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Tuberculosis

 Sobre esta guía

Autores:

  • Laura Camps Vilà. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Gòtic. Barcelona.
  • Ricard Riel Cabrera. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP El Clot. Barcelona.

Esta guía ha sido elaborada a partir de la Guia i proposta d'organització per a la prevenció i el control de la tuberculosi a la Regió Sanitària Barcelona [1] y la Normativa SEPAR. Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis [2] y el Protocolo para la prevención y control de la tuberculosis del Departamento de Salut de la Generalitat de Catalunya [3].

Versión 1.0: publicada en agosto de 2011.

Próxima revisión: agosto de 2014.

 Ámbito y objetivo

Esta guía está dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios. La guía está pensada para facilitar al médico y a la enfermera de familia el diagnóstico y manejo posterior de los pacientes con infección tuberculosa latente y tuberculosis pulmonar.

 Introducción

  • La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible, causa común de enfermedad y muerte en todo el mundo, producida por especies del género Mycobacterium.
  • Las especies agrupadas en el complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. africanum y M. bovis) son los agentes causales de la TB. En España, M. tuberculosis es el agente etiológico habitual ya que la especie africana es excepcional y la transmisión de M. bovis casi ha desaparecido.
  • El reservorio fundamental es el ser humano infectado que puede desarrollar la enfermedad y eliminar bacilos con todas las maniobras respiratorias, especialmente al toser o estornudar, con lo que se convierte en fuente de infección. La vía habitual de transmisión es la aérea.
  • En España, como en la mayoría de los países industrializados, el número anual de casos y muertes atribuibles a la TB ha disminuido constantemente desde el principio del siglo xx. El descenso, sin embargo, no ha sido uniforme durante este largo período de tiempo. El impacto de la epidemia del sida, con unas tasas de incidencia anual de las más altas de Europa, sitúa la posición epidemiológica de la TB en España a la cola de Europa. Durante la segunda parte de la década de 1990, debido a la mejora de los tratamientos del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el porcentaje de casos de TB en estas personas disminuyó del 20,1 (año 1996) al 6,9 (año 2005). Pero, como en otros países industrializados receptores de flujos migratorios, el descenso de la TB se ha detenido por el importante incremento del número de enfermos diagnosticados entre las personas procedentes de países en vías de desarrollo, donde la prevalencia de la TB es alta. En España, se estima que cada año aparecen unos 10.000 nuevos casos de TB, lo que supone una tasa de incidencia global de 20-30 por 100.000 habitantes. En Cataluña, la tasa de incidencia de casos nuevos de TB en el año 2005 fue de 23,3 por 100.000, más del doble que la media europea. De estos casos, la mitad son bacilíferos, es decir, con capacidad de contagio.
  • Después de la inhalación de núcleos goticulares con M. tuberculosis, se desencadena la respuesta inmunocelular específica que puede ser detectada por la prueba de la tuberculina (PT). M. tuberculosis llega a los ganglios linfáticos regionales de la zona pulmonar afectada por vía linfática, se propaga por vía hemática a diversos órganos y coloniza casi siempre el hígado, el bazo y la médula ósea, pero en estos órganos su desarrollo incontrolado es excepcional; no es este el caso de los campos pulmonares superiores, los riñones, los huesos y el cerebro. La inmunidad celular específica limita la infección, mediante la formación de granulomas con células T activadas y macrófagos que localizan los microrganismos, viables pero escasos en número. No todos los individuos con infección tuberculosa desarrollarán la enfermedad. Se ha estimado que esto sucederá, a lo largo de la vida, aproximadamente en un 10% de los infectados, y el período de tiempo con mayor riesgo de enfermar lo constituyen los 2 años siguientes a la infección. Determinadas enfermedades disminuyen la resistencia del organismo para desarrollar la TB, como la silicosis, la diabetes y las enfermedades asociadas a inmunodepresión, especialmente la infección del VIH, y también diferentes terapias inmunosupresoras, así como el hecho de que la edad sea inferior a los 2 años.
  • En la persona infectada que no desarrolla la enfermedad (infección tuberculosa latente), la única manifestación es la positividad de la PT, aunque ésta puede ser negativa por anergia. En cambio, la persona que desarrolla la enfermedad presenta síntomas generales o en relación con el órgano afectado por M. tuberculosis.

 Manifestaciones clínicas de la tuberculosis

Manifestaciones clínicas

Clínica general

  • Forma constitucional: astenia, anorexia, pérdida de peso.
  • Forma febril: síndrome febril prolongado.
  • Forma asintomática: hallazgo casual en la radiografía (Rx) de tórax.

TB pulmonar

  • Tos.
  • Dolor pleurítico.
  • Expectoración mucosa, purulenta, hemoptoica o hemoptisis franca.
  • En general, la auscultación suele ser normal.

TB extrapulmonar

  • Puede afectar a cualquier órgano.
  • Aumenta con la edad.
  • Las localizaciones más frecuentes (90% de los casos) son:
    • linfática periférica (sobre todo en niños),
    • pleural,
    • genitourinaria,
    • diseminada o miliar (más frecuente en coinfección por VIH) [4],
    • osteoarticular (más frecuente en niños),
    • meníngea (sobre todo en niños),
    • peritoneal (en adultos jóvenes),
    • laríngea.

En nuestro medio, la localización más frecuente en personas con VIH - es la pulmonar (75%), en personas con esta infección son más frecuentes las formas extrapulmonares.

Procesos clínicos y sospecha de tuberculosis en adultos

En las situaciones clínicas siguientes:

  • Tos de más de 2-3 semanas de evolución y alguno de los siguientes síntomas: fiebre, pérdida de peso, sudor nocturno o hemoptisis.
  • Cualquier paciente con factores de riesgo (tabla 1) y que presente síntomas respiratorios de más de 2-3 semanas de evolución. 

Tabla 1. Factores de riesgo para la infección y la enfermedad tuberculosa

 

 

 

 

 

Factores de riesgo de la infección TB

Contacto estrecho continuo con un paciente con TB pulmonar bacilífera 

Grupos de riesgo:

  1. Inmigrantes procedentes de países con una elevada prevalencia de TB.
  2. Residentes o personal laboral de determinados centros o residencias sociosanitarias, albergues para personas sin techo e instituciones penitenciarias
  3. Abuso de alcohol, fámacos, o ambos 
  4. Poblaciones socialmente vulnerables como indigentes, desocupados o inmigrantes por razones económicas
  5. Inmunodeprimidos por terapias o enfermedades, cooperantes, tropas desplazadas, viajes prolongados, personal sanitario relacionado con la atención a la TB

 

 

 

 

 

 

Factores de riesgo para desarrollar la enfermedad TB en una persona infectada

Infección primaria (niños < 5 años)

Inmunidad disminuida

Grupos de riesgo: 2, 3, 4 y 5 del apartado anterior

  1. Personas infectadas o reinfectadas recientemente (2-5 años después de la infección)
  2. Niños < 5 años
  3. Alteraciones en la Rx de tórax sugerentes de TB antigua no tratada
  4. Coinfección por VIH
  5. Fumadores
  6. Bajo peso
  7. Las condiciones seguientes: DM, silicosis, corticoterapia prolongada, inmunosupresores, leucemia, linfomas, cáncer de pulmón, de cabeza y de garganta, fallo renal crónico, gastrectomía, by-pass intestinal
  8. Otras inmunodeficiencias: trasplantados, anti-TNF...

 

Se recomienda:

  • Rx de tórax.
  • Si es compatible con TB: bacteriología para el estudio de M. tuberculosis en la muestra que se obtenga y PT (si tenía prueba anterior negativa, se desconoce el resultado o no se le había realizado anteriormente).

En infectados por VIH con fiebre, tos, o ambas, de causa desconocida, se recomienda realización de Rx de tórax, PT y estudio microbiológico de la muestra que se obtenga.

Radiología

Tanto la TB pulmonar como la extrapulmonar no tienen signo radiológico patognómico. Es una técnica sensible pero poco específica.

  • TB pulmonar
    1. Es posible encontrar las siguientes alteraciones en la Rx de tórax (en relación con su estado evolutivo) de manera aislada o coexistiendo diversas lesiones: infiltrado pulmonar, adenopatías hiliares o mediastínicas, atelectasia, derrame pleural, nódulos pulmonares, múltiples nódulos milimétricos (TB miliar) y cavitación (única o múltiple) (figura 1).
    • Casi siempre causa alteraciones de la Rx de tórax, aunque esta puede ser normal en la TB endobronquial, en la TB miliar y en pacientes con infección por VIH e inmunodepresión grave.
  • TB extrapulmonar
    • La realización de la radiología convencional puede ser de ayuda en: TB pleural (derrame pleural), TB genitourinaria y TB osteoarticular.

Figura 1. Radiografía en un paciente con TB

 

Condensación a nivel de lóbulo superior izquierdo. En el mismo lado
se encuentran dos granulomas densamente calcificados,
uno cerca del hilio y otro en el lóbulo inferior. 

 

 Diagnóstico de la infección tuberculosa latente

El diagnóstico de infección tuberculosa se basa en el resultado de:

  • la PT.
  • las técnicas de detección de gamma-interferón.

Aproximadamente un 10% de las personas infectadas desarrollarán la enfermedad a lo largo del primer año, esta probabilidad va disminuyendo a medida que pasan los años [5].

Prueba de la tuberculina

  • Administración por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo (intradermorreacción de Mantoux) de 2UT de PPD-RT 23 disuelto en 0,1 cc de detergente Tween 80.
  • La lectura se realizará a las 48-72 h (preferiblemente a las 72 h).
  • Solo hay que medir la induración, no el eritema. Hay que medir el diámetro mayor transversal y registrar la lectura en milímetros (mm). Se considera positiva si aparece una induración visible y palpable con un diámetro transversal al eje del antebrazo igual o superior a 5 mm.
  • La interpretación del resultado depende del tamaño de la induración y del grupo de riesgo al que pertenezca la persona, determinado por factores epidemiológicos o por la situación médica del individuo (tabla 2).
  • Las indicaciones de la PT se señalan en la tabla 3 [2].

Tabla 2.  Criterios de positividad de la prueba de la tuberculina según los grupos de riesgo

Diametro Criteris

Induración 

 ≥ 5 mm

  1. Contacto frecuente y reciente con enfermos tuberculosos.

  2. Personas con imágenes fibróticas en la Rx de tórax compatible con TB antigua, y que nunca hayan sido tratadas.

  3. Coinfección por VIH.

  4. Pacientes con inmunosupresión, trasplantados o tratados con corticoides (equivalente a > 15 mg/d de prednisona durante más de 1 mes).

  5. Clínica y Rx compatible con enfermedad tuberculosa.

Induración

≥ 10 mm

  1. Otros casos con riesgo de infección reciente y de desarrollar la enfermedad: inmigrantes recientes, UDVP, residentes de instituciones cerradas, comorbilidades (DM, silicosis, neoplasias, enfermedades hematológicas, gastrectomía).

  2. Niños y adolescentes (estén o no vacunados BCG).

  3. Personas sin ningún contacto ni factor de riesgo, no vacunados con BCG (descubiertas por cribrado).

Induración

≥ 15 mm

  1. Personas sin ningún contacto ni factor de riesgo, no vacunados con BCG (descubiertas por cribrado). No obstante, según el CDC (Center for Disease Control) de los Estados Unidos, en las personas vacunadas con BCG se aplicarán los mismos criterios para considerar positiva la PT que en las no vacunadas. [6]

 

Tabla 3. Indicaciones de la prueba de tuberculina

  • Convivientes y contactos íntimos de pacientes tuberculosos (excepto si tienen antecedentes de TB o de PT positiva previamente)
  • Personas que presenten en la Rx de tórax imágenes indicativas de TB inactiva
  • Personas con sospecha clínica, radiológica, o ambas, de enfermedad tuberculosa
  • Personas que si se infectaran tendrían un riesgo especial para desarrollar la enfermedad tuberculosa:
    • Infección por VIH
    • UDVP
    • Marginación social
  • Enfermedades inmunodepresoras: leucemias, linfomas y otras neoplasias
  • Tratamiento inmunosupresor prolongado, tratamiento contra el TNF alfa y candidatos a trasplante
  • Personas que si desarrollaran TB activa constituirían un riesgo social y epidemiológico:
    • Cuidadores de guarderías infantiles
    • Personal docente
    • Personal sanitario
    • Personal de prisiones
  • Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos
  • Significado de una PT positiva:
    • infección tuberculosa
    • vacunación con BCG (bacilo Calmette-Guèrin)
    • infección por micobacterias ambientales
  • A mayor diámetro de la induración y aparición de vesícula o de necrosis, aumenta la probabilidad de que haya infección tuberculosa [7].
  • En el caso de los estudios de contactos, se debe repetir la PT a los 2-3 meses para descartar viraje tuberculínico (excepto si ya han pasado 2-3 meses del contacto).
  • Falsos negativos:
    • Se ha descrito que hasta el 23% de los enfermos tuberculosos pueden tener una PT negativa en su valoración inicial (sobre todo en coinfección por VIH, inmunosupresión y otros factores de riesgo) [8].
    • En los pacientes inmunodeprimidos, en caso de que hayan estado en contacto con un caso de TB, siempre se deberá realizar una Rx de tórax, para descartar la enfermedad tuberculosa.
    • Los falsos negativos también pueden ser debidos a defectos de la técnica o a la mala conservación de la tuberculina.
  • Conversión de la PT:
    • Incremento de la PT ≥ 6 mm en los últimos 2 años con un resultado de al menos 10 mm [9].

Efecto booster

El efecto booster es el aumento del tamaño de la reacción a la PT en personas previamente sensibilizadas causado por la realización de PT repetitivas.

Prueba de la tuberculina y vacunación BCG

  • La vacunación BCG deja una escara en la región deltoidea de tamaño no superior a 10 mm, de piel lisa y nacarada.
  • La vacunación BCG no impide la infección.
  • Cuando el riesgo de haber sido infectado es elevado, no se tendrá en cuenta el hecho de que haya sido vacunado para aceptar induraciones de 5 mm como causadas por M. tuberculosis. Igualmente si la persona procede de una comunidad con alta prevalencia de TB.
  • La vacunación con BCG no está indicada en nuestro ámbito.

Detección de gamma-interferón en sangre

  • Recientemente se ha introducido en el diagnóstico de infección tuberculosa estas nuevas técnicas inmunológicas basadas en la detección de gamma-interferón (IF) en sangre periférica.
  • En la actualidad, solo algunos laboratorios disponen de la técnica para la realización de esta prueba en Cataluña.
  • El IF es una citocina liberada en la sangre por los linfocitos T presentes en respuesta a la estimulación con antígenos (ESAT-6 y CFP-10) presentes en:
    • M. tuberculosis complejo.
    • Algunas micobacterias ambientales (M. kansasii, M. marinum y M. szulgai).
  • No están presentes en ninguna cepa de M. bovis BCG ni en la mayoría de micobacterias ambientales [10].
  • Hay dos pruebas comercializadas:
    • QuantiFERON-TB Gol «in tube».
    • T-SPOT-B.
  • En la tabla 4 se pueden consultar las ventajas y desventajas de la prueba [,2,11].

Tabla 4. Ventajas y desventajas de la detección de gamma-interferón en sangre

 

 

 

 

Ventajas

  • No tiene interferencias con la vacuna BCG
  • Prueba objetiva y rápida
  • Se puede repetir
  • Fácil de estandarizar
  • Permite valorar la inmunidad
  • No es necesario hacer una lectura a las 72 h
  • No hay efecto booster

 

 

Desventajas

  • Utilización en fases iniciales
  • No permite diferenciar entre infección y enfermedad tuberculosa (aunque la PT tampoco permite diferenciarlas)
  • Coste económico elevado
  • Se necesitan más estudios para evaluar su eficiencia

 Tratamiento de la infección tuberculosa

Tratamiento preventivo de la infección

  • El tratamiento preventivo de la infección (TPI) o profilaxis primaria tiene como finalidad evitar la infección.
  • Indicaciones: personas no infectadas (con PT negativa) que tienen o han tenido la posibilidad de infectarse al estar en contacto con enfermos que mantienen baciloscopia positiva.
  • La radiografía de tórax está indicada en cualquier persona a la que planeamos realizar TPI para excluir TB pulmonar activa.
  • Está recomendada en contactos de muy alto riesgo (niños, adolescentes, coinfección por VIH o inmunodeprimidos).
  • Fármaco y duración: isoniazida en dosis diaria de 5 mg/kg/d (máx. 300 mg/d) hasta realizar la segunda PT (a los 2-3 meses). Cuando se conoce o se sospecha que el caso índice es resistente a la isoniazida u otros fármacos debe enviarse a una unidad especializada.
    • Si, cuando el enfermo consulta, han pasado menos de 8-10 semanas desde la última exposición de riesgo, se deberá repetir la prueba cuando hayan pasado las 8-10 semanas, y se le dará tratamiento hasta entonces.
    • Si, cuando el enfermo consulta, han pasado más de 8-10 semanas desde la última exposición de riesgo, no se recomienda el tratamiento ni hay que repetir la prueba.
  • En caso de que la segunda prueba sea negativa, se suspenderá el tratamiento, excepto en las personas coinfectadas por VIH o inmunodeprimidas.

Tratamiento de la infección tuberculosa

  • Quimioprofilaxis secundaria, tiene como objetivo evitar el desarrollo de la enfermedad en personas infectadas.
  • El tratamiento de la infección tuberculosa (TIT) no se iniciará hasta que se haya descartado la TB pulmonar activa (hay que hacer Rx de tórax).
  • Indicaciones: infectados (PT positiva).
  • Fármaco y duración: ver la tabla 5 para posibles pautas.

Tabla 5. Posibles pautas para el TITa

Principio activoDosisDuraciónGrado de recomendación
Isoniazida (H) 5 mg/kg/d (máx. 300 mg/d)

6 o 9 meses

En infectados por VIH y personas con lesionespulmonares estables (fibróticas) se recomienda la pauta de 9 meses

A [12-13]

B [14-15]

Isoniazida (H) + Rifampicina (R)b

5 mg/kg/d (máx. 300 mg/d)

10 mg/kg/d (máx. 600 mg/d o 450 mg/d si < 50 kg)

3 meses A [12,16-18]

aCuando se conocen o se sospechan resistencias del caso índice en H o R, debe derivarse a una unidad especializada.

bPrecaución con anticonceptivos orales, ya que la R interfiere en su metabolismo.


Controles

  • Hay que hacer controles mensuales en el caso de la pauta 3HR y cada 2 meses en el caso de 6R o 9R.
  • Hay que educar a los pacientes sobre los efectos secundarios asociados al tratamiento y aconsejar detener el tratamiento y acudir a un médico en caso de presentar síntomas compatibles con hepatotoxicidad. Se debe evitar el consumo de alcohol porque favorece la hepatotoxicidad.
  • El tratamiento debe suspenderse si el paciente tiene sintomatología y presenta una elevación de transaminasas que supere tres veces el valor normal, o si está asintomático y presenta una elevación de transaminasas cinco veces el valor normal.
  • Los pacientes que inician tratamiento deberían ser seguidos clínicamente hasta completarlo para valorar la aparición de efectos adversos. No son necesarios tests de laboratorio, aunque la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) recomienda hacer uno antes de iniciar el tratamiento, otro al cabo de 1 mes y el último al finalizar el tratamiento. Los análisis están especialmente indicados en aquellos pacientes con alto riesgo de presentar efectos secundarios (hepatópatas, problemas con el alcohol, VIH positivos). Sí hay que pedir analítica en aquellos pacientes que refieran efectos adversos.

 Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa

Muestras biológicas para el diagnóstico microbiológico de la tuberculosis

  • Muestras de origen pulmonar
    • Esputo: tres muestras de la primera expectoración de la mañana obtenidas en días consecutivos (debido a que la eliminación de bacilos puede ser discontinua).
      • Si no se pueden procesar inmediatamente se conservarán en la nevera a 4 ºC.
      • Se recomienda recoger las muestras en espacios abiertos o habitaciones bien ventiladas.
    • Broncoscopia: técnica de elección si el enfermo no expectora. Permite realizar broncoaspiraciones, lavado alveolar y biopsia de lesiones bronquiales.
    • Aspirado gástrico.
  • Muestras de origen extrapulmonar
    • Líquidos orgánicos (cefalorraquídeo [LCR], ascítico, pericárdico, sinovial, pleural...), biopsias y exudado.
      • Tuberculosis genital en el hombre: muestras de orina y de semen.
      • Tuberculosis genital en la mujer: biopsia de endometrio.
      • Tuberculosis miliar: biopsia de médula ósea.
      •  Pacientes inmunodeprimidos o sospecha de enfermedad generalizada: hemocultivo.
    • Orina: de tres a cinco muestras de la primera micción de la mañana, obtenidas en días consecutivos y recogidas en condiciones de esterilidad. El paciente puede mantenerlas en la nevera (4 ºC) y llevarlas todas al laboratorio el último día.

Técnicas microbiológicas para el diagnóstico de la tuberculosis

  • Tinción y examen microscópico (baciloscopia): técnica económica y rápida. Resultado semicuantitativo.
  • Detección directa de ácidos nucleicos de M. tuberculosis: si el resultado es positivo, el tiempo de diagnóstico se reduce a 5 horas.
  • Cultivo: resultado en 5-15 días.
  • Estudios de sensibilidad in vitro (antibiograma): debido al aumento de casos de resistencia primaria tanto en la población autóctona como, sobre todo, en la inmigrante, se realiza de manera sistemática cuando hay un primer cultivo positivo [].

Es el diagnóstico de certeza de la TB, sin embargo, alrededor de un 10-15% de los casos tendrán el estudio microbiológico negativo (a menudo ligado a la calidad y al procesamiento de la muestra). En estos casos, el diagnóstico se basará en la clínica, la epidemiología y las técnicas de imagen.

Diagnóstico histológico

A veces es el único dato del que se dispone para el diagnóstico de TB. El hallazgo característico es la presencia de inflamación granulomatosa caseificante.

Detección de colectivos de alto riesgo

En el contagio de la TB hay diferentes factores que pueden influir (tabla 1). Hay que tener presente y buscar activamente estas circunstancias y los factores que pueden favorecer tanto la infección tuberculosa como el riesgo de desarrollar la enfermedad [,4-5,7,19-21].

 Tratamiento de la enfermedad tuberculosa

  • Se intenta utilizar la pauta más corta posible con los mínimos efectos secundarios.
  • Los fármacos antituberculosos se clasifican en:
    • De primera línea: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S). Se deben utilizar en casos nuevos (nunca tratados antes).
    • De segunda línea: protionamida, etionamida, capreomicina, kanamicina, cicloserina, quinolonas. Utilizados en retratamientos y resistencias.

Pauta

  • En todos los casos nuevos: (grado de recomendación A) [,22-25]
    • fase inicial: 2 RHZE,
    • fase de continuidad: 4 RH.
  • La indicación de añadir E en todos los pacientes se ha establecido por la existencia de una elevada resistencia primaria a la H. Se podrá eliminar la E si el antibiograma muestra sensibilidad a todos los fármacos.
  • Utilizar la asociación de fármacos en combinación fija reduce el número de pastillas por toma (3-5), mejora la posología y facilita el cumplimiento del tratamiento [12,26-27] (grado de recomendación B).
  • El tratamiento se debe tomar en ayunas y en una sola dosis. No se debe comer ni beber leche en unos 20-30 minutos.
  • En las tablas 6 y 7 se muestra el número de comprimidos según el peso del paciente y la combinación de fármacos, en las fases inicial y de continuación.

Tabla 6. Fase inicial del tratamiento de la TB. Número de pastillas según el peso del paciente y la combinación de fármacos

 Peso

 Rifater®

 Peso

 Rimcure®

 Rimstar®

  (50 H + 120 R + 300 Z)   (75 H + 150 R + 400 Z) (75 H + 150 R + 400 Z + 275 E)
  (envases de 100 comp)   (envases de 60 comp) (envases de 60 comp)

 < 40 kg

3

 38-54 kg

 3

 3

 40-49 kg

 55-70 kg

 4

 4

 50-64 kg

5

 > 70 kg

 5

 5

 > 64 kg

6

 



 

Tabla 7. Fase de continuación del tratamiento de la TB. Número de pastillas según el peso del paciente y combinación de fármacos

 Pes

Rifinah®

 Rimactazid®

Tisobrif®

  (150 H + 300 R) (150 H + 300 R) (300 H + 600 R) 

 50-90 kg

 2

 2

 2

 

Duración

  • Tanto la TB pulmonar como la extrapulmonar tienen una duración de tratamiento de 6 meses, excepto [22]:
    • meningitis tuberculosa: de 9 a 12 meses (grado de recomendación A)
    • ósea: de 6 a 9 meses (grado de recomendación A)
    • genitourinaria: de 6 a 9 meses
  • No hay consenso sobre la duración del tratamiento en los VIH +; de todos modos, la coinfección TB-VIH debe ser manejada siempre por expertos en ambas infecciones (grado de recomendación C) [2].
  • Se recomienda determinar la serología del VIH en todos los pacientes con TB (grado de recomendación C).

Efectos adversos

  • La mayoría son leves, pero en algunas ocasiones pueden ser graves y pueden obligar a suspender la medicación de forma temporal o definitiva e incluso causar la muerte. En caso de efectos adversos importantes, se debe derivar a una unidad especializada.
  • Las toxicidades hepáticas, cutáneas o gástricas son frecuentes [,22-23]
  • Se debe evitar el consumo de alcohol porque puede favorecer la hepatotoxicidad.
  • En la tabla 8 se encuentran los diferentes fármacos de primera línea con la dosis recomendada y sus efectos adversos más frecuentes:

Tabla 8. Fármacos de primera línea, dosis recomendada y efectos adversos más frecuentes

Fármaco

Dosis diaria (mg/kg/d)

Efectos adversos

Isoniazida (H)

5 mg/kg/d (máx. 300 mg/d) [19,24

Hepatitis, polineuritis, reacciones cutáneas

Rifampicina (R)

10 mg/kg/d (máx. 450 mg/d); si < 50 kg, máx. 600 mg/d

Hepatitis (colestasis), síndrome gripal, reacciones cutáneas, trombocitopenia

Pirazinamida (Z)

20-30 mg/kg/d (máx. 2 g/d)

Hepatitis, reacciones cutáneas, fotosensibilidad, hiperuricemia

Etambutol (E)

20-25 mg/kg/d en la fase inicial; 15 mg/kg/d a partir del 3.er mes. En < 5 años, 15-20 mg/kg/d

Neuritis óptica, hiperuricemia, reacciones cutáneas

Estreptomicina (S)

15-20 mg/kg/d (máx. 1.000 mg/d); si < 50 kg, máx. 750 mg/d

Ototoxicidad, reacciones cutáneas, nefrotoxicidad, parestesias peribucales

 

 

 Seguimiento del tratamiento

  • Durante el tratamiento es imprescindible realizar controles periódicos con los siguientes objetivos:
    • comprobar la eficacia de la medicación,
    • estimular su cumplimiento correcto,
    • detectar precozmente la toxicidad de los fármacos.
  • La SEPAR recomienda los controles que incluimos en la tabla 9.

Tabla 9. Controles durante el tratamiento de la tuberculosis

Inicio 15-30 días 2 meses3 meses 4 meses
5 meses
6 o 9 meses
Radiografía

Hemograma

Glucemia

Urea, creatinina

Pruebas hepáticas

Ácid úrico

VIH

Pruebas hepáticas

Radiografía

Pruebas hepáticas

 

 

Pruebas hepáticas

 

 

Radiografía    

 

Estímulo al cumplimiento

Estímulo al cumplimiento Estímulo al cumplimiento Estímulo al cumplimiento Estímulo al cumplimiento Estímulo al cumplimiento

Baciloscopia y cultivo de esputo con antibiogramaa

 

Dos esputos baciloscopia y cultivo

 

Dos esputos baciloscopia y cultivo

 

 

Información al paciente de la enfermedad y del tratamiento

Valorar si es necesario TDO

Información al paciente del tratamiento

Ajustar medicación según antibiograma

Aclarar dudas y dar información

Al final del 2.º mes, seguir solo con RH

Aclarar dudas y dar información

Aclarar dudas y dar información

Aclarar dudas y dar información

 

 

 

 

 

 

 

Alta

aSe recomienda hacer cultivos de esputo cada 2 meses hasta su negativización.


 Estudio de contactos

  • El caso índice es el caso a partir del cual se inicia el estudio de contactos (EC).
  • Objetivos:
    • Detectar infección reciente o enfermedad tuberculosa en personas que han estado en contacto con el caso índice (EC descendente).
    • Buscar la fuente de infección a partir del caso índice (EC ascendente).
  • La TB se transmite casi siempre por vía aérea, así pues la EC se hará en enfermos con TB pulmonar, laríngea y pleural (se puede encontrar algún esputo positivo).
  • Sin embargo, se realizó EC ascendente en todos los casos de TB en que se sospeche contagio reciente.
  • La metodología del EC ascendente y descendente es muy similar.

Priorización de contactos

Se debe priorizar los contactos con alta probabilidad de:

  • infectarse,
  • enfermar si se infectaran (contactos susceptibles),
  • desarrollar formas clínicas graves si enfermaran (contactos vulnerables).

Esta priorización se hará en función de:

1. Capacidad de contagio del caso índice. Se relaciona con:

  • mayor número de bacilos en el esputo,
  • cavitación en la Rx de tórax,
  • intensidad y frecuencia de la tos.

2. Relación de los contactos con el caso índice:

  • Contactos frecuentes:
  • Comparten cada día un espacio con el caso índice.
  • Si la relación es > 6 h, se habla de contacto íntimo.
  • También hay que considerar la exposición repetida en lugares cerrados y pequeños.
  • Contactos casuales o esporádicos (los que no son periódicos ni repetitivos).

3. Edad.

  • En menores de 5 años hay más riesgo de desarrollar la enfermedad y las formas clínicas invasivas.
  • Los adolescentes también pueden desarrollar enfermedad tuberculosa con facilidad.

4. Estado inmunitario de lo expuesto. Tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad activa:

  • Infección por VIH [4,20].
  • Tratamientos con corticoesteroides (> 15 mg/día durante más de 4 semanas), agentes anti-TNFa y otros inmunosupresores [4].
  • También: silicosis, DM, estado posgastrectomía o by-pass yeyunoileal [19].

5. Condiciones ambientales:

  • Intentar determinar las características del lugar donde se produjo el contacto con respecto a las dimensiones, la ventilación y la concentración de personas. El contacto en lugares pequeños y cerrados aumenta la probabilidad.
  • Se diferencian tres ámbitos: vivienda, trabajo, escuela y lugares de recreo.

Período de contagiosidad

  • Se considera que empieza a ser contagioso aproximadamente 3 meses antes del diagnóstico, aunque puede ser más largo según los signos y síntomas de la enfermedad (sobre todo la tos y la extensión de la enfermedad).
  • Se considera el final del período de contagiosidad cuando se interrumpe la relación entre el contacto y el caso índice o cuando este deja de ser contagioso.

Metodología del estudio de contactos

  • Una vez se conocen todas estas características, se elabora un censo de contactos y se da una prioridad a cada uno de los contactos. Se pueden establecer tres categorías (tabla 10).

Tabla 10. Priorización de los contactos


 Alta prioridadPrioridad media
Baja prioridad
Contactos del enfermo con TB pulmonar, laríngea o pleural y baciloscopia de esputo positiva

con TB pulmonar cavitaria (con independencia de la baciloscopia)

Convivientes, contactos íntimos y contactos frecuentes

Edad < 5 años o elevado riesgo para desarrollar TB (tabla 1) independientemente del grado de relación con el caso índice

Contactos con exposición ocurrida mientras se le hacía al caso índice una broncoscopia, inducción del esputo o autopsia

Contactos casuales con especial atención a los niños entre 5 y 15 años

Ninguna de las situaciones consideradas de alta o media prioridad

Contactos de enfermo con TB pulmonar (no cavitaria), laríngea o pleural y baciloscopia de esputo negativa

Edad < 5 años o elevado riesgo para desarrollar TB (tabla 1) independientemente del grado de relación con el caso índice

Contactos con exposición ocurrida mientras se le hacía al caso índice una broncoscopia, inducción del esputo o autopsia

Convivientes, contactos íntimos y contactos frecuentes

Ninguna de las situaciones consideradas de alta o media prioridad

Contactos casuales

 

Sistema de círculos concéntricos

  • Este sistema sirve para guiar la EC. Se basa en la valoración del riesgo de contagio en función de la priorización de los contactos o de su intensidad o frecuencia.
  • Iniciar la EC del primer círculo. Si son tuberculina-negativos, no hay que ampliar el estudio a círculos superiores.
  • Si se detecta alguna persona infectada, hay que ampliar el estudio, tal y como lo vemos en el círculo de la figura 2.

Figura 2. Estudio de contactos. Priorización según grupos de riesgo e intensidad del contacto

  • Teóricamente hay que interrumpir la EC cuando los niveles de infección son similares a la población general. Cuando no se conoce, hay que valorar la aparición de algún enfermo entre los contactos, niños o adolescentes o conversiones de la PT. La presencia de alguna de estas condiciones conllevará la ampliación de la EC en el círculo.
  • La EC se debería iniciar inmediatamente después del diagnóstico y finalizar antes de los 2 meses.

 Criterios de ingreso hospitalario

  • Problemas diagnósticos que necesiten realizar exploraciones complementarias específicas.
  • Enfermo bacilífero con problemas de aislamiento en su domicilio.
  • Enfermos en condiciones sociales y económicas muy precarias.
  • Gravedad de los síntomas: hemoptisis, insuficiencia respiratoria, meningitis, neumotórax...
  • Toxicidad grave por fármacos antituberculosos.
  • Inicio de retratamiento con fármacos de segunda línea.
  • Enfermo infectado por VIH.
  • Algunas enfermedades acompañantes: cirrosis, diabetes descompensada, delirium tremens.
  • Interferencias de los fármacos con otros fármacos imprescindibles para el enfermo: dicumarínicos, fenitoínas...

 Medidas de aislamiento domiciliario

  • Cuando el estudio del posible enfermo tuberculoso se hace en régimen ambulatorio y se debe recoger muestra de esputo, se recomendará al paciente que obtenga la muestra sin ninguna compañía y en una habitación con buena ventilación al exterior.
  • Una vez diagnosticado de TB pulmonar con baciloscopia de esputo positiva, se insistirá en que deben ser estudiadas, lo antes posible, las personas que habitualmente comparten y seguirán compartiendo su domicilio, para instaurar de inmediato la quimioprofilaxis secundaria en los infectados, así como la quimioprofilaxis primaria en los no infectados (se ha comprobado que el H se comporta como una eficaz barrera «química»).
  • Se le recomendará también que cuando tosa o estornude cubra de la manera más eficaz posible la boca y la nariz con un pañuelo de un solo uso, aunque no esté acompañado para evitar la emisión de partículas infectantes en el ambiente, y que este sea renovado frecuentemente en sus habitaciones, las cuales deberán ser soleadas (rayos ultravioletas) al máximo posible.
  • Todas estas precauciones serán necesarias hasta las 2-3 semanas de haber iniciado el tratamiento o mientras que lo considere oportuno el médico responsable del enfermo.
  • Durante este período de tiempo será conveniente que su relación con otras personas se limite a las que sigan tratamiento con H.
  • Mientras el enfermo tenga capacidad de contagio, se puede minimizar o evitar su eliminación de partículas contagiosas si se cubre la nariz y la boca con un pañuelo de un solo uso cuando tosa o estornude y también, aunque no haga estas maniobras de espiración forzada, si utiliza mascarillas, que en este caso pueden ser las habituales quirúrgicas que evitan la emisión de partículas de gran tamaño; sin embargo, como es evidente, el enfermo no puede llevar siempre este tipo de mascarillas.
  • La protección de la persona expuesta se basa en el hecho de que desarrolle su actividad sin que su aire ambiental esté contaminado, y si esto no es del todo posible, que utilice mascarillas protectoras que en este caso no deben ser las quirúrgicas, ya que filtran menos del 50% de las partículas infectantes que por desecación han disminuido su tamaño a 1-5 micras de diámetro, sino que deben ser las denominadas de protección respiratoria, con una eficiencia de filtración para las pequeñas partículas infectantes del 95% para un flujo de 50 l/min, y que una vez colocadas la fuga no sea superior al 10%. Estas mascarillas no deben ser utilizadas por el sospechoso de estar enfermo, ni por quien lo está, porque tienen un mecanismo valvular para la espiración, de forma que no pueden filtrar las partículas que elimina con la espiración el enfermo; únicamente son útiles para la inspiración y son, por tanto, de protección para el no enfermo [6].

 Tratamiento directamente observado

  • En caso de que el paciente plantee importantes problemas para garantizar el cumplimiento del tratamiento, las unidades de Tuberculosis o de Vigilancia Epidemiológica disponen del tratamiento directamente observado, que está actualmente disponible en toda Cataluña.
  • Se puede efectuar en régimen de ingreso hospitalario o en régimen ambulatorio, mediante el desplazamiento de la persona encargada de la supervisión en el domicilio del enfermo u otro lugar convenido. (Grado de recomendación B) [,12,28]

 Referencias

  1. Servei Català de la Salut (Regió Sanitària Barcelona), Generalitat de Catalunya (Departament de Salut) i Consorci Sanitari de Barcelona. Guia i proposta d`organització per a la prevenció i control de la tuberculosi a la regió sanitària Barcelona. 2008; (Gener) link
  2. Ruiz-Manzano J, Blanquer R, Calpe JL, Caminero JA, Cayla J, Domínguez JA, et al. Diagnosis and treatment of tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2008 Oct; 44 (10) :551-66. link
  3. I. Alsedà Graells, Miquel II. Jansà i López del Vallado, Josep Maria, ed.. Protocol per a la prevenció i control de la tuberculosi. Documents de Vigilància Epidemiològica. 2008; 13 link
  4. Waite S, Jeudy J, White CS. Acute lung infections in normal and immunocompromised hosts. Radiol Clin North Am. 2006 Mar; 44 (2) :295-315, ix. link
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  10. Andersen P, Munk ME, Pollock JM, Doherty TM. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet. 2000 Sep 23; 356 (9235) :1099-104. link
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  17. Geijo MP, Herranz CR, Vaño D, García AJ, García M, Dimas JF. Short-course isoniazid and rifampin compared with isoniazid for latent tuberculosis infection: a randomized clinical trial. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. 2007 May; 25 (5) :300-4. link
  18. Spyridis NP, Spyridis PG, Gelesme A, Sypsa V, Valianatou M, Metsou F, et al. The effectiveness of a 9-month regimen of isoniazid alone versus 3- and 4-month regimens of isoniazid plus rifampin for treatment of latent tuberculosis infection in children: results of an 11-year randomized study. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007 Sep 15; 45 (6) :715-22. link
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  20. Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, Schoenbaum EE, Vermund SH, Klein RS, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. The New England journal of medicine. 1989 Mar 2; 320 (9) :545-50. link
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  22. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN, Fujiwara P, Grzemska M, Hopewell PC, Iseman MD, Jasmer RM, Koppaka V, Menzies RI, OBrien RJ, Reves RR, Reichman LB, Simone PM, Starke JR and Vernon AA. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. American journal of respiratory and critical care medicine. 2003 Feb 15; 167 (4) :603-62. link
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