stents) poden fer-se servir en pacients seleccionats amb OIM (C).

Taula 17. Medicació utilitzada en el tractament de l'obstrucció intestinal

Principi actiu

Dosi habitual

 Nom comercial

Comentaris 

Butilescopolamina

SC: 60-80 mg/dia, en 3-4 dosis

Infusió SC: 60-80 mg/dia

Buscapina® amp. 20 mg/ml

Es pot administrar via SC. També anomenat butilbromur d'escopolamina

Dexametasona

SC: 4-46 mg/dia

Dexametasona EFG, Fortecortin® amp. de 4 mg/ml

Es pot administrar via SC. No s'ha de barrejar amb altres fàrmacs en infusió SC

Mucositis

  • La major part dels pacients que reben tractament de radioteràpia o quimioteràpia presenten mucositis com a efecte secundari al tractament.
  • La mucositis és una reacció inflamatòria que es manifesta com un eritema o ulceració i pot anar acompanyada de xerostomia i alteració del gust.
  • La base del tractament ha de ser la neteja acurada de la boca i l'analgèsia (B).
  • La prevenció amb mesures locals (estelles de gel, mel, fosfat de zenc, benzidamina) pot emprar-se en casos seleccionats (B).

Taula 18. Medicació utilitzada en el control de la mucositis

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial

Comentaris

Povidona iodada

Cal glopejar 10 mg/8-12 h

Betadine bucal®, sol. bucal al 10 %

No finançat

Benzidamina

Cal glopejar 15 ml/6 h o usar-la en pastilles

Tantum verde® compr. de 3 mg, sol. 0,15 % i esprai: 0,255 mg/pulsació

No finançat

Xerostomia

  • La sensació subjectiva de boca seca no sempre s'acompanya de disminució detectable de la producció de saliva.
  • Com a causes podem trobar:
    • Radioteràpia
    • Deshidratació
    • Ansietat
    • Depressió
    • Tractament farmacològic
  • Cal ser acurat en la higiene bucal i es poden fer servir estimuladors de la salivació com són gels o saliva artificial.
  • Com a tractament farmacològic es pot indicar pilocarpina oral (5-10 mg/8 h). Els efectes secundaris per l'acció colinèrgica són: suor, rinitis, molèsties urinàries (nivell d'evidència A, 1+).

Taula 19. Medicació utilitzada en el control de la xerostomia

Principi actiu

Dosi habitual Nom comercial Comentaris

Pilocarpina

VO: 5-10 mg/8 h en comprimits

Salagen® compr. de 5 mg

Precaució en asma i MPOC, malaltia cardiovascular, alteracions cognitives o psiquiàtriques.

Els col·liris poden fer-se servir per via oral (4-6 gotes/8 h, dissoltes en sucs). 

Candidiasi

  • És la infecció micòtica més freqüent en pacients amb càncer, el 27 % dels pacients ingressats en oncologia presenten candidiasi amb simptomatologia clínica i en pacients immunodeprimits, la candidiasi pot ser l'origen d'una disseminació sistèmica.
  • La candidiasi no relacionada directament amb radioteràpia o quimioteràpia pot ser tractada en primer lloc amb antifúngics tòpics (preferentment miconazole o clotrimazole) i, en cas necessari, amb antifúngics orals (itraconazole i fluconazole) (B).

Taula 20. Medicació utilitzada en el tractament de la candidiasi

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial

Comentaris

 Itraconazole

VO: 100 mg/12 h

Itraconazole EFG, Hongoseril®, Sporanox®: càps. 100 mg

Precaució en hepatopatia

 Ketoconazole

VO: 40 mg/dia

Ketoconazole EFG, Ketoisdin®, Panfungol®: compr. 200 mg

Precaució en hepatopatia

 Fluconazole

VO: 50 mg/12 h

Fluconazole EFG, Diflucan®, Loitin®: compr. 50 mg

Precaució en hepatopatia

Disfàgia

  • La fase faríngia i l'esofàgica de la deglució s'alteren per processos que afecten directament aquestes zones (invasió tumoral). També pot ser a causa de l'afectació de les estructures nervioses implicades en la deglució, per problemes vasculars, neurològics o seqüeles del tractament (cirurgia, radioteràpia...).
  • En cas de disfàgia obstructiva per invasió tumoral pot assajar-se un cicle curt de corticoides (nivell d'evidència D). En cas de disfàgia greu que no respon al tractament i impedeix l'alimentació oral, l'equip, el pacient i els cuidadors decidiran l'ús de sonda (SNG) o ostomies (nivell d'evidència D).

Taula 21. Medicació utilitzada en el control de la disfàgia

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial

Comentaris

 Dexametasona

VO, SC: 4-8 mg/dia

Dexametasona EFG, Fortecortin®: amp. 4 mg/ml

Es pot administrar via SC, si hi ha un component inflamatori

Singlot

  • És un reflex respiratori definit per la contracció espasmòdica, sobtada i involuntària d'una de les cares del diafragma, seguida del tancament brusc de la glotis que fa un soroll característic, conegut per tothom.
  • Es pot produir per estímul directe dels nervis frènic i vague, i per acció del sistema nerviós central (SNC).
  • Hi ha moltes causes que provoquen singlot, com són:
    • Malaltia tumoral abdominal o mediastínica,
    • Esclerosi múltiple,
    • Seqüeles dels tractaments quirúrgics (dilatació gàstrica, cirurgia abdominal...),
    • Efectes secundaris de fàrmacs (corticoides, opioides, benzodiazepines...),
    • Processos intercurrents (pneumònia, pleuritis...).

Taula 22. Tractament del singlot

 Principi actiu

Dosi 

Noms comercials 

 Comentaris

Clorpromazina

VO, IM: 25-50 mg/6-8 h

Largactil®, compr. 25 i 100 mg, gotes 40 mg/ml

La via IM pot ser dolorosa

Metoclopramida

VO, SC: 10 mg/6-8 h

Primperan®, compr. 10 mg, gotes 2,6 mg/ml, sol. 1 mg/ml, inject. 10 m/2 ml

Està contraindicat en obstrucció intestinal, risc d'arítmia si s'associa a ondansetron. Pot administrar-se per via SC

Baclofèn

VO: 5-10 mg/12 h

Lioresal®, compr. 10 i 20 mg

Reducció progressiva per risc d'abstinència

Omeprazole

VO: 20 mg/dia

Omeprazole EFG, càps. 20 i 40 mg

 

Haloperidol

VO: 3 mg a la nit

Haloperidol 0,5 i 10 mg compr., i 2 mg/ml gotes

Es pot administrar per via SC. Major risc de símptomes extrapiramidals si s'associa a fàrmacs com ara la metoclopramida

Midazolam

Bolus de 5-10 mg SC i cal seguir amb perfusió SC de 30-60 mg/dia

Midazolam EFG, 1 o 5 mg/ml

Es pot administrar via SC. És acceptable certa sedació per controlar els símptomes. Ampolles d'ús hospitalari

  • El baclofèn és el fàrmac més estudiat i de primera elecció. També es poden combinar fàrmacs amb acció central (baclofèn o metoclopramida) amb omeprazole (D).

 Maneig psicològic

Deliri

  • El deliri es defineix com un estat confusional agut que resulta d'una disfunció cerebral difusa. Clínicament es caracteritza per l'alteració simultània de l'atenció, la percepció, el pensament, la memòria, la conducta psicomotriu, l'emoció i el ritme son-vigília.
  • El monitoratge dels símptomes, aspecte essencial de les cures pal·liatives, pot prevenir-ne l'aparició; ja que un control inadequat d'alguns símptomes, com el dolor, podria desencadenar el quadre.

Taula 23. Principals causes de deliri en el càncer avançat 

 Categoria causal

Causa 

Malalties del sistema nerviós central

Neoplàsies primàries i metastàtiques del cervell; malaltia metastàtica leptomeníngia; postictus

Tractaments

Oncològics: quimioteràpia, radioteràpia

Fàrmacs psicoactius: opioides, benzodiazepines (BZD), antidepressius tricíclics, anticolinèrgics, ISRS, neurolèptics, antihistamínics, anticonvulsius (fenitoïna), antiparkinsonians

Altres: corticoides, antihistamínics antiagonistes dels receptors H2 (anti H2), ciprofloxacina

Malalties sistèmiques

Insuficiència: cardíaca, respiratòria, hepàtica, renal

Infecció de qualsevol localització, però sobretot pulmonar i urinària

Hematològica: anèmia, síndrome CID

Metabòlica: deshidratació, hipercalcèmia, hiponatrèmia, hipomagnesèmia, hipoglicèmia

Malalties psicosocials

Alteració de la vista o l'oïda, dolor, ambient estrany

Evacuació

Retenció urinària o fecal

  • El tractament del deliri inclou l'aplicació simultània de mesures etiològiques, generals i tractament simptomàtic.
  • La base del tractament és la correcció, si és possible, de les causes precipitants assenyalades a la taula. Si necessitem tractament farmacològic, hi ha una revisió Cochrane específica en pacients amb sida. L'haloperidol per via oral o intramuscular es va mostrar eficaç amb bona tolerància (nivell d'evidència +1); és considerat el fàrmac d'elecció (força de la recomanació B). Si hi ha agitació intensa es recomana fer servir levomepromazina i alternativament midazolam (força de la recomanació D).

Taula 24. Tractament del deliri

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial 

 Comentaris

Haloperidol

Rang de dosi habitual VO, SC, IM: 0,5-5 mg/2-12 h. Dosi habitual VO: 1-3 mg/8 h, dosi habitual VO,SC: 2,5 mg (cada 30 min, màxim 3 vegades). Infusió SC: 5-15 mg/dia

Haloperidol 0,5 i 10 mg compr., i 2 mg/ml gotes, amp.  5 mg/ml

Fàrmac d'elecció en el deliri. Major risc de símptomes extrapiramidals si s'associa amb altres neurolèptics com ara  la metoclopramida. Poc sedant. Es pot fer sevir via SC

 Levomepromazina

Rang de dosi habitual: VO, SC, IM: 12,5-50 mg/4-12 h. Dosi habitual VO: 12,5 (30 min, màx. 3 dosis). Dosi habitual en infusió SC: 50-200 mg/dia

Sinogan® compr. 25, 100 mg, gotes 40 mg, 7 ml, inject. 25 mg/1 ml

Més sedant que l'haloperidol, alternativa a aquest en pacient amb deliri amb agitació intensa. Es pot fer servir via SC

 Midazolam

VOSC; EV: 2,5-5 mg i cal repetir fins que cedeixi. Manteniment: perfusió SC o EV 20 - 120 m/dia. Dosi màxima: 200 mg/dia

Midazolam EFG, Dormicum®, vials 5, 15, 25, 50 mg

Alternativa a l'haloperidol i levomepromazina en deliri amb agitació intensa. Es pot fer servir via SC. Ampolles d'ús hospitalari

 Insomni

  • L'insomni és un trastorn heterogeni que inclou la dificultat en la conciliació del son (insomni inicial), en el manteniment (insomni intermedi), el despertar precoç (insomni tardà), o bé, un son no reparador.
  • Es recomana sempre que sigui possible intentar corregir els factors que predisposen a l'insomni o el desencadenen. La valoració d'un pacient amb insomni s'hauria de fer mitjançant una entrevista semiestructurada dirigida a avaluar els factors relacionats amb l'insomni: factors que predisposen a tenir-ne, higiene del son, control de símptomes, efectes secundaris de la medicació i expectatives del pacient respecte al son (força de la recomanació D). Podeu consultar el full d'informació per al pacient de la Societat Catalana de Medicina de Família.
  • Es recomana prescriure una benzodiazepina o un agonista de receptors benzodiazepínics als pacients que no responen bé al tractament no farmacològic, o que no poden esperar a la seva aplicació (força de la recomanació D).
  • En els casos de depressió associada o davant la manca de resposta a les benzodiazepines es poden emprar antidepressius amb acció sedant per al tractament de l'insomni (força de la recomanació D).

Taula 25. Tractament de l'insomni

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial 

 Comentaris

Zolpidem

VO: 5-10 mg a la nit

Zolpidem EFG, Stilnox®, Dalparan®, compr. 5 i 10 mg

Acció ràpida i durada curta. Precaució en hepatopatia greu. Insomni de conciliació

Lorazepam

VO: 0,5-2 mg a la nit

Lorazepam EFG, Orfidal®, Idalprem®, Placinoral®, compr. 1, 2 i 5 mg

Duració intermèdia. Inducció i manteniment de la son. Poca sedació diürna

Lormetazepam

VO: 0,5-2 mg a la nit

Lormetazepam EFG, Loramet®, Noctamid®, compr. 1 i 2 mg

Duració intermèdia. Inducció i manteniment de la son. Poca sedació diürna

Clometiazole

VO: 192 mg a la nit

Distraneurine®, càps. 192 mg

Pot ser útil per evitar el deliri

Diazepam

VO: 5-10 mg a la nit

Diazepan EFG, Valium®, compr. 2,  2,5, 5, 10 mg

Manteniment i ansietat diürna. Disponible per via rectal

Trazodona

 VO: 25-100 mg a la nit

Deprax® compr. 100 mg

Insomni associat a depressió

 

Ansietat

  • Criteris del Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals, Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), pel diagnòstic del trastorn d'ansietat:
    1. Ansietat i preocupació excessives.
    2. Control difícil d'aquest estat de preocupació constant.
    3. L'ansietat i la preocupació s'associen a tres o més dels sis símptomes següents; alguns han persistit més de 6 mesos. En infants només es necessita un d'aquests símptomes: 
      • Inquietud
      • Facilitat per fatigar-se
      • Dificultat per concertrar-se o tenir la ment en blanc
      • Irritabilitat
      • Tensió muscular
      • Alteracions del son (dificultat per iniciar o mantenir el son, o sensació de son no reparador quan es desperta) 
    4. L'ansietat, la preocupació o els símptomes físics provoquen malestar clínicament significatiu o deteriorament social, laboral o d'altres àrees importants de l'activitat de la persona.
    5. Aquestes alteracions no apareixen en el decurs d'un trastorn de l'estat d'ànim, un trastorn psicòtic o un trastorn generalitzat del desenvolupament.
  • Quan els símptomes d'ansietat són lleus, proporcionats i apareixen en resposta a un factor identificable, sol ser suficient el suport psicològic i el seguiment de la resposta adaptativa (força de la recomanació D).
  • El tractament farmacològic de l'ansietat en el pacient en la fase final de la vida inclou l'ús racional i individualitzat de benzodiazepines, neurolèptics, antidepressius, antihistamínics i opioides.

Taula 26. Tractament de l'ansietat

Principi actiu

Dosi habitual

 Nom comercial

 Comentaris

 Lorazepam

VO: 1-2 mg/8-12 h o 2 mg a demanda

Lorazepam EFG, Orfidal®, Idalprem®, Placinoral®, compr. 1, 2 i 5 mg

Acció ràpida i durada intermèdia

 Alprazolam

VO: 0,25- 0,5 mg/8-12 h o 2 mg a demanda

Alprazolam EFG, Trankimazin®: compr. 0,25; 0,50; 1 i 2 mg

Acció ràpida i durada intermèdia. Útil en crisis d'ansietat

 Midazolam

VO: 7,5 mg/8 h o 7,5 mg a demanda

Dormicum® compr. 7,5 mg

Acció ràpida i durada curta. Es pot fer servir per via SC. Ampolles d'ús hospitalari

 Diazepam

VO: 5-20 mg/dia en diverses preses o 5 mg a demanda

Diazepam EFG, Valium®, compr. 2; 2,5; 5, 10 mg Stesolid® sol. rectal 5 i 10 mg

Acció més llarga. Disponible per via rectal

 Clometiazole

VO: 192 mg a la nit

Distraneurine®, càps. 192 mg

Pot ser útil per evitar el deliri

 Haloperidol

VO: 1,5-5 mg a demanda o pautat 3-10 mg/8 h

Haloperidol 0,5 i 10 mg compr., i 2 mg/ml gotes, amp. 5 mg/ml

Es pot fer sevir la via SC. Hi ha un major risc de símptomes extrapiramidals si s'associa a fàrmacs com ara la metoclopramida. Ansietat que s'acompanya d'al·lucinacions o deliri

 Levomepromazina

VO: 25-75 mg/dia en 2-3 preses

Sinogan® compr. 25, 100 mg, gotes 40 mg 7 ml, inject. 25 mg/1 ml

Es pot fer servir via SC. Ansietat que s'acompanya d'al·lucinacions o deliri

Depressió

  • La depressió és fins a 3 vegades més freqüent en els pacients en CP que en la població general. Oscil·la entre el 3 i el 77 % en sèries de pacients oncològics [19].
  • La depressió no és un estat normal en la fase final de la vida, sinó una malaltia que complica les ja existents i que no es diagnostica ni es tracta en la mesura que s'hauria de fer.
  • L'avaluació inicial del pacient deprimit en CP comprèn: identificació i abordatge de les causes potencialment tractables, valoració dels efectes adversos i interaccions amb psicofàrmacs dels tractaments farmacològics previs i estimació del possible risc de suïcidi (força de la recomanació D).
  • Intervencions no farmacològiques proporcionades per l'equip que atén el pacient poden ser suficients en determinades situacions, depenent de la disponibilitat de mitjans (coneixements i habilitats, temps disponible...) i de la gravetat de la depressió. En cas necessari, es poden fer servir antidepressius (ISRS o tricíclics) (força de la recomanació B).

Taula 27. Tractament de la depressió

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial  

Comentaris 

 Mianserina

VO: 20-60 mg/dia

Lantanon®, compr. 10 i 30 mg

En una presa o diverses preses diàries. Mínims efectes anticolinèrgics. Precaució en pacients amb diabetis mellitus, epilèpsia i insuficiència hepàtica o renal

 Fluoxetina

VO:  dosi habitual 20 mg/dia

Fluoxetina EFG, Prozac®, Reneuron®, compr. 20 mg o sol. 20 mg/5 ml

S'ha de començar amb dosis baixes en gent gran (10 mg). Efectes adversos a l'SNC (agitació, cefalees, insomni, etc.)

 Paroxetina

VO: dosi habitual 20 mg/dia

Paroxetina EFG, Seroxat®, Casbol®, Motivan®, compr. 10 i 20 mg

Més sedant que la fluoxetina. No s'ha de suspendre el tractament bruscament

 Sertralina

VO: 50-100 mg/dia

Sertralina EFG, Besitran®, Aremis®, compr. 50 i 100 mg, gotes 20 mg/ml

Més sedant que la fluoxetina, amb un risc menor d'interaccions. Contraindicat en epilèpsia, insuficiència renal o hepàtica

 Citalopram

VO: dosi habitual 20 mg/dia

Citalopram EFG, Prisdal®, Seropram®, compr. 10, 20, 30 i 40 mg, gotes 40 mg/ml

Perfil poc sedant. Menor risc d'interaccions

 Trazodona

VO: 100-300 mg, dosi màx.: 400 mg/dia, gent gran 200 mg/dia

Deprax® compr. 100 mg

S'administra per la nit (efecte sedant). Menys efectes anticolinèrgics, cardiovasculars i extrapiramidals. Precaució en administració amb antifúngics azòlics, altres ISRS o macròlids

 Alprazolam

VO: 0,5-4 mg/dia, dosi máxima: 4 mg/dia

Alprazolam EFG, Trankimazin®: compr. 0,25, 0,50, 1 i 2 mg

Acció ràpida i durada curta. És una benzodiazepina

 Urgències

Hipercalcèmia

  • Es prescriu a pacients amb càncer en un 10-20 %, tant a pacients amb tumors sòlids com amb leucèmies. Els més freqüents són els tumors de mama, pulmó, pròstata i el mieloma múltiple. [26-27]
  • Simptomatologia clínica:
    • Deshidratació, polidípsia, pruïja.
    • Simptomatologia de tipus gastrointestinal: anorèxia, pèrdua de pes, nàusees, vòmits, restrenyiment, ili paralític.
    • Simptomatologia de tipus neurològic: cansament, letargia, confusió, miopatia, convulsions, psicosi.
    • Simptomatologia de tipus cardiològic: bradicàrdia, arítmies auriculars, arítmies ventriculars, augment de l'interval PR, disminució de l'interval QT, ona T ampla.
  • El tractament consisteix en la rehidratació seguida de l'administració de fàrmacs hipocalcemiants (bifosfonats, calcitonina...).

Taula 28. Tractament de la hipercalcèmia

Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial

Comentaris 

 Calcitonina

IM, SC: 4-8 UI/kg/12 h

Calcitonina Almirall®, Calcitonina Hubber®, Calsynar® injec. 100 ui/ml

La via intranasal no és eficaç. Es pot administrar per via SC

 Prednisolona

 VO: 40-100 mg/dia

Estilsona® gotes 13,3 mg/ml

 

Crisis convulsives

  • Una convulsió és un episodi de contraccions musculars involuntàries generalitzades. La condició d'epilèptic es dóna a aquells pacients amb crisis que duren més de 30 minuts, o amb una successió de dues crisis o més, sense recuperar completament la consciència. És una emergència mèdica que requereix derivació hospitalària (força de la recomanació D).
  • El tractament inicial de la crisi convulsiva és diazepam EV o rectal. L'alternativa és midazolam SC (força de la recomanació D).

Taula 29. Tractament de les crisis convulsives

Principi actiu

Dosi habitual

 Nom comercial

 Comentari

 Diazepam

EV, rectal: 5-10 mg

Diazepam EFG, Valium®, compr. 2; 2,5; 5; 10 mg. Stesolid® sol. rectal 5 i 10 mg

Tractament de la crisi aguda

 Midazolam

SC: 10-15 mg

Midazolam EFG, Dormicum®, vials 5, 15, 25, 50 mg

Es pot administrar via SC. Tractament de la crisi aguda

Valproat sòdic

VO: 20-30 mg/kg/dia repartit en 2-3 preses

Valproat sòdic EFG, Depakine crono®compr. 300 i 500 mg

Prevenció secundària de crisis convulsives. Contraindicat en hepatopatia

 Fenitoïna

VO: 4-8 mg/kg/dia repartits en 3 preses. Dosi habitual 100 mg/8 h. Dosi màx.: 600 mg

Epanutin® càps. 0,1 g

Prevenció secundària de crisis convulsives. Marge terapèutic estret. Pot produir nombroses interaccions

 Carbamazepina

VO: 200-400 mg/8-12 h

Carbamazepina EFG, Tegretol®, compr. 200 i 400 mg

Precaució en insuficiència hepàtica. Necessita vigilància hematològica. Prevenció secundària de crisis convulsives

Clonazepam

 VO: 3-6 mg/dia repartits en 3 dosis

Rivotril®, compr. 0,5 i 2 mg, gotes 2,5 mg/ml, vials 1 mg

Prevenció secundària de crisis convulsives. Es pot administrar via SC

 Gabapentina

VO: 100-400 mg/8 h. Dosi màxima 3.600 mg/dia

Gabapentina EFG, Neurontin® compr. 300, 400, 600, 800 mg

Prevenció secundària de crisis convulsives

 Topiramat

VO: 100-200 mg/12 h

Topiramat EFG, Topamax® compr. 25, 50, 100, 200 mg

Prevenció secundària de crisis convulsives

Hemorràgia

  • Un 6-10 % de pacients amb càncer avançat tenen episodis de sagnada clínicament significativa que poden manifestar-se com: hematèmesi, melenes, hemoptisi, hematúria, epistaxi, sagnada vaginal, úlcera cutània... Qualsevol tipus d'hemorràgia pot ser angoixant pel pacient i la família.
  • Pacients amb risc alt: per trombocitopènia greu, càncer extens de cap i coll, càncer extens de pulmó de localització central, leucèmia aguda o crònica refractària, mielodisplàsia, hepatopatia greu, síndrome mieloproliferativa, càncer de recte recidivant, hepatocarcinoma, tumors metastàtics, càncer avançat amb anticoagulants orals; trasplantats de moll de l'os i pacients amb malaltia d'empelt vs. hoste, pacients en tractament amb dosis altes de radioteràpia, pacients amb síndrome CID o metàstasis hepàtiques.
  • Es recomana advertir i preparar els cuidadors dels pacients amb risc sobre la possibilitat de sagnada massiva (força de la recomanació D).
  • És necessari oferir disponibilitat d'atenció urgent amb la major cobertura horària possible (força de la recomanació D).
  • Cal elaborar un pla d'acció amb instruccions als cuidadors incloses (força de la recomanació D). S'ha de:
    • Disposar de gibrells i tovalloles de color fosc per comprimir el punt d'hemorràgia i dissimular la sang.
    • Posar el pacient en decúbit lateral per prevenir l'ofegament.
    • Preparar una xeringa precarregada amb midazolam per fer una sedació d'emergència amb 5-10 mg SC.

Taula 30. Tractament de les crisis convulsives

 Principi actiu

Dosi habitual

Nom comercial

Comentaris 

Àcid aminocaproic

VO: 4 g/6 h

Caproamin fides®inject. 4 g

Contraindicat en insuficiència renal greu. Per a l'administració oral s'han fet servir les ampolles begudes

Àcid tranexàmic

VO: 1-1,5 g/8-12 h

Amchafibrin® compr. i amp. de 500 mg

Contraindicat en insuficiència renal greu. Per a l'administració oral es poden fer servir comprimits o ampolles begudes

 Sedació pal·liativa

  • En el procés de sedació pal·liativa o en l'agonia es necessita (força de la recomanació D):
    • Una indicació terapèutica correcta (davant l'existència d'un símptoma o de patiment físic o psíquic refractari al final de la vida del pacient) efectuada per un metge/essa i, si fos possible, validada per un altre metge/essa.
    • Consentiment explícit del pacient o de la família, si aquest fos incompetent.
    • Els professionals implicats han de tenir una informació clara i completa del procés i efectuar el registre en la història clínica.
    • Cal administrar fàrmacs en les dosis i combinacions necessàries fins a aconseguir el nivell de sedació adequat.
  • Es recomana fer servir midazolam com a primera opció per a la sedació de la majoria dels símptomes i levomepromazina quan el deliri és el símptoma predominant.

Taula 31. Medicacions freqüentment utilitzades en la sedació pal·liativa

Principi actiu Dosi habitual Nom comercial  Comentaris

 Midazolam

Sedació via SC: inducció 2,5-5 mg, perfusió 0,4-0,8 mg/h, dosi de rescat VO 2,5 -5 mg. Doble dosi, si prèviament prenia benzodiazepines. Dosi màx. 200 mg/dia

Midazolam EFG, Dormicum®, vials 5, 15, 25, 50 mg

Doblar la dosi de la sedació si el pacient ja prenia benzodiazepines. Dosi màx. 200 mg/dia. Es pot administrar per via SC. Ampolles d'ús hospitalari

 Levomepromazina

Sedació via SC: inducció 12,5-25 mg, perfusió 100 mg/dia, dosi de rescat 12,5 mg, sedació quan el símptoma principal és el deliri. Dosi màx. 300 mg

Sinogan® vials 25 mg

Sedació quan el símptoma predominant és el deliri. Dosi màx. 300 mg. Es pot administrar via SC

 Fenobarbital

Sedació via SC: inducció 100-200 mg, perfusió 600 mg/dia, dosi de rescat VO 100 mg, prèviament, cal suspendre perfusió de benzodiazepines o neurolèptics i reduir els opioides a la meitat. Indicat si falla midazolam i levomepromazina

Luminal® vials 0,20 g/ml

Prèviament, s'ha de suspendre la perfusió de BZD o neurolèptics i reduir els opioides a la meitat. Es pot administrar via SC

 Dosificació d'opioides

Equivalència aproximada entre opioides

    Taula 32. Equivalència entre opioides

 Fàrmac

Dosi equivalent aproximada (mg) 

Factor de conversió aproximat

Morfina oral

30 mg

1

Morfina SC

10-15 mg

de 2:1 a 3:1 

Oxicodona

15 mg

2:1

Codeïna

300-360 mg

d'1:10 a 1:12

Tramadol

300 mg

1:10

Els factors de conversió i els dosiequivalents són només orientatius, per tant seria necessari monitorar la resposta quan es passa d'un opioide a un altre. Exemple: si un pacient pren codeïna en dosis de 60 mg/6 h, per passar a morfina s'aplica el factor de conversió: 240 mg/10; és a dir, 24 mg de morfina oral al dia.

Dosificació amb morfina oral

  • És l'opioide d'elecció.
  • Per a ajustar la dosi es recomana començar amb comprimits d'alliberació immediata o solució oral de morfina, en dosis de 5-10 mg/4 h, per substituir un analgèsic de menor potència (com és el paracetamol) i en dosis de 10-20 mg o més, per a substituir un opioide dèbil (com ara la codeïna). Es va augmentant la dosi en un 25-50 % de la dosi diària (ex.: de 50 mg/dia a 75 mg/dia), fins que es controlen els símptomes. Quan el pacient porti 2-3 dies sense dolor, es recomana passar a morfina d'alliberació retardada (calculant la dosi total diària i administrant-la en 2 preses al dia).
  • S'ha de pautar sempre la dosi de rescat de morfina d'alliberació immediata (15 % de la dosi diària, és a dir 1/6).
  • La necessitat de més de 3 dosis de rescat al dia obliga a augmentar la dosi de morfina d'alliberació retardada (25-50 % de la dosi diària).
  • Una altra opció és començar amb els comprimits d'alliberació retardada, 10-20 mg/12 h per substituir la morfina per analgèsics com ara paracetamol i amb 20-30 mg/12 h per a substituir-la per opioides dèbils, encara que no seria l'opció més recomanada.
  • Per passar de la via oral a l'SC es divideix la dosi total entre dos.

Dosificació amb fentanil transdèrmic

  • En pacients sense tractament previ amb opioides: s'haurà d'iniciar el tractament amb un pegat de 25 mcg/h cada 3 dies i pautar la dosi de rescat amb morfina oral d'alliberació ràpida (15 % de la dosi equivalent de morfina, és a dir 1/6) o fentanil oral per via transmucosa. Si el dolor no es controla bé o es necessiten més de 3 dosis de rescat al dia, s'ha d'incrementar la dosi en 12-25 mcg/h, i així successivament, fins arribar a la dosi eficaç.
  • En pacients prèviament tractats amb morfina:
    • S'han de calcular les necessitats analgèsiques de morfina de les 24 h prèvies.
    • Cal convertir aquestes quantitats a les dosis de fentanil equianalgèsiques, fent servir la taula de conversió de morfina a fentanil.
    • Existeix també una regla aproximativa que consisteix a calcular el pegat de fentanil corresponent a la meitat de la dosi diària de morfina oral; i en cas de necessitar altes dosis de morfina, la ràtio serà més conservadora, d'un terç; per ex.: si el pacient necessita 600 mg de morfina oral, el pegat que ha de fer servir serà de 200 (dos pegats de 100).
    • El pegat triga unes 12 h a fer efecte. Per tant, junt amb el primer pegat s'ha d'administrar la darrera dosi de morfina retardada o 3 dosis cada 4 h si el pacient estava sent tractat amb morfina d'alliberació immediata.

Taula 33. Conversió de morfina oral a fentanil transdèrmic (font: guía de prescripción terapéutica. Ministerio de Sanidad y Consumo)

Conversió de morfina oral a fentanil trànsdermic

Morfina oral, 90 mg/d = pegat de fentanil 25

Morfina oral, 180 mg/d = pegat de fentanil 50

Morfina oral, 270 mg/d = pegat de fentanil 75

Morfina oral, 360 mg/d = pegat de fentanil 100

 

  Taula 34. Conversió de morfina oral a fentanil transdèrmic (font: fitxa tècnica)

Morfina oral 24 hores (mg/dia) 

Dosis de fentanil transdèrmic (mcg/h) 

<135

25 

135-224

50 

225-314

75 

315-404

100 

405-494

125 

495-584

150

585-674

175 

675-764

200

765-854

225

855-944

250

945-1.034

275

1.035-1.124

300

 

Per retirar els pegats de fentanil i passar a morfina

  • Després de la retirada del pegat, queda un reservori que continua alliberant el fàrmac durant unes 17 hores.
  • Per a les primeres 12-24 hores es recomana fer servir només medicació de rescat i després passar a morfina oral retardada. Cal vigilar possibles signes de toxicitat.
  • Si es va utilitzar una bomba de perfusió, cal esperar almenys 12 hores i després fer servir una dosi reduïda durant les 12 hores següents.
  • Exemple: en un pacient que estigui en tractament amb pegats de fentanil 25 i que necessiti una dosi de rescat (una dosi de 15 mg d'alliberació immediata), la dosi total diària de morfina serà de 90 mg (equivalent a fentanil 25) + 15 mg de morfina = 105 mg de morfina oral retardada (administrada en 2 dosis). Si es vol passar a via SC: s'ha de dividir la dosi oral entre dos (105/2 =  52,5 mg/dia).

 Canvis respecte la versió 1.0

S'ha afegit un apartat amb els aspectes més importants de la comunicació amb el pacient.

S'ha actualitzat el tractament del dolor neuropàtic: en el cas de fer servir nortritptilina i gabapentina combinats, sembla és més eficaç que cada un per separat [18]. S'ha afegit com a opció la pregabalina (taula 7).

 Conflicte d'interessos

Cap.

 Nivells d'evidència

 

Força de recomanació

Descripció

Almenys una metanàlisi, revisió sistemàtica o assaig clínic classificat com a 1++ i directament aplicable a la població diana de la guia; o un volum d'evidència científica compost per estudis classificats com a 1+ i amb gran consistència entre ells
B Un volum d'evidència científica composta per estudis classificats com a 2++, directament aplicable a la població diana de la guia i que demostrin gran consistència entre ells o evidència científica extrapolada des d'estudis classificats com a 1++ o 1+
C Un volum d'evidència científica composta per estudis classificats com a 2+, directament aplicables a la població diana de la guia i que demostrin gran consistència entre ells; o evidència científica extrapolada des d'estudis classificats com a 2++
D Evidència científica de nivell 3 o 4; o evidència científica extrapolada des d'estudis classificats com a 2+
1++ Metanàlisi de qualitat alta, revisions sistemàtiques d'assajos clínics o assajos clínics de qualitat alta amb molt poc risc de biaix
1+ Metanàlisi ben fetes, revisions sistemàtiques d'assajos clínics o assajos clínics ben fets amb poc risc de biaix
1- Metanàlisi, revisions sistemàtiques d'assajos clínics o assajos clínics amb un risc alt de biaix
2++ Revisions sistemàtiques de qualitat alta d'estudis de cohorts o de casos i controls. Estudis de cohorts o de casos i controls amb risc molt baix de biaix i amb probabilitat alta d'establir una relació causal
2+ Estudis de cohorts o de casos i controls ben fets amb un risc baix de biaix i amb una moderada probabilitat d'establir una relació causal
2 Estudis de cohorts o de casos i controls amb risc alt de biaix i riscos significatius que la relació no sigui causal
3 Estudis no analítics, com ara informes de casos i sèries de casos
4 Opinió d'experts

 Referències

  1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. link
  2. Blanquer JJ, Pascual L. Paciente con enfermedad en fase terminal. AMF -- Actualización en medicina de família. 2007; 3 (9) :510-518. link
  3. National Health Service. Palliative Care. link
  4. National Institute for Clinical Excellence. Improving Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer. link
  5. Tulsky JA, Chesney MA and Lo B. See one, do one, teach one? House staff experience discussing do-not-resuscitate orders. Arch Intern Med. 1996 Jun 24; 156 (12) :1285-9. link
  6. Gomes B and Higginson IJ. Factors influencing death at home in terminally ill patients with cancer: systematic review. BMJ. 2006 Mar 4; 332 (7540) :515-21. link
  7. Lynn J. Serving patients who may die soon and their families. The role of hospice and other services. JAMA. 2001; (285) :925-32.
  8. Lynn J, Harrell F Jr, Cohn F, Wagner D and Connors AF Jr. Prognoses of seriously ill hospitalized patients on the days before death: implications for patient care and public policy. New Horiz. 1997 Feb; 5 (1) :56-61. link
  9. Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, Monti M, Arnoldi E, Piva L, Ravaioli A, Cruciani G, Labianca R and Amadori D. Successful validation of the palliative prognostic score in terminally ill cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 1999 Apr; 17 (4) :240-7. link
  10. Engelhardt JB, Rizzo VM, Della Penna RD, Feigenbaum PA, Kirkland KA, Nicholson JS, OKeeffe-Rosetti MC, Venohr IM, Reger PG and Tobin DR. Effectiveness of care coordination and health counseling in advancing illness. The American journal of managed care. 2009 Nov; 15 (11) :817-25. link
  11. Han PK and Rayson D. The coordination of primary and oncology specialty care at the end of life. Journal of the National Cancer Institute. Monographs. 2010; 2010 (40) :31-7. link
  12. Song MK, Donovan HS, Piraino BM, Choi J, Bernardini J, Verosky D and Ward SE. Effects of an intervention to improve communication about end-of-life care among African Americans with chronic kidney disease. Applied nursing research : ANR. 2010 May; 23 (2) :65-72. link
  13. Kirchhoff KT, Hammes BJ, Kehl KA, Briggs LA and Brown RL. Effect of a disease-specific planning intervention on surrogate understanding of patient goals for future medical treatment. Journal of the American Geriatrics Society. 2010 Jul; 58 (7) :1233-40. link
  14. Gardiner C, Gott M and Ingleton C. Factors supporting good partnership working between generalist and specialist palliative care services: a systematic review. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2012 May; 62 (598) :e353-62. link
  15. Procter E. Collaboration between the specialties in provision of end-of-life care for all in the UK: reality or utopia?. International journal of palliative nursing. 2012 Jul; 18 (7) :339-47. link
  16. Collis E and Al-Qurainy R. Care of the dying patient in the community. BMJ (Clinical research ed.). 2013 Jul 3; 347 :f4085. link
  17. Badia X, Muriel C, Gracia A, Núñez-Olarte JM, Perulero N, Gálvez R, Carulla J and Cleeland CS. [Validation of the Spanish version of the Brief Pain Inventory in patients with oncological pain]. Med Clin (Barc). 2003 Jan 25; 120 (2) :52-9. link
  18. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC and Houlden RL. Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet. 2009 Oct 10; 374 (9697) :1252-61. link
  19. Solano JP, Gomes B and Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006 Jan; 31 (1) :58-69. link
  20. Del Fabbro E, Dalal S and Bruera E. Symptom control in palliative care ? Part II: cachexia/anorexia and fatigue. J Palliat Med. 2006 Apr; 9 (2) :409-21. link
  21. Dalal S and Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol. 2004 Nov-Dec; 2 (6) :467-79, 483. link
  22. Gallagher R. An approach to dyspnea in advanced disease. Can Fam Physician. 2003; 49 :1611-6.
  23. Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the mangement of dyspnoea. Thorax. 2002; 57 (11) :939-44.
  24. Chan K, Sham M, Tse D, Thorsen A. Palliative medicine in malignant respiratory disease. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third Ed. Oxford: Oxford University Press. 2004;
  25. Rowell NP and Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4) :CD001316. link
  26. Agus ZS, Berenson JR. Treatment of Hypercalcemia. Rose BD (ed), UpToDate, Wellesley, MA. 2005;
  27. Bower M, Cox S. Endocrine and metabolic complications of advanced cancer. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third Ed. 2004;
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació