Lactància materna

Autora: Soraya Fernández Maestre. Infermera. EAP Sagrera, ICS. Barcelona.

Aquesta guia ha estat elaborada a partir de Breastfeeding and the use of human milk [1] de l’Acadèmia Americana de Pediatria, secció de lactància materna, Lactancia Materna: Guía para profesionales [2] del Comitè de Lactància materna de l’Associació Espanyola de Pediatria, i La alimentación del lactante y del niño pequeño [3] de l’Organització Mundial de la Salut (OMS).

Versió 1.0: publicada el març del 2012.

Pròxima revisió: març del 2015.

Aquesta guia s’adreça exclusivament a professionals sanitaris. Ha estat creada per facilitar a metges i infermeres l’assessorament i el maneig de la dona que alleta. L’objectiu n’és promoure la lactància materna eficaç i l’assessorament a les dones que alleten.

• La lactància materna es considera el mètode d’alimentació més adequat per al nadó durant els primers mesos de vida; malgrat això, la UNICEF va estimar que a escala mundial només el 34,8% dels lactants reben lactància materna exclusiva fins als 6 mesos de vida, taxa que a Europa es redueix fins al 19% [4].

• Hi ha prou evidència científica de la superioritat nutricional de la llet materna i de les seves propietats immunològiques [5-6] per a l’alimentació del nounat i del lactant. A la Declaració d’Innocenti [7] (OMS-UNICEF, 1989) es va afirmar que «Totes les mares tenen dret a alletar els seus lactants i els seus lactants a ser alletats amb llet materna en exclusiva fins als 6 mesos de vida i amb altres aliments fins als 2 anys.» La lactància materna té beneficis a curt i llarg termini sobre la salut de la mare i del nen [8].
• El suport professional i no professional per a la lactància ha demostrat un augment de la durada de la lactància materna [9].

• El calostre és la llet que segrega el pit (figura 1) en els 2-3 dies posteriors al part; és rica en glòbuls blancs, anticossos i immunoglobulines i la proporció de proteïnes, minerals i vitamines liposolubles que conté és més elevada que la de la llet madura. La llet comença a ser produïda en els 2-4 dies posteriors al part i provoca l’anomenada «pujada» de la llet. En el tercer dia, el lactant acostuma a prendre de 300 a 400 ml de llet diaris i, al cinquè dia, aquesta quantitat arriba fins a 500-800 ml [10].
• La llet de transició es produeix a partir del setè dia i a partir del catorzè s’instaura la producció de la llet madura.

_{Figura 1. Anatomia de la mama}

^{WHO, 2010 [3]}

La producció làctia 

En la producció de la llet materna intervenen la prolactina i l’oxitocina de manera directa i els estrògens de manera indirecta.

Prolactina

• La prolactina és necessària perquè les cèl·lules alveolars segreguin la llet materna. Els seus nivells de sang augmenten durant l’embaràs, estimulen el creixement i desenvolupament del teixit mamari i el preparen per a la producció de llet després del part [11]. La llet no es segrega durant l’embaràs pel control que exerceixen la progesterona i els estrògens sobre la prolactina.
• Quan el lactant xucla el pit, augmenten els nivells en sang de prolactina i s’estimula la producció de llet als alvèols de la mama (figura 2). Al cap de trenta minuts que el nadó ha mamat, els nivells de prolactina assoleixen el punt màxim; l’efecte més important de la prolactina és produir llet per a la presa següent. Durant les primeres setmanes, com més succiona el pit el lactant, més prolactina alliberen les mames i, per tant, més quantitat de llet es produeix. Aquest efecte és fonamental per a l’establiment correcte de la lactància materna.

_{Figura 2. Funcionament de la prolactina}

^{OMS, 2010 [3]}

Oxitocina

• L’oxitocina inicia la seva acció quan la mare té prevista una presa o quan el lactant inicia la succió (taula 1). El reflex de l’oxitocina és condicionat per les sensacions, els sentiments i les percepcions de la mare i, quan aquests són negatius, com en situacions de dolor o d’afectació emocional, es pot produir una inhibició de l’oxitocina que impedeixi que la llet flueixi adequadament.
• L’oxitocina provoca la contracció de les cèl·lules mioepitelials que envolten els alvèols mamaris. Això fa que la llet que es troba emmagatzemada en els alvèols flueixi i ompli els conductes galactòfors produint l’anomenat «reflex d’ejecció» o «reflex de pujada de la llet».
• L’oxitocina provoca la contracció uterina després del part, cosa que afavoreix la involució de l’úter i la reducció del sagnat. Cal tenir en compte que les contraccions uterines durant els primers dies poden causar un dolor intens, són els anomenats «torçons».

_{Taula 1. Signes d’un reflex d’oxitocina actiu}

 Factor inhibidor de la lactància materna

• El factor inhibidor de la lactància materna és un polipèptid present a la llet materna [12] que exerceix control sobre la producció làctia i actua per retroalimentació. El control de la producció làctia és independent en cada pit. Si la llet no s’extreu, el factor inhibidor de la lactància s’acumula i s’atura la secreció a les cèl·lules secretores, amb la qual cosa es protegeix el pit dels efectes nocius d’estar excessivament ple. Si es treu la llet del pit, també se n’extreu el factor inhibidor i, per tant, es reinicia la secreció làctia. Per això, si el lactant no pot succionar, cal extreure la llet manualment o amb bomba extractora.
• El factor inhibidor fa que la relació de la llet produïda sigui directament proporcional a la llet que pren i que necessita el lactant. Aquest efecte és fonamental per a la regulació correcta de la producció làctia així que la lactància està ben instaurada. En aquesta fase, la prolactina és necessària perquè es produeixi la llet però no regula la quantitat produïda.

Els reflexos del lactant

• Els reflexos del lactant són importants perquè es produeixi una lactància materna adient. Conèixer-los permet, juntament amb el grau de maduració del lactant, avaluar si el nadó pot ser alimentat al pit o si temporalment requereix un altre mètode d’alimentació. Els reflexos principals del nadó que intervenen en la lactància materna són els següents:

1. Reflex de recerca: és present des de la setmana 32 de gestació. Quan alguna cosa toca els llavis o la galta del nadó, aquest gira la boca a la recerca de l’estímul, l’obre i col·loca la llengua cap avall i cap endavant.
2. Reflex de succió: quan s’introdueix alguna cosa a la boca del lactant i en toca el paladar, el nadó comença a succionar-ho.
3. Reflex de deglució: quan la boca del nadó s’omple de llet, aquest se l’empassa.

• La coordinació de succió, deglució i respiració apareix entre la setmana 32 i la setmana 35 de la gestació. A aquella edat, els nadons només poden succionar durant un període curt de temps, però poden rebre suplementació amb llet materna extreta i administrada en got/tassa o amb cullereta o xeringa. La majoria dels lactants poden mamar completament a l’edat gestacional de 36 setmanes.

Consells de l’OMS

Recomanacions sobre lactància materna en nens sans a terme [1]

1. Els professionals de la salut han de recomanar la lactància materna en tots els nens en els quals no hi hagi contraindicació i proporcionar als pares informació completa i exhaustiva dels seus beneficis per assegurar que la decisió sobre l’alimentació que prenguin està prou informada. 
   Si la lactància materna no és possible, cal proporcionar llet humana extreta. En cas de contraindicació, s’aconsella extreure la llet amb bomba d’extracció per mantenir-ne la producció, ja que la contraindicació podria ser temporal.
2. Cal fomentar les pràctiques peripart que optimitzen l’inici i el manteniment de la lactància materna.
3. Es recomana el contacte pell a pell del nounat sa immediatament després del naixement i la seva col·locació al pit al més aviat possible.
4. No s’ha de donar al nounat alimentat amb llet materna preparats d’aigua, glucosa, llet de fórmula o altres fluids llevat que així ho indiqui el pediatre.
5. Cal evitar l’ús del xumet durant l’inici de la lactància materna i només fer-lo servir quan aquesta estigui ben establerta.
6. Durant les primeres setmanes cal recomanar a les mares que facin de 8 a 12 preses al dia, oferint el pit a demanda cada vegada que el nadó mostri signes de tenir gana (augment d’alerta i activitat, moviments de grufada i recerca). El plor és un indicador tardà de la gana. Més endavant, quan la lactància estigui ben establerta, la freqüència de les preses baixarà a les 8 diàries.
7. A la primera visita ambulatòria del nounat, a més de monitorar l’augment ponderal, cal oferir suport addicional i assessorament a la mare que alleta.
8. El metge, la infermera i els pares han d’estar atents a si la lactància materna proporciona el creixement i desenvolupament òptims del nadó durant els primers 6 mesos de vida.

Beneficis per a la mare [2]

• La lactància materna afavoreix la contracció i involució de l’úter després del part (C).
• Ajuda a mantenir i normalitzar el pes després de l’embaràs per la despesa energètica que requereix la lactogènesi (C).
• Disminueix el risc d’aparició de certs tipus de càncers de mama i d’ovari (C).
• Disminueix el risc de patir osteoporosi (C).
• Té un benefici de conveniència: és pràctica i econòmica (té cost zero i no necessita equipaments cars) i no requereix esterilització.
• Afavoreix la relació estreta entre mare i fill i promou la consolidació del lligam maternofilial.

Beneficis per al nen [2]

• La llet materna conté anticossos que protegeixen el nadó de les infeccions fins que el seu sistema immunitari estigui desenvolupat del tot.
• La lactància materna cobreix perfectament les necessitats del nadó. La composició de la llet materna va canviant durant el temps per donar al nadó els nutrients que necessita per al creixement.
• És convenient per al nadó, és de digestió fàcil, té la temperatura adequada i la pot prendre en qualsevol lloc.
• A llarg termini prevé de l’obesitat i de la diabetis infantil, i disminueix el risc cardiovascular (C).
• A curt i mitjà termini, redueix el risc de gastroenteritis, otitis mitjana i atòpia durant la infància (C).
• Els nadons alimentats amb lactància materna exclusiva tenen menys risc de desenvolupar al·lèrgies, asma i èczemes (C).

A fi que es produeixi una lactància materna adequada, la posició del nen i la de la mare són fonamentals. La posició correcta afavoreix la bona agafada del nadó al pit i prevé l’aparició de certs problemes.

• La mare pot donar el pit asseguda, ajaguda de costat o dreta. Però, en qualsevol dels casos, ha d’estar relaxada, còmoda, sense cap tensió muscular i, sobretot, amb l’esquena relaxada. Si alleta en la posició de sedestació, l’esquena s’ha de repenjar i hauria de poder sostenir el nadó en braços sense necessitat d’inclinar-se cap endavant o d’encorbar l’esquena.
• El nadó pot prendre el pit en diverses posicions en relació amb la seva mare: en posició transversal al pit i l’abdomen materns, sota el braç o al llarg del seu cos. Sigui quina sigui la posició del lactant al pit, hi ha quatre punts importants que cal que siguin observats:

1. El cos del nadó ha d’estar dret, no encorbat ni doblegat. El cap del nadó ha d’estar estès lleugerament cap enrere, cosa que afavoreix la proximitat de la barbeta del nadó amb el pit.
2. El nadó ha d’estar davant del pit. Els mugrons es direccionen lleugerament cap avall, a fi que el nadó no sigui aixafat contra el pit o l’abdomen materns; ha de ser sostingut per l’esquena, de manera que pugui veure el rostre matern.
3. El cos del nadó ha d’estar pròxim al de la mare. Així s’afavoreix la proximitat del nadó al pit i la bona posició de la boca en succionar.
4. Cal aguantar el cos sencer del nadó. Es pot sostenir el nadó sobre la falda o als braços de la mare, sobre un coixí o sobre el llit. La mare no ha de sostenir tan sols el cap i el coll del nen, ni agafar-lo només per les natges, ja que es dificultaria la col·locació correcta de la barbeta i la llengua del nadó per sota de l’arèola.

Posicions del nen

Hi ha diferents maneres per col·locar el nen al pit. Algunes d’elles són especialment útils en situacions determinades: cesària, bessons, etc. Sigui quina sigui la posició de la mare o del nen, el més important és que el nadó tingui la boca davant del pit, sense que hagi de girar, flexionar o estendre el coll [2].

• Posició «tradicional» o posició de bressol (figura 3). Se sosté el nen repenjat sobre l’avantbraç de la mare en decúbit lateral. L’abdomen del nadó toca l’abdomen de la mare i el seu braç inferior l’abraça pel costat. El cap del nadó queda recollit per l’angle intern del colze de la mare. Aquesta sosté el nen agafant-lo amb la mà pels glutis. El nen mama del pit del costat del braç que el subjecta.

_{Figura 3. Posició tradicional}

^{www.albalactanciamaterna.org}

• Posició de bressol creuada (figura 4). Variant de la posició anterior. La mare subjecta el pit amb la mà de la mateixa banda que alleta, però el nadó és sostingut pel braç contrari. La mà contrària subjecta el nadó per l’esquena i el clatell. Es requereix un coixí per col·locar el nadó a l’altura del pit.

_{Figura 4. Posició de bressol creuada} 

^{AEP [2]}

• Posició de rugbi o posició de cistella (figura 5). El nen se situa envoltant la cintura de la mare amb el cos, per sota del costat que alletarà, amb el cap vers el pit i els peus cap enrere. La mare sosté el nadó pel clatell amb el braç del costat que alleta. El cos del nadó no està en contacte amb l’abdomen matern; per això, aquesta postura és molt útil en cas de cesària. També és una bona postura per donar el pit a bessons, en cas de pits grans i en cas de mastitis a la cara externa del pit.

_{Figura 5. Posició de rugbi o cistella}

 ^{www.albalactanciamaterna.org}

• Posició assegut (figura 6). El nen queda assegut vertical davant del pit, les cames estan muntades sobre la cuixa de la mare o cauen cap a un costat. La mare sosté el tronc del nadó amb l’avantbraç del costat que alleta. És una postura còmoda per a pits grans, clivelles, nens amb hipotonia i reflex d’ejecció exagerat.

_{Figura 6. Posició del nadó assegut}

^{www.albalactanciamaterna.org}

• Posició estirada (figura 7). La mare està estirada al llit de costat i el nadó al seu costat. En aquesta postura es facilita el descans de la mare, per la qual cosa és útil durant la nit.

_{Figura 7. Posició de la mare estirada}

^{www.albalactanciamaterna.org}

L’agafada del lactant

El nadó s’ha d’agafar al pit de manera correcta perquè la succió sigui efectiva. La bona agafada és necessària per estimular la producció de llet, extreure-la del pit i que el lactant obtingui un bon flux. Molts dels problemes que es poden produir durant la lactància materna es prevenen amb una bona agafada al pit, ja que permet que el lactant sigui alimentat de manera correcta.

Bona agafada

Quan hi ha una bona agafada (taula 2 i figura 8), la succió és còmoda i indolora per a la mare, la llengua del nadó no produeix fricció ni traumatismes a la pell del mugró o l’arèola materns. La bona agafada és fonamental perquè estimula la producció de la llet, assegura que aquesta flueixi correctament i que siguin cobertes les necessitats del nadó, protegeix els mugrons de lesions i ajuda a prevenir problemes com el bloqueig ductal i la mastitis [3]. Quan el nadó està agafat al pit amb una agafada efectiva, s’observaran els punts següents:

• La boca del lactant agafa molta arèola i teixit subjacent.
• Es fa una tracció del pit formant una tetina en què el mugró només en suposa un terç.
• La llengua del lactant se situa cap endavant sobre la geniva inferior.
• El lactant succiona el pit, no sols el mugró.

Mala agafada

Quan el nadó està mal agafat al pit (taula 2 i figura 8), la succió pot causar dolor i lesionar la pell de l’arèola i del mugró provocant clivelles o fissures i úlceres. La mala agafada és la causa més freqüent de les lesions en el mugró i pot causar un buidat ineficaç del pit i semblar que ha disminuït la producció de la llet; de la mateixa manera, quan l’agafada és pobra, es redueix la transferència de llet i la quantitat és insuficient per cobrir les necessitats del lactant [3].

_{Taula 2. Signes de la bona i mala agafada al pit matern}

 _{Figura 8. Signes externs de bona i mala agafada}

^{OMS, 2010 [3]}

La succió del nadó

• La succió efectiva del pit només es pot produir si hi ha prèviament una bona agafada. Quan el nadó xucla de manera efectiva, duu a terme succions lentes i profundes i això fa que la llet flueixi fins a la seva boca per, posteriorment, deglutir-la de manera visible o audible i amb una seqüència d’una vegada per segon. El lactant, de tant en tant, fa pauses d’alguns segons que permeten que els conductes galactòfors s’omplin de nou; reprèn la succió amb succions més ràpides que estimulen el flux de llet per continuar amb succions lentes i profundes.
• Quan el nadó xucla de manera efectiva, es pot observar com les galtes se li mantenen arrodonides durant la succió. En canvi, quan el nadó no aconsegueix que la llet flueixi cap a la seva boca malda per extreure la llet contraient les galtes i succionant ràpidament però sense deglutir, ja que la succió és inefectiva.
• La succió esdevé més lenta i amb un major nombre de pauses cap al final de la presa. El volum de llet que ingereix el nadó és menor però la llet que es produeix és la més rica en greixos, per la qual cosa la presa ha de continuar fins que el nadó se senti tip i es retiri del pit de manera espontània.

Què passa quan la succió és inefectiva?

• Si el lactant està fent succions inefectives, la llet no flueix de manera correcta des del pit matern cap a la seva boca i poden aparèixer alguns dels problemes següents:

1. Ingurgitació mamària, obstrucció dels conductes lactífers o mastitis, a causa de l’extracció de quantitat de llet insuficient.
2. Ingesta de llet insuficient i, com a conseqüència, guany de pes insuficient.
3. Rebuig del pit per no extreure’n prou llet.
4. Lactant amb gana que succiona durant llargs períodes de temps o demana el pit amb molta freqüència.
5. Pits sobreestimulats per la succió excessiva, que produeixen una quantitat de llet excessiva.

• Quan el nadó no pot ser alimentat directament del pit o no pot rebre aliments per via oral, és recomanable que la mare s’extregui la llet per mantenir-ne la producció i poder reprendre l’alimentació al pit quan el nadó en sigui capaç o es resolgui el problema que impossibilita temporalment la lactància.
• La llet extreta pot ser emmagatzemada i conservada fins que el lactant la necessiti [13].
• La llet pot ser extreta de manera manual o per mitjà de bomba extractora o tirallet. 

Extracció manual

• Tenir a mà un recipient net, sec i amb boca ampla per recollir la llet extreta.
• Rentar-se les mans de manera minuciosa.
• Col·locar-se de manera còmoda, asseguda o dreta sostenint el recipient sota el mugró i l’arèola.
• Col·locar el dit polze a la part superior del pit i l’índex a la part inferior, a mode de pinça a uns 4 cm de la punta del mugró.
• Fer compressions i descompressions del pit entre els dits. Si la llet no flueix, recol·locar els dits una mica més enrere del mugró i reiniciar les compressions i descompressions. Després d’uns quants moviments la llet comença a fluir gota a gota. Quan el reflex d’oxitocina està actiu, la llet pot fluir en dolls fins. Tot el procés no hauria de ser dolorós; el dolor indica que la tècnica emprada no és correcta.
• Comprimir i descomprimir al voltant de tot el pit fent servir els dits polze i índex a similar distància del mugró.
• Esprémer cada pit fins que la llet degotegi lentament i repetir l’extracció de cada pit de cinc a sis vegades.
• Aturar l’extracció quan el degoteig sigui molt lent des de l’inici de la compressió i ja no flueixi.
• Evitar fer massatges o fer lliscar els dits al llarg de la pell.
• Evitar pessigar o comprimir el mugró en si mateix.

Extracció mecànica

• L’extracció mecànica permet un millor buidat del pit que no pas l’extracció manual i obté majors concentracions de greix en la llet extreta. Per aquest motiu, és el mètode d’extracció recomanat en cas de nadons prematurs o lactants malalts hospitalitzats.
• Hi ha diversos tipus d’extractors de llet materna:
  • Extractors mecànics: habitualment se’ls anomena manuals. Són accionats a mà i són més barats que els elèctrics, però l’extracció és més lenta.
  • Extractors elèctrics: poden funcionar amb bateries o connectats a la xarxa elèctrica. Són més ràpids i requereixen menys participació activa de la mare. Acostumen a tenir un regulador de potència que possibilita diverses forces de succió.
• L’ús d’un extractor mecànic o elèctric permet la recollida de la llet directament en una bossa o en un recipient i la seva conservació, cosa que en disminueix la manipulació.
• Es recomana iniciar l’extracció amb una aspiració baixa i posteriorment augmentar la potència d’aspiració, sempre evitant que resulti dolorosa. S’ha de fer servir de 5 a 7 minuts en cada pit, alternant un pit amb l’altre i repetint l’extracció com a mínim dues vegades en cada costat.

Emmagatzematge i conservació de la llet materna extreta

Emmagatzematge

• La llet extreta s’ha d’emmagatzemar en un recipient net i, si és possible, estèril. És recomanable fer servir per a cada ocasió un recipient, etiquetat amb la data i l’hora de l’extracció per a un emmagatzematge correcte.
• La llet materna es pot congelar en recipients de vidre i de plàstic dur o en bosses dissenyades específicament per a això. No es recomana l’ús d’envasos de PVC, ja que poden intercanviar molècules amb risc de toxicitat amb la part grassa de la llet.
• Es recomana omplir cada recipient amb una quantitat de 60 a 120 ml de llet deixant prou espai a fi que la llet s’expandeixi amb el procés de congelació.
• Si la llet s’emmagatzema en bosses, es recomana col·locar-les en un recipient rígid i amb tapa per protegir-les de punxades i de les olors durant la congelació. No s’ha d’emmagatzemar la llet a la porta del congelador, ja que la temperatura hi és menys estable.
• La llet que s’ha conservat a la nevera dos dies o menys pot ser congelada.

Conservació

• La llet materna es pot conservar a temperatura ambient, refrigerada o congelada. Cada mètode de conservació permet un temps d’emmagatzematge [14] (taula 3). La llet emmagatzemada se sedimenta en diferents capes; la part grassa de la llet se situa a la capa superior. Això confereix a la llet un aspecte fragmentat, però totalment normal. Quan la llet es descongela, en agitar-la torna a presentar un aspecte homogeni, ja que totes les capes es barregen.

_{Taula 3. Temps i temperatures de conservació de la llet materna}

Preparació

• Descongelació nocturna: la llet es pot descongelar la nit anterior deixant-la sempre a l’interior de la nevera. Aquesta llet s’ha de fer servir en les 24 hores següents i s’ha de llençar si se sobrepassa aquest temps. Una vegada descongelada, es recomana agitar el recipient a fi que les capes de la llet es barregin bé.
• Descongelació immediata: la llet es pot descongelar en el mateix moment que s’ha de fer servir. Per fer-ho, s’ha de col·locar la bossa o el contenidor en un recipient amb aigua calenta o sota el raig d'aigua calenta de l’aixeta.
• Escalfament: la llet materna mai no ha de bullir ni ser escalfada al microones, ja que es desnaturalitzen algunes de les seves proteïnes i vitamines. Es pot escalfar sota un raig d’aigua calenta o al foc, sempre al bany maria. La llet que sobri, si ha estat escalfada, és millor que es llenci.

• A la pràctica, la lactància materna està contraindicada en molt poques ocasions. Si la mare o el nen pateixen alguna malaltia, cal dur a terme una valoració individualitzada i, a l’hora d’oferir el consell, cal tenir sempre en compte els grans beneficis que pot oferir la lactància materna enfront dels possibles riscos [2].
• El consum d’alcohol, cafeïna o tabac no contraindiquen la lactància materna, però són hàbits que cal reduir o evitar durant aquest període. S’ha d’oferir consell respecte a això.

Contraindicacions absolutes

Infecció pel virus de la immunodeficiència humana

• La lactància materna està contraindicada en dones amb infecció per virus de la immunodeficiència humana (VIH) en països desenvolupats, en els quals hi ha llets de fórmula adients per a la lactància artificial. En països en vies de desenvolupament, l’OMS recomana la lactància materna malgrat la infecció materna per VIH, ja que les principals causes de mort són la malnutrició i les malalties infeccioses; per tant, els beneficis que ofereix la lactància superen el risc de transmissió del virus.
• Factors que augmenten el risc de transmissió del VIH:

1. Càrrega viral alta.
2. Recompte baix de cèl·lules CD4.
3. Presència de mastitis.
4. Durada: sobretot a partir dels 6 mesos si es va contraure la malaltia just abans del període de lactància o durant aquest.

Infecció pel virus de la leucèmia humana de cèl·lules T

• La infecció pel virus de la leucèmia humana de cèl·lules T (HTLV-1) és endèmica en alguns països asiàtics, algunes zones del Carib, Centreamèrica, Sud-amèrica i l’Àfrica subsahariana. A Espanya se’n pot produir un increment pels moviments migratoris.
• La lactància materna està contraindicada en mares que pateixin aquest virus sempre que disposin de llets de fórmula adients per oferir lactància artificial.

Galactosèmia

• La galactosèmia és una malaltia metabòlica en la qual el nen que la pateix té un dèficit d’alguns dels enzims participants en el metabolisme de la galactosa. En la forma clàssica de presentació de la galactosèmia hi ha un dèficit de l’enzim galactosa-1-fosfat uridiltransferasa: queda alterat el metabolisme de la galactosa i es produeixen acumulacions de galactosa al ronyó, el fetge i l’encèfal que causen disfunció renal i hepàtica, i dèficits del llenguatge, entre altres alteracions.
• La dieta del nen que pateix galactosèmia no pot incloure cap aliment que contingui lactosa o galactosa. Des del naixement, s’ha de suprimir del tot la llet i tots els productes lactis, i substituir-los per preparats de soja o sense lactosa.
• Només alguns nadons amb galactosèmia lleu poden rebre lactància materna parcial.

Drogues i fàrmacs que contraindiquen la lactància

• El consum d’heroïna, cocaïna, marihuana i amfetamines contraindica la lactància materna pels efectes adversos que patiria el nen amb el pas d’aquestes substàncies a través de la llet materna. Tanmateix, la mare en tractament substitutiu amb metadona pot continuar la lactància materna, ja que el pas de metadona a la llet materna es produeix en quantitats mínimes.
• També està contraindicada la lactància durant el tractament antineoplàsic amb quimioteràpia o radioteràpia.

Contraindicacions relatives

• Determinades situacions requereixen una valoració individualitzada que consideri els beneficis de continuar amb la lactància materna enfront dels riscos que això pugui ocasionar. Pot ser necessària una interrupció temporal de la lactància materna per reprendre-la més endavant, una vegada resolt el problema. En aquest període de temps s’ha d’aconsellar a la mare el buidat freqüent de les mames perquè continuï actiu el procés de producció de la llet i poder reprendre, així, l’alimentació al pit sense incidències.

Malalties infeccioses de la mare

1. Hepatitis C. Baix risc de transmissió del virus, però augment en cas d’hepatitis en fase activa o en mares portadores de VIH. Aquestes dues últimes circumstàncies contraindiquen la lactància.
2. Citomegalovirus. Alt risc de transmissió del virus a través de la llet materna. Malgrat l’elevada taxa d’infecció (63%), no està contraindicada la lactància perquè la infecció cursa de manera asimptomàtica o amb símptomes lleus i no produeix seqüeles. Està contraindicada la lactància en cas de prematuritat o immunodeficiència pel risc de seqüeles greus.
3. Virus de l’herpes simple. Rara transmissió a través de la llet, tot i que es contraindica la lactància en cas de lesions herpètiques actives a la zona de succió.
4. Sífilis. Només es contraindica la lactància materna amb la presència de lesions sifilítiques al pit o el mugró, encara que una vegada curades es pot reprendre l’alimentació al pit.
5. Varicel·la. Pot aparèixer un quadre de varicel·la congènita o varicel·la perinatal pel pas del virus varicel·la-zòster a través de la placenta. Els símptomes són lleus si el contagi s’ha produït de 20 a 5 dies abans del part. En canvi, un contagi en els últims 5 dies de gestació o en els primers 2 dies postpart pot produir un quadre infecciós greu, anomenat varicel·la disseminada. Per prevenir-ne l’aparició, es requereix aïllament temporal del nen i administració d’immunoglobulines específiques; durant l’aïllament és possible continuar l’alimentació amb llet materna extreta manualment o amb bomba extractora. La lactància materna no està contraindicada en cas d’infecció a partir de les 48 hores postpart, sempre que no hi hagi lesions a la mama. El tractament de la mare amb aciclovir tampoc no contraindica la lactància.
6. Xarampió. En cas d’exposició immediata abans del part d’una dona susceptible a la infecció, és recomanable aïllar el nounat fins passades 72 hores de l’inici de l’exantema. En aquest període es pot alimentar el nadó amb llet materna extreta. Si la mare contrau el xarampió durant la lactància, no hi ha contraindicació per a la lactància materna. Els anticossos enfront del virus del xarampió són presents a la llet materna a les 48 hores d’iniciar-se el quadre i contribuiran a millorar l’evolució en el cas que el nen en sigui infectat.
7. Malalties bacterianes greus. En cas d’infecció bacteriana greu o sèpsia a la mare, el germen que produeix la infecció pot passar a la llet alhora que ho fan els anticossos enfront del microorganisme causant. Es recomana suspendre temporalment la lactància durant les primeres 24 hores del tractament antibiòtic, en cas de gran afectació de l’estat general de la mare i posteriorment, si l’antibiòtic no ho contraindica, es pot reprendre la lactància materna.
8. Brucel·losi. Els bacteris del gènere Brucella es poden transmetre per la llet materna. Si la mare contrau la malaltia durant el període de lactància, molt probablement el nadó s’encomanarà i tots dos necessitaran tractament. No hi ha consens sobre la necessitat de suspendre la lactància materna fins que acabi el tractament.
9. Malaltia de Chagas o tripanosomosi americana. Malaltia freqüent a Sud-amèrica, Centreamèrica i Mèxic causada pel Trypanosoma cruzi i que es transmet per la femta dels insectes de la família Triatoma. La transmissió a través de la llet materna és molt poc freqüent. Durant la fase aguda de la malaltia el risc de transmissió és més elevat, per la qual cosa es recomana la pasteurització de la llet per inactivar el paràsit.
10. Tuberculosi activa. El bacil de la tuberculosi es transmet per via respiratòria i no pas a través de la llet materna. Hi ha una certa controvèrsia entre aïllar el nounat o no per evitar el contagi. L’OMS recomana no separar el nen de la mare i tractar-lo amb isoniazida durant 6 mesos si la mare feia menys de 2 mesos que estava en tractament. En cas d’optar per un període d’aïllament, aquest es prolongarà fins que la mare no resulti contagiosa (esput negatiu); durant aquest període, si no hi ha lesions a la mama, el nadó podrà ser alimentat amb llet materna extreta manualment o amb bomba d’extracció. Una vegada acabat el període d’aïllament, la mare pot continuar amb la lactància materna alhora que continua amb el tractament.

Malalties no infeccioses de la mare

1. Càncer de mama. El càncer de mama no contraindica en si mateix la lactància materna, ja que no s’ha demostrat el pas de substàncies tumorals a través de la llet materna. S’interromprà la lactància davant del diagnòstic de càncer de mama a fi que la mare rebi el tractament de quimioteràpia o radioteràpia oportú. En cas d’embaràs en una dona amb càncer de mama ja tractat, la lactància es pot realitzar en el pit sa.
2. Miastènia greu. En la miastènia greu adquirida, els anticossos antireceptor de l’acetilcolina (ACh) poden travessar la placenta i causar un quadre de miastènia neonatal transitòria i també poden passar a través de la llet materna. Les manifestacions d’aquest quadre en el nadó són: insuficiència respiratòria, hipotonia, activitat motora espontània pobra i succió feble. Es recomana suspendre la lactància en els episodis de miastènia greu materna severs en què l’elevació dels anticossos anti-ACh és molt important, però el motiu principal per suspendre la lactància és el gran sobreesforç que suposa per a la mare donar el pit en aquestes circumstàncies.
3. Altres malalties cròniques. L’hipotiroïdisme i l’hipertiroïdisme no contraindiquen la lactància materna. En malalties com l’epilèpsia, algunes cardiopaties, la malaltia de Crohn, la colitis ulcerosa, la depressió o la fibrosi quística, la decisió de suspendre o prosseguir amb la lactància materna dependrà de la gravetat de la malaltia i del grau d’incapacitat per a la mare. Sempre que la situació clínica i la medicació que prengui la mare ho permetin, es recomana continuar amb l’alimentació al pit.

Consum de tabac, alcohol i cafè

1. Tabac. Els beneficis de la lactància materna superen els possibles riscos que provoca el consum de tabac, per això no es recomana suspendre l’alimentació al pit. Però cal tenir en compte que la nicotina disminueix la producció de llet materna perquè interfereix en el reflex d’ejecció de la llet i, a més, produeix canvis organolèptics de la llet materna que poden causar rebuig del pit. El pas de la nicotina a través de la llet pot afectar el lactant (baix pes, augment de còlics, etc.).
   Si la mare no pot deixar de fumar, es recomanarà que redueixi el consum de tabac al màxim, que eviti fumar en les 2-3 hores prèvies a la presa, que intenti fumar cigarrets baixos en nicotina i que s’abstingui de fumar a la mateixa habitació on és el nadó, perquè l’exposició passiva al fum del tabac augmenta el risc de mort sobtada, tos, asma i infeccions respiratòries en el lactant. En cas que la dona vulgui deixar de fumar durant la lactància materna, cal tenir en compte que està contraindicat l’ús de vareniclina i de bupropió en l’embaràs i la lactància, i que no hi ha prou dades sobre la seguretat de l’ús de teràpia substitutiva amb nicotina en aquestes situacions [15].
2. Alcohol. L’alcohol passa a través de la llet materna i també produeix efectes sobre la lactància materna: canvis en l’olor i el gust de la llet materna i bloqueig de l’alliberament d’oxitocina, que disminueixen l’ejecció de la llet materna. Pot tenir efectes negatius en el nen, com ara canvis de conducta, alteració del desenvolupament psicomotor i en el ritme de son. S’ha de recomanar a la mare que no consumeixi alcohol i, si això no és possible, que en limiti el consum a una quantitat de 0,5 h/kg de pes corporal matern i que no el consumeixi en les tres hores prèvies a la presa de pit.
3. Cafè. La cafeïna i altres metilxantines contingudes en el te, el cafè, la xocolata i els refrescos de cola passen a través de la llet. El consum en quantitats elevades pot produir en el nen trastorns del son i irritabilitat. Seria recomanable limitar el consum de begudes que continguin cafeïna a no més de dues diàries.

Malalties del nen

• Fenilcetonúria. La fenilcetonúria és una malaltia hereditària en la qual hi ha un dèficit de l’enzim fenilalanina hidroxilasa, que intervé en la síntesi de tirosina a partir de la fenilalanina. En cas que no es faci un tractament precoç, el nen podria patir afectació neurològica progressiva, cosa que ocasiona retard mental. El tractament de la fenilcetonúria consisteix a subministrar una dieta amb restricció de l’aportació de fenilalanina, però proporcionant les quantitats mínimes necessàries per a la síntesi proteica. Els valors d’aquest aminoàcid a la sang han de ser controlats i s’han de mantenir entre 2 i 6 mg/dl. Es pot continuar la lactància materna parcial, ja que el seu contingut en fenilalanina és relativament baix, i anar ajustant la quantitat de llet materna en funció dels nivells de l’aminoàcid a la sang. Cal completar l’alimentació amb una llet especial sense fenilalanina.

• Leucinosi o malaltia de l’orina de xarop d’erable. Malaltia metabòlica molt poc freqüent amb una prevalença d’un cas per cada 185.000 nounats. La leucinosi consisteix en un defecte dels aminoàcids essencials precursors de la síntesi dels àcids grassos i el colesterol: leucina, isoleucina i valina. Les manifestacions de la forma clàssica consisteixen en un quadre d’encefalopatia greu. El tractament de la leucinosi consisteix a mantenir l’aportació suficient, per al creixement normal, dels tres aminoàcids esmentats però limitant-ne l’aportació amb la dieta. La llet materna conté molta menys quantitat d’aquests aminoàcids que la llet de vaca, per això es pot continuar amb la lactància materna combinada amb una llet de fórmula que no contingui leucina, isoleucina i valina.

• Es recomana incrementar l’aportació energètica de la dieta en la dona que alleta en un 10-20%, en funció de si la dona fa una activitat física escassa, moderada o intensa. La dona que alleta gasta aproximadament 500 kcal per produir 750 ml de llet materna.
• Es recomana que la dona que alleta consumeixi una dieta variada. No es recomana una ingesta excessiva de productes lactis (uns quatre al dia).
• No hi ha cap aliment contraindicat durant la lactància materna. Alguns aliments poden canviar el gust de la llet: espàrrecs, col i coliflor, all, ceba...
• La dona que alleta ha d’ingerir una bona aportació hídrica per assegurar una hidratació correcta després de la despesa extra que suposa la lactància. La llet materna conté una proporció molt elevada d’aigua (88-90%). Cal aconsellar beure en funció de la set.

• Suspendre la lactància materna sense un motiu important suposa un risc innecessari per a la salut, tenint en compte els múltiples beneficis que aporta a la mare i al nen. La gran majoria dels fàrmacs que s’utilitzen sovint són compatibles amb la lactància materna (taula 4).

_{Taula 4. La lactància materna i els medicaments per a la mare}

• En cas de dubtes respecte a la prescripció de medicaments durant la lactància materna es pot consultar el Comitè de Lactància Materna de l’Associació Espanyola de Pediatria o a la pàgina web http://e-lactancia.org, on proporcionen 1.500 opcions farmacològiques diferents que poden implicar una dona que alleta.

Ingurgitació mamària

• La ingurgitació mamària és un trastorn dolorós que afecta un gran nombre de dones després del part. Per a algunes dones pot resultar molt preocupant. La ingurgitació mamària pot causar la inhibició de la lactància materna i provocar-ne la interrupció, a més de complicacions més greus com la mastitis.
• La ingurgitació es presenta quan les mames s’omplen massa de llet i apareix inflamació, dolor i enduriment. Es presenta sovint després del part i pot provocar que no s’aconsegueixi iniciar amb èxit la lactància, que es renunciï a donar el pit o que apareguin malalties com la infecció mamària.
• Les causes més freqüents d’ingurgitació mamària són el retard en l’inici de la lactància, les preses poc freqüents, la succió inefectiva o la mala agafada del nadó que ocasionen un mal buidat de la mama. També es pot produir per estasi venosa o limfàtica prèvia a l’inici de la secreció de llet o a l’obstrucció d’un conducte galactòfor durant la lactància.

Maneig de la ingurgitació mamària

• Les recomanacions generals de diverses guies per a la prevenció de la ingurgitació mamària consisteixen en: massatges a la mama, lactància materna contínua i analgèsia per a l’alleujament dels símptomes.
• Si el nadó té una bona agafada i xucla correctament, ha de mamar amb tanta freqüència com vulgui. Al contrari, en cas de mala agafada o succió inefectiva, es recomana extreure la llet de manera manual o amb extractor per disminuir la turgència de les mames i facilitar que el nadó s’hi pugui agafar millor.
• L’aplicació de compreses humides calentes o una dutxa amb aigua calenta abans de les preses facilita tant l’extracció de llet per al nadó com l’extracció manual o amb bomba. Les compreses fredes després de les preses poden ajudar a disminuir l’edema.
• En una revisió sistemàtica recent [16], es conclou que no hi ha prou evidència per a una implementació generalitzada dels tractaments i que es requereix més recerca respecte a això, ja que alguns d’ells resulten prometedors. En concret, es va examinar l’ús de bosses de gel fred, tractament farmacològic, ultrasons, acupuntura i fulles de col per disminuir la ingurgitació mamària.

Mastitis

• La mastitis és la infecció d’un o diversos lòbuls de la mama. Pot derivar de clivelles i infecció del mugró i el pas de gèrmens a través dels conductes galactòfors. Els més freqüents són Staphylococcus aureus, Streptococcus sp. i Haemophilus sp. Les causes més habituals de mastitis són les preses poc freqüents, la mala agafada, el mal buidat de les mames, la ingurgitació mamària no solucionada o la pressió freqüent amb els dits sobra una zona de la mama.
• És més habitual en les 2-3 setmanes posteriors al part, tot i que també pot aparèixer al llarg de tot el procés de lactància.
• Les manifestacions clíniques en són inflamació, tumefacció, rubor i dolor intens; poden aparèixer símptomes pseudogripals com ara febre i malestar general.

Maneig de la mastitis

• Cal assegurar un buidat correcte del pit i corregir qualsevol de les causes que faciliten la mastitis. S’han d’evitar els temps prolongats entre les preses i cal intentar augmentar-ne la freqüència. No s’ha de suspendre la lactància materna.
• L’aplicació de compreses humides calentes abans de les preses pot facilitar que la llet flueixi en estimular el reflex d’oxitocina. L'aplicació de compreses fredes alleuja els símptomes.
• Es recomana l’ús d’analgèsics (paracetamol) o antiinflamatoris (ibuprofèn).
• Si no hi ha millora a les 24 hores d’intentar buidar millor la llet del pit, es requereix l’ús d’antibiòtics: cloxacil·lina, amoxicil·lina-àcid clavulànic o cefalosporines, i macròlids en cas d’al·lèrgia als betalactàmics. Cal tenir en compte que si la mama no es buida de manera correcta, els antibiòtics no seran efectius. La mastitis mal tractada pot evolucionar a un abscés mamari, que requereix, a més de tractament antibiòtic, desbridament i drenatge [17-18].

Lesions del mugró

• Les lesions del mugró en forma de fissures o úlceres són freqüents i es manifesten per l’aparició de clivelles a la base i a la punta del mugró que poden evolucionar a úlcera. El símptoma principal n’és el dolor intens durant les preses.
• La causa principal de lesions en el mugró és la mala agafada (figura 9). El lactant, en no estar ben agafat al pit, estira amb força el mugró, frega amb la boca i exerceix més pressió de la necessària en intentar proveir-se de llet.
• En cas de fissures o úlceres en el mugró, cal assessorar la mare respecte de la postura correcta i corregir la mala agafada del nadó (figura 9). No cal interrompre la lactància, ja que una vegada corregida la postura, les lesions es curen amb facilitat i disminueix el dolor durant les preses.

_{Figura 9. Mala i bona agafada del mugró}

^{OMS, 2010 [3]}

Aportació làctia insuficient

• Una de les pors més freqüents de les mares és la producció de poca quantitat de llet i que això provoqui una alimentació insuficient. La majoria de les vegades es tracta d’una percepció subjectiva i el nadó està alimentat correctament i pren la quantitat de llet que necessita. Aquesta percepció és una de les causes freqüents de l’abandonament de la lactància materna [19].
• Les manifestacions objectives de l’aportació de llet són el guany ponderal i la producció d’orina. A partir dels 15 dies de vida, el nadó pot tenir un augment de pes que oscil·la entre 500 g i 1 kg o més al mes, i ha d’orinar cada dia entre 6 i 8 vegades. Si el nadó orina menys de 6 vegades al dia i l’orina té un color groc fosc i una olor forta, això és un indicador clar que no rep prou quantitat de líquids.
• Les causes més importants de l’aportació de llet insuficient són la mala posició i la mala agafada del nadó al pit, tot i que també hi poden intervenir altres causes (taula 5).

_{Taula 5. Causes per les quals un lactant no obté prou quantitat de llet}

Cap.

1. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, OHare D, Schanler RJ and Eidelman AI. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005 Feb; 115 (2) :496-506. link
2. Comité de Lactancia materna de la Asociación Española de Pediatria. Lactancia Materna: guía para profesionales. Monografías Asociación española de Pediatria. 2004; (5) link
3. Organización Mundial de la Salud. La alimentación del lactante y del niño pequeño: capítulo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. 2010; link
4. UNICEF. Progress for children: a world fit for children. Statistical Review. 2007; (6)
5. Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 1997; 6 (100) :1035-1039. link
6. Field CJ. The immunological components of human milk and their effect on immune development in infants. The Journal of nutrition. 2005 Jan; 135 (1) :1-4. link
7. WHO-UNICEF. Declaración de Innocenti. WHO. Florencia;1990.
8. Fewtrell M.S, . The long-term benefits of having been breast-fed. Current Paediatrics. 2004; (14) :97-103. link
9. Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE.. Apoyo para la lactancia materna (Revisióm Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus. 2008; (3) link
10. Casey Cet al.. Nutrient intake by breastfed infants during the first five days after birth. american Journal of Diseases of Childhood. 1986; (140) :933-936.
11. Hartmann PE et al.. Breast development and control of milk synthesis. Food and Nutrition Bulletin. 1996; 17 (4) :292-302.
12. Wilde CJ, Prentice A, Peaker M. Breastfeeding: matching supply and demand in human lactation. Proceedings of the Nutrition Society. 1995; (54) :401-406.
13. United Kingdom Association for milk banking. Guidelines for the collection, storage and handling of mother`s breast milk to be fed to her own baby in hospital, 2nd edition. United Kingdom Association for Milk Banking. 2001; link
14. Lawrence R A.. The collection and storage of human milk and milk banking.En: Breastfeeding:A guide for the medical profession, 4 ed. Mosby. 1998; :599-632.
15. Carmen Cabezas Peña, Carlos Martín Cantera, Josep Lluís Ballvé Moreno, Jordi Bladé Creixent, Margarida Borràs i Martorell, Sílvia Granollers Mercader, Concepció Morera Jordán, Antoni Serra Abella, Elvira Zarza Carretero.. Guia de Práctica clínica de Detecció i consum de tabac. Generalitat de Catalunya, Institut Català de la Salut. 2009; link
16. Mangesi L, Dowswell T. Tratamientos para la ingurgitación mamaria durante la lactancia (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010; (9) :Art. No:CD006946. link
17. Guidelines and Audit Implementation Network, GAIN. Guidelines on the treatment, management and prevention of mastitis. 2009; link
18. World Health Organisation, WHO. Mastitis. Causes and management. 2000; link
19. National Institute for Health and Clinical Excellence. The effectiveness of public health interventions to promote the duration of breastfeeding. 2005; (2005b) link