Sou a Inici > Al·lèrgia > Dermatitis atòpica

Dermatitis atòpica

 Sobre aquesta guia

  • Autors: Jaume Rodríguez Benítez. Metge resident en Medicina Familiar i Comunitària. EAP El Clot. Barcelona; Maria Rosa Senán Sanz. Metgessa especialista en Medicina Familiar i Comunitària. EAP El Clot. Barcelona.
  • Aquesta guia ha estat elaborada a partir d'ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis, Actualización en dermatitis atópica. Propuesta de algoritmo de actuación y tratamiento de la dermatitis atópica. Les imatges d'aquesta guia han estat obtingudes de Dermatoweb i publicades per cortesia del Dr. Casanova i Seuma, amb el seu permís [1].
  • Versió 1.0: publicada el mes de desembre de 2016
  • Propera revisió: el mes de desembre de 2019 

 Objectiu i àmbit

Aquesta guia està dirigida exclusivament a professionals de la salut. Elaborada amb l’objectiu de facilitar al metge i a la infermera de família el diagnòstic i el maneig dels pacients que acudeixen a la consulta per dermatitis atòpica. 

 Introducció

  • La dermatitis atòpica (DA) és una malaltia dermatològica crònica i recidivant que acostuma a iniciar-se durant la lactància i en la majoria dels casos es manté durant l’edat infantil, moment en què la seva prevalença pot arribar a xifres d’entre un 15-20%. 
  • Acostuma a cursar amb xerosi i prurigen. La fricció per gratat pot comportar més inflamació, liquenificació i més prurigen, fet que acaba establint un cercle viciós [2] [3]. 

 Etiopatogènia

A la etiopatogènia intervenen: [4] [5]. 

  • Una marcada debilitat de la barrera cutània (mutacions al gen de la filagrina que condiciona una alteració de la funció de barrera cutània), amb la consegüent pèrdua d'aigua i disminució de la capacitat de retenció de la mateixa. 
  • Alteracions immunològiques.
  • Susceptibilitat de patir infeccions microbianes, sobre tot berrugues i infeccions per molluscum contagiosum.
  • Aquests factors faciliten la reacció d’hipersensibilitat tipus I (mitjançant anticossos IgE), que té lloc com a conseqüència de l’alliberació de substàncies vasoactives. El paper que aparentment  té l'IgE a la dermatitis atòpica no ha estat clarament determinat, però s’ha demostrat que les cèl·lules de Langerhans presenten receptors d’IgE d’alta afinitat a través dels quals pot produir-se una reacció eczematosa. 

Factors desencadenants

  • El contacte amb la llana i substàncies irritants.
  • L’ambient sec i fred.
  • Pol·len dels arbres i els àcars de la pols [6].
  • Els agents microbians com l’staphilococcus aureus i el pityrosporum ovale.
  • Alguns aliments com les nous, els ous, la llet de vaca, la farina o les maduixes. 

 Diagnòstic

Criteris clínics

Atès que no existeixen característiques clíniques o de laboratori que siguin patognomòniques a l’hora de realitzar el diagnòstic, s’utilitzen criteris clínics. En aquest sentit, Hanifin i Rajka van ser els primers en postular un seguit de criteris, majors i menors, que s’establien com a necessaris per tal de confirmar el diagnòstic. En aquest sentit i per tal d’establir un diagnòstic cert, s’havien de complir 3 dels criteris majors i 3 dels menors [7] [1]: 

Criteris Majors

Criteris Menors

Prurigen

Lesions amb morfologia i distribució típiques

Dermatitis crònica o recidivant

Història personal o familiar d’atòpia (asma, rinitis, dermatitis)

Xerosi

Ictiosi, palmes hiperliniars, queratosi pilar

Prova cutània de reactivitat inmediata

IgE sèrica elevada

Edat d’inici precoç

Tendència a infeccions cutànies

Èczema del mugró

Quilitis

Conjuntivitis recurrent

Plecs cervicals anteriors

Cataracta subcapsular anterior

Pal·lidesa i/o eritema facial

Pitiriasi alba

Plec infraorbitari de Dennie-Morgan

Prurigen amb la suor

Intolerància a la llana i a dissolvents lipídics

Malgrat tot, atesa l’ambigüitat d’alguns dels criteris mencionats, l’any 1994 l'UK Working party va proposar uns nous criteris diagnòstics que són vàlids tant per a nens com per a adults:

  • Prurigen en els darrers 12 mesos o referència per part dels pares de gratat del nen.

Amb 3 o més dels següents:

  • Inici de l’afectació abans dels dos anys.
  • Història d’afectació dels plecs.
  • Història de xerosi cutània.
  • Antecedents personals d’asma o rinitis al·lèrgica (o història d’atòpia en familiars de primer grau).
  • Dermatitis flexural visible.

Així doncs, a l'anamnesi d’un pacient afectat de DA caldrà preguntar per:

  • Dieta: atès que les proves d’al·lèrgia positives davant d’un cert tipus d’antígens alimentaris, així com la milloria simptomàtica després d’haver realitzat una dieta d’exclusió recolzen el diagnòstic.
  • Factors ambientals: doncs acostuma a haver-hi una millora clínica després d’haver eliminat els àcars de la pols domèstica.
  • Infeccions: donat que la colonització epidèrmica per staphylococcus aureus és més prevalent en malalts afectats de DA. Com a conseqüència, es formen toxines conegudes com a superantígens que són capaços d’activar les cèl·lules T i els macròfags. 

Formes de presentació

En funció de l’edat del pacient, la clínica podrà variar: [8].

  • Fase del lactant: s’inicia entre els tres mesos i els 2 anys de vida aproximadament. Acostuma a localitzar-se a la cara i al cuir cabellut, sempre respectant la zona nasolabial. Es pot presentar en moltes altres localitzacions menys freqüents, com el coll, les mans, els peus i la part anterior del tronc. Al principi, apareixen màcules o pàpules molt pruriginoses, tot i que després poden aparèixer vesícules, exsudats, crostes i descamació. 
  • Fase infantil: acostuma a aparèixer abans dels dos anys de vida i es pot arribar a perllongar fins els 10-12 anys. Les lesions deixen de ser exsudatives i es poden liquenificar pel rascat efectiu del nen. Predominen les pàpules, les erosions i les crostes a les fosses poplíties i antecubitals. Pot involucionar o progressar a la següent fase.
  • Fase adolescent-adult jove: la prevalença es redueix a menys del 10%. Aquesta fase es pot iniciar a partir dels 10 anys de vida. Hi ha una clara predominança de lesions liquenificades i d’excoriacions, molt pruriginoses, en zones de flexió, dors de les mans, peus i coll.

En la majoria dels casos la DA apareix abans dels dos anys i té tendència a la curació espontània. Els brots acostumen a estar cada cop més espaiats en el temps i són més lleus, fins al punt que poden remetre per complet abans dels 20 anys. En els casos més minoritaris poden perdurar 15 o 20 anys més [8]. 

Altres troballes clíniques

  • El dermografisme blanc és una característica especial i gairebé única de la DA. Davant la pressió o el rascat, la pell no s’envermelleix com a la resta de la població, sinó que s’empal·lideix. Pot objectivar-se conjuntivitis primaveral amb hipertrofia papil·lar. La queratoconjuntivitis atòpica és incapacitant i pot generar cicatrius corneals.
  • Els pacients de pell negra o morena poden presentar èczema fol·licular, que acostuma a presentar-se com pàpules fol·liculars aïllades, que comprometen els fol·licles pilosos de la zona afectada.

Proves de laboratori

Les proves de laboratori no estan indicades davant la sospita de dermatitis atòpica i no són útils de cara a realitzar un diagnòstic. Malgrat tot, la literatura apunta que poden ser d’utilitat en certes ocasions:

  • Cultiu bacterià: amb freqüència, detecten la colonització d'staphylococcus aureus als orificis nasals i a la pell afecta.
  • Cultiu viral: es recomana descartar la presència d’infecció per virus herpes simple a les lesions crostoses sospitoses.
  • Proves hematològiques: acostumen a presentar nivells elevats d’IgE i d’eosinòfils. No obstant això, s’ha de tenir present que un 20% dels pacients amb DA presenten nivells normals d’IgE i un 15% de la població sana presenta elevacions d’aquests nivells.

 Complicacions

  • Les complicacions més freqüents són la impetiginització per estafilococcus aureus o per estreptococ beta-hemolític, l’èczema herpeticum i l’eritrodèrmia exfoliativa, que apareix sobre tot als nens atòpics als quals se’ls ha retirat la teràpia amb glucocorticoides sistèmics, o després d’una sobreinfecció d’eczema atòpic generalitzat.
  • En alguns casos d’atòpia severa en la infància, també s’ha detectat un lleu retard del creixement en aquells pacients que han requerit tractament amb corticoides o que han realitzat dietes restrictives inadequades. 

 Tractament

Mesures generals

  • L’educació sanitària del pacient sobre la natura de l’èczema atòpic i de l’autocura necessària és efectiva en la millora de la qualitat de vida i la severitat de les lesions. El tractament d’elecció depèn de l’estat evolutiu,la intensitat de l’èczema, la seva localització, l’extensió i de la natura del mateix [9].
  • Cal insistir en l'ús d'emol·lients i hidratants, ja que esdevenen claus en el tractament de base de la malaltia, atesa l'alteració en la funció de barrera de la pell.  Per aquest motiu, és essencial que des de l’atenció primària es faci especial èmfasi en la realització de banys breus o dutxes a diari seguides de l’aplicació immediata d’emol·lients per tal d’evitar l’evaporació de l’aigua [7].
  • Generalment, es recomana l’ús de sabons amb pH àcid. Els pacients s’han d’aplicar cremes hidratants durant el període asimptomàtic, però també combinar-ho amb l’ús de corticoides tòpics durant els brots, en cas que aquests fossin necessaris, per tal d’optimitzar el resultat d’ambdós.
  • Malgrat tot, no hi ha evidència científica que l’aplicació regular d’emol·lients millori de forma directa la DA, però ajuden a millorar l’aspecte de la pell atòpica i proporcionen sensació de benestar al reduir el prurigen [2].

Tractament del brot

  • Els corticoides tòpics són el tractament de primera línia per tal d’induir la remissió i controlar els brots moderats o greus. Actuen reduint la inflamació, el pruït, el gratat i la irritació cutània [1] [10].
  • Tant el tipus d’excipient com la potència del corticoide a utilitzar dependrà del tipus de lesions i de la gravetat de les mateixes. D’aquesta forma, a les lesions que presentin un component més exsudatiu caldrà escollir una crema, mentre que en aquelles lesions més liquenificades serà recomanable decantar-se per pomades o ungüents.
  • Pel que fa a la localització, caldrà tenir-la en compte a l’hora d’escollir la potència del corticoide. En aquest sentit, en aquelles regions on predomini una pell més fina (com als plecs o a la cara) seria convenient escollir un corticoide suau; mentre que a zones més gruixudes com a les palmes o a les plantes utilitzarem un corticoide més potent.
  • La pauta més acceptada consisteix en aplicar aceponat de metilprednisolona 10% amb emol·lients (pomades, cremes o vaselina) directament sobre la pell i cloure amb dues capes d’embenat (primera cura humida, segona seca) un cop al dia, durant 7 dies. No obstant això, cal tenir molt present que no es tracta d’un tractament de manteniment i que, per tant, només estarà indicat durant els brots [11]. Atès que s’ha d’evitar l’ús de corticoides tòpics de forma crònica ja que augmenta el risc d’efectes adversos, i aquests tenen relació directa amb la potència del corticoide utilitzat, l’edat del pacient, la zona d’aplicació i la utilització o no de cura oclusiva.
  • Així doncs, els corticoides utilitzats durant els brots, aplicats adequadament i amb un control evolutiu per part del metge de família són molt eficaços i segurs. Els pacients amb aquest tipus d’èczema han de ser revisats a partir dels 15 dies del inici del tractament per tal de valorar la retirada progressiva del mateix. 

Tractament de manteniment

Corticoides tòpics

El tractament d’un corticoide tòpic aplicat 2 dies per setmana ha de ser considerat en pacients amb èczema atòpic moderat a sever que pateixen freqüents recaigudes.

Immunomoduladors tòpics

  • Atesos els efectes adversos dels corticoides tòpics comentats anteriorment, sorgeix la necessitat d’un tractament de manteniment sense la presència de tants efectes adversos a llarg termini. En aquest sentit cal mencionar els inhibidors de la calcineurina: el pimecrolimús i el tacrolimús.
  • Pel que fa a aquest últim, s’ha demostrat la seva eficàcia en la reducció dels símptomes de la DA (sobretot en la moderada-greu) en nens majors de 2 anys i adults, quan no han estat ben controlats amb l’ús de corticoides tòpics [7]. La potència del tacrolimús al 0,1% és equivalent a un corticoide de potència mitja. Malgrat tot, s’ha descrit algun efecte advers (picor o cremor) a la zona d’aplicació que apareix amb les primeres aplicacions i que disminueix progressivament al llarg de la primera setmana amb el manteniment del tractament.
  • Pel que fa al pimecrolimús (similar al tacrolimús al 0,03%), es considera de primera elecció en zones com la cara, el coll o els genitals; localitzacions on, generalment, estan contraindicats l’ús de corticosteroides de potència moderada- alta. La seva aplicació de manteniment recomanada es basa en un règim de dues vegades a la setmana, per tal de prevenir els brots i perllongar els períodes sense brot.

Fototeràpia

Totes les modalitats de fototeràpia (UVA-1, PUVA, UVB i UVB de banda estreta) han demostrar eficàcia en el tractament de la DA. No obstant això, s’ha vist un augment del número de recidives al suspendre el tractament, motiu pel qual actualment s’ha de considerar aquesta teràpia com adjuvant del tractament tòpic en la fase de manteniment, un cop resolt el brot agut.

Antihistamínics

Malgrat que el prurigen produït per la DA no està mediat per histamina, s’ha vist que els antihistamínics, sobretot els de primera generació, poden ser d’utilitat en el tractament de les picors, atès el seu efecte sedant. Els antihistamínics de nova generació, tot i la seva limitada eficàcia, son segurs i de posologia còmoda, motiu pel qual s’acostumen a associar al tractament dels brots.

Estratègia de tractament

Així doncs, i tenint en compte tots els tractaments exposats i els diferents graus d’afectació dermatològica, podem classificar-los de la següent forma: 

Lleu

Moderada

Greu

Molt Greu

Formes rebels

Mesures generals.

Corticoide tòpic de baixa o mitja potència durant 5-10 dies.

Pimecrolimús o tacrolimús en nens majors de 2 anys si hi ha intolerància a corticoides tòpics

Mesures generals.

Corticoide tòpic. Ús més freqüent.

Antihistamínic oral si picor intens.

Valorar pauta de manteniment 2 cops/setmana amb corticoide o inhibidor de la calcineurina.

Mesures generals.

Corticoide tòpic de baixa, mitja o alta potència.

Antihistamínics orals de primera generació o combinat amb un altre de segona.

Antibiòtics tòpics o orals si hi ha sobreinfecció.

Corticoides orals si les mesures anteriors no són eficaces: cicles curts 0,5-1 mg/kg/dia de prednisona, i reducció paulatina.

Derivar al dermatòleg.

Ingrés hospitalari

Derivar al dermatòleg.

En la mateixa línia, podem classificar els diferents corticoides segons la seva potència. Així doncs:  

Potència baixa

Potència moderada

Potència alta

Potència molt alta 

Hidrocortisona acetat 1% i 2,5%

Fluocortina

Valerat de betametasona 0,05% i 1%

Acetònid de fluocinolona 0,01%

Butirat de clobetasona 0,05%

Flupamesona 0,15%

Acetònid de fluclorolona 0,025%

Valerat de diflucortolona 0,2%

Monohidrat de fluocortolona 0,2%

Butirat d'hidrocortisona 0,1%

Aceponat d'hidrocortisona 0,1%

Diacetat de diflorasona 0,05%

Halcinonida 0,1%

Budesonida 0,025%

Fluocinonida 0,05%

Aceponat de metilprednisolona 0,1%

Furoat de mometasona 0,1%

Prednicarbat 0,25%

Dipropionat de beclometasona 0,1%

Dipropionat de betametasona 0,05%

Valerat de diflucortolona 0,3%

Acetònid de fluocinolona 0,2%

 

Clobetasol propionat 0.05%

Mesures preventives

Infeccions

La gran majoria d’infeccions són produïdes per un augment de la colonització d'staphylococus aureus; fins al punt que es considera que hi podria tenir un paper en les exacerbacions o brots de la malaltia. Malgrat tot, no està indicat actualment el tractament profilàctic amb antibiòtics [7]. Les infeccions localitzades poden ser prou freqüents atès l’estat de la pell i les petites ferides produïdes pel gratat. Antibiòtics com la gentamicina, l’àcid fusídic o la mupirocina poden ser d’utilitat [12].

Dieta

Els aliments àcids poden irritar la pell. El cacau i l’alcohol poden augmentar la picor. Malgrat que la DA acostuma a relacionar-se amb processos al·lèrgics com la conjuntivitis o l’asma, no s’ha demostrat que una dieta basada en l’evitació de certs productes, fins i tot encara que s’hagi demostrat una sensibilització a aquests, pugui disminuir el número de brots o millorar la clínica de base. Per tant, s’aconsella al pacient mantenir una dieta normal. No obstant això, i atès que no existeix un clar consens en aquest aspecte, alguns autors consideren que seria recomanable evitar productes en les edats més primerenques, com els ous, la llet de vaca, els cacauets... [11].

Factors psicològics

Encara que no s’hagi demostrat científicament, a la pràctica clínica s’observa un augment del número de brots sota situacions estressants. Per tant, de forma general, es recomana evitar l’estrés.

Simbiòtics

La teoria de la higiene apunta que una de les possibles causes de la DA podria ser un descens en l’exposició a microorganismes, sobretot durant els primers anys de vida. En aquest sentit, s’ha demostrat que la utilització de simbiòtics en nens amb dermatitis atòpica menors de 7 mesos, en comparació amb placebo i amb un any de seguiment, aconsegueix reduir el risc de desenvolupar asma infantil fins un 50%, malgrat no s’ha demostrat que millori la severitat ni l’evolució de la DA. Es consideren simbiòtics aquells productes que contenen tant prebiòtics com probiòtics; són les anomenades bifidobacteris, fonamentalment el lactobacillus rhamnosus. 

Altres tractaments alternatius

  • Ciclosporina: actualment només estaria indicada en aquells casos de DA greu o recalcitrant; a mode de rescat, quan els tractaments clàssics no han obtingut millora. Pot utilitzar-se de forma discontinua durant 3-4 mesos amb suspensió posterior o de forma més perllongada a dosis més baixes per prevenir recurrències. S’ha demostrat que aconsegueix una resposta dosi-depenent i que després de 6-8 setmanes de tractament pot fer disminuir la severitat del brot entre un 55 i un 70%.
  • Azatioprina: malgrat que no existeixen gaires estudis que apuntin la seva eficàcia, a la pràctica clínica s’ha utilitzat amb bons resultats. S’ha comprovat que la resposta terapèutica es demora fins 4 mesos des de l’inici del tractament, motiu pel qual s’aconsella que durant els primers mesos s’utilitzin, de forma concomitant, corticoides orals. Actualment, s’estan utilitzant a dosis de 50-200 mg/dia.
  • Micofenolat de mofetil: presenta molt bon perfil de seguretat, millor inclús que els corticoides orals o la ciclosporina. Malgrat no existeixen estudis que ho avalin, alguns experts consideren que podria ser el fàrmac recomanat en el tractament continuat de manteniment de la DA. Es tracta d’un fàrmac d’un elevat cost, fet que ens faria decantar-nos per opcions terapèutiques més econòmiques i més estudiades.
  • Metotrexat: ha demostrat utilitat sobretot en pacients adults amb DA moderada-severa. Les dosis utilitzades oscil·len entre 7,5 i 25 mg durant 3 setmanes. No obstant això, encara són necessaris més estudis per tal d’avaluar la seva eficàcia. 
  • Altres: actualment encara resta per estudiar l’efecte que podrien tenir sobre la DA fàrmacs com l’interferó gamma, les immunoglobulines, els inhibidors dels leucotriens o els tractaments biològics, en especial, l’efalizumab. En aquest sentit, sembla que els primers resultats obtinguts amb alguns d’aquests fàrmacs predisposa a pensar que en un futur proper podrien tenir un paper important en la terapèutica de la DA. 

 Criteris de derivació

  • Si tenim dubtes diagnòstics.
  • Si el pacient presenta resistència al tractament tòpic després de 2-3 mesos de tractament adequat o amb una extensió major al 30%.
  • Si apareixen reaccions adverses al tractament tòpic.
  • Si el pacient presenta immunopatologies.
  • Si el pacient presenta infeccions secundàries recurrents.
  • Si existeix sospita d’èczema de contacte al·lèrgic per tal de confirmar el diagnòstic mitjançant probes epicutànies.
  • Si apareixen problemes psicològics o de la son com a conseqüència de l'èczema.
  • Si s’objectiven formes clíniques moderades o greus que necessitin tractament sistèmic. 

 Conflicte d'interessos

 Cap 

 Referències

  1. Darsow U, Wollenberg A, Simon D, Taïeb A, Werfel T, Oranje A, Gelmetti C, Svensson A, Deleuran M, Calza AM, Giusti F, Lübbe J, Seidenari S, Ring J. European Task Force on Atopic Dermatitis/EADV Eczema Task Force. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol.. 2010 Mar; 24 (3) :317-28. link
  2. Lowell A. Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. Leffell, Klaus Wolff.. Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. Médica Panamericana.
  3. Senan Sanz M Rosa, Casanova Seuma J Manel. Eczemas. AMF. 2012; (8) :185-96.
  4. Bagazgoitia L, et al.. Aspectos epidemiológicos, patogénicos, clínicos y diagnósticos de la dermatitis atópica. ¿Es posible la prevención?. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11 (15) :s13-s47. link
  5. Kubo A, Nagao K, Amagai M. Epidermal barrier dysfunction and cutaneous sensitization in atopic diseases. The Journal of clinical investigation. 2012 Feb; 122 (2) :440-7. link
  6. Williams H, Robertson C, Stewart A, Aït-Khaled N, Anabwani G, Anderson R, Asher I, Beasley R, Björkstén B, Burr M, Clayton T, Crane J, Ellwood P, Keil U, Lai C, Mallol J, Martinez F, Mitchell E, Montefort S, Pearce N, Shah J, Sibbald B, Strachan D, von Mutius E, Weiland SK. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. The Journal of allergy and clinical immunology. 1999 Jan; 103 (1 Pt 1) :125-38. link
  7. Catherine Mack Correa M, Nebus J. Management of patients with atopic dermatitis: the role of emollient therapy. Dermatology research and practice. 2012; 2012 :836931. link
  8. Conde-Taboada A, González-Barcala FJ, Toribio J. [Review and update of current understanding of childhood atopic dermatitis]. Actas dermo-sifiliograficas. 2008 Nov; 99 (9) :690-700. link
  9. de Bes J, Legierse CM, Prinsen CA, de Korte J. Patient education in chronic skin diseases: a systematic review. Acta dermato-venereologica. 2011 Jan; 91 (1) :12-7. link
  10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Manangement ofatopic eczema in primary Care. A National Clinical Guideline. link
  11. Boyle Robert John, Bath-Hextall Fiona J, Leonardi-Bee Jo, Murrell Dedee F, Tang Mimi LK.. Probióticos para el tratamiento del eccema (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus. 2008; 4 Oxford: Update Software Ltd (3)
  12. Sugarman JL, Hersh AL, Okamura T, Howard R, Frieden IJ. A retrospective review of streptococcal infections in pediatric atopic dermatitis. Pediatric dermatology. 2011 May-Jun; 28 (3) :230-4. link
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació