Sou a Inici > Respiratori > Malaltia pulmonar obstructiva crònica

 

Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica

 Sobre aquesta guia

 Àmbit i objectius

Aquesta guia està dirigida exclusivament a professionals sanitaris.

  • Aquesta guia ha estat dissenyada per a resoldre dubtes i oferir els millors consells pràctics per al maneig a Atenció Primària (AP) dels pacients diagnosticats de Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC).
  • La guia no cobreix el maneig del pacient amb asma, displàsia broncopulmonar, bronquiectàsies ni el dels nens.

 Què és?

  • L'MPOC es caracteritza per una obstrucció del flux a la via aèria associada a una resposta inflamatòria anòmala del pulmó a partícules o gasos nocius, i que habitualment és permanent, lentament progressiva i reversible només de forma parcial.
  • L'obstrucció al flux aeri es defineix per una disminució de l'índex del volum espiratori forçat en el primer segon (FEV1/FVC) menor de 0.7 (on FVC és la capacitat vital forçada), sense revertir després de la prova broncodilatadora (BD). El FEV1 defineix el grau d'obstrucció i sol ser menor del 80% del predit.
  • MPOC és el terme preferit a l'actualitat per a aquelles condicions en pacients amb limitació del flux aeri que anteriorment havien sigut diagnosticats de bronquitis crònica o emfisema.
  • La principal causa és el tabac.
  • Hi ha altres factors que poden contribuir al desenvolupament d'una MPOC, sobretot l'exposició laboral, però també la contaminació ambiental.
  • L'MPOC produeix símptomes, incapacitat i afectació de la qualitat de vida, que poden respondre a fàrmacs i a altres tractaments d'efecte dubtós o amb un efecte limitat sobre l'obstrucció de la via aèria.
  • El diagnòstic de la malaltia depèn del judici clínic basat en una combinació de la història, l'examen físic i la confirmació d'obstrucció al flux aeri a l'espirometria.

 Punts Clau

Diagnòstic MPOC

  • El diagnòstic de l'MPOC s'ha de tenir en compte en pacients majors de 35-40 anys amb factors de risc (generalment fumadors) i que presenten dispnea amb l'exercici (veure Taula 1), tos crònica, expectoració habitual o freqüents episodis de bronquitis o sibilàncies (D).
  • La presència d'obstrucció de la via aèria s'ha de confirmar mitjançant la realització d'una espirometria amb prova broncodilatadora; la tos i la producció crònica d'esput solen precedir en diversos anys al desenvolupament de la limitació del flux aeri, tot i que no tots els individus amb tos i producció d'esput acaben desenvolupant la malaltia [2].
  • Tots els professionals sanitaris que tractin pacients amb MPOC han de tenir accés a l'espirometria i ser competents en la interpretació dels resultats.

Taula 1. Escala de dispnea MRC modificada [3]

GrauGrau de dispnea en relació a activitat
0 Absència de dispnea excepte amb exercici intens
1 Dispnea en caminar ràpid o pujar una pendent poc pronunciada
2 Incapacitat per a mantenir el pas d'altres persones de la mateixa edat caminant sobre pla, degut a la dificultat respiratòria, o haver de parar per a descansar en caminar sobre pla al seu propi pas
3 S'atura per a descansar en caminar 100 metres o als pocs minuts de caminar sobre pla
4 La dispnea impedeix al pacient sortir de casa, o apareix en activitats com vestir-se i despullar-se

Deixar de fumar

  • Un dels components principals del tractament de l'MPOC consisteix a encoratjar als pacients a deixar de fumar. Cal fer consell antitabàquic a qualsevol edat i oferir ajuda en qualsevol oportunitat (vegeu la guia sobre Deshabituació Tabàquica).

Teràpia inhalada esglaonada

  • El tractament inicial dels pacients amb MPOC haurien de ser broncodilatadors d'acció curta (salbutamol, terbutalina o bromur d'ipratropi) inhalats.
  • En pacients amb MPOC estable amb persistència de dispnea o exacerbacions tot i utilitzar BD d'acció curta a demanda, cal oferir la següent teràpia de manteniment:

*  si FEV1 > 50% del predit: beta2-agonistes o anticolinèrgics d'acció prolongada.

* si FEV1 < 50% del predit: beta2-agonistes d'acció prolongada + corticoides inhalats o anticolinèrgics d'acció prolongada.

  • Afegir anticolinèrgics d'acció prolongada a la combinació de beta2-agonistes d'acció prolongada + corticoides inhalats en pacients amb MPOC que mantenen persistència de dispnea o exacerbacions tot i el tractament amb la combinació beta2-agonistes + corticoides inhalats, independentment del FEV1.

Rehabilitació pulmonar

  • La rehabilitació pulmonar s'ha d'aconsellar a tots els pacients amb MPOC que la considerin necessària, incloent aquells amb hospitalització recent per exacerbació aguda.

Ventilació no invasiva

  • La ventilació no invasiva (NIV) és el tractament de primera elecció en la insuficiència respiratòria hipercàpnica durant les exacerbacions que no responen al tractament farmacològic. Ha de quedar en mans de personal amb experiència en la seva utilització i conscient de les limitacions.
  • Quan un pacient comença la teràpia de ventilació no invasiva, hauria d'establir-se clarament un pla amb les accions a prendre en cas de deteriorament i limitació de la teràpia.

Tractament d'exacerbacions

  • La freqüència d'exacerbacions s'ha de reduir mitjançant l'ús apropiat de corticoides inhalats, broncodilatadors i vacunacions.
  • L'impacte de les exacerbacions s'ha de minimitzar mitjançant:
    • Donar consells d'auto-maneig per a detecció ràpida de símptomes i exacerbacions.
    • Iniciar tractament apropiat amb corticoides orals i/o antibiòtics
    • Ús de ventilació no invasiva (NIV) quan estigui indicat
    • ús d'hospitalització i assistència domiciliària

Treball multidisciplinari

  •  És important potenciar el treball multidisciplinari en la cura del pacient amb MPOC.

 Com es diagnostica?

Diagnòstic MPOC

1.- Pensar en MPOC en pacients:

  • Majors de 35-40 anys [1-2]
  • Fumadors, exfumadors o exposició a altres factors de risc (contaminació ambiental o ocupacional)
  • Que tenen algun dels següents símptomes:
    • Dispnea progressiva, persistent i que empitjora amb l'exercici (veure taula 1)
    • Tos crònica (pot ser intermitent i improductiva)
    • Augment de la producció d'esput habitual
    • Bronquitis freqüents sobretot a l'hivern
    • Sibilàncies
  • I no té clínica compatible amb asma (veure taula 2)

2.- Realitzar espirometria en cas de sospita de l'MPOC:

  • La limitació al flux aeri es defineix davant la presència FEV1/FVC < 0.7 a la prova post-broncodilatadora
  • El FEV1 defineix el grau d'obstrucció i sol ser menor del 80% del predit
  • Considerar altres diagnòstics si:

* pacients grans sense símptomes típics de l'MPOC amb FEV1/FVC < 0.7

* pacients joves amb símptomes típics de l'MPOC amb FEV1/FVC ≥ 0.7 [1]

3.- Si encara es dubta sobre el diagnòstic, considerar els següents punts:

  • No hi ha MPOC clínicament significativa si el FEV1 i l'índex FEV1/FVC retornen a la normalitat amb la medicació.
  • L'asma pot estar present si:
    • Hi ha una resposta > 400 ml en el FEV1 després de l'administració de broncodilatadors
    • Les mesures seriades de peak flow (PF) mostren variabilitat significativa diürna o entre dies (≥ 20%)
    • Hi ha una resposta > 400 ml en el FEV1 a 30 mg de prednisolona diària durant 2 setmanes
  • Remetre per a exploracions més detallades si és necessari

4.- Si encara es dubta, fer un diagnòstic provisional i iniciar un tractament empíric.

Diagnòstic diferencial MPOC- ASMA

Taula 2. Característiques clíniques diferencials entre MPOC i ASMA

  MPOC ASMA
Fumador o exfumador Gairebé tots Possibilitat
Símptomes abans dels  35 anys Poc freqüent Freqüent
Tos productiva crònica Freqüent Poc freqüent
Dispnea Persistent i progressiva Variable
Desvetllaments nocturns per dispnea Poc freqüent Freqüent
Variabilitat de símptomes durant el dia o entre dies Poc freqüent Freqüent

 

Recomanacions segons nivell d'evidència

 Taula 3. Recomanacions segons nivell d'evidència

  Recomanacions Grau recomanació
Símptomes

Considerar diagnòstic en >35-40a. amb factor de risc (tabac) i ≥ 1 símptoma:

  • Dispnea progressiva, persistent i que empitjora amb l'exercici
  • Tos crònica (pot ser intermitent i improductiva)
  • Augment producció esput
  • Bronquitis freqüents (sobretot  a l'hivern)
  • Sibilàncies
D

Per  descartar altres patologies, cal interrogar també sobre: 

  • Pèrdua pes
  • Intolerància a l'esforç
  • Desvetllaments a la nit
  • Fatiga
  • Risc professional
  • Turmells inflats
  • Dolor toràcic
  • Hemoptisi 
D
Valorar grau de dispnea (escala MRC) D
Espirometria

Realitzar espirometria:

  • En el moment del diagnòstic
  • Si cal reconsiderar diagnòstic
  • Per al seguiment, resposta al tractament, avaluacions o valoració de la necessitat de gasometria.
D
L'ha de realitzar personal entrenat en la tècnica i cal sotmetre el procés a controls de qualitat. D

Tots els professionals que manegen pacients amb MPOC hi han de tenir accés i han de ser competents en la seva interpretació.

S'usen com a valors de referència els recomanats per ERS 1993 [4] tot i que infradiagnostiquen MPOC en gent gran i no es poden aplicar en població negra ni asiàtica.

D

 

 

 

D

Altres proves

En el moment del diagnòstic, cal:

  1. Radiografia de tòrax per a excloure altres patologies
  2. Càlcul de l'Índex de Massa Corporal (IMC)
  3. Analítica per identificar anèmia o policitèmia
D

Investigacions addicionals en determinades situacions:

  • Determinació seriada de PF domiciliari per a excloure asma si dubte.
  • α-1-antitripsina si inici precoç, mínima història de tabac o història familiar. 
  • DLCO (capacitat de difusió del monòxid de carboni, mesurada a través de la inspiració i expiració d'aire marcat amb CO) si símptomes desproporcionats amb espirometria.
  • TAC toràcic si símptomes desproporcionats amb espirometria, anomalies en Rx tòrax o avaluació de cirurgia.
  • ECG i ecocardiograma si es sospita cor pulmonale (veure apartat de Situacions especials a Opcions de tractament)
  • Pulsioximetria per a avaluar la necessitat d'oxigenoteràpia o si cianosi, cor pulmonale o FEV1 < 50% previst. Gasometria Arterial si la saturació perifèrica < 92%.
  • Cultiu d'esput, si l'esput és persistent o purulent.
  • Test de la marxa de 6 minuts, en que es mesura la màxima distància recorreguda pel pacient (metres) en aquest temps, per a avaluar la tolerància a l'exercici físic. També es determina el grau de dispnea, la freqüència cardíaca i la saturació d'oxigen. Permet avaluar la gravetat dels pacients.
D
Els pacients amb confirmació de dèficit d'α-1-antitripsina han de ser derivats a centres especialitzats per al seu maneig. D

Prova de reversibilitat

L'observació i el seguiment dels pacients (símptomes, espirometria i PF) ajuda a diferenciar MPOC i asma (veure Taula 2).

Per ajudar a resoldre dubtes, les següents troballes identifiquen asma:

  • resposta > 400 ml en el FEV1 a broncodilatadors
  • resposta > 400 ml en el FEV1 a 30 mg prednisolona vo diària durant 2 setmanes
  • mesures seriades de PF que mostrin variabilitat ≥ 20% diürna o entre dies diferents (> 20%).
 

Si el diagnòstic és incert, remetre per a investigacions especialitzades.

 

D

 

 

 

D

 

D

Avaluació de la severitat

Per a avaluar severitat cal determinar el grau d'obstrucció al flux aeri, la freqüència d'exacerbacions i els següents factors pronòstics:

  1. FEV1 (per a avaluar la severitat de l'obstrucció al flux aeri)
  2. DLCO
  3. Dispnea (escala MRC)
  4. Estat de salut
  5. Capacitat d'exercici
  6. IMC
  7. Pressió parcial d'oxigen en sang arterial (PaO2)
  8. Cor pulmonale (veure apartat de Situacions especials a Opcions de tractament)

 Classificació de l'MPOC (Guia GOLD 2011) [2].  

EstadiCaracterístiques

I: MPOC

lleu

FEV1/FVC post-BD < 0.7, però FEV1 post-BD > 80% valor de referència (amb o sense símptomes crònics)

II: MPOC

moderada

FEV1/FVC post-BD < 0.7  i FEV1 post-BD 50-79 %

III: MPOC

severa

FEV1/FVC post-BD < 0.7  i FEV1 post-BD 30-49%

IV: MPOC

molt severa

FEV1/FVC post-BD < 0.7 i FEV1 post-BD < 30 ó FEV1 < 50% amb insuficiència respiratòria crònica

 

Donat que la classificació basada únicament en el grau d'obstrucció al flux aeri és limitada (ja que no tots els pacients amb el mateix grau d'obstrucció tenen els mateixos símptomes, el mateix pronòstic ni requereixen el mateix tractament), s'han proposat altres sistemes per a determinar el pronòstic:

  • Índex BODE [5

Procedeix de les sigles: Body mas index (índex de massa corporal), Obstrucció, Dispnea i Exercici.

 

1

2

3

4

FEV1 (%)  (post-BD) 

≥ 65

50-64

36-49

≤ 35

Distància caminada en 6 minuts (metres)

≥ 350 

250-349

150-249

≤ 149

Dispnea (MRC)

0-1

2

3

4

IMC

> 21

≤ 21

 

 

* 7-10 punts: mortalitat als 52 mesos del 80%

* 0-2 punts: mortalitat als 52 mesos del 20%

 

  • Classificació per Fenotips [6]

1. Símptomes (S): avaluats amb escala de dispnea MRC modificada (MMRC) i amb el CAT (COPD Assessment Test, qüestionari que mesura l'impacte de l'MPOC sobre la qualitat de vida del pacient) [7].

* pocs S: MMRC 0-1, CAT < 10

* més S: MMRC ≥ 2, CAT ≥ 10

2. Risc exacerbacions (RE)

* baix: ≤ 1 a l'any

* alt: ≥ 2 a l'any

Es classifiquen en:

  • A: GOLD 1-2, pocs S i poc RE
  • B: GOLD 1-2, més S i poc RE
  • C: GOLD 3-4, pocs S i alt RE
  • D: GOLD 3-4, més S i alt RE

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

Identificació de la malaltia en fases inicials

Cal fer espirometria en > 40 anys fumadors o exfumadors, amb tos crònica.

 

Cal fer espirometria en pacients amb bronquitis crònica, perquè una elevada proporció acaba desenvolupant limitació al flux aeri [8].  

 

No es recomana fer espirometries de screening [2].

D

 

B

 

C

 Opcions de tractament

  • L'elecció del tractament s'ha de basar en la gravetat, les exacerbacions, les complicacions i la comorbiditat.
  • Per valorar l'efectivitat dels tractaments de l'MPOC, cal avaluar la millora de la simptomatologia, de les activitats de la vida diària, de la capacitat d'exercici i de la rapidesa d'alleujament dels símptomes, juntament amb els paràmetres de funció pulmonar.
  • La tria dels fàrmacs ha de tenir en compte la resposta simptomàtica del pacient a un “assaig” del fàrmac, els efectes adversos, el potencial del fàrmac per a disminuir les exacerbacions, la preferència del pacient i el cost.

Deixar de fumar

  •  Registrar la història tabàquica (incloent paquets/any) de tots els pacients amb MPOC.
  • Cal fer consell anti-tabàquic a tots els pacients amb MPOC fumadors, i oferir bupropió, vareniciclina o teràpia substitutiva de nicotina (si no està contraindicat) combinat amb un programa de suport (B) (vegeu la guia sobre Deshabituació Tabàquica).
  • L'abandonament del tabaquisme és la intervenció individual més efectiva i rentable per a disminuir el risc de desenvolupar MPOC i retardar-ne la seva progressió (A). 

Teràpia broncodilatadora (BD) inhalada 

  • Els BD milloren els símptomes, augmenten la capacitat d'exercici i disminueixen les exacerbacions però no aturen el deteriorament de la funció pulmonar (A). 

Broncodilatadors d'acció curta

  • Tractar la dispnea i la limitació a l'exercici inicialment amb BD d'acció curta (agonistes beta2 o anticolinèrgics) a demanda (B) [9].
  Principi actiu Nom comercialDosi

Agonistes beta2 d'acció curta

 

salbutamol EFG 100 µg – 200 µg/4 h - 6 h
terbutalina Terbasmin®, Tedipulmo® 250 µg – 500 µg/4 h - 6 h
Anticolinèrgics d'acció curta bromur d'ipratropi EFG 20-40 µg/6-8 h

Broncodilatadors d'acció llarga

  • Si amb això no es controla la simptomatologia, prescriure un BD d'acció prolongada (A) [10]. 
  • Formoterol i salmeterol milloren el FEV1, els volums pulmonars, la dispnea, la qualitat de vida i el nombre d'exacerbacions (A) però no actuen sobre la mortalitat i la pèrdua de la funció pulmonar. Salmeterol disminueix el nombre d'hospitalizacions (B). Indacaterol és un nou agonista beta2 d'acció prolongada de 24 h de duració que millora el FEV1, la disnea i la qualitat de vida (A) [2]. 
  • Oferir anticolinèrgics d'acció prolongada un cop al dia en preferència a un d'acció curta quatre vegades al dia a les persones amb MPOC estable que presenten dispnea o tenen exacerbacions tot i utilitzar broncodilatadors d'acció curta [1].
  • L'ús regular de BD d'acció prolongada en MPOC moderada-severa és més efectiu però més car que l'ús de BD d'acció curta (A).
  • Els anticolinèrgics s'han demostrat igual d'eficaços que els agonistes beta2 en el tractament simptomàtic de l'MPOC. El bromur de tiotropi disminueix el nombre d'hospitalizacions, millora la dispnea i la qualitat de vida (A) [2].
 

Principi actiu

Nom comercialDosi
Agonistes beta2 d'acció prolongada
formoterol EFG

12-24 µg/12 h (inhalada)

4,5-9 µg/12-24 h (turbuhaler)

salmeterol Beglan®, Betamican®, Inaspir®, Serevent® 50 µg/12 h
indacaterol Hirobriz®, Onbrez®, Oslif® 150-300 µg/24 h
Anticolinèrgics d'acció prolongada bromur de tiotropi Spiriva® 18 µg/24 h

Corticoides inhalats

  • Prescriure a pacients amb FEV1< 50% del predit, que tenen 2 o més exacerbacions a l'any amb necessitat de tractament antibiòtic o amb corticoides orals (A) [11].
  • La majoria d'estudis han demostrat que el tractament regular amb corticoides inhalats no modifica la caiguda de FEV1 (A), però si que disminueixen les exacerbacions en pacients simptomàtics amb FEV1 < 50% i repetides exacerbacions (A) [2].
Principi actiuNom comercial Dosi Administració
beclometasona Beclo Asma®, Becloforte Inhalador®, Becotide® 100-500 µg/6-12 h inhalació
budesonida EFG

200-1600 µg/d (en 3-4 preses)

400 µg/12 h

inhalació

turbuhaler

fluticasona Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®  500 µg/12 h inhalació


Terà
pia combinada

  • En pacients amb MPOC estable amb persistència de dispnea o exacerbacions tot i utilitzar BD d'acció curta a demanda, cal oferir la següent teràpia de manteniment:

* si FEV1 > 50% del predit: beta2-agonistes d'acció prolongada o anticolinèrgics d'acció prolongada.

* si FEV1 < 50% del predit: beta2-agonistes d'acció prolongada + corticoides inhalats o anticolinèrgics d'acció prolongada.

  • Les combinacions de beta2-agonistes i anticolinèrgics augmenten la broncodilatació i  disminueixen els efectes secundaris (A).
  • En pacients amb MPOC estable i FEV1 > 50% amb persistència de dispnea o exacerbacions tot i teràpia de manteniment amb beta2-agonistes d'acció prolongada:

* Considerar beta2-agonistes d'acció prolongada + corticoides inhalats en combinació

* Considerar beta2-agonistes d'acció prolongada + anticolinèrgics d'acció prolongada quan els corticoides inhalats són intolerats o no s'accepten

  • La combinació de beta2-agonistes d'acció prolongada + corticoides inhalats té major efectivitat que ambdós per separat en la disminució de les exacerbacions i la millora de la funció pulmonar i de l'estat de salut en MPOC moderada (B) i en severa (A), però augmenta el risc de pneumònia i no té efectes sobre la mortalitat.
  • Oferir anticolinèrgics d'acció prolongada a la combinació de beta2-agonistes d'acció prolongada + corticoides inhalats en pacients amb MPOC que mantenen persistència de dispnea o exacerbacions tot i el tractament amb la combinació beta2-agonistes + corticoids inhalats, independentment del FEV1 (B), tot i que es manté incertesa en relació a la seguretat i eficàcia d'aquesta triple combinació [6].

Mecanismes d'ús dels inhaladors

Inhaladors

  • La majoria de pacients, de qualsevol edat, poden aprendre com utilitzar un inhalador a no ser que tinguin una important discapacitat cognitiva.
  • Els aparells manuals habitualment són millors, amb cambra de separació si és necessari (D).
  • Si un pacient no pot utilitzar un determinat aparell, provar un altre abans de suspendre la medicació (D).
  • Ensenyar la tècnica abans de prescriure un inhalador, i revisar periòdicament (D).
  • Ajustar la dosi necessària per a cada pacient (D).

Cambres espaciadores

  • Assegurar que la cambra és compatible amb l'inhalador prescrit (D).
  • Els pacients han d'introduir un sol puf de l'inhalador a la cambra, i inhalar tan aviat com li sigui possible, durant aproximadament 10 segons. Respirar diverses vegades a la cambra és tan efectiu com fer inhalacions aïllades (D).
  • No netejar les cambres més d'una vegada al mes. Netejar amb aigua i detergent líquid, i deixar assecar a l'aire.

Nebulitzadors

  • Considerar els nebulitzadors per a pacients amb distrès o dispnea invalidant tot i la màxima teràpia amb inhaladors (D).
  • Ensenyar al pacient i/o als cuidadors el maneig del nebulitzador abans de prescriure'l, i facilitar l'accés a l'equipament, al servei, consells i suport (D).
  • Permetre que els pacients escullin si utilitzen una màscara facial o un broquet, a no ser que estiguin prenent una medicació en que el broquet és necessari (com un anticolinèrgic) (D).
  • Continuar amb el tractament nebulitzador només si hi ha millora en símptomes, activitats de la vida diària, capacitat d'exercici o paràmetres de funció pulmonar (D).

Corticoides orals

  • No es recomana la teràpia de manteniment amb corticoides orals en el tractament de l'MPOC estable (D).
  • Tot i així, un reduït grup de pacients amb MPOC avançada poden necessitar corticoides orals de manteniment, si aquests no es poden retirar després d'una exacerbació (D).
  • En aquests casos, cal mantenir la dosi com més baixa millor, avaluar el risc d'osteoporosi i prescriure profilaxi (D).
  • No es recomana utilitzar tests de reversibilitat amb corticoides orals per a identificar pacients que es puguin beneficiar de corticoides inhalats.

Teofil·lina

  • Tractament de segona línia. Prescriure només després de provar amb BD d'acció curta i prolongada sense assolir l'efecte desitjat, perquè necessita monitoratge de nivells plasmàtics i presenta múltiples interaccions (D).
  • S'ha de tenir especial precaució en gent gran per la farmacocinètica, les comorbiditats i les interaccions amb altres fàrmacs (D).
  • Es pot utilitzar en combinació amb beta2-agonistes i anticolinèrgics.
  • Cal disminuir la dosi de teofil·lina si es prescriuen macròlids o fluorquinolones per al tractament de les exacerbacions.

Inhibidors de la fosfodiesterasa 4 

  • Roflumilast (Libertek®).
  • Indicat en addició al tractament BD en pacients amb MPOC estadi 3-4 amb persistència d'exacerbacions.
  • Disminueix el número d'exacerbacions que requereixen tractament amb corticoides via oral, i millora la funció pulmonar. Tot i així, es recomana prudència per desconeixement del perfil de seguretat a llarg termini [2].

Oxigenoteràpia

Oxigenoteràpia domiciliària 

  • L'oxigenoteràpia domiciliària està indicada en pacients en fase estable amb PaO2 menor de 55 mmHg, o 55-60 mmHg i un dels següents: policitèmia secundària, hipoxèmia nocturna (Sat O2 < 90% en > 30% del temps), edema perifèric o hipertensió pulmonar, amb l'objectiu d'augmentar la supervivència (B).
  • Els pacients han de dur l'oxigen com a mínim 15 hores al dia (A).
  • Avaluar la necessitat d'oxigenoteràpia en  pacients amb (D):
    • Severa obstrucció al flux aeri (FEV1 < 30% del predit)
    • Cianosi
    • Policitèmia
    • Edema perifèric
    • Elevació de la pressió venosa jugular 
    • Saturacions d'oxigen < 92%
  • Considerar oxigenoteràpia per a pacients amb moderada obstrucció de la via aèria (FEV1 30-49% del predit) (D).
  • Avisar del risc de foc o explosió si el pacient fuma.

Oxigenoteràpia ambulatòria

  • L'oxigenoteràpia ambulatòria s'ha de prescriure a pacients que ja duen oxigenoteràpia domiciliària que volen continuar amb la teràpia fora de casa (D).

Vacunació

  • Als pacients amb MPOC se'ls ha d'oferir la vacunació antigripal anual (A) i la vacunació antipneumocòccica (B) (HSC [12-14]).

Rehabilitació pulmonar

  • Oferir a tots els pacients amb MPOC que es consideren a si mateixos limitats funcionalment per l'MPOC (habitualment a partir del grau 2 de l'escala MRC), incloent aquells que han patit recent hospitalització per exacerbació aguda (D). 
  • Els principals beneficis demostrats són: millora de la capacitat física (A), reducció de la percepció de la falta d'alè (A), reducció del nombre d'hospitalitzacions (A) i reducció de la depressió i ansietat associades a l'MPOC (A) [2].
  • La rehabilitació pulmonar no és adequada per a pacients amb incapacitat per a caminar, amb angina inestable o amb infart agut de miocardi (IAM) recent (D).
  • El programa s'ha d'adaptar a les necessitats del pacient, i ha d'incloure entrenament físic, educació sobre la malaltia i intervenció nutricional i psicològica (A) [15].
  • El programa ha de tenir una duració mínima de 6 setmanes i mantenir-se en el seu domicili, per a que es consideri efectiu.
  • Pel fet que l'exercici és beneficiós, si no és possible realitzar un programa de rehabilitació estructurat es pot recomenar fer exercici físic com per exemple caminar 20 minuts [2]. 

Teràpia mucolítica 

  • No es recomana la utilització de rutina (D).
  • Considerar els mucolítics en pacients amb expectoració crònica (B) [16-18].
  • Continuar amb la teràpia si hi ha milloria simptomàtica (D).

Tractaments NO recomanats

  • Teràpia antioxidant (suplements d'alfa-tocoferol o beta-carotens) (A) [19].
  • Teràpia antitussiva (D).
  • Antibioteràpia profilàctica (D).
  • Antileucotriens.
  • Teràpies alternatives com acupuntura i homeopatia [2].

Educació

  • L’educació sanitària al pacient amb MPOC és una part essencial del seu tractament. Cal donar la informació necessària sobre la malaltia i els seus símptomes, el tractament, les tècniques d’inhalació, la dieta, l’exercici físic i l’adaptació a les activitats diàries [20].
  • Els consells educatius solen tenir en compte les diferents necessitats dels pacients en els diferents estadis de la seva malaltia (D).

Situacions especials 

Cor Pulmonale

  • Considerar cor pulmonale en pacients que tenen (D):
    • Edema perifèric (excloure altres causes)
    • Elevació de la pressió venosa
    • Buf sistòlic paraesternal
    • Segon soroll cardíac fort (pulmonar)
  • Valorar la necessitat d'oxigenoteràpia domiciliària per a pacients amb cor pulmonale. (A)
  • Davant de sospita, s'ha de fer pulsioximetria, electrocardiograma i ecocardiograma.
  • Tractar edemes amb diürètics (D).
  • No es recomanen els IECA, els calci-antagonistes ni els bloquejants α, i la digoxina només si hi ha fibril·lació auricular.

Ansietat i depressió

  • Els professionals que segueixen al pacient han d'estar alerta davant l'aparició de símptomes d'ansietat i depressió, sobretot en pacients amb hipòxia, dispnea severa i visitats (o ingressats) a l'hospital (D).
  • Valorar la necessitat de tractament psicoteràpic o farmacològic (C).

Consells per a viatges i oci

  • Avaluar els pacients que planegen un viatge amb avió i utilitzen oxigenoteràpia domiciliària o tenen un FEV1 < 50% del predit (recomanacions de la British Thoracic Society) (D).
  • Els pacients amb malaltia emfisematosa han d'estar informats sobre el teòric augment de risc de patir pneumotòrax durant un viatge d'avió (D).
  • El busseig generalment no està recomanat en pacients amb MPOC.

 Tractament de l'MPOC estable

Tractament esglaonat de l'MPOC per estadis 

Modificat de Guia de pràctica clínica de l'ICS [20].

TRACTAMENT de l'MPOC per ESTADIS

I. LLEU

II. MODERADA

III. SEVERA

IV. MOLT SEVERA

FEV1/FVC < 0,7

FEV1 > 80% del predit

FEV1/FVC < 0,7

FEV1 50-79% del predit

FEV1/FVC < 0,7

FEV1 30-49% del predit

FEV1/FVC < 0,7

FEV1 < 30% del predit o < 50% amb  insuficiència respiratòria crònica

Consell antitabàquic. Educació sanitària

Vacunació antigripal anual i antipneumocòccica

Broncodilatadors (BD) d'acció curta a demanda si hi ha dispnea o limitació a l'exercici 

Si persisteixen els símptomes, cal afegir-hi: bromur d’ipratropi, cada 4-6 h

 

BD d'acció prolongada si dispnea o exacerbacions

Si persisteixen els símptomes, es pot afegir-hi bromur de tiotropi

Rehabilitació Pulmonar si és necessari                                                                      

 

Glucocorticoides inhalats si hi ha exacerbacions de repetició

 

Oxigenoteràpia domiciliària si insuficiència respiratòria cronica

Opcions quirúrgiques si està indicat


Seguiment

Tots els pacients amb MPOC (D). Veure també la taula de recomanacions de tractament i l'apartat  Opcions de tractament d'aquesta guia.

  1. Ressaltar el diagnòstic de la malaltia en la història clínica i registrar els resultats de l'espirometria al diagnòstic (absolut i % del predit)
  2. Registrar mesures dels paràmetres espiromètrics (una pèrdua de 500 ml de FEV1 durant 5 anys identifica pacients amb malaltia de ràpida progressió que poden necessitar especialista de referència i investigació).
  • Els pacients amb malaltia severa estable habitualment no necessiten revisions hospitalàries regulars, però hi ha d'haver mecanismes adequats per garantir la coordinació entre nivells assistencials (D).
  • Els pacients que requereixen intervencions com ventilació no invasiva a llarg termini necessiten un seguiment compartit entre els especialistes de primària i d'hospital.

Taula 4. Seguiment dels pacients amb MPOC en atenció primària

 

Lleu-moderada-severa (estadis 1-3)

 

Molt Severa (estadi 4)

 

Freqüència

Mínim 1 cop / any

Recomanat: Infermera cada 6 m, metge cada 12 m. 

Mínim 2 cops / any

Valoració clínica


  • Fumador o no i desig de deixar-ho
  • Control dels símptomes: 
    • Dispnea
    • Tolerància a l'exercici
    • Freqüència d'exacerbació
  • Presència complicacions
  • Efectes de cada fàrmac
  • Tècnica inhaladors
  • Necessitat de derivació al pneumòleg (en estadi 3)
  • Necessitat de rehabilitació pulmonar (en estadi 3)
  • Fumador o no i desig de deixar-ho
  • Control dels símptomes:
    • Dispnea
    • Tolerància a l'exercici
    • Freqüència d'exacerbació
  • Presència cor pulmonale
  • Necessitat  d'oxigenoteràpia a llarg termini
  • Estat nutricional
  • Presència de depressió
  • Efectes de cada fàrmac
  • Tècnica inhaladors
  • Necessitat serveis socials i teràpia ocupacional
  • Necessitat de derivació al pneumòleg
  • Necessitat de rehabilitació pulmonar
Mesures a realitzar
  • Espirometria (bianual en MPOC lleu, anual en moderada-greu): FEV1 i FVC
  • IMC
  • Escala MRC de dispnea
  • Espirometria cada 6-12 mesos: FEV1 i FVC
  • IMC
  • Escala MRC de dispnea
  • Saturació d'oxigen a sang arterial (SaO2)

 Tractament de les exacerbacions

  • Una exacerbació és un empitjorament sostingut dels símptomes del pacient respecte a la seva clínica basal, amb un inici agut. Aquests símptomes habitualment són empitjorament de la dispnea, tos, augment de la producció d'esput i canvi en el color de l'esput.
  • Les causes més freqüents d'exacerbacions en MPOC són les infeccions respiratòries (35% bacteris, 15% virus). En el 30% dels casos no s'identifica la causa.
  • El maneig de molts d'aquest pacients es pot fer a casa. A la taula 5 s'enumeren una sèrie de factors a considerar per decidir si cal ingrés o no (D).
  • Les exploracions i el tractament es resumeixen en el següent algoritme:

 

Maneig inicial

  • Incrementar freqüència d'ús dels broncodilatadors (BD)
Agonistes beta d'acció curta DosiAdministració
salbutamol 100 µg – 200 µg/4 h - 6 h Inhalada (ICP)
terbutalina 250 µg – 500 µg/4 h - 6 h Inhalada (ICP)    

 

anticolinèrgics d'acció curta DosiAdministració
bromur d'ipratropi 40 µg – 80 µg/4 h - 6 h Inhalada (ICP/DPS)

ICP= inhalador de cartutx pressuritzat; DPS= dispositiu de pols seca

  • Considerar nebulitzadors
  • Antibiòtics orals: encara és un tema controvertit. Estan recomanats si:
    • Es compleixen els tres símptomes cardinals: augment de dispnea + augment volum d'esput + augment purulència d'esput (B)
    • Augment purulència d'esput + un altre dels símptomes cardinals (C)
    • Requereix ventilació mecànica (B)

Inici empíric amb (D) [20]:

Antibiòtic DosiAdministració
amoxicil·lina/ àcid clavulànic 500-875/ 125 mg/8 h x 8 dies - 10 dies oral
levofloxacina (al·lèrgia a penicil·lina) 500 mg/24 h x 5 dies oral

moxifloxacina (Actira®, Proflox®)

(al·lèrgia a penicil·lina)

 

400 mg/24 h x 5 dies  ora
  • En pacients amb obstrucció greu del fluix aeri o amb sospita d'infecció per pseudomones es recomana utilitzar directament tractament amb fluorquinolones: ciprofloxacina 750 mg/12 h x 10 dies, levofloxacina 500 mg /24 h x 5 dies o moxifloxacina 400 mg/24 h x 5 dies [21]. 
  • Corticoides orals
    • Cal considerar la necessitat de corticoides orals si no hi ha resposta als broncodilatadors o es tracta d’una MPOC greu. També està indicada si la saturació d’oxigen és baixa. Aquest tractament escurça el temps de recuperació i ajuda a restaurar la funció pulmonar més ràpidament (A).
    • Prednisona o prednisolona a dosi de 30-40 mg/dia de 7 a 10 dies, i disminuir de forma progressiva o de forma brusca (D).

Decidir lloc de maneig (Veure taula 5)

               Hospital

 

                 Domicili

Exploracions

  • Radiografia de tòrax
  • Gasometria arterial (anotant la concentració d'oxigen inspirat)
  • ECG
  • Analítica general completa amb urea i electròlits
  • Nivells de teofil·lina (si en pren)
  • Microscòpia i cultiu d'esput, si és purulent
 

Exploracions

  • Cultiu d'esput (no se sol recomanar. Indicar si no hi ha resposta a l'antibiòtic) 
  • Pulsioximetria si exacerbació

 

Maneig posterior

  • Oxigen per mantenir SaO2 > 90%
  • Valorar necessitat de ventilació no invasiva (considerar estimulants respiratoris si no es disposa d'aquesta)
  • Valorar intubació si procedeix. Considerar teofil·lina ev. si mala resposta a broncodilatadors nebulitzats
 

Maneig posterior

  • Fer una revisió apropiada
  • Establir un tractament òptim
  • Organitzar una valoració multidisciplinària si és necessari
  • Donar instruccions sobre l'ús correcte dels medicaments i l'aturada dels corticoides

   

Considerar assistència domiciliària o hospitalització a l'alta o postalta (seleccionar els pacients en funció dels recursos disponibles i l'absència de factors de pitjor pronòstic)

   

   

Abans de donar l'alta

  • Establir un tractament òptim
  • Gasometria arterial o pulsioximetria
  • Espirometria
  • Organitzar una valoració multidisciplinària per al seguiment si és necessari 
  • Donar instruccions sobre l'ús correcte dels medicaments i l'aturada dels corticoides
   

 Taula 5. Decidir lloc del maneig [1].

FactorTractament a hospital Tractament a domicili
Possibilitat de ser atès a casa No Si
Dispnea Severa Lleu
Estat general Deteriorat Bo 
Nivell d'activitat Baix o confinat al llit Bo
Cianosi Si No
Empitjorament edema perifèric Si No
Nivell de consciència Alterat Normal
Oxigenoteràpia domiciliària Si No
Situació social Viu sol / no es pot manejar sol Bona
Confusió aguda Si No
Instauració ràpida Si No

Comorbiditat significativa (ICC o

DM insulino-dependent)

Si No
SaO2 < 90% Si No
Canvis en la radiografia de tòrax Presents No
Nivell pH arterial < 7.35 ≥ 7.35
PaO2 arterial < 53 mmHg  53 mmHg

 

Auto-maneig de les exacerbacions

  • S'ha de fomentar una resposta ràpida per part d'aquells pacients amb risc de patir exacerbacions, en el moment d'aparició dels símptomes mitjançant (D), sempre i quan el pacient tingui la capacitat de detectar-ho i de manejar les modificacions de tractament necessàries:
    • Ajust dels broncodilatadors fins a controlar els símptomes
    • Inici de corticoteràpia oral si presenta augment de la dispnea basal que interfereix en les activitats de la vida diària (si no està contraindicat)
    • Iniciar antibioticoteràpia si l'esput es torna purulent
  • Donar als pacients amb risc d'exacerbacions comprimits d'antibiòtic i corticosteroides orals per tenir a casa, i avisar-los que contactin amb un professional si els seus símptomes no milloren (D).
  • Monitoritzar l'ús d'aquests fàrmacs (D).

 Quan cal derivar?

Pneumòleg

La derivació al pneumòleg per a sol·licitar consell, per a exploracions especialitzades o per a tractament, pot ser apropiada en qualsevol estadi de la malaltia, no només en una fase de severa incapacitat. Alguns motius de derivació inclouen (D):

  • Diagnòstic dubtós
  • Sospita MPOC severa
  • Pacient que demana una segona opinió
  • Inici de cor pulmonale
  • Valoració d'oxigenoteràpia, nebulitzadors o corticoteràpia oral
  • Malaltia pulmonar emfisematosa
  • Ràpid descens del FEV1
  • Valoració de rehabilitació pulmonar
  • Valoració de cirurgia reductora de volum pulmonar o de trasplantament
  • Respiració disfuncional
  • Pacient < 40 anys o amb història familiar de dèficit d'α-1-antitripsina
  • Símptomes desproporcionats amb el dèficit de funció pulmonar
  • Infeccions freqüents
  • Hemoptisi

Treball multidisciplinari

La cura dels pacients amb MPOC s'ha de dur a terme per un equip multidisciplinari que inclogui:

  • Infermeria especialitzada en patologia respiratòria. 
  • Fisioteràpia - Rehabilitació: ensenyar l'ús de màscares de pressió positiva expiratòria i tècniques de respiració en pacients amb esput abundant (D).
  • Servei de dietètica o infermeria per a pacients amb IMC alt, baix o amb importants variacions en el temps (D).
  • Teràpia ocupacional - pacients que requereixen ajuda per a les activitats de la vida diària (D).
  • Departament de serveis socials - pacients incapacitats per l'MPOC (D).
  • Equips multidisciplinaris de cures pal·liatives – cura de pacients amb MPOC en fase terminal i de les seves famílies (D). 

 Canvis respecte a la versió del 2008

  • Nous criteris espiromètrics per al diagnòstic, considerant l'índex FEV1/FVC en prova post-broncodilatadora per definir la limitació al flux aeri. 
  • Escala d'avaluació de la dispnea MRC modificada
  • Determinació del pronòstic mitjançant l'Índex BODE i la classificació per fenotips
  • Canvis en les indicacions de la teràpia inhalada (BD i corticoides)
  • Inclusió del roflumilast i de l'indacaterol
  • S'ha afegit taula de tractament esglaonat de l'MPOC per estadis
  • Referència a la vareniclina per a deixar de fumar
  • Nova indicació de rehabilitació pulmonar
  • Importància del treball multidisciplinari

 Nivells d'evidència

Nivells d'evidència i graus de recomanació [22

GrausEvidències
A Evidència de com a mínim un assaig clínic aleatoritzat o revisions sistemàtiques o meta-anàlisis d'assaigs clínics aleatoritzats
B Evidència de com a mínim un estudi controlat sense aleatorització o com a mínim un altre tipus d'estudi quasi experimental, o extrapolat des d'un assaig clínic aleatoritzat, revisió sistemàtica o metanàlisi
C Evidència d'estudis descriptius no experimentals, comparatius o cas-control, o bé, extrapolacions d'estudis experimentals o quasi-experimentals
D Opinions o informes de comitès d'experts, i/o experiència clínica d'autoritats respectades o extrapolada d'estudis
NICE Guies NICE o del HTA Programme
HSC Evidència de Health Service Circulars

 Conflicte d'interessos

Cap.

 Referències

  1. National Institute for Clinical Excellence. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care (update). 2010; link
  2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2011; link
  3. Medical Research Council. Committee on research into chronic bronchitis: instruction for use on the questionnaire on respiratory symptoms. 1996;
  4. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pederson OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1993; 16 :5-40.
  5. Celli BR, Cote CG, Marín JM, Casanova C, et al. The bodymass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; (350) :1005-12.
  6. Hernandez E, Llauger MA, Villafáfila R. El último año de patología respiratoria. AMF. 2012; 8 ((2)) :111-118. link
  7. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH and Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2009 Sep; 34 (3) :648-54. link
  8. Jonsson JS, Gislason T, Gislason D, Sigurdsson JA. Acute bronchitis and clinical outcome three years later: prospective cohort study. BMJ. 1998; 317 :1433.
  9. Sestini P, Renzoni E, Robinson S, Poole P and Ram FS. Short-acting beta 2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2002; (4) :CD001495. link
  10. Appleton S, Smith B, Veale A, Bara A. Long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease.(Cochrane Review). The Cochrane Library.Oxford:Update Software. 2003; (Issue 3)
  11. Jones PW, Willits LR, Burge PS, Calverley PM. Disease severity and the effect of fluticasone propionate on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Eur Respir J. 2003; 21 :68-73.
  12. Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann Intern Med. 1999; 130 :397-403.
  13. Nichol KL, Baken L, Wuorenma J, Nelson A. The health and economic benefits associated with pneumococcal vaccination of elderly persons with chronic lung disease. Archives of Internal Medicine. 1999; 159 :2437-42.
  14. Nichol KL. The additive benefits of influenza and pneumococcal vaccinations during influenza seasons. Vaccine. 1999; 17 Suppl 1 :S91-S93.
  15. Ries AL, Carlin BW, Carrieri-Kohlman V, Casaburi R, Celli BR, Emery CF et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest. 1997; 112 :1363-96.
  16. Poole PJ,.Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. (Cochrane Review). The Cochrane Library.Oxford:Update Software. 2003; (Issue 3)
  17. Grandjean EM, Berthet P, Ruffmann R, Leuenberger P. Efficacy of oral long-term N-acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of published double-blind, placebo-controlled clinical trials. Clinical Therapeutics. 2000; 22 :209-21.
  18. Stey C, Steurer J, Bachmann S, Medici TC, Tramer MR. The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: A quantitative systematic review. European Respiratory Journal. 2000; 16 :253-62.
  19. Rautalahti M, Virtamo J, Haukka J, Heinonen OP, Sundvall J, Albanes D et al. The effect of alphatocopherol and beta-carotene supplementation on COPD symptoms. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 1997; 156 :1447-52.
  20. Anguera C, Caula J, Castillo JA, Gaitano A, Llauger MA, Pastor E, Rodriguez A.. Malaltia pulmonar obstructiva crònica. Institut Català de la Salut. Guies de pràctica clínica. 2009; (16) link
  21. Costa Ribas C, Castiñeira Pérez C, Penín España S, Louro González A.. Exacerbaciones agudas de la EPOC. Fisterra. 2012; link
  22. Eccles M, Mason J. How to develop cost-conscious guidelines. Health Technology Assessment 5. 2001; (16) :1-69.
  23. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of Nicotine Replacement Therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation. NICE Technology Appraisal Guidance No 39. 2002. London. National Institute for Clinical Excellence.
  24. Saint S, Bent S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary-disease exacerbations - a metaanalysis. Journal of the American Medical Association. 1995; 273 :957-60.
  25. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of zanamivir, amantadine and oseltamivir for the treatment of influenza. NICE technology appraisal guidance. National Institute for Clinical Excellence. 2003; 58
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació