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Vacunación del adulto

 Sobre esta guía

  • Autores: Blanca Camallonga Claveria. enfermera. EAP Rio de Janeiro. Barcelona; Oriol Rebagliato Nadal. Médico de Familia. EAP Gótico. Barcelona.
  • Versión 1.0: publicada el mes de mayo de 2009. El mes junio de 2012 se ha modificado la indicación de la vacuna antigripal.
  • Versión 2.0: publicada el mes de febrero de 2015
  • Próxima revisión: el mes de febrero de 2018

 Ámbito y objetivos

La guía está dirigida a los profesionales de atención primaria, médicos/as enfermeros/eras.

Objetivos:

  • Orientar a los profesionales a la hora de actualizar la vacunación de los pacientes.
  • Revisar las últimas actualizaciones en vacunas.
  • Incorporar las últimas actualizaciones de las nuevas vacunas contra el virus del papiloma humano.

 Introducción

  • La mayoría de las inmunizaciones se deben practicar en los primeros quince años de vida, pero también hay diversos motivos para vacunar a los pacientes adultos: la falta de disponibilidad previa de vacunas, la necesidad periódica de dosis de refuerzo en algunos casos, la especial indicación en razón de la edad, la condición médica u otra circunstancia, así como la disponibilidad de nuevos preparados.
  • La atención médica a los adultos tiene que considerar siempre la posibilidad de inmunizaciones.

 Recomendaciones generales

Es necesario:

  •  Adaptar las pautas vacunales al calendario vigente en cada comunidad autónoma.
  •  Completar las dosis que faltan en función del calendario vacunal aportado por el paciente.
  •  Evitar reiniciar pautas; seguir la norma 'dosis puesta, dosis contada'.
  •  Evitar ocasiones perdidas, administrando el mayor número posible de dosis en el mismo acto vacunal.
  •  Respetar siempre el intervalo mínimo entre dos dosis de la misma vacuna. Si se administrara antes, no contaría como dosis puesta y habría que revacunar al paciente en el intervalo adecuado.
  • La vía de administración intramuscular también es segura en pacientes con tratamiento anticoagulante oral [B], [1].
  • Todas las vacunas de antígenos inactivados pueden administrarse simultáneamente o con cualquier intervalo entre ella

Vacunas inactivadas (muertas)

Bacterianas

  • DTpa (contra la difteria, el tétanos y la tos ferina, acelular)
  • dTpa (contra la difteria, el tétanos y la tosferina acelular de baja carga antigénica)
  • Anti-Haemophilus influenzae, tipo b
  • T (antitetánica)
  • Td (antitetánica y antidiftérica, tipo adultos)
  • Antimeningocòccica A+C
  • Antimeningocócica C conjugada
  • Antimeningocócica tetravalente
  • Antineumocócica de polisacáridos 23-valente
  • Antineumocócica conjugadas trecevalente y decavalente
  • Contra la fiebre tifoidea parenteral

Víricas

  • Antigripal
  • Antihepatitis A
  • Antihepatitis B
  • Antihepatitis A+B
  • Antipoliomielítica inactivada
  • Antirábica
  • Contra la encefalitis centroeuropea
  • Contra la encefalitis japonesa
  • Anticolérica

La administración de dos o más vacunas atenuadas parenterales tiene que ser simultánea o, en caso contrario, hay que separarlas, al menos, cuatro semanas.

 

Vacunas atenuadas (vivas)

Bacterianas

  • Contra la fiebre tifoidea oral
  • Antituberculosa (bacilo de Calmette-Guérin, BCG)

Víricas

  • Triple vírica (contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis, XRP)
  • Antivaricela
  • Anticolérica oral
  • Contra la fiebre amarilla
  • Antirotavirus
  •  Hay que insistir en la importancia del carné vacunal como biografía inmunitaria de la salud de la persona.
  •  En el caso de personas que viajan, incluidas las inmigrantes que puedan desplazarse a su lugar de origen, se tiene que actuar de acuerdo con las recomendaciones de la Vacunación al viajero, de forma activa.

 Calendario vacunal en el adulto

Fuente: Grup de treball de Vacunes-Profilaxi de la CAMFiC  [2]

[3], [4]

Verde: vacuna recomendada

Amarillo: valorar indicación

Rojo: vacuna contraindicada

(*) Recomendar medidas anticonceptivas durante un mes

(**) Sin datos

(***) Vacuna antineumocócica de polisacáridos 23v: sistemática a partir de los 60 años

         Vacuna antineumocócica conjugada 13v: en grupos de indicación sin límite de edad

(+) Consultar protocolos

(^) En pacientes que reciben tratamiento con prednisona a dosis total mayor o igual a 20 mg/día durante 2 o más semanas (diario o a días alternos), se tienen que seguir las siguientes recomendaciones para la administración de:

  1. Vacunas atenuadas: esperar 1 mes después de la interrupción del tratamiento.
  2. Vacunas inactivadas, polisacáridos y toxoides: No es necesario ningún intervalo.

 Contraindicaciones generales de las vacunas

  • Historia de reacciones postvacunales graves: fiebre > 40,5 º, anafilaxi, colapso hipotónico, encefalopatía grave, etc. (no se tiene que revacunar con la vacuna causante*).
  • Hipersensibilidad a algún componente vacunal (hay que intentar administrar un preparado sin este componente).
  • Embarazo e inmunodeficiencias (hay que evitar la vacunación con gérmenes atenuados*).
  • Episodios alérgicos en fase aguda (hay que retrasar la vacunación*).
  • Enfermedad aguda moderada-grave, con o sin fiebre > 38,5 º, insuficiencia cardíaca descompensada, nefropatías agudas, etc. (hay que retrasar la vacunación*).

  *En letra cursiva se indica la actuación correcta.

 Falsas contraindicaciones

  • Enfermedades agudas leves, con o sin fiebre, autolimitadas.
  • Historia previa de sarampión, tos ferina o rubéola.
  • Reacciones postvacunales leves: dolor, enrojecimiento e inflamación locales o fiebre < 40,5 º.
  • Administración conjunta de preparados anticatarrales o antialérgicos.
  • Tratamiento con antibióticos.
  • Alergias no anafilácticas a antibióticos o en proteínas del huevo/del pollo.
  • Alergia en la carne o a las plumas de pato.
  • Corticoterapia breve (< 2 semanas), no sistémica, en dosis pequeñas, en días alternos o de tipo sustitutorio.
  • Exposición reciente a enfermedad infecciosa.
  • Convalecencias.
  • Enfermedades pulmonares crónicas y enfermedades cardiacas congénitas.
  • Diabetes mellitus.
  • Procesos neurológicos no evolutivos: epilepsia controlada, enfermedad de Parkinson, síndrome de Down, parálisis cerebral, etc.
  • Desnutrición.
  • Contacto doméstico con embarazadas.
  • Madres lactantes.
  • Antecedentes familiares de alergias, convulsiones, reacciones postvacunales graves o síndrome de la muerte repentina del lactante.
  • Ictericia neonatal.
  • Dermatosis, eccemas o infecciones cutáneas.
  • Calor.
  • Edad adelantada.

 Anamnesis prevacunal

  • ¿Ha estado enfermo/a o ha tenido fiebre superior a 38,5 º en las últimas 24 h?
  • ¿Sufre alguna enfermedad importante? ¿Toma algún medicamento o está recibiendo algún tratamiento?
  • ¿Le han administrado algún derivado de la sangre o gammaglobulinas en los últimos meses? ¿Y corticoides?
  • ¿Ha recibido recientemente tratamiento contra algún tipo de inmunodeficiencia o cáncer (quimioterapia o radioterapia)?
  • Es alérgico/a a algún producto como la gelatina, los antibióticos o las proteínas del huevo? ¿Qué tipo de alergia sufre?
  • ¿Ha presentado anteriormente alguna reacción grave a vacunas?
  • ¿Ha recibido recientemente otra vacuna? ¿Cuál? ¿En qué fecha?
  • Si es mujer: ¿sospecha que pueda estar embarazada? ¿De cuántas semanas?

 Vacuna antitetánica (T)

     El tétanos es una enfermedad grave causada por una neurotoxina del Clostridium tetani.

Epidemiología

  • En nuestro país, el tétanos es casi exclusivo de adultos o personas mayores no vacunadas o mal vacunadas, y no se ha declarado ningún caso de tétanos neonatal a los últimos años.
  • En el Estado español, las personas nacidas a partir de 1965 o que hayan hecho el servicio militar después de 1967 tienen una posibilidad elevada de estar primovacunadas.

Eficacia

  • La primovacunació consigue casi un 100% de protección, que se mantiene como mínimo 10 años.
  • Desde 2009 se han producido cambios en las recomendaciones sobre el número de dosis de refuerzo de la vacuna tétanos-difteria, basadas en evidencias que demuestran la durabilidad de los valores de anticuerpos protectores después de 5 dosis de vacuna y los problemas de disponibilidad de la vacuna a nivel mundial. Es decir, un adulto que inicia la pauta de vacunación antitetánica tendrá que recibir un total de 5 dosis con vacuna Td para tener una protección duradera frente al tétanos y la difteria durante toda su vida.
  • Sólo hay que administrar una dosis de refuerzo en algunas situaciones de profilaxis postexposición (tabla 1)

Tabla1. Recomendaciones para la prevención del tétanos en caso de herida

Estado de vacunación

 Heridas pequeñas y limpias

Otras heridas*

5 o más dosis

Nada

T/Td si la última dosis > 10 años, en función del tipo de dosis

3 o 4 dosis

T/Td si la última dosis > 10 años, hay que administrar una dosis

T/Td si la última dosifique > 5 años, hay que administrar una dosis

< 3 dosis o desconocido

 T/Td (hay que completar o primovacunar)

 T/Td (hay que completar o primovacunar) + IgT

IgT: inmunoglobulina antitetánica específica (se tiene que administrar en otro lugar, separada de la vacuna). La administración es ambulatoria.

*Heridas contaminadas con tierra, polvo, pérdida de tejido, quemaduras o congelación.

Indicaciones

Primovacunación

  •  Primovacunación universal y sistemática de niños y adultos, según los calendarios vacunales vigentes.
  • Las últimas actualizaciones recomiendan que todo adulto que inicia la pauta de vacunación antitetánica reciba un total de 5 dosis de vacuna Td para tener una protección duradera, para toda su vida [a].
 

1ª dosis

2ª dosis

3ª dosis

1ª dosis de refuerzo

(4ª dosis)

 2ª dosis de refuerzo

(5ª dosis)

Adultos sin dosis previas

Tan pronto como sea posible

Al menos un mes después de la 1ª

Al menos 6 meses después de la 2ª

10 años después de la 3ª dosis

(o a los 40 años*/**)

10 años después de la 4ª dosis

(o a los 65 años*)

* Según calendario propuesto por el Departamento de Salud de la Generalidad de Cataluña.

** Se recomienda la vacunación con dTpa de las embarazadas entre la semana 27 y la 36 de la gestación. En este caso, no hay que administrar la vacuna Td hasta los 65 años.

Dosis de refuerzo

  • A las personas vacunadas en la infancia correctamente, según el calendario vigente, se les recomienda la administración de una dosis de refuerzo a los 40 años y una última a los 65 años [a] [5].
  • A las personas vacunadas en la infancia de forma incompleta, se les debe de administrar las dosis de refuerzo necesarias hasta conseguir un total de 5 dosis (incluidas las 3 de la primovacunación).
  • A las personas primovacunadas en la edad adulta con tres dosis, se les debe administrar dos dosis de refuerzo, una a los 40 años y una última a los 65 años. [6]
  • Con respecto al intervalo mínimo entre dosis de refuerzo, la primera dosis de refuerzo (o cuarta dosis) se debe administrar al menos 12 meses después de la tercera dosis, y la segunda dosis de refuerzo (o quinta dosis) se debe administrar al menos 12 meses después de la primera dosis de refuerzo.
  • Hay que vacunar a los pacientes que hayan sufrido la enfermedad, ya que ésta no confiere inmunidad.
  • Pueden hacer falta dosis de refuerzo en heridas de individuos no vacunados o mal vacunados, o en caso de heridas de riesgo (ver tabla 1).

Posología y vía de administración

  • La primovacunación en niños más mayores de 7 años y en adultos no vacunados consiste en tres dosis administradas a los 0, 1-2 meses y 6-12 meses; la utilización de una dosis de vacuna dTpa se considera válida en sustitución de una Td de cualquiera de las 3 dosis de primovacunació no dosis de refuerzo. En las mujeres embarazadas está indicada una dosis de dTpa en cada embarazo, preferentemente entre las semanas 27 y 36 de gestación.
  • En caso de interrumpir la pauta habitual de vacunación, se debe completar el número de dosis pendientes para acabar la primovacunación.
  • Se debe administrar preferentemente por vía intramuscular en dosis de 0,5 cc.

Efectos indeseables

  • La vacuna antitetánica tiene una buena tolerancia, con escasa incidencia de efectos indeseables.
  • Los efectos secundarios más frecuentes son la inflamación en la zona de la inyección, la fiebre y el malestar general.
  • Estos efectos indeseables aumentan con la edad y con el número de dosis recibidas.

Contraindicaciones y precauciones

  • No se deben administrar nuevas dosis hasta un año después de la primovacunació o de una dosis de recuerdo, ya que aumenta la incidencia de reacciones por hipersensibilidad (tipo Arthus).
  • Si la vacuna antitetánica se asocia con la antidifteria tipo adulto (Td), por precaución, se debe evitar en el primer trimestre del embarazo.

 Vacuna antidiftérica (D)

La difteria es una enfermedad bacteriana aguda producida por el Corynebacterium diphteriae.

Epidemiología

  • En España no se ha declarado ningún caso desde 1986, pero la seroprevalencia de anticuerpos antidifteria es baja (32% en el grupo de 30 años - 39 años).
  • Es importante mantener tasas de vacunación altas con toxoide diftérico para prevenir brotes importados.

Eficacia

  • Con cuatro dosis se consiguen niveles protectores del 90% - 95%.

Indicaciones

  • Inmunización sistemática, según calendario vacunal vigente.
  • Vacunación o revacunación de individuos susceptibles en brotes de difteria.
  • Adultos que viajan a zonas de riesgo e inmigrantes y refugiados procedentes de estas zonas.
  • Personas que han sufrido la enfermedad, ya que ésta no confiere inmunidad permanente.
  • Población general. Siendo España un país sin epidemia de difteria, no está recomendada la inmunización general de adultos; pero en casos de prevención de heridas tetanogénicas mediante vacunación, se debe utilizar Td.

Contactos en casos de difteria

  • En individuos bien vacunados (tres dosis o más), se debe administrar una dosis de refuerzo Td, si no han recibido ninguna dosis en los últimos 5 años.
  • En individuos no vacunados, si el estado vacunal es desconocido o si la vacunación fue incompleta, se tienen que administrar tres dosis con intervalos de 8 semanas y se tiene que hacer profilaxis antibiótica (eritromicina o penicilina G, vía oral, durante siete días o una sola dosis intramuscular de penicilina G benetamínica (600.000 U para los niños que pesen menos de 30 Kg y 1,2 millones de U para los niños que pesen más de 30 Kg y para los adultos). Después de dos semanas se tienen que hacer cultivos de vigilancia, y si los resultados son positivos se tiene que repetir el ciclo con 10 días de eritromicina vía oral y después volver a hacer los cultivos de vigilancia).

Posología

La misma posología que la de la vacuna antitetánica, ya que sólo se comercializa junto con ésta.

 Vacuna contra la tos ferina

La tos ferina es una enfermedad producida por la bacteria Bordetella pertussis

Epidemiología

  • La tos ferina es una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial. En Cataluña desde el año 2011 se detecta una reemergencia de la enfermedad (tasa de incidencia del 20,8 por 100.000 habitantes).
  • La tasa de mortalidad infantil es de aproximadamente un 1% en niños menores de 6 meses. En los adultos, la enfermedad muchas veces pasa desapercibida, ya que suelen presentar formas clínicas leves. Los estudios existentes muestran que los convivientes y cuidadores son las principales fuentes de contagio a los bebés no vacunados o que no han finalizado la primovacunación.
  • La encuesta seroepidemiológica demuestra que el título de anticuerpos disminuye con la edad, siendo los adolescentes y los adultos una población más susceptible de sufrir la tos ferina y transmitirla.
  • Se conoce que la tos ferina presenta un patrón cíclico con ondas epidémicas cada 3-5 años.

Indicaciones

  • Todas las vacunas contra la tos ferina que se comercializan en nuestro país están asociadas a otros antígenos, como mínimo a los del tétanos y de la difteria:
    • La vacuna DTPa de concentración antigénica alta está autorizada hasta los 7 años de edad.
    • La vacuna dTpa de concentración antigénica reducida está autorizada a partir de los 4 años de edad.
  • A partir de octubre de 2013 se recomienda administrar una dosis de vacuna dTpa a todas las mujeres embarazadas preferentemente entre la semana 27 y 36 de gestación. Sin embargo, la vacuna puede ser administrada en cualquier momento del embarazo. [7]
  • Hay que hacer una revacunación con dTpa en cada gestación, independientemente del tiempo transcurrido entre la última dosis de la vacuna del tétanos-difteria (Td) o de dTpa, y de haber sido vacunada en una gestación anterior.
  • En caso de profilaxis postexposición del tétanos durante el embarazo se puede administrar dTpa en cualquier momento de la gestación.
  • En caso de mujeres embarazadas con vacunación desconocida o incompleta contra el tétanos tendrían que recibir o completar la vacunación con tres dosis de vacuna Td; la primera dosis, lo más pronto posible; la segunda dosis, al menos cuatro semanas después de la primera y la tercera dosis, al menos seis meses después de la segunda. Se recomienda sustituir una de las dosis de Td por la dTpa, preferiblemente entre la semana 27 y 36 de gestación.
  • Se recomienda la vacunación al personal sanitario en contacto con lactantes y mujeres gestantes.

Posología y administración

La dosis es de 0,5 ml intramuscular profunda en vasto externo en niños menores de un año y deltoides en niños mayores de un año y adultos.

Efectos indeseables

  • Las reacciones locales son frecuentes: dolor, inflamación, nódulos subcutáneos y abscesos estériles. Las generales también: fiebre, convulsión febril, llantos, irritabilidad, letargia, encefalopatía, trombocitopenia y anemia hemolítica.
  • A pesar de estos efectos indeseables, existe evidencia suficiente que los riesgos que comporta la vacuna son inferiores a los de la enfermedad natural [a].

Contraindicaciones y precauciones

  • Se debe evitar la DTP/dTp y utilizar sólo Td si una dosis previa produjo encefalopatía, convulsión (febril o no) o fiebre superior a 40,5 ºC. El uso de antitérmicos, en el momento de vacunar y 4-8 horas después, reduce la incidencia de fiebre y las convulsiones febriles [B].
  • Se debe aplazar o evitar la administración si existe un proceso neurológico progresivo o mal aclarado o una convulsión reciente sin causa conocida. 

Profilaxis en casos de contacto

  • Las personas en contacto estrecho con un caso de tos ferina se tienen que observar como mínimo 14 días y tienen que recibir eritromicina 40 mg/kg/día - 50 mg/kg/día (hasta 2 gr/día) en cuatro dosis durante estos 14 días.
  • Se deben tratar todos los familiares, acompañantes y cuidadores de la guardería, simultáneamente y con independencia de su estado vacunal, ya que la inmunidad producida por la vacuna no es absoluta y puede no prevenir la infección [C].
  • Los menores de 7 años no vacunados o que han recibido menos de cuatro dosis se tienen que vacunar. Si han recibido cuatro dosis, se les tiene que dar una de recuerdo de la vacuna DTPa, excepto si tienen 6 años o si han recibido la última dosis de vacuna hace menos de tres años.

 Vacuna anti-rubéola

  • La rubéola es una enfermedad que afecta preferentemente a la infancia, pero que si se adquiere durante la gestación puede ocasionar complicaciones importantes en el feto (embriopatía rubeòlica con cataratas, ceguera, sordera, malformaciones cardiacas).
  • La incidencia de la rubéola ha tenido un descenso considerable desde que se introdujo la vacunación a la infancia. Para evitar posibles incrementos de casos de embriopatía rubeòlica, es fundamental la vacunación a la infancia y a las jóvenes no protegidas.
  • Se estima que, en la actualidad, sólo entre un 6% y un 11% de las jóvenes en edad de procrear no tienen anticuerpos contra la rubéola.

Indicaciones

  •   Se tendría que vacunar después del parto a las mujeres no protegidas previamente*.
  •   Se tendría que interrogar sobre el estado vacunal, aprovechando el paso de pediatría a medicina general, a los 15 años.

  *Ver las indicaciones de la vacuna triple vírica.

Pautas y vía de administración

Se administra por vía subcutánea en la zona externa de la región deltoidea, dos dosis de 0,5 ml separadas 1 mes (se tiene que administrar la vacuna triple vírica, no se comercializa en nuestro país ningún preparado con rubéola sola).

Reacciones adversas y contraindicaciones

  • Las reacciones adversas más frecuentes son la fiebre y, en adultos, las artralgias.
  • Aunque no se ha descrito ningún caso de embriopatía rubeólica después de la vacunación de una gestante, la vacuna está contraindicada durante el embarazo.
  • Hay que evitar el embarazo en los 3 meses siguientes al inicio de la vacunación.

Eficacia e inmunogenicidad

Se calcula que la vacuna protege el 90% - 95% de los individuos vacunados y que esta protección dura unos 20 años y o toda la vida.

 Vacuna contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis (XRP); vacuna triple vírica

Magnitud del problema

  • Para conseguir la eliminación de los virus, se necesita la inmunización del 95% de la población en el caso del sarampión; del 90%, en el caso de la parotiditis; y del 85%, en la rubéola.
  • La enfermedad, tanto clínica como subclínica, produce inmunidad permanente. [8]
  • El sarampión es una enfermedad muy contagiosa. Puede provocar complicaciones graves como neumonía intersticial, otitis media, encefalitis y, incluso, la muerte.  El riesgo de encefalitis o muerte es superior en adultos.
  • La parotiditis, si afecta a los hombres después de la pubertad, puede ocasionarles orquiepididimitis e infertilidad en algún caso.
  • El riesgo de la rubéola se centra en su teratogenicitat si afecta a la mujer gestante.

Indicaciones

  • Niños: según el calendario vacunal vigente.
  • Todas las cohortes nacidas después de 1985 tienen que tener administradas 2 dosis de triple vírica.
  • Personal susceptible, de centros sanitarios.
  • Adultos sanos expuestos al virus del sarampión, antes de que pasen 72 h de la exposición.
  • Mujeres en edad fértil (15 años - 49 años) después de descartar el embarazo actual y evitándolo en las 4 semanas posteriores a la vacunación. Se recomienda investigar el estado vacunal de la población femenina fértil de manera sistemática, especialmente de las mujeres inmigrantes. En el caso de que no se tengan pruebas de la vacunación o que haya dudas, habrá que administrarla.
  • Para la vacunación no hay que hacer una serología previa.

Pautas y vía de administración

  • Niños: se administra una dosis a los 12-15 meses y otra a los 3-4 años.
  • Adultos: se recomiendan 2 dosis de 0,5 ml por vía subcutánea separadas al menos un mes.

Efectos secundarios

Fiebre elevada de más de 39 ºC y sarpullido cutáneo 7-10 días post-inyección son los efectos secundarios más frecuentes.

Contraindicaciones

  • Embarazo. Es recomendable evitarlo hasta que pasen 4 semanas de la vacuna.
  • Inmunosupresión grave.
  • Alergia a la neomicina o a las proteínas del huevo.

Precauciones

  • La administración de la vacuna triple vírica puede atenuar la reacción a la tuberculina; por lo tanto, se tiene que hacer en el momento mismo de la vacunación o hay que esperar entre uno y dos meses a practicar el derivado proteico purificado, purified protein derivative (PPD), en caso de que sea necesario.

Eficacia

Después de la administración de la primera dosis, la protección contra el sarampión es del 95%. Después de la segunda dosis, la protección es prácticamente del 100%.

 Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI)

Epidemiología

  • La mayoría de la población adulta está inmunizada y los datos disponibles apuntan que la cobertura vacunal llega, como mínimo, al 90%. Así pues, el riesgo actual de sufrir una poliomielitis paralítica en España es prácticamente inexistente.
  • Actualmente, en nuestro medio, se utiliza únicamente la vacuna parenteral inactivada.
  • En el 2002, la Región europea de la Organización Mundial de la Salud fue declarada "zona libre de poliomielitis".

Indicaciones

  • Niños: según el calendario vacunal vigente.
  • Adultos: No se considera necesaria la vacunación de rutina de adultos, aunque no se haya recibido ninguna dosis en la infancia, pero puede estar indicada la vacunación en los grupos de riesgo siguientes:
    • Adultos de más de 18 años no inmunizados y con riesgo de exposición (personal sanitario, viajeros en zonas endémicas, personal de laboratorio).
    • Personas inmunodeprimidas no vacunadas con riesgo de exposición.

Pautas y vía de administración

  • La primovacunación consiste en 3 dosis de 0,5 ml por vía subcutánea o intramuscular, separadas las dos primeras por un intervalo de 4 - 8 semanas y la tercera dosis por un mínimo de cuatro semanas o, preferiblemente, de 6 a 12 mesos. [5]
  • En el caso de personas que sólo recibieron parte de la primovacunación, se debe completar la serie siempre con vacuna parenteral. Cuando la serie inicial incompleta sea con vacuna parenteral, se debe completar con cuatro dosis; en el caso de haberse iniciado la serie con vacuna oral y ésta sea incompleta, se tendrá que administrar vacuna parenteral hasta completar las tres dosis más una de recuerdo.
  • La pauta de administración para personas no vacunadas es la siguiente:
    • Si se dispone de más de 8 semanas antes de necesitar la protección, se tienen que administrar 3 dosis de VPI, con una separación de 4 semanas entre cada una de ellas.
    • Si se requiere protección en un periodo entre 4 y 8 semanas, se tienen que administrar 2 dosis de VPI con un intervalo de 4 semanas.
    • Si la protección se requiere antes de 4 semanas, se recomienda una dosis de VPI.
  • El resto de dosis se debe administrar posteriormente, siguiendo los intervalos recomendados.

Contraindicaciones

Eficacia

  • La pauta de tres dosis proporciona protección en más del 95% y, probablemente, para toda la vida.
  • Las personas que recibieron una primovacunación completa hace más de 10 años y viajan a zonas con endemia elevada, por periodos largos, sólo necesitan una dosis de refuerzo durante toda su vida.

 Vacuna antihepatitis B (hep B)

Esta vacuna constituye hoy día el pilar más importante para combatir la infección por el virus de la hepatitis B (VHB).[9]

Magnitud del problema

  • El VHB se transmite por diversas vías:
    • Parenteral
    • Sexual
    • Vertical (madre-hijo). La mayoría de casos se producen durante el parto.
  • España es un país de endemia intermedia.
  • El 90% - 95% de casos evolucionan hacia la curación total. El resto pasan a ser portadores crónicos del VHB.
  • El 6% - 10% de los portadores crónicos presentarán una hepatitis crónica y tienen un riesgo también mayor de sufrir cirrosis hepática. Tanto los portadores sanos como los que presentan una hepatitis crónica tienen mayor riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma.
  • La letalidad de la enfermedad aguda está estimada en el 1% y, generalmente, se debe a una hepatitis fulminante.

Pautas y vía de administración

  • La pauta de vacunación habitual es de tres dosis (0,1 meses y 6 meses) por vía intramuscular.
  • En situaciones de riesgo alto de contaminación, puede utilizarse una pauta rápida (0,1 meses y 2 meses), con una dosis de refuerzo a los 12 meses.
  • A los pacientes que no responden a una pauta vacunal correcta contra la hepatitis B, hay que administrarles una segunda pauta conjunta contra la hepatitis A+B, que consigue niveles muy altos de cobertura serológica contra ambas patologías [10].
  • Las dosis para recién nacidos y menores de 14 años serán de 10 µg y de 20 µg en adultos.
  • Las dosis de 40 µg quedan reservadas para los pacientes inmunodeprimidos.
  • No es necesario llevar a término una serología previa a la vacunación (excepto en individuos que pertenecen a grupos con prevalencia de hepatitis B > 20% - 30%).

Eficacia e inmunogenicidad

  • El grado de protección de la vacuna es variable.
  • Se consideran protegidas el 95% de personas sanas después de la administración de la pauta correcta y el 50% de los pacientes con inmunodepresión importante.
  • En niños y adultos inmunocompetentes no se recomienda la administración de ninguna dosis de refuerzo.
  • Únicamente se recomienda determinar los anticuerpos (Ac) de superficie antihepatitis B, (HBs), entre un mes y 3 meses después de la administración de la pauta completa de vacunación, para comprobar la seroconversión en los casos siguientes:
    • Hijos de madres con el antígeno de superficie de la hepatitis B positivo (HBsAg +).
    • Vacunados postexposición al VHB.
    • Personal sanitario y otros trabajadores con riesgo elevado continuado de exposición a sangre o con riesgo de heridas por objetos punzantes o agujas.
    • Pacientes a quienes se hace diálisis.
    • Pacientes inmunodeprimidos.
    • Personas infectadas por el VIH.
    • Parejas sexuales o personas que comparten jeringas con personas portadoras del HBsAg.
  • Los pacientes en hemodiálisis requieren una dosis total mayor de vacuna para conseguir la eficacia deseada. En este caso, se recomienda administrar 3 dosis de la formulación especial de 40 µg de HBVaxPro o la administración de 2 dosis juntas en el mismo lugar de 20 µg de Engerix B en una pauta de 4 dosis (0, 1, 2, 6).
  • Los títulos de anticuerpos anti HBs de los pacientes a quienes se hace diálisis tienen que ser verificados anualmente y, si disminuyen por debajo de 10 U, se les tiene que administrar una dosis de refuerzo.

Indicaciones

Se recomienda combinar diversas estrategias:

  • Vacunación sistemática. Actualmente, se vacunan todos los recién nacidos.
  • Vacunación en grupos de riesgo. La pauta es la misma que en otras indicaciones, pero administrando dosis nuevas hasta alcanzar y mantener títulos protectores; por lo tanto, es necesaria serología postvacunal.

 Vacuna antihepatitis B, en grupos de riesgo

  • Recién nacidos de madres portadoras (HBsAg+).
  • Personas en contacto familiar con enfermos o portadores crónicos.
  • Niños y adultos ingresados y personal que trabaja con ellos.
  • Pacientes en hemodiálisis y/o que requieran múltiples transfusiones de sangre o hemoderivados.
  • Grupos étnicos de riesgo o emigrantes de países con gran endemia (asiáticos).
  • Personas con exposición percutánea o mucosa a sangre, líquidos corporales u objetos posiblemente contaminados.
  • Viajeros en países con gran endemia (Sureste asiático, África, cuenca del Amazonas, islas del Pacífico y Oriente Medio), si la estancia es prolongada o si tienen relaciones sexuales.
  • Personas con inmunodeficiencia (incluida la infección por VIH).
  • Personal sanitario con riesgo de exposición.
  • Profilaxis de transmisión vertical (madre-hijo). Se debe hacer cribaje del HBsAg a todas las embarazadas al tercer trimestre. Los recién nacidos nacidos de madre HBsAg+ tienen que recibir vacuna e inmunoglobulina específica antihepatitis B. También aquí se requiere serología postvacunal, de un mes a 6 meses después de la tercera dosis, para descartar la infección y comprobar la inmunización (si no es así, se tendrá que repetir la dosis). La lactancia materna en estas condiciones no está contraindicada.
  • Profilaxis postexposición. En individuos que han recibido vacunación sistemática y que sufren un accidente, como la punción con una aguja sospechosa, la conducta difiere ligeramente y hay que actuar según la tabla 2 [B].

 Tabla 2. Profilaxis postexposición permucosa o percutánea en el virus de la hepatitis B

Vacunación y concentración de anticuerpos en las personas expuestas

 Fuente HbsAg+

 Fuente desconocida*

No vacunadas

IGHB antes de 24 h +, hay que iniciar una serie de 3 hep B

Se tiene que iniciar la serie de 3 hep B

Personas en proceso de vacunación o con pauta incompleta

Se tiene que administrar el IGBH y completar la pauta de vacunación

Hay que completar la vacunación

Personas con certificado de vacunación y respuesta desconocida

Hay que administrar una dosis de refuerzo

No requiere actuación

IGHB: inmunoglobulina de la hepatitis B; 0,06 ml/kg intramuscular, preferentemente antes de 24 h. Periodo máximo: antes de 7 días en exposiciones percutáneas y 14 días en contactos sexuales.

Hep B: vacuna de la hepatitis B. Se debe administrar cuanto antes mejor y siempre antes de 8 días.

*Existeixen discrepancias entre diversos expertos. El Center for Disease Control and Prevention (CDC), en caso de que la fuente sea desconocida o no esté disponible, recomienda administrar sólo la vacuna.

Efectos secundarios y contraindicaciones

  • Los efectos adversos más frecuentes son eritema y dolor en el lugar de inoculación.
  • No tiene contraindicaciones, excepto reacciones de hipersensibilidad.
  • Al embarazo, sólo es conveniente vacunar en situaciones de riesgo alto.

 Vacuna antihepatitis A (hep A)

Epidemiología

  • El número de casos declarados de hepatitis A ha ido disminuyendo de manera gradual y ha pasado de una tasa de 56 casos/100.000 habitantes, en 1989, a 2,87 casos/100.000, en el 2005.
  • Si bien la incidencia de la enfermedad se ha reducido, ha habido un cambio en el patrón epidemiológico que implica más casos en personas adultas y, por lo tanto, que las formas sintomáticas y las más graves se observen con mayor frecuencia.

Indicaciones

  • Según los datos de seroprevalencia, podría tener una buena relación coste-efectividad determinar los anticuerpos (Ac) antihepatitis A prevacunales en los mayores de 40 años en quienes esté indicada la vacunación, porque muchos de ellos ya estarán inmunizados.
  • No es necesaria la detección d'Ac antihepatitis A postvacunación, ya que en personas sanas la seroconversión es prácticamente del 100%.
  • A partir de julio de 2014 se inicia en forma de programa piloto la vacunación de VHA a los 12 meses (1ª dosis) y a los 6 años (2ª dosis) y para los mayores de un año (nacidos antes del 1 de enero de 2013) se recomienda una primera dosis a los 6 años y una segunda a los 11-12 años.
  • A partir del curso 2014-2015 se vacunará a los alumnos de sexto de primaria (11-12 años) con dos dosis de VHA separadas con un intervalo mínimo de seis meses hasta que lleguen las cohortes vacunadas a los seis años.
  • Las indicaciones son las siguientes: [11]
    • Viajeros en zonas endémicas (todas las destinaciones excepto Australia, Canadá, Estados Unidos de América [EE.UU.], Europa Occidental, Japón y Nueva Zelanda), especialmente los nacidos a partir de 1966.
    • Hombres homosexuales y heterosexuales con prácticas de riesgo (oral-anal).
    • Usuarios de drogas por vía parenteral.
    • Hemofílicos o personas con otros déficits de coagulación que necesiten derivados plasmáticos con frecuencia.
    • Trabajadores en contacto con aguas residuales no tratadas.
    • Personal de guarderías infantiles.
    • Personal sanitario y no sanitario que trabaja en hospitales y centros de día.
    • Personas en contacto doméstico y cuidadores de personas infectadas (una dosis en la primera semana postexposición, máximo dos semanas).
    • Pacientes con hepatopatía crónica de cualquier etiología.
    • Pacientes infectados por el VIH.
    • Manipuladores de alimentos.
    • Personal de laboratorio que manipule virus de la hepatitis A.
    • Personal que trabaje con primates.
    • Enfermos mentales institucionalizados.
    • Personal militar.
    • Candidatos a trasplante de órganos.
    • Brotes de hepatitis A en comunidades de endemia intermedia o comunidades cerradas (la efectividad de esta medida para prevenir la transmisión a los contactos y controlar los brotes no está establecida).

Pautas y vía de administración

Pauta de dos dosis. Se administra a los 0 y 6-12 meses por vía intramuscular.

Efectos secundarios

En general, es muy bien tolerada.

Contraindicaciones

Aunque es una vacuna inactivada, se recomienda precaución en su uso en el embarazo.

 Vacuna combinada de la hepatitis A y B (hep EN + B)

  • Se trata de una vacuna combinada para prevenir simultáneamente la hepatitis A y B.

Indicaciones

  • Viajeros en zonas endémicas de hepatitis A y de hepatitis B: África, América del Sur, Mediterráneo oriental, Sureste asiático, China, islas del Pacífico (excepto Australia, Nueva Zelanda y Japón).
  • Hombres homosexuales con múltiples parejas.
  • Usuarios de drogas por vía parenteral.
  • Pacientes hemofílicos o receptores habituales de hemoderivados.
  • Personal sanitario de hospitales e instituciones, expuestos a contactos con sangre.

Otras posibles indicaciones son:

  • Hepatopatía crónica (vista la elevada morbilidad y letalidad de ambas hepatitis, en este grupo de pacientes).
  • Viajeros que se desplazan a zonas de endemia intermedia o elevada por hepatitis A y B y que tienen indicación para recibir ambas vacunas.

Pauta y vía de administración

  • Se tienen que administrar 3 dosis de 1 ml a los 0,1 meses y 6 meses, por vía intramuscular en el deltoides.
  • Existe una pauta rápida a los 0,7 días y 21 días y una 4ª dosis de refuerzo a los 12 meses.

Eficacia

Es comparable a la observada cuando se administran ambas vacunas simultáneamente, por separado o de manera aislada cada una.

 Vacuna antineumocócica (Pn)

  • Actualmente se dispone de dos tipos de vacunas: la de polisacáridos (23 valente), y las vacunas conjugadas trecevalente (VNC-13v) y decavalente (VNC-10v)
  • En 2013, la Agencia Española del Medicamento y el Ministerio de Sanidad aprobaron la indicación de la VNC-13v en adultos con determinadas condiciones de riesgo.

Epidemiología

  • El neumococo puede causar neumonía, meningitis, sepsias, peritonitis, celulitis, artritis, osteomielitis y endocarditis y es el agente etiológico principal de la bacteriemia oculta de los niños pequeños y de la otitis media aguda.
  • Es el responsable del 15% - 30% de todas las neumonías, y es el agente etiológico más frecuente de neumonías extrahospitalarias y meningitis del adulto.
  • Tanto la morbilidad como la letalidad de la neumonía neumocócica son mayores en las personas mayores de 60 años o con patología de base: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (MPOC), cardiopatías, diabetes, etc.

Indicaciones

Las indicaciones para la vacuna de polisacáridos 23 valentes son: [12]

Adultos con riesgo alto de morbimortalidad por neumococo [B]:

  • Mayores de 65 años, especialmente los que estén ingresados. En algunas comunidades autónomas, como es el caso de Cataluña, se recomienda la vacunación sistemática a partir de los 60 años, mientras que otras no hacen esta recomendación e indican la vacuna sólo para personas de riesgo e ingresadas [13].
  • Personas con Síndrome de Down
  • Personas con enfermedades respiratorias o cardiovasculares crónicas, diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal crónica o fístulas cerebroespinales.
  • Adultos inmunodeprimidos: síndrome nefrótico, linfomas, mieloma múltiple, drepanocitosis.
  • Adultos a quién se programe una situación de inmunosupresión: trasplante de órgano sólido o médula ósea, quimioterapia, radioterapia, esplenectomía...(15 días antes o tres meses después).
  • Pacientes con infección por VIH sintomática o asintomática.
  • Pacientes con asplènia, tanto funcional como anatómica.

Indicaciones para la vacuna antineumocócica conjugada PNC13v (trecevalente) [14]

La vacuna conjugada tretcevalente está indicada en la inmunización activa para la prevención de enfermedad invasora causada por Strepotococcus pneumoniae en adultos a partir de 50 años.

Pacientes inmunocompetentes con patologías de base o factores de riesgo:

  • Enfermedad respiratoria crónica: MPOC, asma grave y patología intersticial
  • Enfermedad cardiovascular crónica (incluye cardiopatía coronaria, ICC y AVC, no incluye HTA)
  • Enfermedad hepática crónica.
  • Diabetes mellitus.
  • Síndrome de Down.
  • Tabaquismo.
  • Abuso de alcohol.
  • Portadores de fístula de LCR.
  • Personas con implante coclear.
  • Asplènia anatómica o funcional.

Pacientes inmunodeprimidos (Recomendación A; evidencia 2/3. The ACIP Pneumococcal Work Group)

  • Infección por VIH.
  • Inmunodeficiencias primarias (se excluye el déficit de IgA).
  • Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico.
  • Enfermedades que requieran tratamiento con fármacos inmunosupresores o radioterapia (incluidas leucemias, linfomas, trasplante de médula ósea o de órgano sólido)

Pauta y vía de administración

  • La vacuna de polisacáridos 23 valente se administra en una dosis de 0,5 ml, por vía intramuscular o subcutánea.

              Revacunación:

    • Personas que recibieron la primera dosis antes de los 65 años: una dosis de refuerzo a los 5 años (en menores de 10 años de edad se recomienda la revacunación a los 3 años).
    • Personas con riesgo alto de infección neumocócica grave (asplenia, VIH, leucemia, síndrome nefrótico; trasplantados, etc.): una dosis de refuerzo.
    • De momento, en ningún grupo está indicada una tercera dosis.
  • Los niños que han sido primovacunados con la vacuna conjugada pueden ser vacunados con la de polisacáridos, si las circunstancias lo requieren.
  • La vacuna conjugada 13 valente se administra en una única dosis de 0,5 ml por vía intramuscular. No se ha establecido la necesidad de revacunación con una dosis posterior.

Pauta de administración y dosis de refuerzo de las vacunas antineumocócicas

 

No vacunados previamente

Previamente vacunados con VNP23

 

  • Inmunodeprimidos
  • Fístulas LCR
  • Asplènia anatómica o funcional
  • Implante coclear

 

 

            8 semanas

VNC13 -------------> VNP23

VNC13 1 dosis

(intervalo entre VNP23 y VNC13> 1 año)

 

          1 año 8 setm

VNP23------>VNC13------->VNP23

    I____Intervalo 5 años______I

  • Inmunocompetentes con patologías de base

                VNC13

 VNC13 1 dosis

(intervalo entre VNP23 y VNC13 > 1 año)

  • Pacientes candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos tienen que recibir 3 dosis de VNC13 con intervalo mínimo de 1 mes entre dosis y una dosis de VNP23 a los 12 meses.
  • Si existe enfermedad de injerto contra huésped crónica se recomienda sustituir la dosis de refuerzo de VNP23 por VNC13.
  • En pacientes que reciben tratamiento con metotrexato o rituximab podrían requerir 2 dosis de VNC13 o esperar 1-3 meses después de finalizar el tratamiento.

Estrategia vacunal

  • La VNP23 y la VNC13 no pueden administrarse simultáneamente mientras que cada una por separado puede aplicarse al mismo tiempo o con cualquier intervalo de separación con el resto de vacunas.
  • Si se considera apropiada la administración de la vacuna VNP23 y de la VNC13, la VCN13 siempre se administrará en primer lugar.
  • En la atención especializada, se recomienda vacunar coincidiendo con el alta hospitalaria.
  • En la atención primaria es conveniente vacunar la VNP23 coincidiendo con la administración de la vacuna antigripal; hay que hacer la inoculación de la vacuna antigripal; hace falta hacer la inoculación en lugares diferentes y tener en cuenta que la vacuna antigripal se aplica anualmente, mientras que la vacuna antineumocócica se tiene que administrar, generalmente, una sola vez.

Contraindicaciones y precauciones

  • Embarazo.
  • A las personas que reciben radioterapia o inmunosupresores, se les tiene que administrar la vacuna como mínimo 15 días antes de empezar el tratamiento o 4 meses después de finalizarlo. de la vacuna antigripal; hay que hacer la inoculación

Efectos indeseables

  • Los efectos secundarios de la vacuna de polisacáridos son infrecuentes, aunque pueden presentarse las reacciones siguientes:
    • Locales. Dolor e induración de carácter leve en el lugar de la inyección.
    • Generales. Fiebre y mialgias en menos del 1% y reacciones sistémicas, incluida la anafilaxia, de forma excepcional.
  • Los más frecuentes de la vacuna conjugada son: cefalea, fatiga, diarrea, escalofríos, disminución del hambre, artralgias, mialgias, erupción y eritema. y eritema.

 Vacuna antimeningococo C (MCC)

  • La enfermedad meningocócica es una de las principales causas de meningitis y sepsis en el mundo, que cursa habitualmente con un cuadro clínico inespecífico asociado a fiebre, cefaleas y malestar general. Afecta principalmente a niños menores de 5 años aunque puede darse en cualquier edad.

Epidemiología

  • El único huésped natural del meningococo es el hombre y el microorganismo muere rápidamente fuera de éste. La forma de transmisión es el contacto con las secreciones respiratorias.
  • El período de incubación puede variar entre los 2 y los 10 días, aunque habitualmente es de 3 a 4 días. El periodo de transmisión se mantiene mientras los meningococos se encuentren en las secreciones nasofaríngeas. Generalmente desaparecen a las 24 h de haber iniciado el tratamiento antibiótico.
  • El 50% de los lactantes tienen títulos de anticuerpos bactericidas debido a la transferencia materna; posteriormente estos niveles disminuyen y alcanzan su punto más bajo entre los 6 y los 24 meses de vida. Después de esta edad se produce un aumento lineal en los títulos de anticuerpos hasta los 12 años.

Indicaciones

  • Revisar el estado vacunal en menores de 20 años para valorar la necesidad de vacunación.
  • Contactos en casos de meningitis C.
  • Viajeros a lugares con alta endemia de meningitis C.
  • Pacientes con asplenia anatómica o funcional, personas con déficit de properdina o de los componentes terminales del complemento, trasplantados, con enfermedad de Hodgkin y con otras neoplasias hematológicas e inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas.

Posología y vía de administración

  • Una sola dosis por vía intramuscular en deltoides a partir de los 10 años de edad.
  • En población general está recomendada hasta los 20 años, en personas con VIH positivo hasta los 25 años.
  • En niños, el calendario de vacunaciones común recomienda una nueva pauta con un total de tres dosis a los 4 meses, 12 meses y 12 años de edad. Por razones operativas, provisionalmente, y a partir del 30 de abril de 2014 en Cataluña se administrará una dosis a los 2, a los 4 meses, a los 15 meses de vida, como hasta ahora, y se administrará una dosis de refuerzo en las escuelas a los 11-12 años de edad, para mejorar la protección de la enfermedad meningocica  de la enfermedad meningocócica en los adolescentes.

Reacciones adversas

  • Es una vacuna segura y bien tolerada.
  • Destacan reacciones locales leves y transitorias como dolor, eritema e induración a las 24-48 h de la administración en el 2,5% de los casos.
  • Con respecto a las reacciones sistémicas éstas son moderadas, como escalofríos e irritabilidad en el 10-30 % de los vacunados, con aparición de fiebre sólo en el 1-2%. Son excepcionales las reacciones anafilácticas.

Contraindicaciones

  • Las generales para el resto de vacunas: enfermedad febril aguda, anafilaxia, reacción grave a una dosis previa de la vacuna.
  • En el caso de las embarazadas está recomendada sólo en caso de riesgo, valorando la relación riesgo-beneficio.

 Vacuna antigripal (G)

La gripe es una enfermedad respiratoria aguda causada por el virus influenza. [15][16][17].

Epidemiología

  • La incidencia es más alta en niños y jóvenes, pero la mortalidad es más elevada en la población mayor de 65 años, en quien se estima un exceso de mortalidad del 80% - 90% asociado a esta enfermedad.
  • Vistas las variaciones antigénicas del virus influenza, la vacuna de la gripe tiene que ser administrada anualmente.

Indicaciones

Personas a quién el hecho de sufrir la enfermedad puede representar un riesgo importante para la salud

 

  • Individuos sanos de más de 65 años (en algunas comunidades autónomas, como Cataluña, a partir de los 60 años).
  • Población partir de los 60 años).
  • Población que sufre enfermedades crónicas:
    • Adultos y niños con alteraciones cardiovasculares y/o pulmonares crónicas.
    • Adultos y niños con enfermedades metabólicas crónicas (diabetes mellitus incluida), disfunción renal, anemia, inmunosupresión o asma.


        Residentes en instituciones mentales, residencias u otras entidades para enfermos crónicos.

Personas que por razones profesionales de convivencia pueden contagiar la gripe a la población de riesgo

  • Personal sanitario y no sanitario que trabaja en hospitales, centros de salud y consultas.
  • Empleados de instituciones cerradas que cuidan de los pacientes.
  • Los convivientes con los pacientes de riesgo alto descritos en el punto anterior.

Personal que desarrolla actividades públicas

  • Guardia municipal
  • Personal de limpieza
  • Bomberos
  • Personal de transportes
  • Personal de enseñanza
  • Policía autonómica y estatal
  • Personal de servicios funerarios

Pauta y dosis

A las personas mayores de 9 años, se les administra una dosis única de 0,5 ml por vía intramuscular en la región deltoidea, con una periodicidad anual en los meses de otoño.

Efectos adversos/contraindicaciones

  • Vista la alta purificación actual de las vacunas, los efectos adversos son escasos.
  • La contraindicación absoluta es la hipersensibilidad en las proteínas del huevo.

 Vacuna antivaricela (V)

La varicela es una enfermedad exantemática extraordinariamente contagiosa causada por el virus varicela zóster.

Epidemiología

  • La incidencia de la varicela en nuestro medio es muy elevada.
  • La mayoría de los casos se dan en menores de 10 años y tienen un curso benigno. A partir de esta edad, más del 90% de la población presenta anticuerpos contra el virus de la varicela.
  • Cuando la varicela afecta adultos, sobre todo a partir de los 30 años, se pueden producir complicaciones graves como son neumonía, encefalitis o, incluso, la muerte (aproximadamente en un 0,25% de los pacientes) y, en caso de embarazo, afectación fetal.
  • En España, menos del 5% de embarazadas son susceptibles de sufrir varicela, pero el embarazo es uno de los factores que puede condicionar una mayor gravedad de la enfermedad. La varicela materna, incluyendo la leve, puede originar el síndrome de varicela fetal (muerte embrionaria o fetal, peso bajo, microcefalia, microftalmia, cataratas, corioretinitis, anomalías genitourinarias, cicatrices cutáneas y atrofia de extremidades). El síndrome aparece en el 2% de hijos de madres con varicela, en las primeras 20 semanas del embarazo.
  • En el herpes zóster, el riesgo de afectación fetal es mínimo.
  • Actualmente, la vacuna de la varicela forma parte del calendario de vacunaciones de la infancia en diversos países de Asia y Europa y también a los EE.UU. [18]

Indicaciones

  • En el Estado Español desde 2006, la V forma parte del calendario de vacunación, a los 10 años-14 años para las personas que no hayan presentado la enfermedad ni hayan sido vacunadas con anterioridad. [19]
  • Otras indicaciones son:
    • Niños sanos a partir de los 12 meses.
    • Adolescentes de más de 13 años y adultos sin evidencia de inmunidad contra la varicela, especialmente en individuos en contacto con personas con un riesgo elevado de complicaciones (personal sanitario, contactos próximos de personas inmunodeprimidas), profesores, personal de centros de día, mujeres en edad fértil no embarazadas.
    • Niños portadores del VIH asintomáticos, con linfocitos CD4 suficientes según el número establecido por grupo de edad específico y porcentaje > 15.
    • Profilaxis postexposición (en los 3 días siguientes, máximo 5 días).
    • Control de brotes en jardines de infancia y escuelas de cualquier grado o a cualquier institución.

Pauta y vía de administración

  • Niños de 12 meses a 12 años: dos dosis de 0,5 ml por vía subcutánea separadas entre ellas por un mes como mínimo.
  • Adolescentes de más de 12 años y adultos: dos dosis de 0,5 ml, por vía subcutánea, separadas entre sí de 4 a 8 semanas.

Efectos secundarios

Son frecuentes aunque, generalmente leves. Destacan fiebre, eritema y edema en el punto de inyección y erupción tipo varicelosa.

Contraindicaciones

  • Inmunosupresión.
  • Embarazo. Además, hay que evitarlo durante 1 mes después de la vacunación.
  • Lactancia (evaluar conveniencia en función de criterios individualizados)
  • Alergia a la neomicina.
  • Tuberculosis activa no tratada
  • Niños tratados crónicamente con salicilatos (por el riesgo del síndrome de Reye).

Eficacia

  • Después de la administración de una dosis, en niños sanos, la seroconversión es superior al 95%.
  • En adolescentes y adultos se estima en un 78% y, después de la segunda dosis, se llega al 99%.
  • El uso masivo de la vacuna en niños podría desplazar la incidencia de la enfermedad hacia los adultos, como pasa con otras enfermedades para las cuales se dispone de vacunas, con el resultado de un mayor número de casos graves.
  • El aumento de incidencia de casos de varicela en personas vacunadas, que es debido a la disminución de la inmunidad a partir de los 5 años de la administración de la vacuna, provocó que en diciembre de 2006 los Centers for Disease Control (CDC) modificaran el calendario vacunal y recomendaran la administración de 2 dosis en los niños, a los 12-15 meses y a los 3-6 años, coincidiendo, con la triple vírica.

 Profilaxis postexposición

  • La vacuna antivaricela administrada los 3-5 días siguientes a la exposición del virus puede evitar o atenuar la enfermedad.
  • La inmunoglobulina específica antivaricela zóster sólo está indicada en pacientes con un riesgo aumentado de sufrir formas graves de varicela que, además, han tenido una exposición importante a la varicela o al herpes zòster. Son indicaciones aceptadas para la inmunoglobulina:
    • Niños inmunodeprimidos, sin historia de varicela.
    • Recién nacidos de madres que presentan varicela, entre 5 días antes y 2 días después del parto.
    • Prematuros expuestos a varicela en la unidad neonatal o en contacto con recién nacidos de madres que tuvieron varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto, si tienen más de 28 semanas de gestación, independientemente de la historia materna en relación con la varicela.

 Vacuna contra el virus del papiloma humana (VPH)

El 10 de octubre de 2007, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) acordó, por unanimidad, la inclusión de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) dentro del calendario de vacunaciones del SNS. [20]

El acuerdo especifica que la vacuna se debe administrar a las chicas entre los 11 años y los 14 años de edad en una única cohorte.

  • Los tipos oncogénicos del virus del papiloma son la causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cérvix en la mujer [a].
  • La vacunación contra el VPH es un nuevo elemento progresivo que cambia la estrategia preventiva del cáncer de cuello de útero.
  • Estrategia vacunal: en la escuela. Desde mayo de 2014 se ha aprobado una pauta de dos dosis separadas por seis meses.
  • Las vacunas contra el VPH administradas en adolescentes antes del inicio de las relaciones sexuales previenen la infección y son una nueva estrategia en la prevención del cáncer de cuello uterino.
  • A pesar de los buenos resultados obtenidos en los últimos estudios, todavía quedan cuestiones para resolver [21] con respecto a cuánto tiempo se mantendrá la protección, si son necesarias dosis de refuerzo, si hay que extender la vacunación a los hombres o si pueden y/o tienen que vacunarse las mujeres con una edad superior a la actualmente autorizada.
  • De las vacunas desarrolladas hasta la actualidad, dos de ellas han completado los estudios en fase III de investigación necesarios para su registro para las autoridades sanitarias y ambas están disponibles en la mayoría de países de la Unión Europea.

Vacuna contra el virus del papiloma humano bivalente [22]

  • Contiene los tipos oncogénicos más prevalentes: el 16 y el 18.
  • Se administra por vía intramuscular (IM) en chicas de 9 a 14 años en pauta de dos dosis. A partir de esta edad se recomienda una pauta de tres dosis (0, 1-2 y 6 meses). [5]
  • Indicada en mujeres a partir de los 9 años de edad para la prevención de lesiones cervicales premalignas y cáncer de cuello de útero causados por determinados tipos oncogénicos del Virus de la Papiloma Humana.

Vacuna contra el virus de la papiloma humana tetravalente [23]

  • Contiene los tipos oncogénicos VPH 16 y 18, y los no oncogénicos 6 y 11, relacionados con los condilomas y las verrugas genitales.
  • La vacuna ha resultado segura con una reactogenicitat aceptable y es bien tolerada.
  • Se administra por vía IM en chicas de 9 a 13 años en pauta de dos dosis. A partir de esta edad se recomienda una pauta de tres dosis (0, 1-2 y 6 meses) [5].
  • Indicada en mujeres a partir de los 9 años de edad para la prevención de lesiones genitales precancerígenas (cervical, vulvar y vaginal) y cáncer de cuello de útero relacionados causalmente con ciertos tipos oncogénicos del VPH, y por la prevención de verrugas genitales (condilomas acuminados) relacionadas causalmente con tipos específicos del VPH.

 Inmunizaciones en el embarazo

  • Todas las mujeres en edad fértil tendrían que estar inmunizadas contra las enfermedades más comunes que pueden suponer un riesgo durante el embarazo y para las cuales existan vacunas efectivas.
  • Durante el periodo de lactancia materna se puede administrar cualquier tipo de vacuna, tanto a la madre como al niño [a].

Vacunación durante el embarazo

Vacunas contraindicadas

  • Triple vírica
  • Antirubéola
  • Contra la fiebre tifoidea oral
  • Antivaricela
  • Antituberculosa (bacilo de Calmette-Guérin, BCG)

Vacunas no recomendadas en que hay que valorar el riesgo-beneficio

  • Contra la fiebre amarilla
  • Antipoliomielítica parenteral
  • Anticolérica inactivada oral
  • Contra la fiebre tifoidea parenteral de polisacáridos

Vacunas que pueden administrarse cuando estén indicadas

  • Tétanos difteria (Td)*
  • Tétanos-Difteria-Tos ferina acelular (dTpa)**
  • Antigripal inactivada***
  • Antirábica
  • Antihepatitis B
  • Antineumocócica
  • Antihepatitis A
  • Antimeningocócica A y C
  • Anti-Haemophilus influenzae b

*Se debe asegurar una correcta inmunización de las embarazadas.

**Como protección de la tos ferina neonatal, administrada preferentemente entre las semanas 27 y 36 de la gestació. [7]

***Se recomienda la vacunación de gestantes en cualquier trimestre del embarazo, durante el periodo epidémico de la gripe [24-25].

Vacunas de gérmenes vivos

  • Están contraindicadas durante el embarazo, aunque algunas de ellas, como la vacuna antipoliomielítica oral y la vacuna contra la fiebre amarilla, se pueden administrar valorando la relación riesgo-beneficio.
  • No existe ninguna contraindicación para vacunar los convivientes de las embarazadas con vacunas de gérmenes vivos.
  • Las vacunas de virus vivos se deben evitar durante los 3 meses previos a la concepción.
  • En relación con la vacuna antipoliomielítica, si existe un riesgo elevado de exposición se administra una dosis de refuerzo de vacuna inactivada en mujeres correctamente vacunadas que no han recibido ninguna dosis los últimos 10 años. Si la paciente no está inmunizada, se tienen que administrar dos dosis de vacuna inactivada separadas por un intervalo de 4 a 8 semanas. Sólo si la exposición es inminente (menos de 4 semanas) y el riesgo es elevado, puede administrarse una dosis única de vacuna de virus atenuados o inactivados.

Vacunas de gérmenes muertos o inactivados

  • Se pueden administrar durante el embarazo, aunque se tiene que hacer preferentemente durante el segundo y tercer trimestre.
  • La vacuna antirábica está indicada en todos los casos de exposición materna, vista la elevada mortalidad de la enfermedad.

Inmunoglobulinas

La administración de inmunoglobulinas para prevenir el riesgo de infección durante el embarazo se limita a los casos de exposición a:

  • Sarampión
  • Hepatitis B
  • Rabia
  • Tétanos
  • Hepatitis A
  • Varicela

Recomendaciones

  • A partir de octubre de 2013 se recomienda administrar una dosis de vacuna dTpa a todas las mujeres embarazadas preferentemente entre la semana 27 y 36 de gestación. Sin embargo, la vacuna puede ser administrada en cualquier momento del embarazo. [7]
  • Hay que hacer una revacunación con dTpa en cada gestación, independientemente del tiempo transcurrido entre la última dosis de la vacuna del tétanos-difteria (Td) o de dTpa, y de haber sido vacunada en una gestación anterior.
  • En caso de profilaxis postexposición del tétanos durante el embarazo se puede administrar dTpa en cualquier momento de la gestación.
  • En caso de mujeres embarazadas con vacunación desconocida o incompleta contra el tétanos, tendrían que recibir o completar la vacunación con tres dosis de vacuna Td; la primera dosis, lo más pronto posible; la segunda dosis, al menos cuatro semanas después de la primera y la tercera dosis, al menos seis meses después de la segunda. Se recomienda sustituir una de las dosis de Td por la dTpa, preferiblemente entre la semana 27 y 36 de gestación.
  • Se recomienda la administración sistemática de la vacuna de la gripe a mujeres gestantes en cualquier trimestre del embarazo, durante el periodo epidémico de la gripe [15].

 Vacunación de pacientes inmunodeprimidos

  • Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria a las vacunas inferior a la de las personas inmunocompetentes, aunque su vacunación puede ser beneficiosa para prevenir algunas infecciones que, en ellos, tienen una mayor gravedad.
  • Se tiene que distinguir entre tres grupos de pacientes:
    • Grupo A: personas infectadas por el VIH.
    • Grupo B: personas con inmunosupresión grave no relacionada con el VIH. Este grupo incluiría a los pacientes afectados por:
      • Déficits inmunológicos congénitos
      • Leucemias
      • Linfomas
      • Neoplasias
      • Tratamiento con quimioterapia y radioterapia
      • Tratamiento con corticosteroides en dosis altas

Si se administra la vacuna 2 semanas antes o durante un tratamiento inmunosupresor, se tiene que considerar que la persona no está inmunizada y se tiene que revacunar 3 meses después de acabar el tratamiento.

En caso de trasplantes alogénicos, las vacunas de virus vivos están contraindicadas durante los 2 años siguientes.

    • Grupo C: personas con trastornos que causan déficits inmunológicos limitados:
      • Asplenia
      • Insuficiencia renal
      • Cirrosis hepática
      • Alcoholismo

En ocasiones, es necesario dosis más elevadas o de recuerdo más frecuentes, pero en este grupo no hay ninguna vacuna contraindicada, de manera que se deben administrar las vacunas según el esquema habitual.

Vacunas en pacientes inmunodeprimidos

 

 

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Td

+

+

+

Antigripal inactivada

+

+

+

Antineumocócica

+

+

+

Triple vírica

+/-

-

+/-

Antihepatitis Bb

+/-

+/-

+/-

Antihepatitis A

+/-

+/-

+/-

Anti-Haemophilus influenzae b

+/-

+/-

+/-

Antimeningocócica

+/-

+/-

+/-

Antipoliomielítica inactivada

+/-

+/-

+/-

Antivaricela

+/-

-

+/-

+: recomendada: contraindicada, +/-: hay que utilizarla si está indicada

(a) Hace falta considerar las cifras de CD4 y el porcentaje del total de linfocitos. Estas vacunas se pueden administrar a pacientes infectados por VIH, excepto en los casos siguientes:

  • CD4 < 750 en niños menores de 12 meses,
  • CD4 < 500 en niños de 1-5 años,
  • CD4 < 200 en niños más mayores<A[mayores|grandes]> de 6 años;

o bien si el porcentaje de CD4 con respecto al total de linfocitos es < 15 %, en menores de 13 años, o < 14 %, en más granos de 13 años.

(b) Se requieren dosis mayores (del doble del habitual) y de recuerdo más frecuentes en pacientes afectados de insuficiencia renal o pacientes inmunodeprimidos. La necesidad de dosis de refuerzo se establece en función del nivel de anticuerpos que, en estos pacientes, se determina periódicamente.

Están contraindicadas en los grupos A y B las vacunas siguientes:

  • Antipoliomielítica oral
  • Antituberculosa (bacilo Calmette-Guérin, BCG)
  • Contra la fiebre tifoidea oral
  • Anticolérica oral
  • Contra la fiebre amarilla

Se pueden administrar, si están indicadas, las vacunas:

  • Anticolérica parenteral
  • Contra la fiebre tifoidea parenteral
  • Antirábica

Las vacunas que contienen gérmenes inactivados, toxoides y polisacáridos pueden administrarse sin problemas a las personas inmunodeprimidas [a].

La vacunación se tiene que hacer cuanto antes mejor en el curso de la enfermedad o antes que se produzca, en los casos que se pueda prevenir que se alterará la capacidad de respuesta inmunitaria del paciente (quimioterapia, radioterapia, etc.).

Implicaciones de la vacunación en pacientes infectados por el VIH

Existen diversos estudios sobre repercusiones de la administración de vacunas en pacientes portadores del VIH que muestran que los efectos secundarios de la vacunación no son más graves y que las vacunas no empeoran el estado inmunitario del paciente.

 Vacunación de inmigrantes

  • En caso de que no haya documentos que avalen las dosis vacunales recibidas, se consideran como no administradas.
  • Siempre que sea posible tienen que coincidir las dosis con las edades correspondientes al calendario vacunal vigente en cada comunidad.
  • Tradicionalmente, las pautas de vacunación aceleradas parten de la base que las personas objeto de vacunación no han recibido nunca ninguna dosis de vacuna. Esta situación, muy frecuente años atrás, no lo es ahora y los casos de incumplimiento del calendario de vacunaciones son causados, mayoritariamente, por interrupciones o por el abandono de la vacunación y no por la falta total de administración de vacunas.
  • En la tabla siguiente se dan los criterios (edad mínima para recibir la vacuna e intervalos entre dosis) para considerar válidas o no las dosis administradas previamente y, a partir de estos datos, poder completar la vacunación.

Tabla 3. Pautas de vacunación de rescate, dosis e intervalos mínimos entre dosis por mayores de 15 años. [5]

 

Dosis requeridas

 Intervalo entre 1ª y 2ª dosis

 Intervalo entre 2ª y 3ª dosis

 Td/dTpab

3c

4 semanas

6 meses

 VPId,#

3

4 semanas

4 semanas

 HB#,*

3

4 semanas

8 semanas (y 16 semanas, desde la 1ª)

HA#,*

2

6 meses

No necesaria

Hep A+B*

3

4 semanas

5 meses

XRP

2

4 semanas

No necesaria

MCC

1

4 semanas

No necesaria

Varicelaf,#

2

12 semanas<13 años**

4 semanas>13 años

No necesaria

VPHg

2-3

4 semanas (6 meses en pauta de dos dosis)

12 semanas

Griph,#

1/any

Vacunación anual

Vacunación anual

 Pn23h,#

1-2i

5 años (sólo grupos de alto riesgo)

No indicada en inmunocompetentes hasta los 60 años

No indicada

PnC13#

1

No indicadas más dosis excepto TPHj

No indicada excepto TPHj

aDosis requeridas por una inmunización correcta en personas sin vacunaciones previas.

bTd/dTpa: la utilización de una dosis de vacuna dTpa se considera válida en sustitución de una Td de cualquiera de las 3 dosis de primovacunación o dosis de refuerzo. En las mujeres embarazadas está indicada una dosis de dTpa en cada embarazo, preferentemente entre las 27 y 36 semanas de gestación. En las personas con VIH se recomienda la revacunación con Td cada 10 años.

cTd: después de la primovacunación se recomienda administrar hasta 2 dosis de refuerzo con un intervalo de al menos 10 años. En Cataluña estas dosis de refuerzo se recomiendan a los 40 y a los 65 años.

dVPI: en situaciones de riesgo, los ya vacunados solamente necesitan una única dosis de refuerzo en toda la vida.

eMCC: población general, recomendada hasta los 20 años. Personas con VIH positivo, hasta los 25 años.

fVaricela: recomendada a los adultos susceptibles, verificado con serología negativa.

grVPH: recomendada a las mujeres hasta los 26 años con VIH. Entre la primera y la tercera dosis hace falta un intervalo mínimo de 24 semanas. La pauta de dos dosis está aprobada por chicas menores de 14 años.

hGripe y Pn23: vacunación sistemática para las personas > 60 años.

yPn23: si se empieza a vacunar a partir de los 65 años sólo se recomienda 1 dosis.

jTPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos

* Si hay que administrar las dos vacunas se recomienda utilizar vacuna combinada HA+B (3 dosis).

#Vacunas recomendadas en personas con conductas y/o patologías de riesgo. Consultar protocolos específicos.

 Cambios respecto de la versión anterior

  • En la revisión de septiembre de 2014 se han actualizado las recomendaciones sobre las dosis de refuerzo de la vacuna antitetánica, se ha incluido el nuevo programa de vacunación de la vacuna dTpa para mujeres embarazadas, se ha explicado la actualización de los programas piloto de Hepatitis A y B en las escuelas.
  • Hemos sustituido la vacuna antineumocócica sietevalente por la trecevalente, comercializada desde diciembre de 2009; hemos añadido nuevas indicaciones de ésta y de la vacuna antineumocócica polisacárida 23 valente y la combinación de administración entre ambas. También se ha incluido la vacuna antimeningocócica C.
  • Hemos actualizado las referencias de las vacunas contra el papiloma humana y se han añadido las nuevas pautas de administración para adolescentes.
  • Hemos revisado las recomendaciones de vacunación para pacientes inmigrantes.
  • Se han actualizado las referencias bibliográficas.

 Conflicto de Intereses

Ninguno

 Niveles de evidencia

Los grados de fuerza de la recomendación utilizados en esta guía están basados en los Strength-of-Recommendation Taxonomy (SORT) definidos a continuación. [26

Grados de fuerza de la recomendación

Fuerza de la recomendación

Descripción

[A]

La recomendación se basa en evidencia consistente, de buena calidad, orientada al paciente.

[B]

La recomendación se basa en evidencia inconsistente o de calidad limitada, orientada al paciente.

[C]

La recomendación se basa en consensos, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.

La evidencia orientada al paciente mide resultados de interés para los pacientes (como la mortalidad o la calidad de vida). La evidencia orientada a la enfermedad mide resultados intermedios o fisiológicos que pueden suponer o no una mejora para el paciente (cómo pueden ser la presión arterial o la hemoglobina glicosilada).

 

 Referencias

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