Cal fer una densitometria òssia als pacients en tractament crònic amb anticoagulants, per l'augment de risc d'osteoporosi?

Autores:

• M. Jesús Ceraín Herrero. CAP Vidalet. Esplugues. Barcelona.
• Anna M. Pedro Pijoan. CAP Sagrada Família. Barcelona.
• Mència Benítez Camps. CAP Gòtic. Barcelona.

Versió 1.0: abril 2012

Propera revisió: abril 2015

Població	Pacients en tractament crònic amb anticoagulants
Intervenció	Prevalença  de fractures en anticoagulats
Comparació	Prevalença de fractures en població no tractada
Resultat principal	Risc de fractura en pacients anticoagulats
Resultats secundaris	Canvis en la densitat de massa òssia (DMO) Risc d'osteoporosi Qualitat de vida dels pacients fracturats

Base de dades	Termes de cerca	Resultats de la cerca	Articles escollits	Articles exclosos
Tripdatabase	"Anticoagulants" i "fracture"	0 resultats	-------------	-------------------------------------------------------
Excelencia Clínica	"Anticoagulantes" i "densitometría ósea"   "Acenocumarol" i "densitometría ósea"	5 articles	1 [1]	4 - 2 són resums del best evidence, que fa referència a l'ús d'heparines en població pediàtrica i a la prevenció de l'osteoporosi. - 1 fa referència al tractament de l'osteoporosi en general. - 1 fa referència a l'anticoagulació en el lupus.
Cochrane Library	"Anticoagulants" i "fracture" "Acenocoumarol" i "fracture"	0 resultats	-----------------	--------------------------------------------------------------------------
UptoDate	"Anticoagulantes" i "densitometría ósea"   "Acenocumarol" i "densitometría ósea"	1 article	[1]	-------------------------------------------------------------------------
Pubmed	"anticoagulants"[MeSH Terms] o "anticoagulants"[All Fields] o "anticoagulants"[Pharmacological Action] i "fractures, bone"[MeSH Terms] o "fractures"[All Fields] i "bone"[All Fields] o "bone fractures"[All Fields] o "fracture"[All Fields] i Prognosis/Narrow[filter]	19 articles	[1-9]	10 articles - 1 revisió no sistemàtica [10] - 1 fa referència a investigació bioquímica [11] - 2 estan realitzats amb animals [12-13] - 3 són cartes al director [14-16] - 2 són en alemany [17-18] - 1 no inclou només pacients tractats amb anticoagulants orals

 

Variable	Estudi	Grup experimental	Grup control	Risc relatiu IC95%	Risc absolut IC95%
Risc de fractura	[2]	15/149	561/6052	RR 1,09 IC95% (0,76-1,77) RRR 8,6% IC95% (-33,2 a 76,6)	RA: 0,8% (-4,1 a 5,7) NND: 125. De cada 125 pacients tractats amb warfarina durant dos anys, un patirà una fractura
	[3]*	< 3 mesos 13,1 fractures vertebrals  9,8 fractures costals 3- <12 10,7 fractures vertebrals  9,9 fractures costals ≥12 mesos 4,3 fractures vertebrals  4,2 fractures costals	< 3 mesos 31 fractures vertebrals 16 fractures costals 3-<12 mesos 38 fractures vertebrals  16 fractures costals ≥ 12 mesos 23 fractures vertebrals  14 fractures costals	< 3 mesos: SIR fractures vertebrals: 2,4 IC95% (1,6;3,4) SIR fractures costals: 1,6 IC95% (0,9-2,7) 3-<12 mesos SIR fractures vertebrals: 3,6 IC95% (2,5-4,9) SIR fractures costals: 1,6 IC95% (0,9-1,6) ≥ 12 mesos SIR vertebral: 5,3 IC 95% (3,4-8) SIR fractures costals: 3,4 IC95% (1,8-5,7)	------------
	[4]	383/52701	370/60383	RR: 0,94 IC95% (0,81; 1,09)	Incidència grup warfarina: 61,9/10.000 pacients-any Incidència grup control: 57,5/ 10.000 pacients-any Fracció atribuïble: 4,4.
	[5]	No donen aquesta informació	No donen aquesta informació	OR: 1,25 IC95% : (1,06-1,48) Estratificat per sexes Homes: OR 1,63 IC95%: (1,26 a 2,10) Dones: OR 1,05 IC 95% (0,88 a 1,26)	---------------
	[6]	Fractura fèmur: 10530/124655 Fractura vertebral: 3364/124655	No donen aquesta informació	Risc de qualsevol fractura OR: 1,12 (IC95% 1,03-1,22)  Risc fractura fèmur OR: 1,05 (IC95% 0,88-1,25)  Risc fractura vertebral: OR: 0,80 (IC95% 0,53-1,20)	------------------
	[7]	Fractura no vertebral 22/316 Fractura maluc 7/321 Fractura canell 3/320 Fractura costal 4/319	Fractura no vertebral 284/5133 Fractura maluc 61/5206 Fractura canell 35/5205 Fractura costal 60/5185	Fractura no vertebral RR: 1,26  IC95% (0,83;1,91) Fractura maluc RR: 1,86 IC95% (0,86;4,04) Fractura canell RR: 1,39 IC95% (0,43; 4,51) Fractura costal RR: 1,08 IC95% (0,40; 2,96)	Fractura no vertebral RAR: 1,4% IC95% (-1,4; 4,3) NND 70  IC95%.(-71;23) Aproximadament, de cada 70 homes tractats amb warfarina durant tres o quatre anys, un patirà una fractura no vertebral. Fractura maluc RAR: 1% IC95% (-0,6; 2,6) NND:99 IC95% (-167;38) Aproximadament, de cada 99 homes tractats amb warfarina durant tres o quatre anys, un patirà una fractura de maluc.
	[9]	8/70	9/83	OR: 1,06 IC95% (0,39; 2,91)	-----------
Densitat mineral òssia	[1]	Nre. de pacients amb mesures de DMO en: Radi distal: 179 Columna lumbar: 196 Coll femoral: 139 Trocànter femoral: 90	Radi distal: 136 Columna lumbar: 165 Coll femoral: 111 Trocànter femoral: 90	-----------	Diferències mitjanes de la DMO en diferents localitzacions Radi distal: -0,47 IC95% (-0,97; 0,04) Columna lumbar: -0,27 IC95%(-0,59; 0,05) Coll femoral: 0,03  IC95%(-0,22; 0,29) Trocànter femoral: 0,18 IC95% (-0,48; 0,11)
	[2]	Massa òssia femoral: 0,744 +/-0,11 g/cm2 Massa òssia taló: 0,380+/-0,08 g/cm2	Massa òssia femoral: 0,735 +/-0,11 g/cm2 Massa òssia taló: 0,376+/-0,08 g/cm2	Percentatge en la diferència de massa òssia femoral: 1,2% IC95% (-1,8; 4,1) taló: 1,1 IC95% (-3,2; 5,1)	Diferències absolutes en massa òssia femoral: 0,009 IC95% (-0,013; 0,030) taló: 0,004 IC95% (-0,012; 0,019)
	[7]	DMO maluc: 0,963 +/- 0,008 g/cm2 columna 1073 +/- 0,011g/cm2	maluc: 0,959 +/- 0,002 g/cm2 columna 1074 +/- 0,003 g/cm2	----------	Diferència mitjana entre grups maluc 0,004 IC95% (-0,012; 0,019) p=0,64 columna 0,001 IC95% (-0,023; 0,020) p=0,90
	[8]	DMO : 0,99 +/- 0,20 g/cm2	DMO: 1,06 +/- 0,15 g/cm2	---------	Diferència entre grups estadísticament significativa p=0,048.
	[9]	Percentatge de canvi en DMO -7,9+/-1,5%	Percentatge de canvi en DMO -5,5 +/-1,2%	Diferència en els dos grups estadísticament significativa (p< 0,001)	----------------
Risc d'osteoporosi	[8]	Osteoporosi femoral 7 pacients (4%) Osteoporosi lumbar 24 pacients (13,9%)	Osteoporosi femoral 13 (7,5%) Osteoporosi lumbar 16 pacients (9,2%)	OR osteoporosi femoral: 0,77 IC95% (0,29;2,04) OR osteoporosi lumbar: 2,84 IC95% (1,37;5,87)	-----------------------

* Es van avaluar les fractures produïdes en qualsevol territori esquelètic; per facilitar la lectura dels resultats només s'ofereixen els que van obtenir diferències estadísticament significatives.

SIR: comparació de la incidència de fractures en els pacients exposats, amb la incidència de fractura per qualsevol causa de la resta de la població de la zona de l'estudi. 

 

 [1]

Tipus d'estudi: metanàlisi que inclou nou estudis transversals, en els quals els pacients havien pres anticoagulants.

Objectiu: avaluar l'associació entre l'exposició als anticoagulants orals i els canvis en la DMO.

Pacients inclosos: 411 pacients exposats i 358 no exposats

Variable de resultat principal: Densitat mineral òssia (DMO) en diferents localitzacions (coll femoral, trocànter, vèrtebres lumbars, radi distal).

Altres variables: no es comenten.

Limitacions de l'estudi: els estudis inclosos són transversals, dels quals no es pot deduir causalitat. Només avaluen variables subrogades com la DMO, en comptes d'avaluar diferències en prevalença de fractures.

Conclusions: amb l'ús dels anticoagulants orals hi ha un modest augment del risc de fractures osteoporòtiques, evidenciat per una modesta disminució en la DMO.

Qualitat de l'estudi: baixa perquè els estudis inclosos són de baixa qualitat.

 [2]

Tipus d'estudi: estudi de cohorts prospectiu.

Objectiu: determinar l'efecte de la warfarina sobre l'os.

Pacients inclosos: 6.201 dones de 65 anys o més, seguides entre tres i cinc anys; 149 dones havien pres warfarina i 6.052 no n'havien pres.

Variable de resultat principal: fractures produïdes durant el temps de seguiment.

Altres variables: pèrdua de massa òssia i disminució de la DMO.

Limitacions de l'estudi: els mateixos autors comenten les limitacions de l'estudi: només inclou dones. Una altra limitació és que l'anticoagulant és warfarina en comptes d'acenocumarol, més utilitzat en el nostre país. 

Conclusions: no s'evidencia un risc més elevat de fractura entre les dones que prenen warfarina durant el seguiment. Tampoc no hi ha una disminució evident de la DMO.

Qualitat de l'estudi: baixa-mitjana.

 [3]

Tipus d'estudi: estudi de cohorts retrospectiu.

Objectiu: avaluar el risc de fractura en totes les zones esquelètiques després d'haver estat en tractament amb anticoagulants durant més de tres mesos. 

Pacients inclosos: 572 dones més grans de 35 anys, que havien patit un episodi de trombosi venosa profunda. 

Variable de resultat principal: incidència de fractures durant el temps de seguiment.

Altres variables: no es descriuen.

Limitacions de l'estudi: no té en compte el diagnòstic d'osteoporosi; considera com a probable fractura osteoporòtica aquella que s'ha produït amb traumes lleus; considera fractures costals, poc relacionades amb l'osteoporosi. Únicament inclou dones. Dades recollides només de l'auditoria d'històries clíniques, amb el probable biaix que això pot comportar. Com en els altres l'anticoagulant utilitzat és warfarina, no acenocumarol.

Conclusions: el tractament amb anticoagulants orals durant més de tres mesos s'acompanya amb un augment del risc de fractura a nivell vertebral. En tractaments superiors a un any, també s'observa un augment del risc de fractura costal. Els mecanismes pels quals es produeix aquest augment del risc de fractura no estan prou clars.

Qualitat de l'estudi: baixa.

 [4]

Tipus d'estudi: estudi de cohorts retrospectiu. 

Objectiu: esbrinar la relació que hi ha entre el tractament amb warfarina i la fractura de fèmur en els pacients ancians.

Pacients inclosos: 197.554 pacients més grans de 65 anys (52.701 prenien warfarina; 60.383 prenien inhibidors de la bomba de protons [IBP], i servien de grup de control, en assumir que els IBP no augmenten el risc de fractura); la resta prenien L-tiroxina o corticosteroides, i servien per comparar el risc de fractura associat a altres patologies o tractaments.

Variable de resultat principal: risc de fractura.

Altres variables: no es descriuen.

Limitacions de l'estudi: en realitat hi ha tres grups de pacients diferents que prenen diversos fàrmacs relacionats amb l'osteoporosi; no sabem si hi ha malalts que prenen més d'un d'aquests fàrmacs. L'anticoagulant és warfarina.

Conclusions: no s'observa augment del risc de fractura de fèmur en els pacients anticoagulats.

Qualitat de l'estudi: moderada.

 [5]

Tipus d'estudi: estudi de cohorts retrospectiu.

Objectiu: quantificar l'associació entre la warfarina i el risc de fractura en pacients afectes de fibril·lació auricular.

Pacients inclosos: 14.564 pacients (4.652 havien pres warfarina durat més d'un any; 1.905 durant menys d'un any i 8.007 no en prenien); temps de seguiment: tres anys.

Variable del resultat principal: risc de fractura, calculat com a Odds Ratio (OR).

Altres variables: no es descriuen.

Limitacions de l'estudi: l'anticoagulant utilitzat és warfarina en comptes d'acenocumarol, que és molt poc utilitzat en el nostre medi. No s'analitzen les pèrdues. Parlen de possibles variables confusores sense donar-ne gaire informació. Ens parla de nombre total de fractures, però no separades segons grup exposat o no exposat.

Conclusions: hi ha un discret augment del risc de fractura en els pacients tractats amb warfarina en el cas dels homes, però no de les dones.

Qualitat de l'estudi: baixa.

 [6]

Tipus d'estudi: estudi de casos i controls.

Objectiu: establir el risc de fractura en els pacients tractats amb anticoagulants.

Pacients inclosos: 124.655 casos i 373.962 controls, aparellats segons edat i sexe.

Variable del resultat principal: risc de fractura, calculat com a Odds Ratio (OR).

Altres variables: no es descriuen.

Limitacions de l'estudi: no donen el nombre de fractures produïdes en cada grup, únicament donen els OR, i les fractures en el grup de casos. No en diuen res en el grup control.

Conclusions: hi ha un augment discret del risc de fractura en els pacients tractats amb anticoagulants, però que sembla més aviat degut a la malaltia de base que no pas al tractament anticoagulant pròpiament dit. 

Qualitat de l'estudi: baixa.

 [7]

Tipus d'estudi: estudi de cohorts prospectiu.

Objectiu: determinar si el tractament habitual amb warfarina s'associa a una disminució de la DMO i a un augment del risc de fractura.

Pacients inclosos: 5.995 homes de 65 anys o més, dels quals es van obtenir dades de 5.532. Seguiment mitjà de tres a quatre anys.

Variable del resultat principal: variacions en la DMO.

Altres variables: risc de fractura.

Limitacions de l'estudi: només inclou homes; l'anticoagulant utilitzat és warfarina, no acenocumarol.

Conclusions: no es van observar diferències estadísticament significatives ni en la disminució de DMO ni en el nombre de fractures entre els pacients tractats i els no tractats.

Qualitat de l'estudi: baixa.

 [8]

Tipus d'estudi: estudi de casos i controls.

Objectiu: determinar l'efecte del tractament de llarg temps amb warfarina sobre la DMO.

Pacients inclosos: 173 pacients (70 en tractament per valvulopatia i 103 controls sense tractar).

Variable del resultat principal: canvis en la DMO.

Altres variables: canvis en la T-score i en la prevalença d'osteoporosi.

Limitacions de l'estudi: l'anticoagulant usat és la warfarina, la variable principal és indirecta, com la disminució en la DMO. No avaluen el risc de fractura. Pocs pacients inclosos.

Conclusions: en els tractats amb warfarina s'observa més disminució en la DMO, relacionada sobretot amb el temps de tractament, però no hi ha diferències en presència d'osteoporosi. Tot i així, els autors recomanen fer screening en aquests pacients.

Qualitat de l'estudi: baixa.

 [9]

Tipus d'estudi: estudi de casos i controls.

Objectiu: avaluar el risc de fractura de fèmur dels pacients tractats amb warfarina.

Pacients inclosos: 177 pacients que han patit un AVC (84 tractats amb warfarina i 93 no tractats amb warfarina).

Variable del resultat principal: risc de fractura de fèmur.

Altres variables: DMO i nivells de vitamina D.

Limitacions de l'estudi: l'anticoagulant usat és la warfarina, pocs pacients. Percentatge alt de pèrdues: no sabem què hagués passat amb aquests pacients i això pot fer canviar substancialment els resultats.

Conclusions: no s'observa més risc de fractura de fèmur en els pacients tractats amb warfarina, ni en els nivells de vitamina D, malgrat que la DMO és més baixa en els pacients tractats.

Qualitat de l'estudi: baixa.

* Els resultats referents a la vitamina D no s'exposen per no ser una variable que el grup de discussió considerés altament rellevant.

Amb aquestes evidències, i tot i que en un dels articles sí que es recomana, es pot fer una recomanació dèbil en contra de demanar densitometries en aquest grup de pacients, si no presenten altres factors de risc de fractures, ja que només pel tractament amb acenocumarol no sembla haver-hi més risc de fractura.

1. Caraballo PJ, Gabriel SE, Castro MR, Atkinson EJ and Melton LJ 3rd. Changes in bone density after exposure to oral anticoagulants: a meta-analysis. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 1999; 9 (5) :441-8. link
2. Jamal SA, Browner WS, Bauer DC and Cummings SR. Warfarin use and risk for osteoporosis in elderly women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Annals of internal medicine. 1998 May 15; 128 (10) :829-32. link
3. Caraballo PJ, Heit JA, Atkinson EJ, Silverstein MD, OFallon WM, Castro MR and Melton LJ 3rd. Long-term use of oral anticoagulants and the risk of fracture. Archives of internal medicine. 1999 Aug 9-23; 159 (15) :1750-6. link
4. Mamdani M, Upshur RE, Anderson G, Bartle BR and Laupacis A. Warfarin therapy and risk of hip fracture among elderly patients. Pharmacotherapy. 2003 Jan; 23 (1) :1-4. link
5. Gage BF, Birman-Deych E, Radford MJ, Nilasena DS and Binder EF. Risk of osteoporotic fracture in elderly patients taking warfarin: results from the National Registry of Atrial Fibrillation 2. Archives of internal medicine. 2006 Jan 23; 166 (2) :241-6. link
6. Rejnmark L, Vestergaard P and Mosekilde L. Fracture risk in users of oral anticoagulants: a nationwide case-control study. International journal of cardiology. 2007 Jun 12; 118 (3) :338-44. link
7. Woo C, Chang LL, Ewing SK and Bauer DC. Single-point assessment of warfarin use and risk of osteoporosis in elderly men. Journal of the American Geriatrics Society. 2008 Jul; 56 (7) :1171-6. link
8. Rezaieyazdi Z, Falsoleiman H, Khajehdaluee M, Saghafi M and Mokhtari-Amirmajdi E. Reduced bone density in patients on long-term warfarin. International journal of rheumatic diseases. 2009 Jul; 12 (2) :130-5. link
9. Sato Y, Honda Y and Jun I. Long-term oral anticoagulation therapy and the risk of hip fracture in patients with previous hemispheric infarction and nonrheumatic atrial fibrillation. Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland). 2010; 29 (1) :73-8. link
10. Francucci CM, Ceccoli L, Rilli S, Fiscaletti P, Caudarella R and Boscaro M. Skeletal effects of oral anticoagulants. Journal of endocrinological investigation. 2009; 32 (4 Suppl) :27-31. link
11. Pluskiewicz W and Zurek J. Quantitative ultrasound and densitometric measurements and laboratory variables in patients on long-term acenocoumarol therapy. International journal of clinical practice. 2007 Aug; 61 (8) :1328-32. link
12. Binkley N, Krueger D, Engelke J and Suttie J. Vitamin K deficiency from long-term warfarin anticoagulation does not alter skeletal status in male rhesus monkeys. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2007 May; 22 (5) :695-700. link
13. Simon RR, Beaudin SM, Johnston M, Walton KJ and Shaughnessy SG. Long-term treatment with sodium warfarin results in decreased femoral bone strength and cancellous bone volume in rats. Thrombosis research. 2002 Feb 15; 105 (4) :353-8. link
14. Pluskiewicz W. Re: Oral anticoagulants and the risk of osteoporotic fractures among elderly. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2007 Feb; 16 (2) :238. link
15. Cheng HY. The association of warfarin use with osteoporotic fracture in elderly patients with atrial fibrillation. Archives of internal medicine. 2006 Jul 24; 166 (14) :1525; author reply 1525. link
16. Cunningham GF. Screening for osteoporosis. The New England journal of medicine. 2005 Nov 3; 353 (18) :1975; author reply 1975. link
17. Jungmann E. [Osteoporosis in patients under oral anticoagulant treatment. Concerning the article in DMW 50/2004]. Deutsche medizinische Wochenschrift (1946). 2005 Apr 8; 130 (14) :908; author reply 908. link
18. Liebig S, Stracke H, Nees M and Kemkes-Matthes B. [Osteoporosis in patients under oral anticoagulant treatment]. Deutsche medizinische Wochenschrift (1946). 2004 Dec 10; 129 (50) :2707-10. link