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Vía subcutánea

 Sobre esta guía

Autoras:

  • Milagros Guerrero Gancedo. Enfermera. EAP Raval Sud. Barcelona.
  • Lola Mendoza García de Paredes. Enfermera. EAP Poblenou. Barcelona.

Versión 1.0: publicada en abril de 2012.

Próxima revisión: en abril de 2015.

 Ámbito y objetivo

Esta guía, dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios, está pensada para facilitar a médicos y enfermeras el manejo de la vía subcutánea en pacientes que la puedan necesitar.

 Introducción

  • Uno de los instrumentos básicos en la asistencia paliativa es el control de los síntomas mediante intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
  • La vía de administración de fármacos más utilizada es la oral [1-2] pero cuando esta vía no es posible por diferentes causas (disfagia, vómitos, agonía....) [3] se suele recurrir a la vía parenteral intramuscular o endovenosa. Está estudiado y demostrado que la más recomendable es la vía subcutánea [1,4], que permite administrar la mayoría de fármacos útiles en este tipo de pacientes con un alto grado de seguridad y comodidad en atención domiciliaria. El 70% de los pacientes con enfermedad en fase terminal [4] requieren, días antes de la muerte, la administración de medicación por vía parenteral y es la vía subcutánea la más adecuada porque permite controlar situaciones de resistencia a los fármacos orales o porque en esta fase se han retirado los no imprescindibles o sin utilidad inmediata.
  • En los trastornos de obstrucción digestiva, la vía subcutánea permite el tratamiento farmacológico necesario para el control de los síntomas y para la hidratación, por hipodermoclisis [5], evitando la colocación de sondas nasogástricas, excepto en la obstrucción digestiva alta donde los vómitos y el dolor son de difícil tratamiento.
  • Durante los últimos días o en situación de agonía [6], este método puede ser el único que permita superar los trastornos de deglución o de alteración cognitiva que dificultan la ingesta, para asegurar el control del bienestar en el paciente con agitación y ansiedad.

Existen dos formas de administración de medicamentos por vía subcutánea[1-4,7]:

  1. En la forma intermitente los fármacos se administran a través de una palomita colocada en tejido celular subcutáneo y es la que se describe a continuación.
  2.  La forma continua se realiza a través de unos dispositivos, infusores, que liberan la medicación en tejido celular subcutáneo de una manera continua, siendo esta la forma de elección. Frente a la administración intermitente, con la utilización de infusores se obtienen unos niveles constantes en plasma. Otra ventaja adicional es la posibilidad de mezclar varios fármacos en el mismo infusor. En general, se recomienda no mezclar más de tres fármacos.

 Vías de administración de fármacos

El objetivo debe ser la elección de una vía de administración de fármacos lo menos traumática posible para el paciente y su familia, potenciando así el confort, la autonomía y mejorando el bienestar del paciente [4,8] (tabla 1).

  1. Que sea autónoma
  2. De fácil utilización
  3. Lo menos agresiva posible
  4. Con pocos efectos secundarios [7,9] 

 Tabla 1. Características de las diferentes vías de administración de fármacos

  Vía Características

Subcutánea

De elección cuando no es posible la vía oral

Permite la colocación de palomita fija subcutánea para administrar fármacos de forma continua o intermitente

Rectal

Útil siempre que la ampolla rectal esté vacía y el fármaco, en contacto directo con la mucosa rectal

No siempre autónomo

Intramuscular

No aconsejable, dolorosa, especialmente en enfermos caquécticos

Endovenosa

Prácticamente no es necesaria si se hace uso razonable de las anteriores

Sublingual

Cuando sea posible, según el estado del paciente

Espinal

Solo se ha de mantener el catéter cuando haya sido la forma habitual de tratamiento

Transdérmica

Parches de liberación continua del fármaco

Oral

Cómoda, práctica y autónoma para el paciente

 

 Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento de la vía subcutánea

Indicaciones de la vía subcutánea [2,5,10-11]

1. Imposibilidad deglutoria:

  • Disfagia, odinofagia, fístulas.
  • Cáncer oral.
  • Disminución del nivel de conciencia, coma.
  • Náuseas, vómitos y oclusión intestinal.
  • Situación de agonía.
  • Síndrome confusional.
  • Intolerancia a dosis altas de opiáceos por vía oral.

2. Síntomas de difícil control por vía oral:

  • Náuseas y vómitos.
  • Sedación.
  • Dolor resistente a opiáceos orales.

3. Ventajas e inconvenientes de la vía subcutánea (tabla 2).

Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de la vía subcutánea [2,5,9,12-13]

Ventajas Inconvenientes
  • Técnica poco agresiva de fácil colocación y mantenimiento
  • No precisa hospitalización
  • No precisa heparinización [14]
  • Autónoma para el paciente y su familia: dosis fijas y adicionales
  • Cómoda: permite la movilidad del paciente «autónomo»
  • Fácil utilización, no hay que mover al paciente
  • Bajo coste
  • Menos efectos secundarios que otras vías
  • Alteración cutánea, eritema, induración, equimosis...
  • Efecto bolo
  • Riesgo de infección: mínimo según varios estudios
  • En el domicilio: negatividad del cuidador en la administración de los fármacos, poca colaboración, responsabilidad, etc.

Contraindicaciones de la vía subcutánea [1,9-10]

  • Presencia de:
    • Edema generalizado (anasarca).
    • Circulación periférica muy disminuida (shock).
    • Coagulopatías.
    • Infecciones de repetición en el punto de inserción.

Aunque estas contraindicaciones deben ser consideradas en la práctica asistencial, se presentan raramente, por lo que rara vez existe contraindicación para la vía subcutánea.

 Técnica de vía subcutánea

Material necesario [5,9,11]

  • Palomita calibre 23-G o 25-G [10] según caquexia y zona de punción.
  • 1 jeringuilla de 2 cc (para el suero fisiológico).
  • Las jeringullas necesarias para los fármacos y de capacidad adecuada.
  • Apósito transparente: Opsite®, Tegaderm®
  • Algodón y alcohol
  • Suero fisiológico (preferible en ampollas de 10cc)
  • 1 talla o empapador

Técnica [11]

1. Lavarse las manos


2. Colocar el material sobre la talla o empapador (figura 1).

Figura 1. Material necesario para realizar una vías subcutánea
colocado sobre talla.

.

3. Cargar la jeringuilla de 2cc con 1cc de suero fisiológico


4. Cargar otra jeringuilla con el fármaco y purgar la palomita (el recorrido es de 0,5 cc).

 

5. Coger pellizco en la zona a pinchar, desinfectar con alcohol (figura 2), e introducir la palomita en ángulo de 30-45º (figura 3). A veces es necesario colocar un poco de algodón entre la piel y la palomita para evitar que el bisel quede tapado.

Figura 2. Desinfectado de la zona a pinchar.

Figura 3. Pinchar en un ángulo de 30-45º

6. Fijar (enrollando el cable, sin doblarlo) con el apósito transparente dejando libre el extremo con rosca y anotar en el apósito la fecha y la hora de colocación (figura 4).

Figura 4. Fijación de la vía subcutánea y anotación de fecha de colocación.


7. Inyectar el fármaco lentamente, haciendo un ligero masaje por encima del punto de inserción de la aguja.

8. Acabado el fármaco de la jeringuilla: inyectar 1 cc de suero fisiológico para arrastrar el fármaco que quede en el cable de la palomita.

Zonas de punción [4-5,9-11]

Hay diferentes zonas de punción para colocar una vía subcutánea (figura 5):

  • Cara externa del brazo.
  • Cara anterior del muslo.
  • Abdomen.
  • Zona superior de la espalda.
  • Pectoral infraclavicular.

Zonas que se deben tratar de evitar: piel irradiada, dañada, edematosa, inflamada o ulcerada y tejido mamario.

Figura 5. Zonas de punción de la vías subcutánea.

 Cuidados [4,9]

  • Vigilar el lugar de punción diariamente [10].
  • Informar a familia de los cuidados, complicaciones y mantenimiento [4].
  • Se dirigirán a observar la presencia de complicaciones locales que se presentan con baja frecuencia [5,10]: eritema, endurecimiento, reflujo, infección local, sangrado o pérdida de líquido en zona de punción.
  • El tiempo aproximado de duración de la inserción de la palomita subcutánea es de 5 a 8 días [4-5].

 Absorción de fármacos de uso común por vía subcutánea

Los fármacos más indicados para su administración por vía subcutánea son los hidrosolubles (tabla 3) [4], porque son menos irritantes y presentan menor riesgo de acumulación. No deben utilizarse sustancias liposolubles ya que son muy irritantes y tienen un alto riesgo de precipitación y de acumulación. 

 Tabla 3. Fármacos en vía subcutánea.

Fármaco Nombre comercial Indicación

Cloruro mórfico*

Cloruro mórfico EFG, Al 1% o 2% amp. 1 cc

Dolor, disnea

Metadona

Metasedin®

Dolor que no responde a la morfina

Hioscina o butilescopolamina

Buscapina®, Escopolamina®

Dolor cólico, ranera

Ranera (uso hospitalario)[2]

Haloperidol*

Haloperidol EFG

Náuseas, vómitos, oclusión intestinal, produce sedación

Midazolam

Midazolam EFG, Dormicum®

Inquietud, insomnio, sedación, disnea (uso hospitalario)

Ketorolaco

Ketorolaco EFG,Droal®, Toradol®

Dolor nociceptivo (óseo)

Hemorragia punto de inserción

Tramadol

Tramadol EFG, Adolonta®

Dolor

Metoclopramida

Primperan®

Vómitos

Suero fisiológico

 

Deshidratación

No mezclables: palomita exclusiva
Dexametasona* Dexametasona EFG, Fortecortin® Dolor, antiinflamatorio, antiemético y antianoréxico
Diclofenaco Diclofenaco EFG, Dolotren®, Voltaren®
Antiinflamatorio, dolor. Muy irritante por vía subcutánea
Levomepromazina Sinogan® Agitación, sedación

Poco usados

Octreotida Sandostatin® Oclusión intestinal, no mezclar con corticoides. Coste elevado
Ondansetrón Ondansetrón EFG, Yatrox®, Zofran® Náuseas y vómitos en quimioterapia. Coste elevado
No recomendados [9,14]  
Diazepam Valium®
Precipita con otros fármacos
Fenobarbital    
Metamizol Metamizol EFG, Algi-mabo®, Neo-melubrina®, Nolotil® Irritación
Clorpromazina Largactil® Inflamación local subcutánea

Dexametasona y ketorolaco no deben mezclarse con otros fármacos [10].

Es aconsejable desechar cualquier mezcla que produzca precipitados o turbidez de la solución [10].

Se recomienda no mezclar más de tres fármacos por el riesgo aumentado de precipitación de la solución resultante [3,10].

Las mezclas más utilizadas son las que incluyen morfina, butilescopolamina y midazolam, empleada habitualmente en la situación de agonía, y la compuesta por morfina, haloperidol y butilescopolamina, utilizada para el tratamiento paliativo del síndrome de oclusión intestinal [5,10].

*Cloruro mórfico, haloperidol y dexametasona son fotosensibles y han de protegerse  de la luz con papel de aluminio si el envase es transparente [15].

 Material adicional

Tríptico informativo editado por el EAP Raval Sud

 Conflicto de intereses

Ninguno.

 Referencias

  1. Boletin informativo. Hospital Psiquiátrico de Álava. Comisión de Farmácia y Terapéutica. n5. Administración de medicamentos por vía subcutánea. . 3/6/2004; link
  2. Pascual López, Lorenzo y Sanmartin Almenar, Ana. Utilización de Fármacos por vía subcutànea en cuidados paliativos. Sociedad valenciana de Medicina Familiar y comunitaria (fichas de consulta rápida). 2009; link
  3. Dr. Javier Maestro Saavedra. Utilizació de la Vía Subcutánea en cuidados paliativos. link
  4. B. Hernandez Pérez, C. López López, M.A. García Rodriguez. Utilidad en el control de síntomas del paciente terminal. Medifam. 2002; 12 (2) link
  5. De la Riva Escuín, Marisa. Cuidados de Enfermería, procedimientos. 2008; link
  6. Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Gui de Cuidados Paliativos. . link
  7. Llobet E, Arencon A.. Vías de administración de medicación en cuidados paliativos. 2008; link
  8. Ibor. P, Adriá. J.M., Marin. M.. Vía subcutánea: Una administración alternativa de medicamentos en domiciliraia a pacientes terminales. 2006; link
  9. Equipo de soporte de Atención Domiciliaria (ESAD). Taller de vía subcutánea. Servicio Murciano de Salud. 2009; link
  10. Mila Arrieta Ayestarán, Laura Balagué Gea, Ana Bñuelos Gordon y otros.. Guía de Práctica Clínica de cuidados paliativos. Anexo 6. 01/05/2008; link
  11. Botella Dorta, Carolina. Administración Parenteral de medicamentos, la vía subcutánea, (Guía Clínica). 2004; link
  12. M Isabel Camacho Rojas. Estrategia de Enfermería Oncológica para disminuir las complicaciones relacionadas con el cateter subcutáneo. Revista de Enfermería. 02/2009; 12 link
  13. C.S.. La vía subcutánea...la gran desconocida. 2008; link
  14. Vazquez Mascato. A. Hernéndez Tuda. C. Gema Rivera, M.. El uso de la vía subcutánea en la prácticaclínica en Atención Primaria. Cadernos Atención Primaria. 2010; 17 :108-111. link
  15. Sociedad Asturiana de Medicina de Familia. Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. link
 
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