Sou a Inici > Respiratori > Espirometria forçada

Interpretació de l'Espirometria Forçada

 Sobre aquesta guia

 Objectiu i Àmbit

Aquesta guia està dirigida exclusivament als professionals sanitaris, amb l'objectiu de facilitar al metge de família i a la infermera la interpretació de l'espirometria.

 Introducció

  • L'espirometria forçada és una prova bàsica per a l'estudi de la funció pulmonar, que serveix per al diagnòstic i seguiment d'algunes patologies respiratòries. Avalua fluxos i volums pulmonars mitjançant la mesura de la quantitat d'aire que la persona és capaç d'expirar de forma ràpida, amb un esforç màxim després d'una inspiració màxima, en relació amb el temps en què el realitza [6-7]
  • És la prova gold standar recomanada per al diagnòstic de la Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC) [,8] i de l'Asma [] en guies nacionals i internacionals, així com en les societats neumològiques [1,3]

 Indicacions i contraindicacions

Les indicacions i contraindicacions es resumeixen a continuació:

Taula 1. Indicacions de l’espirometria forçada

Diagnòstiques:

  • Avaluació de símptomes o signes respiratoris persistents (dispnea, tos, expectoració, sibilàncies o dolor toràcic)
  • Mesura de l'efecte de la malaltia sobre la funció pulmonar.
  • Cribratge de subjectes en risc de malaltia pulmonar, principalment:
    • Fumadors de més de 35 anys i almenys 10 paquets-any, amb símptomes respiratoris (qualitat de l'evidència moderada; força de la recomanació: fort a favor [,9]
    • Exposició laboral o ocupacional a substàncies tòxiques que causen afectació respiratòria [9]
  • Avaluació del risc de procediments quirúrgics, especialment toràcics o abdominals alts.
  • Estimació de gravetat i pronòstic en malalties respiratòries o d'altres òrgans<A[òrgans|orgues]> que afectin la funció respiratòria.
  • Valoració de l'estat de salut abans de l'inici de programes d’activitat física intensa.

Monitoratge:

 

  • Avaluació de l'efecte d'intervencions terapèutiques.

 

  • Monitoritzar el curs de malalties que afectin la funció pulmonar.
  • Monitoritzar persones exposades a substàncies potencialment tòxiques per als pulmons, incloent fàrmacs.

Avaluació de deteriorament i discapacitat:

  • Programes de rehabilitació.
  • Avaluació de disfunció per assegurança mèdica i valoracions legals.

Salut pública:

  • Estudis epidemiològics.
  • Generació d'equacions de referència.

Recerca clínica

Adaptat d'Arxius de Bronconeumologia [1], AMF [6] i FMC [7]

Taula 2. Contraindicacions de l'espirometria forçada

Absolutes:

  • Inestabilitat hemodinàmica.
  • Embolisme pulmonar (fins estar adequadament anticoagulat).
  • Pneumotòrax recent (2 setmanes després de la reexpansió).

 

  • Hemoptisi aguda.

 

  • Infeccions respiratòries actives (tuberculosi, norovirus, influença).
  • Infart de miocardi recent (7 dies).
  • Angina inestable. 
  • Aneurismes cerebrals, toràcics o abdominals, amb risc de ruptura.
  • Hipertensió intracranial. 
  • Despreniment agut de retina o cirurgia ocular recent.

 

  • Cirurgia abdominal o toràcica recent.

 

Relatives:

  • Nens menors de 5-6 anys per falta de col·laboració o comprensió.
  • Pacients confusos o demenciats.
  • Diarrea o vòmits aguts, estats nauseosos.
  • Crisi hipertensiva.
  • Problemes bucodentals o facials que impedeixin o dificultin la realització de la prova.
  • Traqueostomia.

Adaptat d'Arxius de Bronconeumologia [1], AMF [6] i AFP [10]

L'espirometria forçada és una prova amb complicacions infreqüents. Les més habituals són accessos tussígens, broncoespasme, dolor toràcic, mareig, incontinència d'orina o augment de pressió intracranial. Molt rarament el pacient pot patir un quadre sincopal [-1]

 Corbes flux-volum i volum-temps

  • En una espirometria s'han de realitzar almenys tres maniobres acceptables, amb un màxim de vuit, deixant entre elles el temps suficient perquè el pacient es recuperi de l'esforç [-1]
  • Abans d'interpretar la tècnica hem de comprovar que s'hagin introduït correctament el sexe, edat, alçada, pes i raça de la persona, ja que els valors de referència es basaran en això [11].
  • El següent que cal valorar són les corbes flux-volum i volum-temps, que han de ser acceptables i reproduïbles.

Corbes acceptables:

  • S'ha de valorar l'inici de la corba i la morfologia.
  • L'inici d'ambdues corbes ha de ser ràpid i sense vacil·lacions i situar-se en el punt 0 (figura 1). Si s'inicia l'expiració posteriorment al punt 0 hi ha un volum que es rebutja i que es coneix com a volum extrapolat, calculat automàticament per l'espiròmetre [12]. Perquè les corbes siguin acceptables el volum extrapolat ha de ser menor al 10% de la Capacitat Vital Forçada (FVC) i de 100 ml segons la SEPAR [1], i menor al 5% d’FVC i de 150 ml segons ATS [3]

Figura 1

  • Com criteri addicional per valorar l'inici de la maniobra, es pot utilitzar el temps en assolir el flux espiratori màxim (PET), que ha de ser inferior als 120 ms2. Si és major, s'indicarà al pacient que bufi més ràpid a l'inici [-1
  • Morfologia corba: després de l'inici, cal fixar-se en la forma
  • * Corba flux-volum (figura 2): ha de tenir un ascens molt ràpid amb una pendent molt pronunciada dibuixant a l'inici una concavitat cap a dalt, fins a assolir un màxim de flux (flux espiratori mitjà [FEM] o flux espiratori màxim), que es correspon amb el pic de la corba. Posteriorment descendeix amb pendent menys pronunciada, fins a contactar amb l'eix d'abscisses, punt que correspon a l'FVC [,6]. La finalització no ha de ser brusca ni perpendicular a l'horitzontal.

Figura 2

  • En cas d'una mala finalització, es repetirà la prova i es demanarà al pacient que no cessi l'expiració fins que se li indiqui, encara que li sembli que no surt aire [-1]
  • *Corba volum-temps (figura 3): ha de tenir una pujada ràpida fins a assolir fase d'altiplà. El punt on s'inicia l'altiplà correspon al volum exhalat en el primer segon del volum exhalat forçat (FEV1); el punt més alt de l'altiplà (és el moment que es deixa de bufar) correspon amb l’FVC [,6]. El temps de la maniobra ha de ser igual o major a 6 segons [12] i ha de tenir almenys 1 segon sense augment de volum, és a dir, en horitzontal.

Figura 3

 

Corbes reproduïbles:

Reproduïble indica que les corbes siguin acceptables i repetibles sense variacions significatives dels resultats. Han d'escollir-se les maniobres en les quals s'hagi realitzat un esforç màxim en la tècnica i que tinguin valors semblants entre si (figuras 4 i 5). Serien reproduïbles quan la diferència entre les 2 millors FVC i FEV1 acceptables sigui inferior a 0,15 l o < 5 %. En pacients amb una FVC menor d'1 l es recomana utilitzar un criteri de repetibilitat inferior a 0,10 l. En nens es consideraran repetibles 2 maniobres quan la diferència en l'FVC i l'FEV1 siguin < 0,10 l o < 10%. Habitualment el propi espiròmetre informa si es compleixen criteris de reproductibilitat [-1].

Figura 4

 

Figura 5

 Errors més freqüents

Qualsevol corba que no compleixi els criteris explicats anteriorment, es considera incorrecta.

Corbes no acceptables per tos en els primers segons (figures 6 i 7):

Figura 6                                                                                                                                     Figura 7

 

 

Corbes no acceptables per no realitzar esforç màxim (figures 8 i 9):

Figura 8                                                                                                                                             Figura 9

 

Corbes no acceptables per acabament prematur de l'expiració(figures 10 i 11):

Figura 10                                                                                                                                    Figura 11

 Paràmetres espiromètrics

Els paràmetres (figura 12) de les proves de funció pulmonar presenten una gran variabilitat interindividual i depenen de les característiques antropomètriques dels pacients (sexe, edat, talla, pes i raça).

Figura 12

Els paràmetres que tindrem en compte per interpretar una espirometria forçada són els següents (figura 6):

  • Capacitat vital forçada (FVC): representa el volum màxim d'aire exhalat en una maniobra espiratòria d'esforç màxim, iniciada després d'una maniobra d'inspiració màxima. S'expressa en litres.
  • Volum espiratori forçat en el primer segon (FEV1): volum d'aire exhalat en el primer segon de la maniobra d'espirometria forçada. També expressat en litres.
  • Quocient FEV1/FVC: mostra la relació entre ambdós paràmetres. No confondre amb l'índex de Tiffeneau, el denominador del qual és la Capacitat Vital no forçada.
  • Volum espiratori forçat en els primers sis segons (FEV6) i quocient FEV1/FEV6 [10] poden constituir paràmetres alternatius als anteriors en la interpretació de l'espirometria, sobretot quan s'utilitzen equips portàtils simplificats [13]. Aquests paràmetres són d'utilitat per al cribratge d'obstrucció bronquial però no per al seu diagnòstic [14].
  • FEF 25-75%: flux mesurat entre el 25 i el 75% de l'FVC de la maniobra d'expiració forçada [10].

 Interpretació

La interpretació de l'espirometria es basa en la comparació dels valors produïts pel pacient amb els que teòricament li correspondrien a un individu sa de les seves mateixes característiques antropomètriques [11]. Aquest valor teòric o valor de referència s'obté a partir d'unes equacions de predicció [15]

El resultat se sol representar a tres columnes adjacents:

  • El valor mesurat o real
  • El valor de referència, també anomenat predit o teòric
  • El percentatge del mesurat respecte al de referència [,16]

Per a interpretar l'espirometria seguirem els següents passos:

  • Valorar el quocient FEV1/FVC, que ens indicarà si existeix obstrucció. Es considera no obstructiu si és ≥ 70%.
  • El segon paràmetre a valorar és l'FVC, que ens indicarà si existeix un possible component de restricció. El seu valor de normalitat és ≥ 80% respecte al valor de referència.
  • Finalment, es valorarà l'FEV1, que ens indicarà el grau d'obstrucció. El seu valor de normalitat és ≥ 80% respecte al valor de referència. [6]

Aquests paràmetres ens permeten establir els següents patrons espiromètrics:

Patró obstructiu:

Es caracteritza per un estrenyiment de les vies aèries. Això implica que, durant l'expiració forçada, s'observi una reducció del flux d'aire en relació amb el volum màxim (figura 13) [17].

Observarem:

- Corba flux-volum còncava (figura 14)

- Reducció de l'FEV1/FVC < 70%

- FVC normal

En aquest patró ens fixarem en l'FEV1, que és el paràmetre que ens serveix per a valorar la gravetat de l'obstrucció i el control i seguiment de les patologies obstructives. L'afectació progressiva de les vies aèries reduirà l'FEV1 [8,18].

Figura 13                                                                                                                                          Figura 14

Patró no obstructiu:

Caracteritzat per una reducció de la capacitat vital forçada (figura 15). [17]

Observarem:

  • Corba flux-volum convexa (figura 16)
  • FEV1/FVC≥ 70%
  • FVC disminuïda

Per confirmar l'alteració restrictiva s'han de realitzar tècniques de dilució de gasos [] o pletismografia [19], per la qual cosa es precisarà derivació a pneumologia.

Figura 15                                                                                                                                           Figura 16

 

Patró mixt:

Coexisteixen alteracions obstructives i restrictives (figures 17 y 18).

Observarem:

  • FEV1 disminuït
  • FVC disminuïda
  • FEV1/FVC≤ 70%

Igual que en el patró restrictiu, per confirmar l'alteració s'han de realitzar tècniques de dilució de gasos inerts o pletismografia [,]

Figura 17                                                                                                                                                                                 Figura 18

 Algoritme resum

 Prova broncodilatadora

La prova broncodilatadora consisteix en realitzar una nova espirometria forçada als 15 minuts d'inhalar 4 puffs de salbutamol amb cambra espaiadora o 2 puffs de terbutalina [,]. En cas de contraindicació a aquests fàrmacs pot administrar-se bromur d'ipratropi, havent d'esperar llavors 30 minuts per a la realització de l'espirometria.

Les seves indicacions són:

  • La sospita d'asma
  • Obtenció d'una espirometria obstructiva per primera vegada
  • Avaluar la resposta al tractament
  • Determinar el grau de severitat de l'MPOC (veure guia MPOC)
  • Avaluació preoperatòria quan existeix limitació al flux [-1]

Per a valorar el resultat ens hem de fixar en l'FEV1 o, en el seu defecte, l’FVC. Avaluarem els canvis en el valor absolut i el percentatge sobre el valor basal [16]. El criteri de reversibilitat per a considerar una prova broncodilatadora positiva és una millora de l'FEV1 i/o FVC ≥ 12% i ≥ 0,2 l [,10]

S'utilitzarà una de les següents fórmules per al seu càlcul:

      FEV1 post - FEV1 pre

-------------------------------- x 100 ≥ 12%

      (FEV1 post + pre) /2                  [2]

ó

     FEV1 post - FEV1 pre

------------------------------- x 100 ≥ 12%

               FEV1 pre [4]

La falta de resposta a una prova broncodilatadora no exclou l'existència d'hiperreactivitat ni pressuposa la falta de resposta clínica a un tractament broncodilatador.

 Conflicte d’interès

Cap

 

 Referències

  1. Garcia-Rio F, Calle M, Burgos F, Casan P, Del Campo F, Galdiz JB, Giner J, Gonzalez-Mangado N, Ortega F and Puente Maestu L. Spirometry. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR). Archivos de bronconeumologia. 2013 Sep; 49 (9) :388-401. link
  2. Felip Burgos, Pere Casan, Félix Del Campo, Juan B. Gáldiz, Jordi Giner, Nicolás Gómez-Mangado et al.i. Normativa sobre la espirometría (revisión 2013). Normativa SEPAR. 2013;
  3. Levy ML, Quanjer PH, Booker R, Cooper BG, Holmes S and Small I. Diagnostic spirometry in primary care: Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations: a General Practice Airways Group (GPIAG)1 document, in association with the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP)2 and Education for Health3 1 www.gpiag.org 2 www.artp.org 3 www.educationforhealth.org.uk. Primary care respiratory journal : journal of the General Practice Airways Group. 2009 Sep; 18 (3) :130-47. link
  4. Grupo de Respiratorio de la Camfic. Guía para la realización e interpretación de la espirometría. 2011;
  5. Cimas Hernando E, pérez Fernández J.. Técnica e interpretación de espirometría en Atención Primaria. Editorial Luzán 5, S.A. 2003;
  6. Ana Morán Rodríguez. Espirometría forzada. AMF. 2005; 1 (2) :94-99. link
  7. Albert Brau Tarrida. ¿Cómo se interpreta una espirometría?. Formación Médica Continuada. 2012; 19 (9) :539-43.
  8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). SPIROMETRY FOR HEALTH CARE PROVIDERS. 2010;
  9. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol.. 2012; 48(Supl 1) :2-58.
  10. Johnson JD and Theurer WM. A stepwise approach to the interpretation of pulmonary function tests. American family physician. 2014 Mar 1; 89 (5) :359-66. link
  11. Meredith C McCormack. Reference values for pulmonary function testing. UpToDate. 2013;
  12. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Crapo R, Enright P, van der Grinten CP, Gustafsson P, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Navajas D, Pedersen OF, Pellegrino R, Viegi G and Wanger J. Standardisation of spirometry. The European respiratory journal. 2005 Aug; 26 (2) :319-38. link
  13. Meredith C McCormack. Office spirometry. UpToDate . 2013;
  14. Vandevoorde J, Verbanck S, Schuermans D, Kartounian J and Vincken W. FEV1/FEV6 and FEV6 as an alternative for FEV1/FVC and FVC in the spirometric detection of airway obstruction and restriction. Chest. 2005 May; 127 (5) :1560-4. link
  15. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pedersen OF and Wanger J. Interpretative strategies for lung function tests. The European respiratory journal. 2005 Nov; 26 (5) :948-68. link
  16. NEUMOSUR, SAMFyC y SEMERGEN-Andalucía. Documento de consenso sobre Espirometría en Andalucía.
  17. Meredith C McCormack. Overview of pulmonary function testing in adults. UpToDate. 2013;
  18. National Institute for Health and Clinical Excellence. NHS. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. 2010;
  19. Wanger J, Clausen JL, Coates A, Pedersen OF, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Crapo R, Enright P, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson D, Macintyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pellegrino R and Viegi G. Standardisation of the measurement of lung volumes. The European respiratory journal. 2005 Sep; 26 (3) :511-22. link
  20. Puente Maestu L and Garcia de Pedro J. Lung function tests in clinical decision-making. Archivos de bronconeumologia. 2012 May; 48 (5) :161-9. link
  21. British Thoracic Society (BTS) COPD Consortium. SPIROMETRY IN PRACTICE. A PRACTICAL GUIDE TO USING SPIROMETRY IN PRIMARY CARE. 2005;
  22. García-Río F, Gómez-Mendieta MA. Exploración funcional respiratoria: Monografías de la Sociedad Madrileña de neumología y Cirugía Torácica. 2011; (VOLUMEN XVIII/2011)
  23. Macintyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grinten CP, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Enright P, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pedersen OF, Pellegrino R and Wanger J. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. The European respiratory journal. 2005 Oct; 26 (4) :720-35. link
  24. British Thoracic Society, British Lung Foundation and Primary Care Respiratory Society UK. . A Guide to Performing Quality Assured Diagnostic Spirometry. 2013;
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació