Sou a Inici > Malaties infeccioses > Tuberculosi

Tuberculosi

 Sobre aquesta guia

Autors:

  • Laura Camps Vilà. Especialista en Medicina Familiar i Comunitària. EAP Gòtic. Barcelona.  
  • Ricard Riel Cabrera. Especialista en Medicina Familiar i Comunitària. EAP El Clot. Barcelona. 

Aquesta guia ha estat elaborada a partir de la Guia i proposta d'organització per a la prevenció i el control de la tuberculosi a la Regió Sanitària Barcelona [1] i la Normativa SEPAR. Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis [2] i el Protocol per a la prevenció i control de la tuberculosi del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya [3].

Versió 1.0: publicada a l'agost del 2011.

Propera revisió: agost del 2014.

 Àmbit i objectiu

Aquesta guia està dirigida exclusivament a professionals sanitaris. La guia està pensada per facilitar al metge i la infermera de família el diagnòstic i maneig posterior dels pacients amb infecció tuberculosa latent i tuberculosi pulmonar.

 Introducció

  • La tuberculosi (TB) és una malaltia transmissible, causa comuna de malaltia i mort a tot el món, produïda per espècies del gènere Mycobacterium.
  • Les espècies agrupades en el complex Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. africanum i M. bovis, són els agents causals de la TB. En el nostre país, M. tuberculosis és l’agent etiològic habitual ja que l’espècie africana és excepcional i la transmissió de M. bovis gairebé ha desaparegut.
  • El reservori fonamental és l'ésser humà infectat que pot desenvolupar la malaltia i eliminar bacils amb totes les maniobres respiratòries, especialment en tossir o esternudar, amb la qual cosa es converteix en font d’infecció. La via habitual de transmissió és l’aèria.
  • A l’Estat espanyol, com en la majoria de països industrialitzats, el nombre anual de casos i morts atribuïbles a la TB ha disminuït constantment des del principi del segle XX. La davallada, però, no ha estat uniforme durant aquest llarg període de temps. L’impacte de l’epidèmia de la sida, amb unes taxes d’incidència anual de les més altes d’Europa, situa la posició epidemiològica de la TB a l’Estat espanyol a la cua d’Europa. Durant la segona part de la dècada dels noranta, a causa de la millora dels tractaments del virus de la immunodeficiència humana (VIH), el percentatge de casos de TB en aquestes persones va disminuir del 20,1 (any 1996) al 6,9 (any 2005). Però, com en altres països industrialitzats receptors de fluxos migratoris, la davallada de la TB ha estat aturada per l’important increment del nombre de malalts diagnosticats entre les persones procedents de països en vies de desenvolupament, on la prevalença de la TB és alta. A l’Estat espanyol, s’estima que cada any apareixen uns 10.000 nous casos de TB, fet que suposa una taxa d’incidència global de 20-30 per 100.000 habitants. A Catalunya, la taxa d’incidència de casos nous de TB l’any 2005 ha estat de 23,3 per 100.000, més del doble que la mitjana europea. D’aquests casos, la meitat són bacil·lífers, és a dir, amb capacitat de contagi.
  • Després de la inhalació de nuclis goticulars amb M. tuberculosis, es desencadena la resposta immunocel·lular específica que pot ser detectada per la prova de la tuberculina (PT). El M. tuberculosis arriba als ganglis limfàtics regionals de la zona pulmonar afectada per via limfàtica, es propaga per via hemàtica a diversos òrgans i colonitza gairebé sempre el fetge, la melsa i la medul·la òssia, però en aquests òrgans el seu desenvolupament incontrolat és excepcional; no és aquest el cas dels camps pulmonars superiors, els ronyons, els ossos i el cervell. La immunitat cel·lular específica limita la infecció, mitjançant la formació de granulomes amb cèl·lules T activades i macròfags que localitzen els microorganismes, viables però escassos en nombre. No tots els individus amb infecció tuberculosa desenvoluparan la malaltia. S’ha estimat que això succeirà, al llarg de la vida, aproximadament en un 10% dels infectats, i el període de temps amb major risc d’emmalaltir el constitueixen els dos anys següents a la infecció. Determinades malalties disminueixen la resistència de l’organisme per desenvolupar la TB, com la silicosi, la diabetis i les malalties associades a immunodepressió, especialment la infecció del VIH, i també diferents teràpies immunosupressores, així com el fet que l’edat sigui inferior als 2 anys.
  • En la persona infectada que no desenvolupa la malaltia (infecció tuberculosa latent), la positivitat de la PT és l’única manifestació, encara que pot ser negativa per anergia, però la persona que desenvolupa la malaltia presenta símptomes generals o en relació amb l’òrgan afectat per M. tuberculosis.

 Manifestacions clíniques de la tuberculosi

Manifestacions clíniques

Clínica general

  • Forma constitucional: astènia, anorèxia, pèrdua de pes.
  • Forma febril: síndrome febril prolongada.
  • Forma asimptomàtica: troballa casual en la radiografia (Rx) de tòrax.

TB pulmonar

  • Tos.
  • Dolor pleurític.
  • Expectoració mucosa, purulenta, hemoptoica o hemoptisi franca.
  • En general, l'auscultació sol ser normal.

TB extrapulmonar

  • Pot afectar qualsevol òrgan.
  • Augmenta amb l'edat.
  • Les localitzacions més freqüents (90% dels casos) són:
    • limfàtica perifèrica (sobretot en nens)
    • pleural
    • genitourinària
    • disseminada o miliar (més freqüent en coinfecció per VIH) [4]
    • osteoarticular (més freqüent en nens)
    • meníngia (sobretot en nens)
    • peritoneal (en adults joves)
    • laríngia

En el nostre medi, la localització més freqüent en persones amb VIH - és la pulmonar (75%); en persones amb aquesta infecció es fan més freqüents les formes extrapulmonars.

Processos clínics i sospita de tuberculosi en adults

En les situacions clíniques següents:

  • Tos de > 2-3 setmanes d'evolució i algun dels símptomes següents: febre, pèrdua de pes, suor nocturna o hemoptisi.
  • Qualsevol pacient amb factors de risc (taula 1) i que presenti símptomes respiratoris de > 2-3 setmanes d'evolució.

Taula 1. Factors de risc per a la infecció i la malaltia tuberculosa

 

 

 

 

 

Factors de risc de la infecció TB

Contacte estret continu amb un pacient amb TB pulmonar bacil·lífera

Grups de risc:

  1. Immigrants procedents de països amb una elevada prevalença de TB.
  2. Residents o personal laboral de determinats centres o residències sociosanitàries, albergs per a persones sense sostre i institucions penitenciàries.
  3. Abús d'alcohol i/o fàrmacs.
  4. Poblacions socialment vulnerables com indigents, desocupats o immigrants per raons econòmiques.
  5. Immunodeprimits per teràpies o malalties, cooperants, tropes desplaçades, viatges prolongats, personal sanitari relacionat amb l'atenció a la TB.

 

 

 

 

 

 

Factors de risc per desenvolupar malaltia TB en una persona infectada

Infecció primària (nens <5 anys)

Immunitat disminuïda

Grups de risc: 2, 3, 4 i 5 de l'apartat anterior.

  1. Persones infectades o reinfectades recentment (2-5 anys després de la infecció).
  2. Nens < 5 anys.
  3. Alteracions en la Rx de tòrax suggerents de TB antiga no tractada.
  4. Coinfecció per VIH.
  5. Fumadors.
  6. Baix pes.
  7. Les condicions següents: DM, silicosi, corticoteràpia perllongada, immunosupressors, leucèmia, limfomes, càncer de pulmó, de cap i de coll, fallida renal crònica, gastrectomia, by-pass intestinal.
  8. Altres immunodeficiències: trasplantats, anti-TNF...

Es recomana:

  • Rx de tòrax.
  • Si és compatible amb TB: bacteriologia per a l'estudi de M. tuberculosis en la mostra que s'obtingui i PT (si tenia prova anterior negativa, es desconeix el resultat o no se l'havia fet anteriorment).

En infectats per VIH amb febre i/o tos de causa desconeguda, es recomana realització de Rx de tòrax, PT i estudi microbiològic de la mostra que s'obtingui.

Radiologia

Tant la TB pulmonar com l'extrapulmonar no tenen signe radiològic patognomònic. És una tècnica sensible però poc específica.

  • TB pulmonar
    • Gairebé sempre causa alteracions de la Rx de tòrax, tot i que aquesta pot ser normal en la TB endobronquial, en la TB miliar i en pacients amb infecció per VIH i immunodepressió greu.
    • És possible trobar les següents alteracions en la Rx de tòrax (en relació amb el seu estat evolutiu) de manera aïllada o coexistint diverses lesions: infiltrat pulmonar, adenopaties hiliars o mediastíniques, atelectàsia, embassament pleural, nòduls pulmonars, múltiples nòduls mil·limètrics (TB miliar) i cavitació (única o múltiple). (Figura 1)
  • TB extrapulmonar
    • La realització de la radiologia convencional ens pot ser d'ajuda en: TB pleural (embassament pleural), TB genitourinària i TB osteoarticular.

Figura 1. Radiografia en un pacient amb TB

 

Condensació a nivell de lòbul superior esquerre.
Al mateix costat trobem dos granulomes densament calcificats,
un a prop de l'hili i l'altre a lòbul inferior.  

 Diagnòstic de la infecció tuberculosa latent

El diagnòstic d'infecció tuberculosa es basa en el resultat de: 

  • la PT
  • les tècniques de detecció de gamma-interferó

Aproximadament un 10% de les persones infectades desenvoluparan la malaltia al llarg del primer any; aquesta probabilitat va disminuint a mesura que passen els anys. [5]

Prova de la tuberculina

  • Administració per via intradèrmica a la cara anterior de l'avantbraç (intradermorreacció de Mantoux) de 2UT de PPD-RT 23 dissolt en 0.1 cc de detergent Tween 80.
  • La lectura s'ha de realitzar a les 48-72 h (preferiblement a les 72 h).
  • Només s'ha de mesurar la induració, no l'eritema. S'ha de mesurar el diàmetre major transversal i registrar la lectura en mil·límetres (mm). Es considera positiva si hi apareix una induració visible i palpable amb un diàmetre transversal a l'eix de l'avantbraç de ≥ 5 mm.
  • La interpretació del resultat depèn de la mida de la induració i del grup de risc al qual pertanyi la persona, determinat per factors epidemiològics o per la situació mèdica de l'individu (taula 2).
  • Les indicacions de la PT s'assenyalen a la taula 3 [2].

Taula 2.  Criteris de positivitat de la prova de la tuberculina segons els grups de risc

Diàmetre         Criteris

Induració ≥ 5 mm

  1. Contacte freqüent i recent amb malalts tuberculosos.

  2. Persones amb imatges fibròtiques a la Rx de tòrax compatible amb TB antiga, i que no hagin estat mai tractades.

  3. Coinfecció per VIH.

  4. Pacients amb immunosupressió, trasplantats o tractats amb corticoides (equivalent a > 15 mg/d de prednisona durant més d'un mes).

  5. Clínica i Rx compatible amb malaltia tuberculosa.

Induració

≥ 10 mm

  1.  Altres casos amb risc d'infecció recent i de desenvolupar la malaltia: immigrants recents, UDVP, residents d'institucions tancades, comorbiditats (DM, silicosis, neoplàsies, malalties hematològiques, gastrectomia).

  2. Nens i adolescents (estiguin o no vacunats amb BCG).

  3. Persones sense cap contacte ni factor de risc no vacunades amb BCG (descobertes per cribratge).

Induració

≥ 15mm

  1. Persones sense cap contacte ni factor de risc vacunades amb BCG (descobertes per cribratge). Tot i això, segons el CDC (Center for Disease Control) dels Estats Units en les persones vacunades amb BCG s'aplicaran els mateixos criteris per considerar positiva la PT que en les no vacunades. [6] 

 

Taula 3. Indicacions de la prova de tuberculina

  • Convivents i contactes íntims de pacients tuberculosos (excepte si tenen antecedents de TB o de PT positiva prèviament)
  • Persones que presentin a la Rx de tòrax imatges indicatives de TB inactiva
  • Persones amb sospita clínica i/o radiològica de malaltia tuberculosa
  • Persones que si s'infectessin tindrien un risc especial per desenvolupar malaltia tuberculosa:
    • Infecció per VIH
    • UDVP
    • Marginació social
  • Malalties immunodepressores: leucèmies, limfomes i altres neoplàsies
  • Tractament immunosupressor prolongat, tractament contra el TNF alfa i candidats a trasplantament
  • Persones que si desenvolupessin TB activa constituirien un risc social i epidemiològic:
    • Cuidadors de guarderies infantils
    • Personal docent
    • Personal sanitari
    • Personal de presons.
  • Estudis epidemiològics i control de programes antituberculosos
  • Significat d'una PT positiva:
    • infecció tuberculosa
    • vacunació BCG (bacil Calmette-Guérin) 
    • infecció per micobacteris ambientals
  • A major diàmetre de la induració i aparició de vesícula o de necrosi, augmenta la probabilitat que hi hagi infecció tuberculosa. [7]
  • En el cas dels estudis de contactes, s'ha de repetir la PT als 2-3 mesos per descartar viratge tuberculínic (excepte si ja han passat 2-3 mesos del contacte).
  • Falsos negatius:
    • S'ha descrit que fins al 23% dels malalts tuberculosos poden tenir una PT negativa en la seva valoració inicial (sobretot en coinfecció per VIH, immunosupressió i altres factors de risc) [8].

    • En els pacients immunodeprimits, en el cas que hagin estat en contacte amb un cas de TB, sempre s'haurà de realitzar una Rx de tòrax, per descartar la malaltia tuberculosa.

    • Els falsos negatius també poden ser deguts a defectes de la tècnica o a la mala conservació de la tuberculina.

  • Conversió de la PT:
    • Increment de la PT de ≥ 6 mm en els dos últims anys amb un resultat de com a mínim 10 mm [9]. 

Efecte booster

  • L'efecte booster és l'augment de la mida de la reacció a la PT en persones prèviament sensibilitzades causat per la realització de PT repetitives.

 Prova de la tuberculina i vacunació BCG

  • La vacunació BCG deixa una escara a la regió deltoïdal de mida no superior a 10 mm, de pell llisa i nacrada.
  • La  vacunació BCG no impedeix la infecció.
  • Quan el risc d'haver estat infectat és elevat, no es tindrà en compte el fet que hagi estat vacunat per acceptar induracions de 5 mm com a causades per M. tuberculosis. Igualment si la persona procedeix d'una comunitat amb elevada prevalença de TB.
  • La vacunació amb BCG no està indicada en el nostre àmbit.

Detecció de gamma-interferó en sang

  • Recentment s'ha introduït en el diagnòstic d'infecció tuberculosa aquestes noves tècniques immunològiques basades en la detecció de gamma-interferó (IF) en sang perifèrica.
  • En l'actualitat, només alguns laboratoris disposen de la tècnica per a la realització d'aquesta prova a Catalunya.
  • L'IF és una citoquina alliberada a la sang pels limfòcits T presents en resposta a la estimulació amb antígens (ESAT-6 i CFP-10) presents en:
    • M. Tuberculosis complex.
    • Alguns micobacteris ambientals (M. kansasii, M. marinum i M. szulgai).
  • No estan presents en cap soca de M. bovis BCG ni en la majoria de micobactèries ambientals.[10]
  • Hi ha dues proves comercialitzades:
    • QuantiFERON-TB Gol "in tube"
    • T-SPOT-B
  • A la taula 4 es poden consultar els avantatges i desavantatges de la prova. [1-2,11]

Taula 4. Avantatges i desavantatges de la detecció de gamma-interferó en sang

 

 

 

Avantatges 

  • No té interferències amb la vacuna BCG.
  • Prova objectiva i ràpida.
  • Es pot repetir.
  • Fàcil d'estandarditzar.
  • Permet valoració de la immunitat.
  • No cal fer lectura a les 72 h.
  • No hi ha efecte booster.

 

 Desavantatges

  • Utilització en fases inicials.
  • No permet diferenciar entre infecció i malaltia tuberculosa (tot i que, la PT tampoc no permet diferenciar-les).
  • Cost econòmic elevat.
  • Calen més estudis per avaluar-ne l'eficiència.

 Tractament de la infecció tuberculosa

Tractament preventiu de la infecció

  • El tractament preventiu de la infecció (TPI) o profilaxi primària té com a finalitat evitar la infecció.
  • Indicacions: persones no infectades (amb PT negativa) que tenen o han tingut la possibilitat d'infectar-se en estar en contacte amb malalts que mantenen bacil·loscòpia positiva.
  • La radiografia de tòrax està indicada en qualsevol persona a qui planegem realitzar TPI per excloure TB pulmonar activa.
  • Està recomanada en contactes de molt alt risc (nens, adolescents, coinfecció per VIH o immunodeprimits).
  • Fàrmac i durada: isoniacida a dosi diària de 5 mg/kg/d (màx. 300 mg/d) fins a realitzar la segona PT (als 2-3 mesos). Quan es coneix o se sospita que el cas índex és resistent a la isoniacida o altres fàrmacs s'ha d'enviar a una unitat especialitzada.
    • Si, quan el malalt consulta, han passat menys de 8-10 setmanes des de l'última exposició de risc, s'haurà de repetir la prova quan hagin passat les 8-10 setmanes, i se li donarà tractament fins llavors.
    • Si, quan el malalt consulta, han passat més de 8-10 setmanes des de l'última exposició de risc no es recomana el tractament ni cal repetir la prova.
  • En el cas que la segona prova sigui negativa, se suspendrà el tractament, excepte en les persones coinfectades per VIH o immunodeprimides.

Tractament de la infecció tuberculosa

  • Quimioprofilaxi secundària, té com a objectiu evitar el desenvolupament de la malaltia en persones infectades.
  • El tractament de la infecció tuberculosa (TIT) no s'ha d'iniciar fins que no s'hagi descartat la TB pulmonar activa (cal fer Rx de tòrax).
  • Indicacions: infectats (PT positiva).
  • Fàrmac i durada: veure la taula 5 per possibles pautes.

Taula 5. Possibles pautes per al TITa

 Principi actiu

Dosi

Durada

Força de recomanació

Isoniacida (H)

5 mg/kg/d (màx. 300 mg/d)

6 o 9 mesos

En infectats per VIH i persones amb lesions pulmonars estables (fibròtiques) es recomana la pauta de 9 mesos.

A [12-13]

B [14-15]

Isoniacida (H) +  Rifampicina (R)b

5 mg/kg/d (màx. 300 mg/d)

10 mg/kg/d (màx. 600 mg/d o 450 mg/d si < 50 kg)

3 mesos

A [12,16-18]

aQuan es coneixen o se sospiten resistències del cas índex a H o R, s'ha de derivar a una unitat especialitzada.

bPrecaució amb anticonceptius orals, ja que la R interfereix en el seu metabolisme.


Controls

  • Cal fer controls mensuals en el cas de la pauta 3HR i cada dos mesos en el cas de 6R o 9R.
  • S'ha d'educar els pacients sobre els efectes secundaris associats al tractament i aconsellar parar el tractament i acudir a un metge en cas de presentar símptomes compatibles amb hepatotoxicitat. S'ha d'evitar el consum d'alcohol perquè afavoreix l'hepatotoxicitat.
  • El tractament s'ha de suspendre si el pacient té simptomatologia i presenta una elevació de transaminases que superi tres vegades el valor normal, o si està assimptomàtic i presenta una elevació de transaminases cinc vegades el valor normal.
  • Els pacients que inicien tractament haurien de ser seguits clínicament fins a completar-lo per valorar l'aparició d'efectes adversos. No són necessaris tests de laboratori, tot i que la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) recomana fer-ne un abans d'iniciar el tractament, al cap d'un mes i en acabar el tractament. Les anàlisis estan especialment indicades en aquells pacients amb alt risc de presentar efectes secundaris (hepatòpates, problemes amb l'alcohol, VIH positius). Sí que cal demanar analítica en aquells pacients que refereixin efectes adversos.

 Diagnòstic de la malaltia tuberculosa

 Mostres biològiques per al diagnòstic microbiològic de la tuberculosi

  • Mostres d'origen pulmonar 
    • Esput: tres mostres de la primera expectoració del matí obtingudes en dies consecutius (a causa que l'eliminació de bacils pot ser discontínua).
      • Si no es poden processar immediatament es conservaran a la nevera a 4 ºC.
      • Es recomana recollir les mostres en espais oberts o habitacions ben ventilades.
    • Broncoscòpia: tècnica d'elecció si el malalt no expectora. Permet realitzar broncoaspirats, rentat alveolar i biòpsia de lesions bronquials.
    • Aspirat gàstric
  • Mostres d'origen extrapulmonar
    • Líquids orgànics (LCR, ascític, pericàrdic, sinovial, pleural...), biòpsies i exsudat
      • Tuberculosi genital en l'home: mostres d'orina i de semen
      • Tuberculosi genital en la dona: biòpsia d'endometri
      • Tuberculosi miliar: biòpsia de medul·la òssia
      • Pacients immunodeprimits o sospita de malaltia generalitzada: hemocultiu.
    • Orina: de tres a cinc mostres de la primera micció del matí, obtingudes en dies consecutius i recollides en condicions d'esterilitat. El pacient pot mantenir-les a la nevera (4 ºC) i portar-les totes al laboratori l'últim dia.

Tècniques microbiològiques per al diagnòstic de la tuberculosi

  • Tinció i examen microscòpic (bacil·loscòpia): tècnica econòmica i ràpida. Resultat semiquantitatiu.
  • Detecció directa d'àcids nucleics de M. tuberculosis: si el resultat és positiu, el temps de diagnòstic es redueix a 5 hores.
  • Cultiu: resultat en 5-15 dies.
  • Estudis de sensibilitat in vitro (antibiograma): a causa de l'augment de casos de resistència primària tant en la població autòctona com, sobretot, en la immigrant, es realitza de manera sistemàtica quan hi ha un primer cultiu positiu. [1]

És el diagnòstic de certesa de la TB; no obstant això, al voltant d'un 10-15% dels casos tindran l'estudi microbiològic negatiu (sovint lligat a la qualitat i al processament de la mostra). En aquests casos, el diagnòstic es basarà en la clínica, l'epidemiologia i les tècniques d'imatge.

Diagnòstic histològic

  • De vegades és l'única dada de la qual es disposa per al diagnòstic de TB. La troballa característica és la presència d'inflamació granulomatosa caseïficant. 

Detecció de col·lectius d'alt risc

  • En el contagi de la TB hi ha diferents factors que hi poden influir (taula 1). Cal tenir present i buscar activament aquestes circumstàncies i els factors que poden afavorir tant la infecció tuberculosa com el risc de desenvolupar la malaltia [1,4-5,7,19-21].

 Tractament de la malaltia tuberculosa

  • S'intenta utilitzar la pauta més curta possible amb els mínims efectes secundaris.
  •  Els fàrmacs antituberculosos es classifiquen en:
    • De primera línia: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) i estreptomicina (S). S'han d'utilitzar en casos nous (mai tractats abans).
    • De segona línia: protionamida, etionamida, capreomicina, kanamicina, cicloserina, quinolones. Utilitzats en retractaments i resistències.

 Pauta

  •  En tots els casos nous: (força de recomanació A) [1,22-25]
    • fase inicial: 2 RHZE
    • fase de continuïtat: 4 RH
  • La indicació d'afegir E a tots els pacients s'ha establert per l'existència d'una elevada resistència primària a l'H. Es podrà eliminar l'E si l'antibiograma mostra sensibilitat a tots els fàrmacs.
  • Utilitzar l'associació de fàrmacs en combinació fixa redueix el nombre de pastilles per presa (3-5), millora la posologia i facilita el compliment del tractament. [12,26-27] (força de recomanació B)
  • El tractament s'ha de prendre en dejú i en una sola dosi. No s'ha de menjar ni beure llet en uns 20-30 minuts.
  • En les taules 6 i 7 es mostra el nombre de comprimits segons el pes del pacient i la combinació medicamentosa, en la fase inicial i la de continuació.
  •  

Taula 6. Fase inicial del tractament de la TB. Nombre de pastilles segons el pes del pacient i la combinació medicamentosa 

 Pes

 Rifater®

 Pes

 Rimcure®

 Rimstar®

  (50 H + 120 R + 300 Z)   (75 H + 150 R + 400 Z) (75 H + 150 R + 400 Z + 275 E)
  (envasos de 100 c)   (envasos de 60 c) (envasos de 60 c)

 < 40 kg

3

 38-54 kg

 3

 3

 40-49 kg

 55-70 kg

 4

 4

 50-64 kg

5

 > 70 kg

 5

 5

 > 64 kg

6

 



 

Taula 7. Fase de continuació del tractament de la TB. Nombre de pastilles segons el pes del pacient i combinació medicamentosa.

 Pes

Rifinah®

 Rimactazid®

Tisobrif®

  (150 H + 300 R) (150 H + 300 R) (300 H + 600 R)

 50-90 kg

 2

 2

 2

 

Durada

  • Tant la TB pulmonar com l'extrapulmonar tenen una durada de tractament de 6 mesos, excepte: [22]
    • meningitis tuberculosa: de 9-12 mesos (foça de recomanació A)
    • òssia: de 6 a 9 mesos (força de recomanació A)
    • genitourinària: de 6 a 9 mesos
  • No hi ha consens sobre la durada del tractament en els VIH +; de tota manera, la coinfecció TB-VIH ha de ser manejada sempre per experts en ambdues infeccions (força de recomanació C). [2]
  • Es recomana determinar la serologia del VIH a tots els pacients amb TB (força de recomanació C).

Efectes adversos

  • La majoria són lleus, però en algunes ocasions poden ser greus i poden obligar a suspendre la medicació de manera temporal o definitiva i fins i tot causar la mort. En cas d'efectes adversos importants, s'ha de derivar a una unitat especialitzada.
  • Les toxicitats hepàtiques, cutànies o gàstriques són freqüents. [1,22-23]
  • S'ha d'evitar el consum d'alcohol perquè pot afavorir l'hepatotoxicitat.
  • En la taula 8 es troben els diferents fàrmacs de primera línia amb la dosi recomanada i els seus efectes adversos més freqüents:

Taula 8. Fàrmacs de primera línia, dosi recomanada i efectes adversos més freqüents

Fàrmac

Dosi diària (mg/kg/d)

Efectes adversos

Isoniacida (H)

5 mg/kg/d (màx. 300 mg/d) [19,24

Hepatitis, polineuritis, reaccions cutànies

Rifampicina (R)

10 mg/kg/d (màx. 450 mg/d); si < 50 kg,

màx. 600 mg/d

Hepatitis (colòstasi), síndrome gripal, reaccions

cutànies, trombocitopènia

Pirazinamida (Z)

20-30 mg/kg/d (màx. 2 g/d)

Hepatitis, reccions cutànies, fotosensibilitat,

hiperuricèmia

Etambutol (E)

20-25 mg/kg/d en la fase inicial, 15 mg/kg/d a partir del 3er mes.

En < 5 anys, 15-20 mg/kg/d

Neuritis òptica, hiperuricèmia, reaccions cutànies

Estreptomicina (S)

15-20 mg/kg/d (màx. 1.000 mg/d);

si < 50 kg, màx. 750 mg/d

Ototoxicitat, reaccions cutànies, nefrotoxicitat,

parestèsies peribucals

 

 Seguiment del tractament

  • Durant el tractament és imprescindible fer controls periòdics amb els objectius de:
    • comprovar l'eficàcia de la medicació
    • estimular-ne el compliment correcte
    • detectar precoçment la toxicitat dels fàrmacs
  • La SEPAR recomana els controls que trobem a la taula 9.

 Taula 9. Controls durant el tractament de la tuberculosi

Inici 15-30 dies 2 mesos 3 mesos 4 mesos 5 mesos 6 o 9 mesos
Radiografia

Hemograma

Glucèmia

Urea, creatinina

Proves hepàtiques

Àcid úric

VIH

Proves

hepàtiques

Radiografia

Proves

hepàtiques

 

Proves

hepàtiques

 

Radiografia    

 

Estímul al

compliment

Estímul al

compliment

Estímul al

compliment

Estímul al

compliment

Estímul al

compliment

Estímul al

compliment

Bacil·loscòpia i

cultiu d'esput amb

antibiogramaa

 

Dos esputs

bacil·loscòpia

i cultiu

 

Dos esputs

bacil·loscòpia

i cultiu

 

 

Informació al pacient de la malaltia i del tractament

Valorar si cal TDO

Informació al pacient del tractament

Ajustar medicació segons antibiograma

Aclarir dubtes i donar informació

Al final del 2n mes, seguir només amb RH

Aclarir dubtes i donar informació

Aclarir dubtes i donar informació

Aclarir dubtes i donar informació

 

 

 

 

 

 

 

Alta

a Es recomana fer cultius d'esput cada dos mesos fins a la seva negativització.

 

 Estudi de contactes

  • El cas índex és el cas a partir del qual s'inicia l'estudi de contactes (EC).
  • Objectius:
    • Detectar infecció recent o malaltia tuberculosa en persones que han estat en contacte amb el cas índex (EC descendent).
    • Buscar la font d'infecció a partir del cas índex (EC ascendent).
  • La TB es transmet gairebé sempre per via aèria, així doncs l'EC es farà en malalts amb TB pulmonar, laríngia i pleural (es pot trobar algun esput positiu).
  • De tota manera, es realitzarà EC ascendent en tots els casos de TB en què se sospiti contagi recent.
  • La metodologia de l'EC ascendent i descendent és molt similar.

Priorització de contactes

S'ha de prioritzar els contactes amb alta probabilitat de:

  • infectar-se
  • emmalaltir si s'infectessin (contactes susceptibles)
  • desenvolupar formes clíniques greus si emmalaltissin (contactes vulnerables)

Aquesta priorització s'ha de fer en funció de:

  1. Capacitat contagiant del cas índex. Es relaciona amb:
    • major nombre de bacils en l'esput
    • cavitació en la Rx de tòrax
    • intensitat i freqüència de la tos
  2. Relació dels contactes amb el cas índex:
    • Contactes freqüents:
      • Comparteixen cada dia un espai amb el cas índex
      • Si la relació és > 6 h, es parla de contacte íntim
      • També cal considerar l'exposició repetida en llocs tancats i petits.
    • Contactes casuals o esporàdics (els que no són diaris ni repetitius).
  3. Edat.
    • En menors de 5 anys hi ha més risc de desenvolupar la malaltia i les formes clíniques invasives.
    • Els adolescents també poden desenvolupar malaltia tuberculosa amb facilitat.
  4. Estat immunitari de l'exposat. Tenen risc més alt de desenvolupar malaltia activa:
    • Infecció per VIH. [4,20]
    • Tractaments amb corticoesteroides (>15 mg/dia durant més de 4 setmanes), agents anti-TNFa i altres immunosupressors. [4]
    • També: silicosi, DM, estat postgastrectomia o by-pass jejunoileal. [19]
  5. Condicions ambientals:
    • Intentar determinar les característiques del lloc on s'ha produït el contacte pel que fa a les dimensions, la ventilació i la concentració de persones. El contacte en llocs petits i tancats aumenta la probabilitat.
    • Es diferencien tres àmbits: habitatge, treball, escola i llocs d'esbarjo

Període de contagiositat

  • Es considera que comença a ser contagiós aproximadament tres mesos abans del diagnòstic, malgrat que pot ser més llarg segons els signes i símptomes de la malaltia (sobretot la tos i l'extensió de la malaltia).
  • Es considera el final del període de contagiositat quan s'interromp la relació entre el contacte i el cas índex o quan aquest deixa de ser contagiós. 

Metodologia de l'estudi de contactes

  • Un cop es coneixen totes aquestes característiques, s'elabora un cens de contactes i es dóna una prioritat a cada un dels contactes. Es poden establir tres categories (taula 10).

    Taula 10. Priorització dels contactes


 Alta prioritat Prioritat mitjana Baixa prioritat
Contactes de malalt amb TB pulmonar, laríngia o pleural i bacil·loscòpia d'esput positiva

amb TB pulmonar cavitària (amb independència de la bacil·loscòpia)

Convivents, contactes íntims i contactes freqüents

Edat < 5 anys o elevat risc per desenvolupar TB (taula 1) independentment del grau de relació amb el cas índex

Contactes amb exposició ocorreguda mentre es feia al cas índex una broncoscòpia, inducció de l'esput o autòpsia

Contactes casuals amb especial atenció als nens entre 5 i 15 anys

Cap de les situacions considerades d'alta o mitjana prioritat

Contactes de malalt amb TB pulmonar (no cavitària), laríngia o pleural i bacil·loscòpia d'esput negativa

Edat < 5 anys o elevat risc per desenvolupar TB (taula 1) independentment del grau de relació amb el cas índex

Contactes amb exposició ocorreguda mentre es feia al cas índex una broncoscòpia, inducció de l'esput o autòpsia

Convivents, contactes íntims i contactes freqüents

Cap de les situacions considerades d'alta o mitjana prioritat

Contactes casuals

Sistema de cercles concèntrics

  • Aquest sistema serveix per guiar l'EC. Es basa en la valoració del risc de contagi en funció de la priorització dels contactes o de la seva intensitat o freqüència.
  • Iniciar l'EC del primer cercle. Si són tuberculino-negatius, no cal ampliar l'estudi a cercles superiors.
  • Si es detecta alguna persona infectada, cal ampliar l'estudi, tal i com ho veiem el cercle de la figura 2.

Figura 2. Estudi de contactes. Priorització segons grups de risc i intensitat del contacte

                                

  • Teòricament cal interrompre l'EC quan els nivells d'infecció són similars a la població general. Quan no es coneix, cal valorar l'aparició d'algun malalt entre els contactes, nens o adolescents o conversions de la PT. La presència d'alguna d'aquestes condicions comportarà l'ampliació de l'EC al cercle.
  • L'EC s'hauria d'iniciar immediatament després del diagnòstic i finalitzar abans dels dos mesos.

 Criteris d'ingrés hospitalari 

  • Problemes diagnòstics que necessitin realitzar exploracions complementàries específiques.
  • Malalt bacil·lífer amb problemes d'aïllament al seu domicili.
  • Malalts en condicions socials i econòmiques molt precàries.
  • Gravetat dels símptomes: hemoptisi, insuficiència respiratòria, meningitis, pneumotòrax...
  • Toxicitat greu pels fàrmacs antituberculosos.
  • Inici de retractament amb fàrmacs de segona línia.
  • Malalt infectat per VIH.
  • Algunes malalties acompanyants: cirrosi, diabetis descompensada, delirium tremens.
  • Interferències dels fàrmacs amb altres fàrmacs imprescindibles per al malalt: dicumarínics, fenitoïnes...

 Mesures d'aïllament domiciliari

  • Quan l'estudi del possible malalt tuberculós es fa en règim ambulatori i s'ha de recollir mostra d'esput, es recomanarà al pacient que obtingui la mostra sense cap companyia i en una habitació amb bona ventilació a l'exterior.
  • Un cop diagnosticat de TB pulmonar amb bacil·loscòpia d’esput positiva, s'insistirà en el fet que han de ser estudiades, al més aviat possible, les persones que habitualment comparteixen i continuaran compartint el seu domicili, per tal d'instaurar de seguida la quimioprofilaxi secundària en els infectats, així com la quimioprofilaxi primària en els no infectats (s'ha comprovat que l'H es comporta com una eficaç barrera "química").
  • Se li recomanarà també que quan tussi o esternudi cobreixi de la manera més eficaç possible la boca i el nas amb un mocador d'un sol ús, malgrat que no estigui acompanyat, per evitar l'emissió de partícules infectants al seu aire ambient, i que aquest sigui renovat freqüentment en les seves habitacions, les quals hauran de ser assolellades (raigs ultraviolats) al màxim possible.
  • Totes aquestes precaucions seran necessàries fins a les 2-3 setmanes d'haver iniciat el tractament o mentre que ho consideri oportú el metge responsable del malalt.
  • Durant aquest període de temps serà convenient que la seva relació amb altres persones es limiti a les que segueixin tractament amb H.
  • Mentre el malalt tingui capacitat contagiant, es pot minimitzar o evitar la seva eliminació de partícules contagiants si es cobreix el nas i la boca amb un mocador d'un sol ús
    quan tussi o quan esternudi i també, tot i que no faci aquestes maniobres d'espiració forçada, si utilitza mascaretes, que en aquest cas poden ser les habituals quirúrgiques que eviten l'emissió de partícules de gran mida; no obstant això, com és evident, el malalt no pot portar sempre aquest tipus de mascaretes.
  • La protecció de la persona exposada es basa en el fet que desenvolupi la seva activitat sense que el seu aire ambiental estigui contaminat, i si això no és del tot possible, que utilitzi mascaretes protectores que en aquest cas no han de ser les quirúrgiques, ja que filtren menys del 50% de les partícules infectants que per dessecació han disminuït la seva mida a 1-5 micres de diàmetre, sinó que han de ser les denominades de protecció respiratòria amb una eficiència de filtració per a les petites partícules infectants del 95% per a un flux de 50 litres/minut, i que un cop col·locades la fuita no sigui superior al 10%. Aquestes mascaretes no han de ser emprades pel sospitós d'estar malalt, ni pel que ho està, perquè tenen un mecanisme valvular per a l'expiració, de forma que no poden filtrar les partícules que elimina amb l'expiració el malalt; únicament són útils per a la inspiració i són, per tant, de protecció per al no malalt [6].

 Tractament directament observat

  • En el cas que el pacient plantegi importants problemes per garantir el compliment del tractament, les unitats de Tuberculosi o de Vigilància Epidemiològica disposen del tractament directament observat, que està actualment disponible a tot Catalunya.
  • Es pot efectuar en règim d'ingrés hospitalari o en règim ambulatori, mitjançant el desplaçament de la persona que fa la supervisió al domicili del malalt o un altre lloc convingut. (força de recomanació B) [12,28-29]

 Referències

  1. Servei Català de la Salut (Regió Sanitària Barcelona), Generalitat de Catalunya (Departament de Salut) i Consorci Sanitari de Barcelona. Guia i proposta d`organització per a la prevenció i control de la tuberculosi a la regió sanitària Barcelona. 2008; (Gener) link
  2. Ruiz-Manzano J, Blanquer R, Calpe JL, Caminero JA, Cayla J, Domínguez JA, et al. Diagnosis and treatment of tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2008 Oct; 44 (10) :551-66. link
  3. I. Alsedà Graells, Miquel II. Jansà i López del Vallado, Josep Maria, ed.. Protocol per a la prevenció i control de la tuberculosi. Documents de Vigilància Epidemiològica. 2008; 13 link
  4. Waite S, Jeudy J, White CS. Acute lung infections in normal and immunocompromised hosts. Radiol Clin North Am. 2006 Mar; 44 (2) :295-315, ix. link
  5. Edwards LB, Livesay VT, Acquaviva FA, Palmer CE. Height, weight, tuberculous infection, and tuberculous disease. Arch Environ Health. 1971; 22 (1) :106-12.
  6. Pina J, Sala MR, López JL, Miret P. Programa de la Tuberculosi (actualització 2000). Servei Català de la Salut. Divisió d`Atenció Primària. Regió Sanitària Centre. link
  7. Horsburgh CR. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. The New England journal of medicine. 2004 May 13; 350 (20) :2060-7. link
  8. Pina JM, Domínguez A, Alcaide J, Alvarez J, Camps N, Díez M, Godoy P, Jansá JM and Minguell S. La respuesta a la prueba de tuberculina en enfermos tuberculosos. Archivos de bronconeumologia. 2002 Dec; 38 (12) :568-73. link
  9. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion. American journal of respiratory and critical care medicine. 1999 Jan; 159 (1) :15-21. link
  10. Andersen P, Munk ME, Pollock JM, Doherty TM. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet. 2000 Sep 23; 356 (9235) :1099-104. link
  11. Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med. 2007 Mar 6; 146 (5) :340-54. link
  12. Ziganshina LE, Garner P. Tuberculosis (HIV-negative people). Clinical evidence. 2009 Apr 14; 2009 link
  13. Smieja MJ, Marchetti CA, Cook DJ, Smaill FM. Isoniazid for preventing tuberculosis in non-HIV infected persons. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2000; (2) :CD001363. link
  14. Payne B, Bellamy R. Tuberculosis in people with HIV. Clinical evidence. 2007 Jun 1; 2007 link
  15. Woldehanna S, Volmink J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2004; (1) :CD000171. link
  16. Ena J, Valls V. Short-course therapy with rifampin plus isoniazid, compared with standard therapy with isoniazid, for latent tuberculosis infection: a meta-analysis. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2005 Mar 1; 40 (5) :670-6. link
  17. Geijo MP, Herranz CR, Vaño D, García AJ, García M, Dimas JF. Short-course isoniazid and rifampin compared with isoniazid for latent tuberculosis infection: a randomized clinical trial. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. 2007 May; 25 (5) :300-4. link
  18. Spyridis NP, Spyridis PG, Gelesme A, Sypsa V, Valianatou M, Metsou F, et al. The effectiveness of a 9-month regimen of isoniazid alone versus 3- and 4-month regimens of isoniazid plus rifampin for treatment of latent tuberculosis infection in children: results of an 11-year randomized study. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007 Sep 15; 45 (6) :715-22. link
  19. Corbett EL, Churchyard GJ, Clayton TC, Williams BG, Mulder D, Hayes RJ, et al. HIV infection and silicosis: the impact of two potent risk factors on the incidence of mycobacterial disease in South African miners. AIDS (London, England). 2000 Dec 1; 14 (17) :2759-68. link
  20. Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, Schoenbaum EE, Vermund SH, Klein RS, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. The New England journal of medicine. 1989 Mar 2; 320 (9) :545-50. link
  21. Moss AR, Hahn JA, Tulsky JP, Daley CL, Small PM, Hopewell PC. Tuberculosis in the homeless. A prospective study. American journal of respiratory and critical care medicine. 2000 Aug; 162 (2 Pt 1) :460-4. link
  22. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN, Fujiwara P, Grzemska M, Hopewell PC, Iseman MD, Jasmer RM, Koppaka V, Menzies RI, OBrien RJ, Reves RR, Reichman LB, Simone PM, Starke JR and Vernon AA. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. American journal of respiratory and critical care medicine. 2003 Feb 15; 167 (4) :603-62. link
  23. Vidal R, Rey R, Espinar A, de March P, Melero C, Pina JM, et al. Tratamineto y retratamineto de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 1996 Nov; 32 (9) :463-74. link
  24. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 3rd ed. World Health Organization; Geneva:. 2003; link
  25. Broekmans JF, Migliori GB, Rieder HL, Lees J, Ruutu P, Loddenkemper R, et al. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence. Recommendations of the World Health Organization (WHO), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) and Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV) Working Group. The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2002 Apr; 19 (4) :765-75. link
  26. Blomberg B, Spinaci S, Fourie B, Laing R. The rationale for recommending fixed-dose combination tablets for treatment of tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization. 2001; 79 (1) :61-8. link
  27. Blomberg B, Fourie B. Fixed-dose combination drugs for tuberculosis: application in standardised treatment regimens. Drugs. 2003; 63 (6) :535-53. link
  28. Grupo de trabajo del area TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2002 Sep; 38 (9) :441-51. link
  29. MacIntyre CR, Goebel K, Brown GV, Skull S, Starr M, Fullinfaw RO. A randomised controlled clinical trial of the efficacy of family-based direct observation of anti-tuberculosis treatment in an urban, developed-country setting. The international journal of tuberculosis and lung disease : the official journal of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease. 2003 Sep; 7 (9) :848-54. link
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació