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Cuidados paliativos

 Sobre esta guía

  • Autora: Anna Fabra Noguera. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Creu Alta. Sabadell (Barcelona).
  • Esta guía ha sido elaborada a partir de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos del Ministerio de Sanidad y Consumo [1], del Paciente con enfermedad en fase terminal de Actualización en Medicina de Familia [2] y de Palliative Care del National Health Service del Reino Unido [3].
  • Versión 2.0: publicada en diciembre de 2013
  • Próxima revisión: diciembre de 2017

 Introducción

  • Antes que nada debemos definir qué entendemos por cuidados paliativos (CP). Entendemos por cuidados paliativos la asistencia holística de aquellos pacientes con enfermedades avanzadas y progresivas, no con la finalidad de curar sino con el objeto de conseguir la mejor calidad de vida posible tanto para ellos como para sus familiares. Esta concepción de CP no sólo incluye a personas con enfermedades oncológicas sino también a aquellas que sufren una enfermedad que se ha convertido en irreversible, progresiva y que están en una fase terminal, como pueden ser EPOC, demencia, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática o enfermedades neurológicas (AVC, Parkinson, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica…).
  • Dicha definición incluye, por lo tanto, el manejo del dolor y de otros síntomas, como la tos, las náuseas, el estreñimiento… y la ayuda psicológica, social y espiritual. También precisaremos de una excelente comunicación y de una sensibilidad extrema para comprender la vida del paciente y poder hacer una valoración real de las capacidades, los límites y los costes de esta situación [4-5].
  • El acompañamiento del paciente en el camino hacia la muerte no es nada fácil. Hoy, parece bastante obvio que si el paciente se encuentra bien acompañado y con un apoyo sanitario suficiente, prefiera morir en casa [6]. Así pues, el médico y la enfermera de familia tienen un papel importante y de peso en esta tarea y es por ello por lo que contribuimos con esta guía para que nos ayude en el seguimiento y el tratamiento de estos pacientes.

 ¿Cómo sabemos que un paciente es terminal?

Un paciente es terminal cuando ya no responde a ningún tratamiento curativo y sufre un deterioro progresivo hasta llegar a la muerte de manera inexorable en un período de tiempo más o menos corto (se hace difícil hacer una estimación del tiempo, pero puede hablarse de meses).

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de la fase terminal en diversas enfermedades no neoplásicas, definidas en 1996 por la Organización Americana de Hospicios y Cuidados Paliativos (modificado de Lynn) [7]

Criterios para el diagnóstico de la fase terminal en diversas enfermedades no neoplásicas
  • Ausencia de respuesta al tratamiento o angina de pecho no controlada en la insuficiencia cardíaca
  • Desarrollo de cor pulmonale, hipercapnia superior a 50 mmHg
  • Fase 7 de Reisberg en las demencias
  • Enfermedad hepática con hipoalbuminemia < 25 g/l, y alteración de las pruebas coagulación INR > 1,5. Ascitis intratable o encefalopatía hepática o síndrome hepatorrenal
  • Contraindicación de la diálisis o rechazo del paciente en nefropatías avanzadas
  • La alteración de la ingesta oral, de la función respiratoria o la presencia de varios síntomas que deterioren la calidad de vida también tienen que considerarse como criterios para una atención en CP en la esclerosis lateral amiotrófica

Predicción de la supervivencia: ¿cuánto tiempo me queda?

  • Es ésta una pregunta difícil y a la vez habitual y, sin embargo, cómo comunicamos el pronóstico es tan importante como la precisión. La comunicación se debería basar en la presencia de una escucha activa con un alto grado de empatía y de respeto hacia el otro. Eso se traduce en un bajo nivel de reactividad con un servicio adecuado de los silencios por parte del profesional, con una alta bidireccionalidad y en una comunicación no verbal que favorezca el apoyo narrativo y el clima de empatía.
  • Los modelos pronósticos genéricos para hacer una estimación de la supervivencia inferior o igual a 6 meses en pacientes sin cáncer tienen un bajo valor predictivo, y ello refleja el curso poco predecible de las enfermedades no malignas [8].
  • Para la estimación de la supervivencia en pacientes con cáncer avanzado, se recomienda que, además de la impresión clínica, se tengan en cuenta otros elementos: factores pronósticos, el estado funcional o la escala pronóstica de Palliative Prognostic Score (PaP) [9] (ver tabla 2). Esta última se recomienda en el contexto de unidades especializadas de CP u oncología, ya que no ha sido validada en otros ámbitos (fuerza de recomendación C).

Tabla 2. Palliative Prognostic Score (PaP Score)

Signo o síntoma Presente Puntos
Disnea 1
  No 0
Anorexia 1,5
  No 0
Estimación clínica (semanas) > 12 0
  11-12 2
  9-10 2,5
  7-8 3,5
  5-6 4,5
  3-4 6
  1-2 8,5
Índice de Karnofsky ≥ 30 0
  10-20 2,5
Leucocitos totales x mm3 ≤ 8.500 0
  8.501-11.000 0,5
  > 11.000 1,5
Porcentaje de linfocitos < 12 2,5
  12-19,9 1
  20 0
Grupos de riesgoProbabilidad de sobrevivir a los 30 díasTotal de puntos
  > 70 % 0-5,5
  30-70 %  5,6-11
  < 30 % 11,1-17,5
  • La experiencia mejora la precisión pronóstica, pero empeora cuando la relación médico-paciente es muy próxima [4].
  • La escala de valoración funcional de Karnofsky (ver tabla 3) permite conocer la capacidad del paciente para poder hacer las actividades de la vida diaria (AVD). Es un elemento predictor independiente de mortalidad en patología oncológica y no oncológica. Un resultado en la escala de Karnofsky de ≤ 50 nos indica un alto riesgo de muerte en 6 meses.

Tabla 3. Escala de valoración funcional de Karnofsky

 Escala

Valoración funcional del paciente

100

Realiza actividad normal, sin indicios de enfermedad

 90

Lleva a cabo actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad

 80

Puede realizar actividad normal pero con esfuerzo y con algunos signos y síntomas de enfermedad

 70

Es capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividades normales o trabajo activo

 60

Precisa de atención ocasional, pero puede cuidar de sí mismo

 50

Precisa gran atención, incluso de tipo médico; encamado menos del 50 % del día

 40

Inválido, incapacitado, precisa cuidados y atenciones especiales; encamado más del 50 % del día

 30

Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo

 20

Encamado por completo, paciente muy grave, precisa hospitalización y tratamiento activo

 10

Moribundo

 0

Muerte 

 Aspectos legales y éticos

  • El acceso a la verdad es un derecho de todos los pacientes, ya que cada persona tiene derecho a decidir, con apoyo y con conocimiento de causa, sobre aspectos tan importantes de su vida como el proceso de salud/enfermedad, o de vida o muerte. La comunicación honesta es un imperativo ético para el profesional sanitario e implica el respeto de los deseos y los valores del paciente, de modo que el principio de autonomía nos permite organizar los cuidados según prioridades y preferencias del paciente y facilitar una toma de decisiones compartida.
  • La Ley General de Sanidad estableció el derecho a que el paciente y sus familiares reciban "información completa y continuada, verbal y escrita, sobre el proceso, incluyendo el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas de tratamiento”. Y es el médico responsable del paciente quien tiene que garantizar el cumplimiento del derecho a la información. En cuanto a la familia (art. 5, Ley 41/2002), ésta podrá ser informada en la medida en que el paciente lo permita de modo expreso o tácito.
  • Documento de voluntades anticipadas. Los profesionales de atención primaria deberían animar a la población a expresar de modo formal sus voluntades anticipadas y potenciar la figura del representante como interlocutor válido y conocedor de la voluntad y expectativas del paciente.

 Comunicación

  • Comunicación y coordinación entre niveles es primordial e imprescindible: atención primaria, especialistas, hospital de agudos y servicios sociales. [10-11]
  • información y planificación conjunta con/entre los diferentes niveles y el paciente en la etapa final de la vida, para que el paciente bien informado pueda decidir actuaciones futuras (no ser intubado, no ser ingresado...) [12-15]
  • ¿Dónde quiere morir la gente? el consenso a partir de estudios internacionales es que la mayoría prefiere morir en casa. Por eso es necesario: identificar a los pacientes en el último año de vida, valoración: integral de toda la gama de las necesidades físicas, psicológicas, sociales, espirituales y culturales, hacer un plan conjunto de actuación: estudios retrospectivos han mostrado una asociación positiva entre tener un plan de atención adelantada y satisfacer las preferencias del paciente. Acordar y documentar un plan para el manejo de las complicaciones predictibles, como una hemorragia, convulsiones o infección.[16]

  Manejo de los síntomas físicos

 Dolor

  • La naturaleza multidimensional del dolor en CP precisa un modelo de intervención multifactorial que, entre otras, comprenda medidas farmacológicas, psicoterapéuticas y rehabilitadoras. En estos pacientes de CP, los aspectos físicos y psíquicos están íntimamente relacionados.
  • Proporcionar información adaptada para cada situación y sobre el tratamiento de modo que se involucra al paciente en el manejo de la enfermedad, da lugar a una mejor respuesta al tratamiento. Antes de iniciar un plan de tratamiento, precisamos una evaluación integral del paciente, teniendo en cuenta el entorno.
  • El cuestionario específico Brief Pain Inventory (BPI) o Cuestionario breve del Dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplásica se encuentra validado en castellano [17].

Clasificación del dolor

  • Dolor somático: se produce por la estimulación de los receptores del dolor en las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas superficiales (dolor óseo metastásico).
  • Dolor visceral: aparece por infiltración, distensión o compresión de órganos en tórax o abdomen. Se asocia a náuseas, vómitos y sudores.
  • Dolor neuropático: surge por lesión directa de estructuras nerviosas, ya sea por invasión directa tumoral, por quimioterapia o por infecciones (herpes zóster, etc.). Los pacientes lo describen como sensación de quemazón, dolor punzante, hormigueo, tirantez, prurito o presión. Puede llegar a ser de difícil control ya que no responde bien a los analgésicos habituales.

Tratamiento del dolor, escala analgésica de la OMS

La escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sido aplicada universalmente, y con su aplicación se consigue un alto porcentaje de mejora del dolor.

Tabla 4. Escala analgésica de la OMS
Primer escalón Segundo escalón Tercer escalón

Analgésicos no opioides

  • AINE
  • Paracetamol
  • Metamizol

Opioides débiles

  • Codeína
  • Dihidrocodeína
  • Tramadol

Opioides potentes

  • Morfina
  • Fentanilo
  • Oxicodona
  • Metadona
  • Buprenorfina
  En determinadas situaciones pueden asociarse a los fármacos del primer escalón En determinadas situaciones pueden asociarse a los fármacos del primer escalón
En cualquier escalón existe la posibilidad de usar coadyuvantes según la situación clínica y la causa específica del dolor
       Tabla 5. Medicación para el control del dolor
Principio activo Dosis habitual Nombres comerciales Comentarios

Paracetamol

Vía oral (VO): 500-1.000 mg/4-6 h (máx. 4 g/día)

 

Vía rectal (VR): 650 mg/4-6 h (máx. 4 g/día)

 

Paracetamol especialidad farmacéutica genérica (EFG), Gelocatil®, Efferalgan®, Termalgin®: compr. de 500, 650 mg y 1 g, sobres de 1 g, sup. de 500 y 600 mg

Niveles plasmáticos disminuidos por anticonvulsivantes y estrógenos

Efecto disminuido por anticolinérgicos y colestiramina

Metamizol

VO: 500-2.000 mg/6 h-8 h

Vía rectal: 1.000 mg/6 h-8 h

Intramuscular (IM): 2.000 mg/6 h-8 h

Metamizol EFG, Nolotil®: cáps. de 575 mg, sobres de 1 g y 2 g, inyect. 2 g/5 ml, sup. de 1 g

Riesgo de agranulocitosis y anemia aplásica

Ibuprofeno

VO: 400-600 mg/6 h-8 h

VR: 500 mg/8 h

Dosis máxima: 2.400 mg/dia

Ibuprofeno EFG, Neobrufen®, Algiasdinl®, Saetil®, Gelofeno®: compr. y sobres de 400 y 600 mg. Retard de 600 y 800 mg, sup. de 500 mg

Ajustar dosis en casos de ancianos o de insuficiencia renal. Se admite el uso en tratamiento anticoagulante oral

Diclofenaco

VO: 50 mg/8 h

VO retard: 75-100 mg/24 h

VR: 100 mg/24 h

IM: 75 mg/24 h (excepcionalmente, 150 mg/24 h)

Dosis máxima: 150 mg/día 

Diclofenaco EFG, Voltaren®: compr. de 50 mg. Retard de 75 y 100 mg, sup. de 100 mg, inyect. de 75 mg/3 ml

Ajustar dosis en casos de ancianos o de insuficiencia renal. Se admite el uso en tratamiento anticoagulante oral

Naproxeno

VO o rectal: 500 mg/12 h

Naproxeno EFG, Naprosyn® compr. 250, 500 y 550 mg, sobres y sup. de 500 mg

Ajustar dosis en casos de ancianos o de insuficiencia renal

 Codeína

VO: 30-60 mg/4 h-6 h

Dosis máxima: 180-240 mg/día 

Codeisan® compr. de 30 mg, sol. 6,33 mg/5 ml

Puede ser necesario asociar laxante

Paracetamol + codeína

 VO: 500-650 mg/30 mg 1-2 comp/6 h.

Dosis máxima: 4 g de paracetamol

Cod-efferalgan®: 500 mg paracetamol/30 mg codeína. Dolgesic codeína®: 500 mg/15 mg. Termalgin codeína®: cáps. de 300 mg/14 mg y sup. de 650 mg/28 mg

Puede ser necesario asociar laxante

 Tramadol

VO: 50-100 mg/6-8 h

VO retard: 100-200 mg/12 h

Subcutáneo (SC)-IM: 50-100/6 h-8 h

Dosis máxima: 400 mg/dia 

Tramadol EFG, Adolonta®: compr. de 50, 100. Retard de: 50, 100, 150 y 200 mg. Gotas: 100 mg/ml. Inyect.: 100 mg/2 ml

Ajustar dosis en personas mayores y pacientes con insuficiencia renal. Puede ser necesario asociar laxante

Morfina

VO: 10-30 mg/4 h

Formas retard: 10-30 mg/12 h

Vía SC-IM: media dosis de la VO

Aumento de la dosis: 25-50 % de la dosis. Por la noche puede administrarse el doble de la dosis para evitar una toma

MST continus® compr.: 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg, Sevredol® compr. 10, 20 mg

No tiene techo terapéutico, excepto por efectos adversos. Asociar laxante. Antídoto: naloxona

Morfina, solución oral

Dolor irruptivo o como dosis de rescate: 1/6 de la dosi total diaria

Oramorph solución oral®, 2 mg/ml, 6 mg/ml, 20 mg/ml

En dolor irruptivo y como dosis de rescate. Adecuado si hay problemas de deglución

Fentanilo

Dosis inicial en pacientes no tratados con opioides: parche de 25 mcg/h/72 h; debe aumentarse la dosis en 12-25 mcg/h/72 h, hasta alcanzar una dosis eficaz

Pacientes tratados con morfina: según la dosis de morfina

Fentanilo matrix EFG, Durogesic matrix®, Matrifen®: 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h

El aumento de temperatura hace mayor su absorción. Asociar laxante. Útil en rotación de opioides

Oxicodona

VO: dosi inicial 10 mg/12 h 

Oxycontin®: compr. de liberación prolongada: 5, 10, 20, 40, 80 mg

En pacientes que ya tomaban morfina: 10 mg de oxicodona equivalen a 20 mg de morfina oral

Ajustar dosis en casos de insuficiencia renal y hepática. Asociar laxante

Oxicodona rápida

VO: 4,5-18 mg a demanda. Para dolor irruptivo y como dosis de rescate

Oxynorm®: compr. de 5, 10 y 20 mg, sol. oral 1mg/ml y 10 mg/ml

Dolor irruptivo y como dosis de rescate

Buprenorfina

Sublingual (SL): 0,2 mg/8 h

IM: 0,3-0,6 mg/6-8 h

Transdérmica: dosis inicial 1 parche de 35 mg/h/72 h

En pacientes previamente tratados con morfina: según dosis de morfina

Subutex®: compr. SL 2 mg. Transtec® parches de 35; 52,5; y 70 mcg/h

Los parches se pueden cortar para adecuar la dosis. No precisa receta de estupefacientes

Analgésicos adyuvantes
Se usan para potenciar el efecto de los analgésicos, habitualmente de los opioides, para disminuir la dosis de los mismos, o en cuadros complejos de dolor.

Tabla 6. Medicación adyuvante utilizada en el control del dolor

Fármacos 

Indicaciones 

Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina

Inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina (IRSN): duloxetina, venlafaxina

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram

Otros: trazodona

Dolor neuropático (tricíclicos, duloxetina)

Dolor asociado a depresión o ansiedad 

Anticonvulsivantes: carbamazepina, gabapentina, pregabalina

Dolor neuropático 

Anestésicos locales: lidocaína, capsaicina

Dolor neuropático

Dolor musculosquelético (capsaicina) 

Corticoides: dexametasona, metilprednisolona, otros

Astenia, anorexia, compresión medular, síndrome de Churg-Strauss (SCS), metástasis óseas, aumento de la presión intracraneal, obstrucción intestinal 

Relajantes musculares: ciclobenzaprina, metocarbamol, baclofeno

Dolor musculoesquelético

Espasmos musculares 

 Benzodiacepinas

Ansiedad asociada al dolor

 Dolor neuropático
  • Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en el dolor neuropático. En caso de intolerancia o contraindicación, pueden utilizarse anticonvulsivantes (gabapentina). Los opioides pueden emplearse en el dolor neuropático y son la primera opción a considerar en caso de darse dolor asociado de otra etiología que precise un nivel de analgesia con estos fármacos (fuerza de recomendación B).
  • En el caso de utilizar nortriptilina y gabapentina combinados, parece es más eficaz, que cada uno por separado [18] 

Tabla 7. Medicación utilizada en el control del dolor neuropático

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales 

Comentarios

 Amitriptilina

Dosis inicial: 10-15 mg/día en dosis única nocturna

Dosis habitual: 50-150 mg/día

Dosis máxima: 150 mg/día

Tryptizol®, Deprelio®, compr. 10, 20, 50, 75 mg

Precaución en pacientes con arritmia o cardiopatía isquémica

Duloxetina

Dosis inicial: 60 mg/dia en dosis única

Dosis habitual: 60 mg/día

Dosis máxima: 120 mg/día en dosis divididas. 

Cymbalta®, Xeristar®, compr. 30 y 60 mg

Aprobado en ficha técnica por la neuropatía diabética

 

El tratamiento deberá ser retirado gradualmente

 

Carbamazepina

Dosis inicial: 100-200 mg/12 h. Debe incrementase a 100-200 mg/semana

Dosis habitual: 600-800 mg/día en 3-4 dosis

Dosis máxima: 1.600 mg

Carbamazepina especialidad farmacéutica genérica (EFG), Tegretol®, compr. 200 y 400 mg

Precaución en casos de insuficiencia hepática. Precisa vigilancia hematológica. Múltiples interacciones

 Gabapentina

Dosis inicial: 300 mg 1.º día, 300 mg/12 h 2.º día, 300/8 h 3.º día.

Incrementar la dosis a 300 mg/día

Dosis habitual: 1.200-1.400 mg/dia (2-3 dosis)

Dosis máxima: 1.600 mg

Gabapentina EFG, Neurontin® compr. 300, 400, 600 y 800 mg

Reducir dosis en casos de insuficiencia renal y en pacientes de la tercera edad

Pregabalina

Dosis inicial: 50-150 mg/d. Incrementar en 50-150 mg x semana 

Dosis habitual: 300-600 mg/d.

Dosis máxima 600 mg/dia.

Lyrica® cap 25, 75, 150 i 300 mg.

Reducir dosis en casos de insuficiencia renal y en pacientes de la tercera edad

 Morfina

Dosis inicial: 5-15 mg de liberación rápida/4 h a los 7-15 días: liberación retardada

Dosis habitual: 120 mg/día

Oxynorm®: compr. de 5, 10 y 20 mg, sol. oral

1 mg/ml y 10 mg/ml. 

Oramorph solución oral®,

2 mg/ml, 6 mg/ml, 20 mg/ml

MST continus® compr.:

5, 10, 15, 30, 60,100,

200 mg, Sevredol® compr. 10, 20 mg

No tiene techo terapéutico, excepto por efectos adversos. Asociar laxante. Antídoto: naloxona

 Tramadol

Dosis inicial: 50 mg/dia en 2 dosis. Aumentar en 50 mg/semana.

Dosis habitual: 50-100 mg/6-8 h

Tramadol EFG, Adolonta®: compr. de 50, 100. Retard: 50, 100, 150 y 200. Gotas: 100 mg/ml. Inyect.:100 mg/2 ml

Ajustar dosis en pacientes mayores y en casos de insuficiencia renal. Puede ser necesario asociar laxante

 Mioclonías por opioides

Tabla 8. Medicación utilizada en el control de las mioclonías por opioides

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales 

 Comentarios

Midazolam

 

Vía oral (VO) o subcutánea (SC): 5-10 mg

Dormicum® compr. 7,5 mg

Se puede usar por vía SC. Botellas de uso hospitalario

Baclofeno

Dosis inicial: VO, 5 mg/8 h

Dosis habitual: VO, 10-15 mg/8 h

Dosis máxima: 100 mg/dia 

Lioresal®, compr. 10 y 20 mg

Se puede usar por vía SC. Botellas de uso hospitalario

Clonazepam

Dosis inicial: VO 0,5 -1,5 mg/dia

Dosis habitual: 3-6 mg/dia

Dosis máxima: 20 mg/dia 

Rivotril® compr. 0,5, 2 mg; gotas 2,5 mg/ml, inyect. 1 mg

Reducir dosis de opioides o rotación. Puede utilizarse por vía SC

 Diazepam

VO, rectal: 5-10 mg

Diazepam EFG, Valium®: compr. 2,5 y 5 mg, Stesolid® sol. rectal 5 y 10 mg

 

 Dolor óseo metastásico

  • El dolor es la causa más común de presentación de las metástasis óseas. Se estima que dos tercios de las metástasis radiológicas cursan con dolor.
  • Los tratamientos disponibles para las metástasis óseas, además de la analgesia (según escala analgésica con énfasis al utilizar AINE), son los bifosfonatos, la radioterapia, la quimioterapia, los radioisótopos y las técnicas quirúrgicas.

Astenia

  • Es el síntoma más frecuente en CP ya que puede presentarse hasta en el 90 % de los casos [19]. Son muchos los factores implicados y pueden aparecer en distintos momentos en un mismo paciente (factores relacionados con la astenia: dolor, anemia, infecciones, quimioterapia y radioterapia, depresión, insomnio y ansiedad, síndromes paraneoplásticos, caquexia, fármacos, trastornos metabólicos, morbilidad asociada: insuficiencia cardíaca, EPOC, etc.).
  • Los corticoides (prednisona 20-40 mg/día o dosis equivalente) han sido utilizados ampliamente, aunque son pocos los estudios evaluados [20].

Anorexia y caquexia

  • La evaluación de la anorexia precisa de un trabajo conjunto con el paciente y la familia, de modo que la buena comunicación es un componente esencial. Incluye la identificación y, si es posible, el tratamiento de las causas desencadenantes, el consejo sobre las actividades diarias, reposo y ritmo de sueño adaptados a cada situación, y una exploración de las expectativas y creencias sobre la alimentación de los pacientes y cuidadores.
  • En caso de precisar tratamiento farmacológico, los corticoides (metilprednisolona 32-125 mg/d, nivel de evidencia A), en primer lugar; y (acetato de megestrol a 40-800 mg/día), como 2ª opción), son los fármacos de elección.

Tabla 9. Medicación utilizada en el tratamiento de la astenia

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales

 Comentarios

Metilprednisolona

VO: 32 mg/día

Urbason® compr. de 4, 16 y 40 mg

Puede administrarse por vía subcutánea (SC)

Los corticoides se han usado en pautas de 1-8 semanas. En pauta corta (hasta 3 semanas) habitualmente no precisa retirada gradual

Acetato de megestrol

VO: dosis inicial 160 mg/día

Dosis habitual: 320 -800 mg/dia

Máx.: 800 mg 

Maygace® compr. 160 mg, dosis altas: sol. 40 mg/ml

Su efecto tarda en aparecer, por lo que se recomienda en pacientes con esperanza de vida superior a 2-3 meses.

 Dexametasona

 VO: 3-8 mg/día

Fortecortin® compr. 1 mg

Los corticoides se han usado en pautas de 1-8 semanas. En pauta corta (hasta 3 semanas) habitualmente no precisa retirada gradual

 Prednisolona

VO: 10 mg/día. Rango de la dosis: 10-30 mg/día

Prednisolona especialidad farmacéutica genérica (EFG), Dacortin®, Estilsona® gotas 13,3 mg/ml

Los corticoides se han usado en pautas de 1-8 semanas. En pauta corta (hasta 3 semanas) habitualmente no precisa retirada gradual

 Ciproheptadina

 VO: 45 mg/8 h

Periactin® compr. de 4 mg, Viternum® sol. de 3 mg/5 ml

Se precisan más estudios sobre su eficacia

 

Deshidratación

  • En CP la correcta hidratación del paciente es una medida de soporte básica si tenemos en cuenta el desgaste que supone la evolución de la enfermedad y los tratamientos.
  • La necesidad de aporte de fluido por vía parenteral puede plantearse en fases muy avanzadas de la enfermedad y puede constituir una decisión difícil de tomar.
  • La confusión producida por los opioides se relaciona con situaciones de baja aportación de fluidos.
  • La posibilidad de aumentar las secreciones pulmonares, la insuficiencia cardíaca congestiva y la necesidad de sonda urinaria que puede suponer la sobrecarga de volumen tienen que medirse en esta situación [4].
  • Hay que tener en cuenta que en algunas situaciones puede conllevar el ingreso hospitalario.
  • En CP se pueden administrar líquidos por vía endovenosa o subcutánea (hipodermoclisis) [21]. La eficacia de la vía subcutánea es comparable a la intravenosa. En caso de optar por la rehidratación parenteral fuera del ámbito hospitalario, la hipodermoclisis es la primera opción a considerar.

Síntomas respiratorios

La disnea se define como una experiencia subjetiva de molestia para respirar que consiste en sensaciones cualitativamente diferentes que varían de intensidad (American Thoracic Society) [22].
Prevalencia: 85 % en pacientes con ICC, y más del 90 % en pacientes con EPOC.
Deben tratarse las causas reversibles de la disnea: ICC, descompensación de la EPOC y el asma, el broncospasmo, las arritmias cardíacas, la anemia, el derramamiento pleural o pericárdico, la infección bronquial, la embolia pulmonar o el síndrome de la vena cava superior.

Medidas generales

Habitación fresca, ventiladores, evitar irritantes (p. ej. humos…), pocas personas en la habitación.

Oxígeno

En una revisión de distintos estudios se muestra que no hay evidencia de que sea eficaz en personas sin hipoxia.

Opioides

Un metanálisis sobre la eficacia de los fármacos opioides en la disnea en enfermedades avanzadas se observó que estos fármacos son efectivos por vía oral y parenteral por lo que los opioides por vía oral o parenteral son fármacos de primera elección en el tratamiento de la disnea (nivel de evidencia A) [23]. No hay evidencia de que produzcan efectos perjudiciales sobre los vasos arteriales o en la saturación de oxígeno. Otro ensayo confirmó los beneficios de la morfina en el tratamiento de la disnea en EPOC, cáncer y otras enfermedades respiratorias.

Ventilación no invasiva en pacientes con enfermedades neurológicas motoras

Hay evidencia en estudios observacionales y series de casos que esta ventilación no invasiva en pacientes seleccionados con enfermedades neurológicas motoras tratados en su domicilio con dispositivos de presión positiva, puede aliviar los síntomas, prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida en estadios avanzados.

Manejo de la disnea grave en las últimas horas de vida

Es importante que el médico esté presente. Se recomienda administrar opioides por vía parenteral (SC) y pueden también administrarse fenotiazinas. Puede requerir sedación. La asociación de midazolam con morfina puede ser útil.

Tabla 10. Medicación utilizada en el tratamiento de los síntomas respiratorios

Principio activo

Dosis habitual

 Nombres comerciales

Comentarios 

 Morfina

Primera dosis: VO o SC: 2,5-5 mg/4 h

Si ya está en tratamiento: aumentar dosis 25-50 % si mal control

Sevredol® compr. 10 y 20 mg Oramorph® sol. 2 mg/ml, sol. unidosis 2 y 6 mg/ml

Se tiene que asociar a un laxante. Antídoto: naloxona. Se puede administrar por vía SC

 Oxicodona

VO: 2,5 - 5 mg/4 h

Oxynorm®: compr. de 5, 10 y 20 mg, sol. oral 1 mg/ml y 10 mg/ml

En pacientes que ya tomaban morfina: 10 mg de oxicodona equivalen a 20 mg de morfina oral


.

Asociar laxante

Alprazolam

VO: 0,25-0,5 mg/ 8 h,   o a demanda

Alprazolam especialidad farmacéutica genérica (EFG), Trankimazin®: compr. 0,25; 0,50; 1 mg

Disnea asociada a la ansiedad. Acción rápida y duración corta

 Lorazepam

VO: 0,5-1 mg, a demanda o pautado 

Lorazepam EFG, Orfidal®, Idalprem®compr. 1 mg

Disnea asociada a la ansiedad

 Midazolam

VO: 7,5 mg a demanda  o pautado 7,5 mg/8 h

Dormicum® compr. 7,5 mg

Disnea asociada a la ansiedad

 Diazepam

VO: 5 mg a demanda o pautado 5-20 mg/día en 1-2 tomas 

Diazepam EFG, Valium®: compr. 2,5 y 5 mg

Disnea asociada a la ansiedad. Acción más larga

 Salbutamol

Inhalado: 1-2 puff a demanda

Salbutamol EFG, Ventolin®, Butoasma®.

Disnea en pacientes con obstrucción reversible de la vía aérea

 Prednisona

 VO: 20-40 mg/día

Prednisona EFG, Prednisona Alonga®, Dacortin®, compr. 5, 10, 30, 50 mg

Disnea en pacientes con asma, EPOC, linfangitis carcinomatosa o tumores obstructivos de la vía aérea

 

En pauta corta (hasta 3 semanas) no precisa retirada gradual

 

Tos

  • La tos está presente en el 4-86 % de los pacientes con cáncer de pulmón y en el 23-37 % en otros cánceres. En patología pulmonar crónica no maligna puede presentarse en el 59 % de los casos [24]. 

Tabla 11. Causas de la tos

 Relacionada con el tumor

No relacionada directamente con el tumor 

Masa tumoral

Goteo posnasal 

Derramamiento pleural

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y otros fármacos

Derramamiento pericardíaco

Asma 

Atelectasis

EPOC 

Obstrucción de la vena cava superior

Bronquiectasis 

Infecciones

Tromboembolismo pulmonar 

Fístulas en el esófago o vías respiratorias

Insuficiencia cardíaca 

Linfangitis carcinomatosa

Reflujo gastroesofágico

Complicaciones de la radioterapia y quimioterapia

Irritación timpánica

  • Los antitusígenos pueden clasificarse en:
    • Acción central
      • Opioides (codeína, dextrometorfano, dihidrocodeína, morfina) 
      • No opioides (cloperastina)
    • Acción periférica
      • Acción directa (levodropropizina)
      • Indirecta (cromoglicato de sodio, antihistamínicos, broncodilatadores)
  • Como fármacos iniciales pueden emplearse dihidrocodeína, codeína, levodropropizina y cloperastina (fuerza de recomendación B). En caso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC puede utilizarse codeína, dihidrocodeína o dextrometorfano (fuerza de recomendación D). En pacientes con cáncer de pulmón en que la tos no responde a los tratamientos habituales, puede suministrarse cromoglicato disódico (fuerza de recomendación C).

Tabla 12. Medicación utilizada en el control de la tos

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales

 Comentarios

Codeína

VO: 10-20 mg/ 4 h-6 h

Codeisan® compr. 30 mg, sol. 6,33 mg/

5 ml Toseina® sol. 10 mg/5 ml

Puede ser necesario asociar laxante

Dihidrocodeína

VO: 5-10 mg/4-6 h

Dosis máxima: 120 mg/día

Tosidrin® gotas 10 mg/ml Paracodina® sol. 12 mg/5 ml

No comercializado en España en comprimidos ni viales; sólo en gotas y jarabe

Cloperastina

VO: 10-20 mg/8 h

Flutox®, Sekisan® compr. 10 mg, sol. 

17,7 mg/ 5 ml

No opioide

Levodropropizina

 VO: 60 mg/8 h

Levotus® gotas 6 %, sol. 0,6 g/100 ml

No opioide

Morfina

VO: 2,5-5 mg/4-6 h 

Sevredol® compr. 10 y 20 mg

Oramorph® sol. 2 mg/ml, sol. unidosis 2 y 6 mg/ml

Asociar laxante. Antídoto: naloxona. Se puede administrar por vía subcutánea

Dextrometorfano

VO: 10-20 mg/4-6 h o 30 mg/8 h

Dosis máxima: 120 mg/dia

Romilar®, Cinfatos®, Bisolvon antitusivo®, compr. 15 mg

Gotas: 15 mg/ml

Sol.: 15 mg/5 ml

Precaución en casos de insuficiencia hepática. Algunas presentaciones no son financiables

Cromoglicato disódico

20 mg/6 h inhalador

Frenal® Nebulasma® cáps.; cada inhalación son 20 mg

En caso de fracaso de tratamientos previos en cáncer de pulmón

 Obstrucción de la vena cava superior

  • El síndrome de la obstrucción de la vena cava superior (OVCS), se presenta por una compresión de espacio a nivel del mediastino, debido a la invasión tumoral primaria o metastásica.
  • Los tratamientos que se emplean son: radioterapia (para el carcinoma de células no pequeñas); quimioterapia (para el carcinoma de células pequeñas); corticoides y colocación de stent. Una revisión Cochrane evaluó la evidencia de los tratamientos y no encontró estudios sobre el uso de los corticoides, aunque sí existe un amplio consenso en cuanto a su utilización en estos casos (dexametasona 16 mg/d) [24-25].

Síntomas digestivos

Náuseas y vómitos

  • Se presentan entre el 6 y el 68 % de los pacientes oncológicos. El mecanismo implicado en el desarrollo de náuseas y vómitos es complejo e implica el sistemas nervioso y el gastrointestinal. También puede producirse por estimulación directa del centro del vómito, hipertensión endocraneal, alteraciones gastrointestinales y vestibulares.
  • Metoclopramida es el tratamiento de elección en pacientes con náuseas y vómitos sin relación con la quimioterapia o la radioterapia. Los antagonistas de 5HT3 pueden añadirse a la terapia convencional en el caso de escaso control de síntomas. En los vómitos anticipatorios puede utilizarse la psicoterapia, alprazolam y lorazepam (fuerza de recomendación B).

Tabla 13. Medicación utilizada en el control de las náuseas y los vómitos

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales

Comentarios

Metoclopramida

Dosis habitual VO, SC, intramuscular (IM): 15-60 mg/día en 2-4 tomas

infusión SC: 30-100 mg/día

Náuseas y vómitos relacionados con quimioterapia (vía parenteral): 40-60 mg/día

 Primperan®, compr. de 10 mg; gotas 2,6 mg/ml; sol. 1 mg/ml, inyect. 10 mg/2 ml  Se puede utilizar por vía SC. Contraindicado en casos de obstrucción intestinal. Riesgo de arritmia si se asocia a ondansetrón. Administrar 30 minutos antes de las comidas

Dexametasona

No relacionado con quimioterapia: VO o SC: 4-16 mg/día (dosis habitual en estudios de prevención en quimioterapia endovenosa (EV): 20 mg/día)

Fortecortin®: compr. de 1 mg, inyect. 4 mg/ml y 40 mg/ml

Se puede administrar por vía SC, en caso de náuseas y vómitos por quimioterapia y asociados a hipertensión endocraneal. En pauta corta (hasta 3 semanas) no precisa retirada gradual

 Domperidona

VO: 10-20 mg/6-8 h; vía rectal: 60 mg/8 h 

Domperidona especialidad farmacéutica genérica (EFG): compr. de 10 mg, sol. 1 mg/ml

Administrar 15-20 minutos antes de las comidas. Los efectos extrapiramidales son raros

Haloperidol

VO, SC: 1,5-5 mg/día 

Haloperidol compr. de 0,5 y 10 mg

Gotas: 2 mg/ml

Inyect.:50 mg/ml y 100 mg/ml

 

Náuseas y vómitos asociados a opioides, insuficiencia renal o hipercalcemia. Mayor riesgo de síntomas extrapiramidales si se asocia a metoclopramida o neurolépticos

Clorpromazina

VO: 25-30 mg/6-8h

Largactil®, compr. de 25 y 100 mg, gotas 40 mg/ml

 

Tietilperazina

VO, rectal: 6,5 mg/8-24 h 

Torecan®, compr. y sup. 6,5 mg

Náuseas y vómitos de origen vestibular

 

Estreñimiento

  • En los pacientes oncológicos puede llegar hasta el 65 % y en la insuficiencia renal, hasta el 70 %. Esta alta prevalencia se explica por la dieta, la poca movilidad, algunas alteraciones metabólicas (hipercalcemia) y el uso de opioides.
  • Se recomienda el uso de laxantes (sen, lactulosa sola o asociada a sen, polietilenglicol, sales de magnesio y parafina líquida) además de una dieta adecuada (fibra e hidratación suficiente) y ejercicio adaptado (fuerza de recomendación A).

Tabla 14. Medicación utilizada en el control del estreñimiento

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales

Comentarios

Lactulosa

Tratamiento del estreñimiento crónico: inicialmente 15 ml (10 mg) /12 h

A partir de 2-3 días: 15-30 ml/día. Prevención del estreñimiento: 15 ml/8-24 h 

Duphalac®: sobres; 10 g/15 ml y sol. 3,33 g/5 ml

Para hacer efecto puede tardar hasta 3 días. Laxante osmótico. Efectos secundarios: calambres y flatulencia

Senet (Cassia acutifolia)

VO: 7,5 mg/8-24 h 

Laxante Olan®, Laxante Salud®: compr. 7,5 mg

No administrar si hay obstrucción intestinal. Laxante estimulante. No financiado

Senósidos A y B

VO: 12-34 mg/24 h 

Puntual®, X Prep®: sol. gotas 39 mg/ml y sol.

150 mg/75 ml

No administrar si hay obstrucción intestinal. Laxante estimulante. No financiado

Metilcelulosa

VO: 1.500 mg/24 h 

Muciplasma®: cáps. 500 mg

Mantener buena hidratación para evitar la obstrucción. Laxante formador de masa. No financiado

Plantago ovata

VO: 3,5-10 g/día

Plantago ovata especialidad farmacéutica genérica (EFG), Cenat®, Metamucil®, Plantaben®: sobres 3,5 g o granulado.

Mantener buena hidratación para evitar la obstrucción. Laxante formador de masa. Financiado

Parafina líquida

VO: 15 ml/12-24 h 

Emuliquen Simple®, Hodernal®, sobres 7,17 g/15 ml, sol. 4 g/5 ml

Laxante lubricante. No financiado.

Sales de magnesio

VO: 2,4-3,6 g/día.

Magnesia Cinfa:1 g/5 ml, Magnesia San Pelegrino sobres: 2,2 y de 3,9 g/semana.

Riesgo de hipermagnesemia en insuficiencia renal. Laxante osmótico. No financiado.

 Diarrea

  • Menos frecuente que el estreñimiento en CP, sobre todo de causa oncológica. En algunas series encontramos el 30 % y en caso de sida puede llegar al 90 %. La etiología es multifactorial.

Tabla 15. Causas de diarrea más frecuentes en cuidados paliativos

Causas
  • Laxantes
  • Medicamentos, antibióticos, AINE, antiácidos
  • Quimioterapia (5-fluorouracilo y irinotecan)
  • Radioterapia
  • Síndrome de mala absorción: secuelas de cirugía digestiva, cáncer de páncreas
  • Tumores: digestivos y carcinoides
  • Gastroenteritis y otras infecciones
  • Obstrucción intestinal
  • Impactación fecal

 

  • El tratamiento inicial precisa de la identificación de las posibles causas corregibles, la afectación general y un tratamiento inicial con dieta adecuada y con aportación de líquidos (fuerza de recomendación D).
  • La loperamida está indicada cuando persiste la diarrea de origen no infeccioso, incluidos los estadios 1 y 2 producidos por quimioterapia o radioterapia (fuerza de recomendación B).

Tabla 16. Medicación utilizada en el control de la diarrea

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales

Comentarios 

 Loperamida

Dosis inicial: VO 4 mg, seguida de 2 mg después de cada deposición y hasta un máximo de 16 mg/día

 

Loperamida EFG, Fortasec®, Protector®, compr. 2 mg

Solución: 0,2 g/ml 

Riesgo de íleo paralítico

 Codeína

VO: 30 mg/6 h 

Codeisan® compr. de 30 mg

Solución: 6,33 mg/5 ml

 

 

Obstrucción intestinal

  • La obstrucción intestinal maligna (OIM) es frecuente en los pacientes oncológicos, sobre todo en digestivos y ginecológicos. A pesar de que la presencia tumoral es la causa implicada en la mayoría de los pacientes, se deberían descartar otras causas posibles, como las adherencias poscirugía, la impactación fecal debida al estreñimiento y los efectos secundarios farmacológicos, sobre todo de los opidoides.
  • El tratamiento médico de OIM tiene que incluir analgésicos, antieméticos y antisecretores. Además, pueden utilizarse corticoides y butilescopolamina (fuerza de recomendación C).
  • La cirugía y la colocación endoscópica de prótesis metálicas autoexpandibles (PMA/stent) pueden utilizarse en el caso de pacientes con OIM seleccionados (fuerza de recomendación C).

Tabla 17. Medicación utilizada en el tratamiento de la obstrucción intestinal

Principio activo

Dosis habitual

 Nombres comerciales

Comentarios 

Butilescopolamina

SC: 60-80 mg/día, en 3-4 dosis

Infusión SC: 60-80 mg/día 

Buscapina® amp. 20 mg/ml

Puede administrarse por vía SC; también llamada butilbromuro de escopolamina

Dexametasona

SC: 4-46 mg/día 

Dexametasona especialidad farmacéutica genérica (EFG), Fortecortin® amp. de 4 mg/ml

Puede administrarse por vía SC. No mezclar con otros fármacos en infusión SC

 

Mucositis

  • La mayor parte de los pacientes que reciben tratamiento de radioterapia o quimioterapia presentan mucositis como efecto secundario al tratamiento.
  • La mucositis es una reacción inflamatoria que se manifiesta como un eritema o ulceración y puede ir acompañada de xerostomía y alteración del gusto.
  • La base del tratamiento debe ser la limpieza esmerada de la boca y la analgesia (fuerza de recomendación B).
  • La prevención con medidas locales (trozos de hielo, miel, fosfato de cinc, bencidamida) puede utilizarse en casos seleccionados (fuerza de recomendación B).

Tabla 18. Medicación utilizada en el control de la mucositis

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales

 

Comentarios

Povidona yodada

Enjuague bucal: 10 mg/8-12 h

 

Betadine bucal®, sol. bucal al 10 %

No financiado

Benzidamina

Enjuague bucal: 15 ml/6 h (o en pastillas)

 

Tantum verde® compr. de 3 mg;

sol. 0,15 % y espray:0,25 mg/pulsación

No financiado

 

Xerostomía 

  • La sensación subjetiva de boca seca no siempre se acompaña de disminución detectable de la producción de saliva.
  • Posibles causas:
    • Radioterapia
    • Deshidratación
    • Ansiedad
    • Depresión
    • Tratamiento farmacológico
  • Es preciso esmerarse en la higiene bucal y pueden usarse estimuladores de la salivación como hielos o saliva artificial.
  • Como tratamiento farmacológico se puede indicar pilocarpina oral (5-10 mg/8 h). Efectos secundarios por la acción colinérgica: sudor, rinitis, molestias urinarias (nivel de evidencia A, 1+).

Tabla 19. Medicación utilizada en el control de la xerostomía

Principio activo

Dosis habitual

Nombre comercial

Comentarios

Pilocarpina

VO: 5-10 mg/8 h (comprimidos)

Salagen® comprimidos de 5 mg

Precaución en casos de asma y MPOC, enfermedad cardiovascular, alteraciones cognitivas o psiquiátricas

Los colirios pueden tomarse vía oral (4-6 gotas/8 h disuelto en zumos)

 Candidiasis

  • Es la infección micótica más frecuente en pacientes con cáncer: el 27 % de los pacientes ingresados en oncología presentan candidiasis con sintomatología clínica, y en pacientes inmunodeprimidos, la candiadiasis puede ser el origen de una diseminación sistémica.
  • La candidiasis no relacionada directamente con radioterapia o quimioterapia puede ser tratada, en primer lugar, con antifúngicos tópicos (preferentemente miconazol o clotrimazol) y, en caso necesario, con antifúngicos orales (itraconazol y fluconazol) (fuerza de recomendación B).

Tabla 20. Medicación utilizada en el tratamiento de la candidiasis

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales

Comentarios

Itraconazol

VO: 100 mg/12 h

Itraconazol especialidad farmacéutica genérica (EFG), Hongoseril®, Sporanox®: cápsulas 100 mg 

Precaución en hepatopatía

Ketoconazol

VO: 40 mg/día

Ketoconazol EFG, Ketoisdin®, Panfungol®: compr. 200 mg

Precaución en hepatopatía

Fluconazol

VO: 50 mg/12 h

Fluconazol EFG, Diflucan®, Loitin®: compr. 50 mg

Precaución en hepatopatía

 

Disfagia

  • La fase faríngea y esofágica de la deglución se altera por procesos que afectan directamente a estas zonas (invasión tumoral). También puede ser debida a la afectación de las estructuras nerviosas implicadas en la deglución por problemas vasculares, neurológicos o secuelas del tratamiento (cirugía, radioterapia…).
  • En caso de disfagia obstructiva por invasión tumoral puede ensayarse un ciclo corto de corticoides (nivel de evidencia D). En caso de disfagia grave que no responde al tratamiento e impide la alimentación oral, el equipo, el paciente y los cuidadores decidirán el uso de sonda nasogástrica (SNG) u ostomías (nivel de evidencia D).

Tabla 21. Medicación utilizada en el control de la disfagia

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales

Comentarios

Dexametasona

VO o SC: 4-8 mg/día 

Dexametasona especialidad farmacéutica genérica (EFG), Fortecortin®: amp. 4 mg/ml

Se puede administrar por vía SC si hay componente inflamatorio

 Hipo

  • Es un reflejo respiratorio definido por la contracción espasmódica, súbita e involuntaria de una de las caras del diafragma, seguida por el cierre brusco de la glotis, lo cual da lugar a un ruido característico por todos conocido.
  • Se puede producir por estímulo directo de los nervios frénicos y vago o neumogástrico y por acción del sistema nervioso central.
  • Posibles causas:
    • Enfermedad tumoral abdominal o mediastínica
    • Esclerosis múltiple
    • Secuelas de los tratamientos quirúrgicos (dilatación gástrica, cirugía abdominal…)
    • Efectos secundarios de fármacos (corticoides, opioides, benzodiacepinas…)
    • Procesos intercurrentes (neumonía, pleuritis…)

Tabla 22. Tratamiento del hipo

 Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales 

 Comentarios

Clorpromazina

VO o IM: 25-50 mg/6-8 h 

Largactil®, compr. 25 y 100 mg

Gotas: 40 mg/ml

La vía IM puede ser dolorosa

Metoclopramida

VO o SC 10 mg/6-8 h 

Primperan®, compr. 10 mg

Gotas: 2,6 mg/ml

Sol.:1 mg/ml

Inyect. 10 m/2 ml

Contraindicado en casos de obstrucción intestinal, riesgo de arritmia si se asocia a ondansetrón. Puede administrarse por vía SC

Baclofeno

VO: 5-10 mg/12 h 

Lioresal®, compr. 10 y 20 mg

Reducción progresiva por riesgo de abstinencia

Omeprazol

VO: 20 mg/día 

Omeprazol especialidad farmacéutica genérica (EFG), cáps. 20 y 40 mg.

 

Haloperidol

VO: 3 mg por la noche

Haloperidol 0,5 y 10 mg compr., y 2 mg/ml gotas

Puede administrarse vía SC. Mayor riesgo de síntomas extrapiramidales si se asocia a fármacos como la metoclopramida

Midazolam

Bolo de 5-10 mg SC y seguir perfusión SC de 30-60 mg/día

 

Midazolam EFG, 1 o 5 mg/ml

Puede administrarse por vía SC. Es aceptable cierta sedación para controlar los síntomas. Botellas de uso hospitalario

 

  • El baclofeno es el fármaco más estudiado y de primera elección. También se pueden combinar fármacos con acción central (baclofeno o metoclopramida) con omeprazol (fuerza de recomendación D).

 Manejo psicológico

Delírium

  • El delírium se define como un estado de confusión agudo que resulta de una disfunción cerebral difusa. Clínicamente se caracteriza por la alteración simultánea de la atención, la percepción, el pensamiento, la memoria, la conducta psicomotriz, la emoción y el ritmo sueño-vigilia.
  • La monitorización de los síntomas, aspecto esencial en cuidados paliativos, puede prevenir la aparición del delírium ya que un inadecuado control de algunos síntomas (dolor, p. ej.) podría desencadenar el cuadro.

Tabla 23. Principales causas de delírium en el cáncer avanzado

 Categoría causal

Causa 

Enfermedades del sistema nervioso central

 

Neoplasias primarias y metastásicas del cerebro; enfermedad metastásica leptomeníngea; postictus

Tratamientos

Oncológicos: quimioterapia, radioterapia

Fármacos psicoactivos: opioides, benzodiacepinas (BZD), antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, ISRS, neurolépticos, antihistamínicos, anticonvulsivantes (fenitoína), antiparkinsonianos

Otros: corticoides, antihistamínicos anti-H2, ciprofloxacino

Enfermedad sistémica

Insuficiencia: cardíaca, respiratoria, hepática, renal

Infección de cualquier localización, pero sobre todo pulmonar y urinaria

Hematológica: anemia, coagulación intravascular diseminada (CID)

Metabólica: deshidratación, hipercalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipoglicemia

Enfermedades psicosociales

Alteración de la vista u oído, dolor, ambiente extraño

Evacuación

Retención urinaria o fecal

  • El tratamiento del delírium incluye la aplicación simultánea de medidas etiológicas, generales y tratamiento sintomático.
  • La base del tratamiento es la corrección, si es posible, de las causas precipitantes señaladas en la tabla. Si se precisa tratamiento farmacológico, existe una revisión Cochrane específica referida a pacientes con sida. El haloperidol por vía oral o intramuscular se mostró eficaz con buena tolerancia (nivel de evidencia +1) por lo que está considerado el fármaco de elección (fuerza de recomendación B). Si hay agitación intensa se recomienda usar levomepromazina y alternativamente midazolam (fuerza de recomendación D).

Tabla 24. Tratamiento del delírium

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales

 Comentarios

Haloperidol

Rango de dosis habitual: VO, SC, IM: 0,5-5 mg/4-12 h

Dosis habitual VO: 1-3 mg/8 h, dosis habitual VO, SC; 2,5 mg (cada 30 min, máximo 3 veces). Infusión SC: 5-15 mg/día

Haloperidol 0,5 y 10 mg compr. i 2 mg/ml gotas, amp. 5 mg/ml

De elección en el delírium. Mayor riesgo de síntomas extrapiramidales si se asocia otros neurolépticos como metoclopramida. Poco sedante. Puede utilizarse por vía SC

Levopromazina

Rango de dosis habitual: VO, SC, IM: 12,5-50 mg/4-12 h.

Dosis habitual VO: 12,5 (30 min, máx. 3 dosis)

Dosis habitual en infusión SC: 50-200 mg/dia

Sinogan®  compr. 25, 100 mg, gotas 40 mg, 7 ml, inyect. 25 mg/1 ml

Más sedante que el haloperidol, alternativa a éste en pacientes con delírium con agitación intensa. Puede usarse por vía SC

Midazolam

VO, SC, endovenoso (EV): 2,5-5 mg y es necesario repetir hasta que ceda

Mantenimiento: perfusión SC o EV 20-120 m/día

Dosis máxima: 200 mg/dia

Midazolam EFG, Dormicum®, viales 5, 15, 25, 50 mg

Alternativa a haloperidol y levomepromazina en delírium con agitación intensa. Se puede usar por vía SC. Botellas de uso hospitalario

 

Insomnio

  • El insomnio es un trastorno heterogéneo que incluye la dificultad en la conciliación del sueño (inicial), en el mantenimiento (intermedio), en el despertar precoz (tardío), o bien en un sueño reparador.
  • Se recomienda siempre y cuando sea posible intentar corregir los factores que predisponen al insomnio o lo desencadenan. La valoración de un paciente con insomnio debería realizarse mediante una entrevista semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con el insomnio: factores que predisponen, higiene del sueño, control de síntomas, efectos secundarios de la medicación y expectativas del paciente en cuanto al sueño (fuerza de recomendación D). Puede consultarse la hoja de información para el paciente de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia.
  • Se recomienda prescribir una benzodiacepina o un agonista de receptores benzodiacepinicos a los pacientes que no responden al tratamiento no farmacológico o que no puedan esperar a su aplicación (fuerza de recomendación D).
  • En los casos de depresión asociada o ante la falta de respuesta a las benzodiacepinas pueden utilizarse antidepresivos con acción sedante para el tratamiento del insomnio (fuerza de recomendación D).

  Tabla 25. Tratamiento del insomnio

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales 

 Comentarios

Zolpidem

VO: 5-10 mg por la noche

Zolpidem especialidad farmacéutica genérica (EFG), Stilnox®, Dalparan®, compr. 5 y 10 mg

Acción rápida y duración corta. Precaución en hepatopatía grave. Insomnio de conciliación

Lorazepam

VO: 0,5-2 mg por la noche

Lorazepam EFG, Orfidal®, Idalprem®, Placinoral®, compr. 1, 2 y 5 mg

Duración intermedia. Inducción y mantenimiento del sueño. Poca sedación diurna

Lormetazepam

VO: 0,5-2 mg por la noche

Lormetazepam EFG, Loramet®, Noctamid®, compr. 1 y 2 mg

Duración intermedia. Inducción y mantenimiento del sueño. Poca sedación diurna

Clometiazol

VO: 192 mg por la noche

Distraneurine®, cáps. 192 mg

 Puede ser útil para evitar el delírium

Diazepam

VO: 5-10 mg por la noche

Diazepan EFG, Valium®, compr. 2, 2,5, 5, 10 mg

Mantenimiento y ansiedad diurna. Disponible por vía rectal

Trazodona

VO: 25-100 mg por la noche

Deprax® compr. 100 mg

Insomnio asociado a depresión

 

Ansiedad

  • Criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), para el diagnóstico del trastorno de ansiedad:
    1. Ansiedad y preocupación excesivas
    2. Difícil control de este estado de constante preocupación
    3. La ansiedad y preocupación se asocian a 3 o más de los seis síntomas siguientes (algunos han persistido más de 6 meses) (en niños sólo se precisa de uno de estos síntomas: 
      • Inquietud
      • Fatigabilidad fácil
      • Dificultad para concertrarse o tener la mente en blanco
      • Irritabilidad
      • Tensión muscular
      • Alteraciones del sueño (dificultad para iniciar o mantener el sueño o sensación de sueño no reparador al despertarse) 
    4. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona. 
    5. Estas alteraciones no aparecen en el decurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
  • Cuando los síntomas de ansiedad son leves y proporcionados y aparecen como una respuesta a un factor identificable suele ser suficiente el apoyo psicológico y el seguimiento de la respuesta adaptativa (fuerza de recomendación D).
  • El tratamiento farmacológico de la ansiedad en el paciente en la fase final de la vida incluye el uso racional e individualizado de benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivos, antihistamínicos y opioides.

Tabla 26. Tratamiento de la ansiedad

Principio activo

Dosis habitual

 Nombres comerciales

 Comentarios

Lorazepam

VO: 1-2 mg/8-12 h o 2 mg a demanda

Lorazepam EFG, Orfidal®, Idalprem®, Placinoral®, compr. 1, 2 y 5 mg

Acción rápida y duración intermedia

Alprazolam

VO: 0,25-0,5 mg/8-12 h o 2 mg a demanda

Alprazolam especialidad farmacéutica genérica (EFG), Trankimazin®: compr. 0,25; 0,50; 1 y 2 mg

Acción rápida y duración intermedia. Útil en crisis de ansiedad

Midazolam

VO: 7,5 mg/8 h o 7,5 mg a demanda

Dormicum® compr. 7,5 mg

Acción rápida y duración corta. Se puede usar por vía subcutánea (SC). Ampollas de uso hospitalario

Diazepam

VO: 5-20 mg/día en varias tomas o 5 mg a demanda

Diazepam EFG, Valium®, compr. 2; 2,5; 5, 10 mg

Stesolid® sol. rectal 5 y 10 mg

Acción más larga. Disponible por vía rectal

Clometiazol

VO: 192 mg por la noche

Distraneurine®, cáps. 192 mg

Puede ser útil para evitar el delírium

Haloperidol

VO: 1,5-5 mg a demanda

Pautado 3-10 mg/8 h

Haloperidol 0,5 y 10 mg compr., y 2 mg/ml gotas, amp. 5 mg/ml

Puede administrarse por vía SC. Mayor riesgo de síntomas extrapiramidales si se asocia a fármacos como metoclopramida. Ansiedad que se acompaña de alucinaciones o delírium

Levomepromazina

VO: 25- 75 mg/día en 2-3 tomas

Sinogan® compr. 25, 100 mg

Gotas 40 mg 7 ml Inyect. 25 mg/1 ml

Puede administrarse por vía SC. Ansiedad que se acompaña de alucinaciones o delírium

 

Depresión

  • La depresión es hasta 3 veces más frecuente en los pacientes de CP que en la población general. Oscila entre el 3 y el 77 % en series de pacientes oncológicos [19].
  • La depresión no es un estado normal en la fase final de la vida, sino una enfermedad que complica las ya existentes y que no se diagnostica ni se trata como debería hacerse.
  • La evaluación inicial del paciente deprimido en CP comprende: identificación y abordaje de las causas potencialmente tratables, valoración de los efectos adversos e interacciones con psicofármacos de los tratamientos farmacológicos previos y estimación del posible riesgo de suicidio (fuerza de recomendación D).
  • En ocasiones las intervenciones no farmacológicas proporcionadas por el equipo que atiende al paciente pueden ser suficientes, según los medios de que se dispongan (conocimientos y habilidades, tiempo disponible…) y de la gravedad de la depresión. En caso necesario pueden usarse antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o tricíclicos) (fuerza de recomendación B).

Tabla 27. Tratamiento de la depresión

Principio activo

Dosis habitual

Nombres comerciales

Comentarios 

Mianserina

VO: 20-60 mg/día 

Lantanon®, compr. 10 y 30 mg

En una o varias tomas diarias. Mínimos efectos anticolinérgicos. Precaución en pacientes con diabetes mellitus, epilepsia e insuficiencia hepática o renal

Fluoxetina

VO: dosis habitual 

20 mg/dia

Fluoxetina especialidad farmacéutica genérica (EFG), Prozac®, Reneuron®, compr. 20 mg o sol. 20 mg/5 ml 

En personas de la tercera edad debe comenzarse con dosis bajas (10 mg). Efectos adversos a nivel de sistema nervioso central (agitación, cefaleas, insomnio, etc.)

Paroxetina

VO dosis habitual:

20 mg/día

Paroxetina EFG, Seroxat® , Casbol®, Motivan®, compr. 10 y 20 mg

Más sedante que la fluoxetina. No suspender el tratamiento bruscamente

 

 Sertralina

VO: 50 -100 mg/dia

Sertralina EFG, Besitran®, Aremis®, compr. 50 y 100 mg

Gotas: 20 mg/ml

Más sedante que la fluoxetina; menor riesgo de interacciones. Contraindicado en epilepsia, insuficiencia renal o hepática

Citalopram

VO: dosis habitual

20 mg/día

Citalopram EFG, Prisdal®, Seropram®, compr. 10, 20, 30 y 40 mg

Gotas: 40 mg/ml

Perfil poco sedante. Menor riesgo de interacciones

Trazodona

VO: 100 -300 mg

Dosis máx.: 400 mg/día,

Ancianos: 200 mg/día

Deprax® compr. 100 mg

Se administra por la noche (efecto sedante). Menos efectos anticolinérgicos, cardiovasculares y extrapidamidales. Precaución en administración con antifúngicos azólicos, otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o macrólidos

Alprazolam

VO: 0,5-4 mg/día

Dosis máxima: 4 mg/día

Alprazolam EFG, Trankimazin®: compr. 0,25, 0,50, 1 y 2 mg

 Acción rápida y duración corta. Es una benzodiacepina

  Urgencias

Hipercalcemia

  • Se da en pacientes con cáncer en un 10-20 %, tanto con tumores sólidos como con leucemias. Los más frecuentes son los de mama, pulmón, próstata y mieloma múltiple [26-27].
  • Sintomatología clínica:
    • Deshidratación, polidipsia y prurito.
    • Sintomatología de tipo gastrointestinal: anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico.
    • Sintomatología de tipo neurológico: cansancio, letargo, confusión miopatía, convulsiones y psicosis.
    • Sintomatología de tipo cardiológico: bradicardia, arritmias auriculares, arritmias ventriculares, aumento del intervalo PR, disminución del intervalo QT, onda T ancha.
  • El tratamiento consiste en la rehidratación seguida de la administración de fármacos hipocalcemiantes (bifosfonatos, calcitonina…).

Tabla 28. Tratamiento de la hipercalcemia

Principio activo

Dosis habitual

 Nombres comerciales

Comentarios 

Calcitonina

IM, SC: 4-8 UI/kg/12 h

Calcitonina Almirall®,Calcitonina Hubber®, Calsynar®inyect. 100 ui/ml

La vía intranasal no es eficaz. Puede administrarse por vía SC

Prednisolona

VO: 40-100 mg/día

 Estilsona® gotas 13,3 mg/ml

 

 

Crisis convulsivas

  • Una convulsión es un episodio de contracciones musculares involuntarias generalizadas. El estado epiléptico se define como una crisis que dura más de 30 minutos o como la sucesión de 2 o más crisis sin recuperar completamente la conciencia. Es una emergencia médica que requiere derivación hospitalaria (fuerza de recomendación D).
  • El tratamiento inicial de la crisis convulsiva es diazepam por vía endovenosa o rectal. La alternativa es midazolam subcutáneo (fuerza de recomendación D).

Tabla 29. Tratamiento de las crisis convulsivas

Principio activo

Dosis habitual

 Nombre comercial

 Comentario

Diazepam

EV o rectal: 5-10 mg 

Diazepam especialidad farmacéutica genérica (EFG), Valium®, compr. 2; 2,5; 5; 10 mg. Stesolid® sol. rectal 5 y 10 mg

Tratamiento de la crisis aguda

Midazolam

SC: 10-15 mg

Midazolam EFG, Dormicum®, vials 5, 15, 25, 50 mg

Puede administrarse por vía SC. Tratamiento de la crisis aguda

Valproato sódico

VO: 20-30 mg/kg/día entre 2-3 tomas

Valproat sódico EFG, Depakine crono® compr. 300 y 500 mg

Prevención secundaria de crisis convulsivas. Contraindicado en hepatopatía

Fenitoína

VO: 4-8 mg/kg/día repartidos en 3 tomas

Dosis habitual: 100 mg/8 h

Dosis máxima: 600 mg

Epanutin® cáps. 0,1 g

Prevención secundaria de crisis convulsivas. Margen terapéutico estrecho. Puede producir numerosas interacciones

Carbamazepina

VO: 200-400 mg/8-12 h

Carbamazepina EFG, Tegretol®, compr. 200 y 400 mg

Precaución en insuficiencia hepática. Precisa vigilancia hematológica. Prevención secundaria de crisis convulsivas

Clonazepam

VO: 3-6 mg/día repartidos en 3 tomas

Rivotril®, compr. 0,5 y 2 mg; gotas: 2,5 mg/ml

Viales: 1 mg

Prevención secundaria de crisis convulsivas. Puede administrarse por vía SC

 Gabapentina

VO: 100-400 mg/8 h

Dosis máxima: 3.600 mg/dia

Gabapentina EFG, Neurontin®compr. 300, 400, 600, 800 mg

Prevención secundaria de crisis convulsivas

 Topiramato

VO: 100-200 mg/12 h

Topiramato EFG, Topamax® compr. 25, 50, 100, 200 mg

Prevención secundaria de crisis convulsivas

 

Hemorragia

  • Un 6-10 % de pacientes con cáncer avanzado tienen episodios de sangrado clínicamente significativo que pueden manifestarse como hematemesis, melenas, hemoptisis, hematuria, epistaxis, sangrado vaginal, úlcera cutánea… Cualquier tipo de sangrado puede ser angustioso para el paciente y para la familia.
  • Pacientes con riesgo alto: trombocitopenia grave, cáncer extenso de cabeza y cuello, cáncer extenso de pulmón de localización central, leucemia aguda o crónica refractaria, mielodisplasia, hepatopatía grave, síndrome mieloproliferativo, cáncer de recto recidivante, hepatocarcinoma, tumores metastásicos, cáncer avanzado con anticoagulantes orales, trasplantados de médula ósea y enfermedad de injerto frente a huésped, tratamiento con altas dosis de radioterapia, CID o metástasis hepáticas.
  • Se recomienda advertir y preparar a los cuidadores de los pacientes con riesgo sobre la posibilidad del sangrado masivo (fuerza de recomendación D).
  • Es necesario ofrecer disponibilidad de atención urgente con la mayor cobertura horaria posible (fuerza de recomendación D).
  • Elaborar un plan de acción con instrucciones, también para los cuidadores (fuerza de recomendación D):
    • Disponer de un barreño pequeño y toallas de color oscuro para comprimir el punto de hemorragia y disimular la sangre.
    • Poner al paciente en decúbito lateral para prevenir el ahogamiento.
    • Preparar una jeringuilla precargada con midazolam con 5-10 mg SC para hacer una sedación de emergencia.

Tabla 30. Tratamiento de las crisis convulsivas

Principio activo

Dosis habitual

 Nombres comerciales

Comentarios 

Ácido aminocaproico

VO: 4 g/6 h

Caproamin fides®i

   
   

nyect. 4 g

Contraindicado en insuficiencia renal grave. Para la administración oral pueden administrarse comprimidos o ampollas bebibles

Ácido tranexámico

VO: 1-1,5 g/8-12 h

Amchafibrin® compr. y amp. de 500 mg

Contraindicado en insuficiencia renal grave. Para la administración oral se puede usar comprimidos o botellas bebidas

 

 Sedación paliativa

  • El proceso de sedación paliativa o en la agonía requiere lo siguiente (fuerza de recomendación D):
    • Una indicación terapéutica correcta (existencia de un síntoma o padecimiento físico o psíquico refractario en el final de la vida del enfermo) efectuada por un médico y, si fuera posible, validada por otro médico.
    • Consentimiento explícito del enfermo o, si éste fuera incompetente, consentimiento de la familia.
    • Los profesionales implicados deben tener una información clara y completa del proceso y efectuar el registro en la historia clínica.
    • Administrar fármacos en las dosis y combinaciones precisas hasta conseguir el nivel de sedación adecuado.
  • Para la sedación y ante la mayoría de los síntomas, se recomienda usar midazolam como primera opción, y cuando el síntoma predominante es el delírium, se recomienda levomepromazina.
 Tabla 31. Medicaciones utilizadas frecuentemente en la sedación paliativa

Principio activo

Dosis habitual

Nombre comercial 

 Comentarios

 Midazolam

Sedación por vía SC: inducción: 2,5-5 mg

Perfusión: 0,4-0,8 mg/h

Rescate: VO 2,5-5 mg

Doble dosis si previamente tomaba benzodiacepinas

Dosis máxima: 200 mg/día 

Midazolam especialidad farmacéutica genérica (EFG), Dormicum®, viales 5, 15, 25, 50 mg

Duplicar la dosis de la sedación si el paciente ya tomaba benzodiacepinas

Dosis máx. 200 mg/día

Puede administrarse por vía SC. Ampollas de uso hospitalario

 Levomepromazina

Sedación vía SC: inducción 12,5-25 mg

Perfusión 100 mg/día

Rescate 12,5 mg

Sedación cuando el síntoma principal es el delírium

Dosis máxima: 300 mg

Sinogan® viales 25 mg

Sedación cuando el síntoma predominante es el delírium

Puede administrarse por vía SC

 Fenobarbital

Sedación vía SC: inducción 100-200 mg

Perfusión 600 mg/día

Rescate VO 100 mg

Luminal® viales 0,20 g/ml

Previamente suspender perfusión de benzodiacepinas o neurolépticos y reducir los opioides a la mitad

Indicado si fallan midazolam y levomepromazina

 Dosificación de opioides

Equivalencia aproximada entre opioides

Tabla 32. Equivalencias entre opioides

 Fármaco

Dosis equivalente aproximada (mg) 

 Factor de conversión aproximado

Morfina oral

 30 mg

 1

Morfina subcutánea

 10-15 mg

de 2:1 a 3:1 

Oxicodona

 15 mg

 2:1

Codeína

 300-360 mg

 de 1:10 a 1:12

Tramadol

 300 mg

 1:10

Los factores de conversión y dosis equivalentes son sólo orientativos, por lo que sería preciso monitorizar la respuesta al pasar de un opioide a otro. Por ejemplo: si un paciente toma codeína a dosis de 60 mg/6 h, para pasar a morfina se aplica el factor de conversión: 240 mg/10, es decir, 24 mg de morfina oral al día.

Dosificación con morfina oral

  • Es el opioide de elección.
  • Para ajustar la dosis se recomienda comenzar con comprimidos de liberación inmediata o solución oral de morfina, a dosis de 5-10 mg/4 h para sustituir un analgésico de menor potencia (como el paracetamol) y a dosis 10-20 mg o más para sustituir un opioide débil (como la codeína). Se aumenta la dosis en un 25-50 % de la dosis diaria (p. ej.: de 50 mg/día a 75 mg/día) hasta que se controlen los síntomas. Cuando el paciente lleve 2-3 días sin dolor, se recomienda pasar a morfina de liberación retardada (calculando la dosis total diaria y administrándola en 2 tomas/día).
  • Deben pautarse siempre dosis de rescate de morfina de liberación inmediata (15 % de la dosis diaria, es a decir, 1/6).
  • Si hay necesidad de más de 3 dosis de rescate al día debe aumentarse la dosis de morfina de liberación retardada (25-50 % de la dosis diaria).
  • Otra opción es comenzar con los comprimidos de liberación retardada (10-20 mg/12 h) para sustituir analgésicos como paracetamol y con 20-30 mg/12 h para sustituir los opioides débiles, aunque no sería la opción más recomendada.
  • Para pasar de la vía oral a la subcutánea, se divide la dosis total entre dos.

Dosificación con fentanilo transdérmico

  • En pacientes sin tratamiento previo con opioides: deberá iniciarse el tratamiento con un parche de 25 mcg/h cada 3 días y pautar rescate con morfina oral de liberación rápida (15 % de la dosis equivalente de morfina, es decir, 1/6) o fentanilo oral transmucosa. Si el dolor no se controla bien o precisa más de 3 dosis de rescate al día, deberá incrementarse la dosis en 12-25 mcg/h, y así sucesivamente hasta llegar a la dosis eficaz.
  • En pacientes previamente tratados con morfina:
    • Se tendrán que calcular las necesidades analgésicas de morfina de las 24 h previas.
    • Convertir estas cantidades a las dosis de fentanilo equianalgésica usando la tabla de conversión de morfina a fentanilo.
    • Existe también una regla aproximativa que consiste en calcular el parche de fentanilo correspondiente a la mitad de la dosis diaria de morfina oral; y en caso de precisar altas dosis de morfina, la ratio será más conservadora, un tercio; por ejemplo, si el paciente precisa 600 mg de morfina oral, el parche a usar será de 200 (dos parches de 100).
    • El parche tarda unas 12 h en hacer efecto. Por lo tanto, junto con el primer parche se tiene que administrar la última dosis de morfina retardada o 3 dosis cada 4 h en caso de tratamiento con morfina de liberación inmediata.

Tabla 33. Conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico (fuente: guía de prescripción terapéutica. Ministerio de Sanidad y Consumo) 

Conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico

Morfina oral 90 mg/d = parche de fentanilo 25

Morfina oral 180 mg/d = parche de fentanilo 50

Morfina oral 270 mg/d = parche de fentanilo 75

Morfina oral 360 mg/d = parche de fentanilo 100

 

Tabla 34. Conversión de morfina oral a fentanilo transdérmico (Fuente: ficha técnica)

Morfina oral 24 horas (mg/día) 

Dosis de fentanilo transdérmico (mcg/h) 

 < 135

25 

 135-224

50 

 225-314

75 

 315-404

100 

 405-494

125 

 495-584

 150

 585-674

175 

 675-764

 200

 765-854

 225

 855-944

 250

 945-1.034

 275

 1.035-1.124

 300

 

Para retirar los parches de fentanil y pasar a morfina:

  • Una vez retirado el parche, queda un reservorio que continúa liberando el fármaco durante unas 17 horas.
  • Para las primeras 12-24 horas se recomienda usar sólo medicación de rescate, y después pasar a morfina oral retardada. Vigilar posibles signos de toxicidad.
  • Si se utilizó bomba de perfusión, esperar al menos 12 horas y después usar una dosis reducida durante las siguientes 12 horas.
  • Ejemplo: para un paciente que esté con parches de fentanil 25 y que precise una dosis de rescate (dosis de 15 mg de liberación inmediata), la dosis total diaria de morfina será = 90 mg (equivalente a fentanilo 25 ) + 15 mg de morfina = 105 mg de morfina oral retardada (administrada en 2 dosis). Si se quiere pasar a vía subcutánea, se divide la dosis oral entre dos (105/2 = 52,5 mg/día).

 Cambios respecto a la versió 1.0

Se ha añadido un apartado con los aspectos más importantes de la comunicación con el paciente.

Se ha actualitzado el tractamiento del dolor neuropático: en el caso de usar nortritptilina y gabapentina combinados, parece es más eficaz que cada uno por separado [18]. Se ha añadido como opción la pregabalina (tabla 7).

 Conflicto de intereses

Ninguno

 Niveles de evidencia

Grados de recomendaciónDescripción
A Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestren gran consistencia entre ellos o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.
C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestren gran consistencia entre ellos o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
 D  Evidencia científica de nivel 3 o 4 o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
 1++  Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
 1+  Metanálisis bien elaborados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
 1- Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo. 
 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
 2+   Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con moderada probabilidad de establecer una relación causal.
 2-  Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgos significativos en los que la relación no sea causal
 3   Estudios no analíticos como informes de casos y series de casos.
 4  Opinión de expertos.

 

 

 Referencias

  1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. link
  2. Blanquer JJ, Pascual L. Paciente con enfermedad en fase terminal. AMF -- Actualización en medicina de família. 2007; 3 (9) :510-518. link
  3. National Health Service. Palliative Care. link
  4. National Institute for Clinical Excellence. Improving Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer. link
  5. Tulsky JA, Chesney MA and Lo B. See one, do one, teach one? House staff experience discussing do-not-resuscitate orders. Arch Intern Med. 1996 Jun 24; 156 (12) :1285-9. link
  6. Gomes B and Higginson IJ. Factors influencing death at home in terminally ill patients with cancer: systematic review. BMJ. 2006 Mar 4; 332 (7540) :515-21. link
  7. Lynn J. Serving patients who may die soon and their families. The role of hospice and other services. JAMA. 2001; (285) :925-32.
  8. Lynn J, Harrell F Jr, Cohn F, Wagner D and Connors AF Jr. Prognoses of seriously ill hospitalized patients on the days before death: implications for patient care and public policy. New Horiz. 1997 Feb; 5 (1) :56-61. link
  9. Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, Monti M, Arnoldi E, Piva L, Ravaioli A, Cruciani G, Labianca R and Amadori D. Successful validation of the palliative prognostic score in terminally ill cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 1999 Apr; 17 (4) :240-7. link
  10. Engelhardt JB, Rizzo VM, Della Penna RD, Feigenbaum PA, Kirkland KA, Nicholson JS, OKeeffe-Rosetti MC, Venohr IM, Reger PG and Tobin DR. Effectiveness of care coordination and health counseling in advancing illness. The American journal of managed care. 2009 Nov; 15 (11) :817-25. link
  11. Han PK and Rayson D. The coordination of primary and oncology specialty care at the end of life. Journal of the National Cancer Institute. Monographs. 2010; 2010 (40) :31-7. link
  12. Song MK, Donovan HS, Piraino BM, Choi J, Bernardini J, Verosky D and Ward SE. Effects of an intervention to improve communication about end-of-life care among African Americans with chronic kidney disease. Applied nursing research : ANR. 2010 May; 23 (2) :65-72. link
  13. Kirchhoff KT, Hammes BJ, Kehl KA, Briggs LA and Brown RL. Effect of a disease-specific planning intervention on surrogate understanding of patient goals for future medical treatment. Journal of the American Geriatrics Society. 2010 Jul; 58 (7) :1233-40. link
  14. Gardiner C, Gott M and Ingleton C. Factors supporting good partnership working between generalist and specialist palliative care services: a systematic review. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2012 May; 62 (598) :e353-62. link
  15. Procter E. Collaboration between the specialties in provision of end-of-life care for all in the UK: reality or utopia?. International journal of palliative nursing. 2012 Jul; 18 (7) :339-47. link
  16. Collis E and Al-Qurainy R. Care of the dying patient in the community. BMJ (Clinical research ed.). 2013 Jul 3; 347 :f4085. link
  17. Badia X, Muriel C, Gracia A, Núñez-Olarte JM, Perulero N, Gálvez R, Carulla J and Cleeland CS. [Validation of the Spanish version of the Brief Pain Inventory in patients with oncological pain]. Med Clin (Barc). 2003 Jan 25; 120 (2) :52-9. link
  18. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC and Houlden RL. Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet. 2009 Oct 10; 374 (9697) :1252-61. link
  19. Solano JP, Gomes B and Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006 Jan; 31 (1) :58-69. link
  20. Del Fabbro E, Dalal S and Bruera E. Symptom control in palliative care ? Part II: cachexia/anorexia and fatigue. J Palliat Med. 2006 Apr; 9 (2) :409-21. link
  21. Dalal S and Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol. 2004 Nov-Dec; 2 (6) :467-79, 483. link
  22. Gallagher R. An approach to dyspnea in advanced disease. Can Fam Physician. 2003; 49 :1611-6.
  23. Jennings A-L, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the mangement of dyspnoea. Thorax. 2002; 57 (11) :939-44.
  24. Chan K, Sham M, Tse D, Thorsen A. Palliative medicine in malignant respiratory disease. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third Ed. Oxford: Oxford University Press. 2004;
  25. Rowell NP and Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4) :CD001316. link
  26. Agus ZS, Berenson JR. Treatment of Hypercalcemia. Rose BD (ed), UpToDate, Wellesley, MA. 2005;
  27. Bower M, Cox S. Endocrine and metabolic complications of advanced cancer. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third Ed. 2004;
 
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