Sou a Inici > Malaties infeccioses > HIV i SIDA

HIV i SIDA

 Sobre aquesta guia

 Objectiu i àmbit

Aquesta guia està dirigida als professionals sanitaris de l'atenció primària per orientar-los en la prevenció i el diagnòstic precoç de la infecció pel virus de la immunodeficiència humana (VIH), així com en el seguiment de pacients crònics estables que comencen a ser derivats per al seu seguiment a atenció primària. Amb ella es pretén orientar en el maneig de les comorbiditats associades o no al virus del VIH i als seus tractaments, les activitats preventives com adults, en especial la prevenció de la transmissió del VIH i altres infeccions de transmissió sexual (ITS), i la prescripció segura de medicaments per a les patologies concomitants, anticipant-nos al que serà en el futur el maneig del VIH com a malalts crònics.

 Introducció

  • A Espanya s'estima que existeixen 150.000 persones infectades pel VIH de les quals el 30% ho desconeixen. Cada any es diagnostiquen a Catalunya 800 nous casos d'infecció pel VIH dels quals el 59% corresponen a homes que tenen sexe amb homes (HSH), el 15% a homes heterosexuals, el 10% a dones heterosexuals i el 7% a usuaris de drogues per via parenteral [4].
  • El 48% dels nous casos són diagnòstics tardans (CD4 < 350) i el 28% presenten malaltia avançada (CD4 al diagnòstic < 200), la qual cosa empitjora el pronòstic a llarg termini, amb més morbimortalitat i despesa en cures i tractaments [3].
  • Actualment els malalts del VIH han passat a ser malalts crònics amb tractaments de manteniment que necessiten controls poc complexos, que en pacients seleccionats comencen a ser realitzats des de l'atenció primària en alguns països del nostre entorn.
  • El tractament del VIH presenta peculiaritats, interaccions i contraindicacions que obliguen a l'actualització dels coneixements del personal sanitari d'atenció primària que és també prescriptor d'aquests pacients i ha de conèixer els riscos d'interaccions i efectes secundaris. A més la infecció crònica pel VIH i els fàrmacs antiretrovirals (ARV) incrementen la incidència de determinades patologies, augmenten el risc cardiovascular, els problemes metabòlics, cardiovasculars i del metabolisme ossi. 

 Vies de transmissió i història natural de la infecció pel VIH

Vies de transmissió

Existeixen 3 vies de transmissió:

  1. La via parenteral: per exposició a sang, per mitjà de transfusions de sang i els seus derivats infectats, òrgans trasplantats o exposició percutània per punxades amb agulles i material de venipunció.
  2. La via sexual: a través de pràctiques vaginals, anals o orals, per contacte de secrecions sexuals vaginals, cervicals, semen o sang amb la mucosa o pell no íntegra.
  3. La via vertical: per transmissió mare-fill durant l'embaràs, part i lactància.

La probabilitat de contagi en cada una de les vies s'exposa a la següent taula (veure taula1).

Taula 1. Probabilitat de contagi VIH per diferents vies

Posttransfusional

90-100%

Vertical sense teràpia antiretroviral

12-40%

Compartir material venipunció

0,67-3%

Recepció anal

0,1-3%

Penetració anal

0,06%

Recepció vaginal

0,1-0,2%

Penetració vaginal

0,03-0,09%

Evolució natural de la infecció pel VIH

Existeixen 3 fases en l'evolució natural de la infecció pel VIH: la síndrome aguda, la fase crònica i la fase final o de crisi [5].

Fase aguda o síndrome aguda

  • Sol passar en els primers 30 dies de la infecció i apareix en el 50% dels pacients. Produeix símptomes inespecífics vírics que duren entre 2-4 setmanes i que inclouen una síndrome mononucleòsica, amb febre i sudoració (97%), adenopaties (77%), odinofàgia i faringitis (73%), exantema inespecífic (70%), dolors musculars i articulars (58%), trombocitopènia (51%), leucopènia (38%), diarrea (33%), elevació de transaminases i visceromegàlies (25%), úlceres mucocutànies, i menys freqüent símptomes neurològics per meningitis i encefalitis asèptiques.
  • Durant aquesta fase la càrrega viral és molt alta i es produeix un descens de limfòcits CD4, sent una fase d'alta contagiositat.
  • La validesa diagnòstica dels signes i símptomes de la infecció aguda pel VIH, la seva sensibilitat, especificitat, raó de probabilitat positiva i negativa es poden consultar en aquest enllaç [3].
  • S'ha de fer diagnòstic diferencial amb altres causes de síndrome aguda (veure taula 2) [3].

 Taula 2. Diagnòstic diferencial de la síndrome aguda VIH

Freqüents

Menys freqüents

Rars

Mononucleosi infecciosa

Grip

Faringitis per estreptococ

Viriasi inespecífica

Hepatitis A, B, C

Reacció a drogues

Herpes simple

Sífilis secundària

Citomegalovirus

Rubèola

Toxoplasmosi

Brucel·losi

Meningitis/encefalitis

Immunodeficiències primàries

Paludisme/febre tifoide en zones endèmiques

Fase crònica

Sol ser asimptomàtica o amb persistència d'adenomegàlies, i dura entre 3-10 anys amb una velocitat de progressió variable.

Fase final o de crisi

Els limfòcits CD4 disminueixen per sota de 200 i la càrrega viral augmenta a més de 100.000 còpies. Es produeixen les infeccions oportunistes, les malalties definitòries de sida i la síndrome consumptiva. La supervivència als 3 anys sense tractament és del 15-30% en aquesta fase [3].

 Diagnòstic precoç

El diagnòstic precoç de la infecció pel VIH redueix la morbiditat i la mortalitat dels pacients i el cost de la cura i tractament d'aquests pacients [3].

Els objectius del diagnòstic precoç són:

  1. Detectar com més aviat millor els pacients amb infecció asimptomàtica pel VIH per reduir el diagnòstic tardà (DT) del VIH i evitar així el deteriorament del sistema immunitari [3].
  2. Tallar la cadena de contagis i reduir la càrrega viral grupal: entre un 25-30% de les persones amb el VIH desconeixen la seva infecció i són responsables del 54% de les noves infeccions [3].
  3. Detectar pacients amb primoinfecció pel VIH perquè puguin iniciar el tractament antiretroviral el més aviat possible a fi de limitar l'efecte nociu del VIH sobre les comorbiditats coexistents (I-A) [2].

 Consell pre-prova i consell post-prova

La sol·licitud i el lliurament de resultats de la prova del VIH requereix aquestes dues intervencions que seran realitzades per la persona que ofereixi la prova i la lliuri respectivament (veure taula 3).

Taula 3. Consell pre-prova i post-prova

Consell pre-prova

Intervenció prèvia a la prova del VIH que explica en què consisteix la prova del VIH, el significat del resultat, sol·licita el consentiment i explora les pràctiques de risc.

Consell post-prova

Intervenció posterior a la realització de la prova del VIH:

  • En el cas de tractar-se d'un resultat negatiu s'explicarà el seu significat i es reforçaran les conductes de prevenció.
  • En cas de trobar-se dins del període finestra s'explicarà el seu significat i es programarà nova prova una vegada que hagi passat.
  • En el cas d'un resultat positiu s'explicarà el que implica, el pronòstic, les característiques de tractament i es durà a terme la derivació.

Font: guia de recomanacions per al diagnòstic precoç del VIH en l'àmbit sanitari. Informes, estudis i investigació 2014. Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat d'Espanya [3].

A qui s'ha d'oferir la prova del VIH? [3]

El cribratge poblacional del VIH no és cost efectiu si la prevalença és menor al 0,1%. Al nostre país a nivell poblacional la prevalença és menor, per això s'han establert tres tipus d'oferta de la prova del VIH, la rutinària, la dirigida a grups de risc i l'obligatòria [3].

1. De forma rutinària

  • Dones embarassades
  • Persones que ingressin en centres penitenciaris

2. De forma dirigida

2.1 Persones amb sospita de primoinfecció pel VIH

Hem de sospitar davant de símptomes d'infecció aguda com ulceracions mucocutànies, exantema, miàlgies/artràlgies, anorèxia/pèrdua de pes, febre, manifestacions greus a nivell del sistema nerviós central (meningitis, encefalitis o polineuropaties), fatiga/malestar, cefalea, limfadenopatia, faringitis i/o alteracions gastrointestinals. No hi sol haver símptomes de rinoconjuntivitis.

2.2. Persones que pertanyin a grups de risc d'exposició al VIH

La prova del VIH s'hauria d'oferir de forma dirigida a totes les persones que requereixin descartar una infecció pel VIH per la seva possible exposició al VIH, per una prevalença alta en el seu grup de població o per la seva procedència de països amb alta prevalença del VIH:

Taula 4. Grups de risc d'exposició al VIH [3]

  1. A totes les persones que el sol·licitin per sospitar una exposició de risc.
  2. Parelles sexuals de persones infectades pel VIH.
  3. Usuaris de drogues per via parenteral actuals o amb antecedents d'haver-ho estat, i les seves parelles sexuals.
  4. Homes que tenen sexe amb homes i les seves parelles sexuals (homes i dones).
  5. Persones que exerceixen o utilitzen la prostitució i les seves parelles sexuals.
  6. Persones heterosexuals amb més d'una parella sexual i/o pràctiques de risc en els últims dotze mesos.
  7. Persones que desitgen deixar d'utilitzar el preservatiu amb les seves parelles estables.
  8. Persones que han patit agressió sexual.
  9. Persones que han tingut una exposició de risc al VIH, ocupacional o no ocupacional (accidental).

10. Persones procedents de països d'alta prevalença de VIH (> 1%) i les seves parelles sexuals. (consultar llistat països en aquest enllaç) [3].

2.3. Persones que presentin malalties que s'associen a una prevalença > 0,1% d'infecció pel VIH (veure taula 5).

Taula 5. Malalties relacionades amb prevalença VIH > 0,1% [3]

Malalties indicadores d'infecció VIH associades

a una prevalença del VIH no diagnosticat > 0,1 %

Altres malalties possiblement associades

a una prevalença del VIH no diagnosticat > 0,1%

  1. Infecció de transmissió sexual
  2. Herpes zòster
  3. Hepatitis B o C (aguda o crònica)
  4. Tuberculosi
  5. Síndrome mononucleòsica
  6. Trombocitopènia o leucocitopènia idiopàtica > 4 setmanes
  7. Dermatitis seborreica/exantema
  8. Febre sense causa aparent
  9. Limfoma maligne
  10. Càncer/Displàsia anal
  11. Displàsia cervical
  12. Malaltia pneumocòccica invasiva
  13. Candidèmia
  14. Leishmaniosi visceral
  1. Càncer de pulmó primari
  2. Meningitis limfocítica
  3. Leucoplàsia vellosa oral
  4. Psoriasi greu o atípica
  5. Síndrome de Guillain-Barré
  6. Mononeuritis
  7. Demència subcortical
  8. Malaltia del tipus esclerosi múltiple
  9. Neuropatia perifèrica
  10. Pèrdua de pes injustificada
  11. Limfadenopatia idiopàtica
  12. Candidiasi bucal idiopàtica
  13. Diarrea crònica idiopàtica
  14. Insuficiència renal crònica idiopàtica
  15. Hepatitis A
  16. Pneumònia adquirida a la comunitat
  17. Candidiasi

2.4. Condicions en les quals la no identificació de la infecció pel VIH pot tenir conseqüències negatives importants per al maneig clínic de la persona

  • Malalties que requereixen tractament immunosupressor agressiu
    • Càncer
    • Trasplantament
    • Malaltia autoimmune tractada amb teràpia immunosupressora
  • Lesió cerebral primària ocupant d'espai
  • Púrpura trombocitopènica idiopàtica

2.5. Malalties definidores de sida (Categoria C del CDC) (veure taula 6)

Taula 6. Malalties definidores de sida [3]

Càncer cervical (invasiu)

Candidiasi esofàgica

Candidiasi de bronquis, tràquea o pulmons

Coccidioidomicosi (disseminada o extrapulmonar)

Criptococcosi (extrapulmonar)

Criptosporidiosi, intestinal crònica (> 1 mes de durada)

Encefalopatia associada al VIH

Malaltia per citomegalovirus que no afecti a fetge, melsa ni ganglis.

Herpes simple: úlceres cròniques (> 1 mes de durada); o bronquitis, pneumonitis o esofagitis

Septicèmia recurrent per salmonel·la

Histoplasmosi (disseminada o extrapulmonar)

Isosporiasi (intestinal crònica > 1 mes de durada)

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Limfoma immunoblàstic

Limfoma cerebral primari

Limfoma de Burkitt

Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii (disseminada o extrapulmonar)

Mycobacterium, altres espècies o espècies sense identificar (disseminada o extrapulmonar)

Pneumònia (recurrent)

Pneumònia per pneumocystis jirovecii

Retinitis per citomegalovirus (amb pèrdua de visió)

Sarcoma de Kaposi

Síndrome d'emaciació pel VIH

Toxoplasmosi cerebral

Mycobacterium tuberculosi (extrapulmonar o pulmonar)

Leishmaniosi visceral (kala-azar)

 Consultar quadre de categories B i C del CDC en aquest enllaç.

 3. Realització obligatòria

  • Donants de sang, teixits, òrgans o semen.
  • Usuaris de tècniques de reproducció assistida.

Tipus de proves

  1. Com a cribratge s'utilitzaran proves d'ELISA de 4a generació que inclouen anticossos contra el VIH-1 i VIH-2 i proteïna p24 i que es positivitzen a partir de les 2-4 setmanes per norma general. S'han de confirmar amb Western Blot (WB) o Immunoblot Recombinant (LIA).
  2. Existeixen proves ràpides de 3a i 4a generació amb sang capil·lar o saliva, que si surten positives sempre s'han de confirmar amb test habitual en sang venosa (ELISA + WB o LIA).
  3. La determinació d'ARN-VIH en sang es reserva per a casos de sospita de primoinfecció i es positivitza als 10-12 dies, però no és una prova disponible a atenció primària.

Període finestra

  • Per a proves de 4a generació, es consideren negatives si han passat 6 setmanes del contacte de risc. Són les que es realitzen actualment als laboratoris de l'ICS (ELISA + LIA).
  • Per a proves de 3a generació que no incloguin a la proteïna p24 o en aquells que hagin fet profilaxi post-exposició, el període finestra és de fins a 3 mesos.
  • Els temps de positivització dels diferents tipus de proves es poden consultar en aquest enllaç [6].

Notificació i estudi de contactes

  • S'ha d'aconsellar la notificació a la parella habitual, a les parelles sexuals i fer estudi de contactes des de l'última serologia negativa, i si no existís serologia prèvia a tots els contactes possibles.
  • L'estudi de contactes és obligació del metge que diagnostica i notifica la infecció pel VIH segons el Decret 67/2010 de la Generalitat de Catalunya, i s'ha de començar des d'atenció primària. També hi intervindran des de les unitats de vigilància epidemiològica del Departament de Salut o de l'òrgan de vigilància epidemiològica de l'Agència de Salut Pública de Barcelona, en el cas de la ciutat de Barcelona, quan rebin la notificació, i també s'encarregaran de l'aplicació de mesures comunitàries de control necessàries [7].
  • La notificació de parelles és l'eina més útil per a l'estudi de contactes i pot ser realitzada pel mateix pacient o pel professional sempre que el pacient doni el seu consentiment i es garanteixi en la comunicació de l'exposició a la infecció pel VIH l'anonimat del cas índex [8].
  • La infecció pel VIH és una malaltia de declaració obligatòria pel que s'han de notificar a l'Agència de Salut Pública els nous diagnòstics del VIH seguint els protocols establerts pel Departament de Salut [7].

Confidencialitat

És obligatori preservar el secret dels resultats diagnòstics de les proves. Revelar-lo a tercers sense el consentiment del pacient suposa un delicte excepte en les següents situacions [9]:

  1. A les unitats de vigilància epidemiològica del Departament de Salut o de l'òrgan de vigilància epidemiològica de l'Agència de Salut Pública de Barcelona, ja que es tracta d'una malaltia de declaració obligatòria.
  2. Quan existeix una evidència comprovada de perill de contagi a altres persones, la persona infectada no vol comunicar la seva situació i actua de manera irresponsable malgrat haver-se-li advertit, sempre que el mal causat a la persona infectada en revelar la seva condició sigui inferior que el que es pretén evitar. Malgrat això no existeixen precedents jurídics o legals que ajudin a aclarir la conducta a seguir pels professionals en una situació similar.

 Avaluació inicial i classificació del pacient VIH

Avaluació inicial

Els metges i infermeres d'atenció primària han de ser capaços d'avaluar el pacient infectat pel VIH en totes les fases de la infecció i han d'involucrar el pacient en la presa de decisions (IV), realitzant una avaluació basal i evolutiva de la història clínica relacionada amb el VIH (Ib) [10]. Per a això, realitzarem una anamnesi completa, exploració física i sol·licitarem unes proves complementàries bàsiques amb què poder fer la classificació del pacient.

Anamnesi

  • Història social: feina, estat civil, situació legal, suport familiar, coneixement del seu entorn proper del VIH, fills, suport social i existència de violència de gènere.
  • Antecedents familiars: en especial neoplàsies, malalties cardiovasculars, malaltia renal crònica, metabòliques (diabetis i dislipèmia), osteoporosi i demència.
  • Antecedents personals: en especial hepatitis víriques prèvies, tuberculosi, infeccions oportunistes o malalties estadi B i C, neoplàsies, factors de risc i malalties cardiovasculars, malalties renals, malalties metabòliques (diabetis i dislipèmia) i osteoporosi, malalties gastrointestinals i neuropaties perifèriques.
  • Al·lèrgies i tractaments actuals: antiretrovirals, profilaxi i tractaments per a altres patologies concomitants. Tenir en compte interaccions amb antiretrovirals.
  • Hàbits tòxics: consum d'alcohol, tabac, altres drogues, tipus de drogues, via d'administració, patró de consum.
  • Dieta
  • Exercici físic
  • Història sexual: sexe, gènere i orientació sexual, activitat sexual, tipus de pràctiques sexuals, riscos i història prèvia d'ITS, ús o pràctica de prostitució. Amb periodicitat anual i en cada visita si es detecta risc.
  • Vacunacions prèvies: actualitzar calendari i revisar sobretot triple vírica, hepatitis A i B, pneumococ i grip. (veure apartat vacunacions).
  • Adherència a screenings de càncer poblacionals: mama, coll uterí i còlon en dona; colorectal en home.
  • Història de la infecció pel VIH: data de diagnòstic, via de contagi, càrrega viral, recompte de limfòcits CD4 actual, CD4 nadir (el més baix que hagi tingut al llarg de la seva malaltia) i càrrega viral màxima assolida, tractaments previs rebuts, infeccions oportunistes passades, neoplàsies, realització de profilaxis prèvies, resistències a fàrmacs.
  • Salut mental: screening depressió, ansietat, insomni, trastorn d'estrès posttraumàtic, ideació suïcida i existència de trastorn mental sever, addicció al sexe i a drogues.

Exploració física inicial

  • Pes, talla, IMC, pressió arterial, perímetre abdominal, perímetre braquial (descartar lipoatròfia, lipodistròfia, síndrome metabòlica o síndrome consumptiva).
  • Auscultació cardiorespiratòria (descartar pneumònies, tuberculosi, càncer de pulmó).
  • Inspecció cutània (descartar sarcoma kaposi, dermatitis seborreica, herpes simple i zòster, psoriasi, exantemes, lipoatròfia).
  • Mucosa oral (descartar leucoplàsies i neoplàsies orals, muguet, leucoplàsies velloses).
  • Exploració genital (descartar neoplàsies anus, vagina i penis, signes uretritis, sífilis, adenopaties inguinals, proctitis, pòlips anals, leucoplàsies llavis, exsudat vaginal).
  • Exploració abdominal (descartar hepatomegàlia, esplenomegàlia).
  • Adenopaties (adenopaties generalitzades i localitzades, infeccions, limfomes).

Proves complementàries

Les següents proves estan disponibles a atenció primària encara que en la majoria dels casos seran realitzades en la primera visita a la unitat especialitzada del VIH de referència. L'avaluació inicial d'un pacient VIH+ inclourà:

  • Confirmació de la prova serològica i de confirmació en una mostra diferent per descartar errors de mostra i d'identificació (A-III) [5].
  • Laboratori en sang:
    • Hemograma
    • Bioquímica general que inclogui creatinina, FG, sodi, potassi, enzims hepàtics (ALT, AST, GGT, FA i bilirubina), perfil metabòlic (glucosa, colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL i triglicèrids) i perfil ossi (calci, fòsfor i vitamina D) [11].
    • Serologies: sífilis (A-II), VHB i VHC (A-III), toxoplasma (B-III), VHA i citomegalovirus [5].
    • Càrrega viral plasmàtica del VIH.
    • Limfòcits CD4+ i estudi de poblacions limfocitàries CD4/CD8 (A-II) [5].
  • En orina: perfil bàsic amb proteïnúria i aclariment de creatinina.
  • Prova de Mantoux (A-I) [5]. Repetir si existeix exposició.
  • Rx tòrax: al diagnòstic. Repetir si existeix exposició a tuberculosi en el futur [11].
  • Electrocardiograma

En atenció especialitzada se sol·licitarà estudi de resistències genotípiques del VIH (A-I), estudi del trofisme viral abans d'iniciar tractament amb inhibidors del receptor CCR 5 (maraviroc), i abans d'iniciar tractament amb abacavir (ABC) l'estudi de l'HLA-B*5701 vinculat a reaccions d'hipersensibilitat greus cutànies amb abacavir [5].

Classificació

Una vegada realitzada l'avaluació inicial i amb els resultats de les proves complementàries, es classificarà el pacient en una de les categories CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (veure taula 7) en funció de:

En funció del nombre de CD4 i % de CD4 respecte el total de limfòcits, els pacients es classifiquen en una de les següents categories que aporta informació sobre el pronòstic i evolució.

 Taula 7. Classificació del pacient amb infecció VIH (CDC 1993)

Recompte CD4 c/mm3 (% CD4 respecte el total limfòcits)

Aa

Bb

Cc

500 (> 29%)

A1

B1

C1

200-500 (14-28%)

A2

B2

C2

< 200 (< 14%)

A3

B3

C3

 Seguiment de pacients VIH

  • El seguiment dels pacients VIH es realitzarà en atenció especialitzada amb una periodicitat variable en funció de la situació clínica, inici, canvi o fracàs de la teràpia antiretroviral, el nombre de CD4 i el temps indetectable, sent recomanada una visita cada 3-4 o 6 mesos [11] amb control analític.
  • Els tractaments antiretrovirals han convertit la infecció pel VIH en una malaltia crònica que en els casos estables és de maneig estandarditzat i de baix nivell de complexitat. Algunes guies accepten el maneig d'aquests pacients des d'atenció primària sempre que existeixi contacte estret amb especialistes en VIH que controlin el tractament antiretroviral (III) [10].
  • La freqüència i tipus de proves seran les següents:

Seguiment analític (1)

Les recomanacions de seguiment analític es recullen a la taula 8 (veure taula 8) i estan extretes de la guia europea [11].

Cribratge de càncer en pacient VIH

Els pacients VIH positius tenen més risc de desenvolupar neoplàsies a llarg termini. En ells és important que segueixin els programes de cribratge poblacionals amb algunes especificacions [11] que es recullen a la taula 8 (veure taula 8):

Taula 8. Recomanacions d'activitats de càncer en pacients VIH

Citologia coll uterí [12]

Citologia anual a partir dels 21 anys (nivell d'evidència baixa, recomanació forta a favor).

A partir dels 30 anys (nivell d'evidència baixa, recomanació forta a favor):

  • Cotest (citologia + determinació VPH) triennal en dones amb limfòcits CD4 ≥ 200 cl/l o amb tractament antiretroviral actiu.
  • Cotest anual si els limfòcits CD4 estan per sota de 200 cl/l o no hi ha tractament antiretroviral.

Mamografia

Cada 1-3 anys en dones entre 50-70 anys (I-A) [13].

Incloure dones transsexuals amb tractament hormonal estrogènic.

Càncer colorectal

Com a la població general [13]. Test de sang oculta en femta cada 1-2 anys entre els 50-75 anys o sigmoidoscòpia cada 5 anys o colonoscòpia cada 10 anys (A) [14].

Avançar cribratge als 40 anys si tenen altres factors associats a càncer de còlon com malaltia inflamatòria intestinal o antecedents familiars mitjançant colonoscòpia els pacients que presenten una prova de detecció de sang oculta en femta positiva (B-II) [13].

Càncer anal

Utilitzar tacte rectal i citologia anal com a mètode de cribratge de lesions preneoplàstiques i/o carcinoma anal (B-II) [13]. Es recomana de forma anual a homes que tenen sexe amb homes, dones amb displàsies de cèrvix i pacients amb condilomes genitals i infecció pel VIH (+ anoscòpia si tacte o citologia positives).

Càncer de pròstata

Homes > 50 anys. És controvertit. No oferir, explicar pros i contres. Tacte Rectal i PSA cada 1-3 anys si el pacient decideix fer-lo. Avançar 40 anys si tenen antecedents familiars, són de raça negra o són portadors de la mutació BRCA1 (B-II) [13].

Seguiment a atenció primària

El seguiment de pacients des d'atenció primària ha de tenir en compte activitats relacionades amb la infecció pel VIH, les seves comorbiditats associades tant a la infecció crònica, als efectes secundaris del tractament i altres problemes de salut que puguin afectar al pacient, les activitats de prevenció i educació per a la salut del PAPPS que estiguin indicades [9]. Tant el metge de família com el personal d'infermeria s'han d'involucrar en el seguiment del pacient VIH en els següents aspectes recollits a la taula 9 (veure taula 9) [11]:

 Taula 9. Recomanacions d'activitats de seguiment a atenció primària per a pacients VIH

Dieta saludable

Risc augmentat de malaltia cardiovascular, dislipèmia i obesitat abdominal. Cada 6-12 mesos o en cada visita si es detecta risc.

Prevenció i detecció obesitat

IMC i control del pes anual o en cada visita si està alterat.

Pressió arterial

Control de la pressió arterial anual o en cada visita si està alterat.

Risc cardiovascular

Càlcul del risc cardiovascular cada 2 anys a partir dels 40 anys en homes i dels 50 anys en dones [11,15].

Detecció de sedentarisme

Activitat física

  • Detecció del sedentarisme i promoció d'activitat física regular: 150 minuts a la setmana d'activitat física moderada (30x5) o 75 minuts a la setmana d'activitat física intensa (25x3).
  • Risc augmentat de malaltia cardiovascular, dislipèmia i obesitat abdominal.
  • Cada 6-12 mesos o en cada visita si es detecta sedentarisme.

Cribratge de càncer poblacional

(Veure apartat corresponent)

Hàbits tòxics

  • Investigar hàbits tòxics (consum d'alcohol, tabac i ús de drogues), grau de consum i dependència.
  • Incentivar abstinència o reducció de riscos en el consum de drogues.
  • Incentivar no tenir relacions sexuals sota els efectes de les drogues i no compartir material de venipunció.
  • Cada 6-12 mesos o en cada visita si es detecta consum. Per a un esquema sobre com abordar el consum de drogues consulteu el següent algoritme d'actuació [9]

Detecció de pràctiques sexuals de risc

  • Investigar l'existència de pràctiques sexuals de risc i l'aparició de noves ITS.
  • Consells per a prevenir la transmissió del VIH i altres ITS i com a alternativa la reducció de riscos en pràctiques sexuals (veure apartat prevenció)
  • Periodicitat anual o en cada visita si existeix risc. Per a un esquema sobre com abordar la conducta sexual de risc consulteu el següent algoritme d'actuació [9] (veure apartat prevenció)

Salut mental

Estat psicològic, ansietat, depressió, insomni, suport familiar i entorn social. Periodicitat cada 6-12 mesos o si es detecten símptomes o factors de risc.

Deteriorament cognitiu

Detecció precoç del deteriorament cognitiu quan presenti símptomes. No cribratge [11]. Consulteu apartat corresponent d'aquesta guia.

Salut dental

Recomanar revisions periòdiques amb odontologia

Seguretat del pacient

Detectar interaccions potencialment perilloses i contraindicacions en els tractaments propis i de la resta d'especialistes que atenen el pacient.

Investigar i reforçar l'adherència terapèutica en cada visita

  • La falta d'adherència és la principal causa de fracàs de la TAR, augmenta la mortalitat, afavoreix les mutacions i la generació de resistències. Els factors que influeixen negativament en l'adherència són la falta de suport social i familiar, la presència de depressió, abús d'alcohol i altres drogues [5].
  • La bona relació metge-malalt i la implicació del pacient milloren l'adherència al tractament (A-III) [5].
  • L'elecció d'un règim terapèutic individualitzat, adequat a la forma de vida del pacient, de fàcil compliment i pocs efectes secundaris, influeix positivament en l'adherència al TAR [5].

 Vacunacions 

Com en qualsevol pacient s'ha d'actualitzar el calendari vacunal. Les vacunes addicionals recomanades en pacients VIH i la seva justificació es recullen a la taula 10 (veure taula 10). En el pacient VIH s'han de tenir les següents precaucions respecte a les vacunes [11]:

  • Les vacunes vives atenuades estan contraindicades en els següents casos:
    • Varicel·la i triple vírica i febre groga si el recompte de CD4 < 200 c/μL (<14%) i/o sida
    • Antitífica oral atenuada si CD4 < 200 c/μL (<14%). Utilitzar la vacuna polisacàrida inactivada parenteral fins i tot en persones amb CD4 > 200 (> 14%).
  • Considerar repetir vacunacions realitzades amb CD4 < 200 c/μL (<14%) una vegada reconstituït el sistema immunitari.
  • Considerar determinar títols d'anticossos a causa de la menor resposta immunològica en persones VIH positives.

Taula 10. Vacunes addicionals per a pacients VIH positius [11]

Vacuna

Justificació i precaucions

Antigripal anual

Més risc de pneumònia en pacients VIH

Hepatitis B

El VIH accelera la progressió de la malaltia hepàtica. Vacunar si seronegatiu.

Considerar doble dosi (40 mg) i administració intradèrmica a no responedors, particularment si CD4 baixos i càrrega viral alta.

Hepatitis A

Vacunar segons risc individual si seronegatius com en la població general:

  • Viatgers a zones endèmiques, homes que tenen sexe amb homes, infecció per VHC o VHB actives i usuaris de drogues
    via endovenosa.

Pneumococ

Recomanada en tots els pacients per més risc i severitat de la malaltia invasiva.

Es recomana utilitzar la vacuna conjugada 13 valent VNC 13 (Prevenar®) per iniciar la pauta de vacunació seguida de records
amb la polisacàrida VNP-23 segons la pauta següent [16]:

  • Si mai no s'ha rebut la VNP23: VNC-13 seguit als 2 mesos VNP-23 i un record als 5 anys VNP-23.
  • Si ja s'ha rebut alguna dosi de VNP-23: la mateixa pauta deixant almenys 1 any des de la dosi prèvia de VNP-23.
  • S'administrarà una 3a dosi de VNP-23 als 65 anys si es van rebre les 2 dosis prèvies abans dels 64 anys i han passat
    més de 5 anys de l'última.

Consulta les pautes i la resta d'informació en la guia de vacunes de l'adult 3clics.

Varicel·la zòster

Més risc i severitat de varicel·la i herpes zòster. Recomanada si seronegatiu excepte contraindicacions
i/o CD4 < 200 c/ml (< 14%) i/o sida.

Virus papil·loma humà

Més taxa de càncer anal i cervical. Eficàcia qüestionable si infecció ja establerta ja que ja s'han iniciat les relacions sexuals.

Febre groga

Per als països en els quals la vacunació és obligatòria. Si no hi ha risc real de contagi, donar carta d'exempció
(centres de vacunació internacionals).

Contraindicada si hi ha hagut neoplàsia hematològica o afectació tímica (timoma, resecció o radiació) passada o actual,
CD4 < 200 c/ml (< 14%) i/o sida.

Neissèria meningitidis

Com en la població general. Utilitzar vacunes conjugades en comptes de polisacàrides 0-2 mesos i revacunació cada 5 anys
si el risc continua.

Viatges

Els pacients VIH són més susceptibles a les malalties infeccioses. A causa de la destrucció del teixit limfoide intestinal pel VIH, tenen una susceptibilitat més gran a les infeccions gastrointestinals com salmonel·la, shigel·la, campylobacter, hepatitis A, febre tifoide i parasitosis intestinals com a cyclospora, cryptosporidium, isospora, microsporidi.

Recomanacions generals

  • Endarrerir viatges fins que el tractament s'hagi establert i es trobi clínicament estable.
  • Proporcionar informe mèdic per a emergències i certificat mèdic per a importar els medicaments/xeringues personals en equipatge a bodega i cabina.
  • Dividir la medicació antiretroviral entre la maleta i l'equipatge de mà.
  • Tenir precaució amb els fàrmacs antiretrovirals falsificats.
  • Mantenir els horaris de medicació (p. ex. 23:00 hora local) quan canviï de zones horàries escurçant l’interval de la següent dosi quan viatgi a l'est.
  • Les interaccions entre fàrmacs antiretrovirals i antipalúdics es poden consultar en l'European Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe 8.0. October 2015 o bé seguint aquest enllaç [11].

Recomanacions específiques

Les recomanacions específiques per a viatges en pacients VIH es recullen a la taula 11 (veure taula 11).

Taula 11. Recomanacions específiques per a viatges en pacients VIH

Extremar mesures higiènico-dietètiques alimentàries per protegir de gastroenteritis per enteropatògens.

  • Presa d'aigua embotellada purificada, rentat d'aliments frescos amb aigua depurada, evitar gels, sucs amb aigua afegida..., depenent del nivell de salubritat del país a visitar.
  • Vacuna d'hepatitis A i febre tifoide inactivada quan estigui indicada.

Evitar picades d'insectes per protegir-se de malària, febre groga i leishmaniosi

  • Utilitzar roba de màniga llarga i pantalons llargs.
  • Repel·lents (DEET ≥ 30%, permetrina).
  • Ús de quimioprofilaxi per a la malària quan estigui indicada. Informació sobre interaccions de fàrmacs ARV amb antipalúdics en aquest enllaç [11]-

Portar actualitzat el calendari vacunal i les vacunes recomanades del país seguint les peculiaritats exposades en l'apartat corresponent.

  • Vacuna de la febre groga: per als països en els quals la vacunació és obligatòria, si no hi ha risc real de contagi, donar carta d'exempció (centres de vacunació internacionals). Contraindicada si hi ha hagut neoplàsia hematològica o afectació tímica (timoma, resecció o radiació) passada o actual, CD4 < 200 c/ml (< 14%)
    i/o sida.
  • Antitífica: utilitzar la vacuna polisacàrida inactivada parenteral fins i tot en persones amb CD4 > 200 (> 14%). Contraindicada la vacuna oral atenuada si CD4 < 200 c/μL (< 14%).

 Tractament de l'VIH

Quan iniciar el tractament

  • La decisió sobre iniciar o no el tractament ha d'estar consensuada entre el metge especialista en el VIH i el pacient. El metge de família té un paper de reforçar la informació que se li ofereix en el sistema sanitari sobre la importància d'iniciar el tractament i el seu compliment terapèutic.
  • Actualment es recomana iniciar la teràpia antiretroviral (TAR) en tots els pacients amb infecció pel VIH per evitar la progressió de la malaltia, disminuir la transmissió del virus i limitar l'efecte nociu sobre possibles comorbiditats coexistents (I-A) [2].
  • L'única excepció és la dels pacients controladors d'elit que mantenen una càrrega viral indetectable de forma mantinguda sense tractament.
  • L'inici del tractament s'ha de valorar sempre individualment, confirmant-se les xifres de limfòcits CD4+ i càrrega viral, preparant el pacient, oferint les diferents opcions, adaptant l'esquema terapèutic a l'estil de vida, comorbiditats, possibles interaccions i valorant el risc de mala adherència (A-III) [2].

Fàrmacs antiretrovirals i combinacions existents

Actualment existeixen 6 famílies de fàrmacs antiretrovirals més el COBI, un potenciador sense efectes antiretrovirals que s'utilitza per reduir les dosis de fàrmacs. Es poden consultar a la taula 12 (veure taula 12).

Tabla12. Fàrmacs antiretrovirals 

Inhibidors de la transcriptasa inversa nucleòsids (ITIAN)

  • Lamivudina (3TC) / (Epivir®, Lamivudina Normon®)
  • Abacavir (ABC) / (Ziagen®)
  • Emtricitabina (FTC) / (Emtriva®)
  • Zidovudina (ZDV) / (Retrovir®, Zidovudina Combinopharm®)

Associacions d'ITIAN + ITNN

  • Atripla® (TDF+FTC+EFV)
  • Combivir® (ZDV+3TC)
  • Kivexa® (3TC+ABC)
  • Trizivir® (ZDV 30+3TC+ABC)
  • Truvada® (FTC+TDF)
  • Eviplera ® (RPV+FTC+TDF)

Inhibidors de la transcriptasa inversa nucleòtids

  • Tenofovir (TDF) / (Viread®)

 

 Associacions de diverses famílies

  • Stribild® (EVG+COBI+ABC+TDF)
  • Triumeq® (DOL+ABC+3TC)

Inhibidors de la transcriptasa inversa no nucleòsids (ITINN)

  • Efavirenz (EFV) / (Sustiva®).
  • Nevirapina (NVP) / (Viramune®).
  • Etravirina (ETV) / (Intelence®).
  • Rilpivirina (RPV) / (Edurant®)
  • Delavirdina (no comercialitzat a Espanya)

  Inhibidors de la integrasa

  • Raltegravir (RAL) / (Isentress®).
  • Elvitegravir (EVG) / (Stribild®)
  • Dolutegravir (DOL) / (Trivicay®)

Inhibidors de la proteasa (IP)

(els més utilitzats actualment són atazanavir, darunavir i lopinavir):

  • Tripanavir (TPV) / (Aptivus®)
  • Darunavir (DRV) / (Prezista®)
  • Lopinavir/ritonavir (LPV) / (Kaletra®)
  • Indinavir (IDV) / (Crixivan®)
  • Amprenavir (APV) / (Agenerase®)
  • Atazanavir (ATV) / (Reyataz®)
  • Fosamprenavir (FPV) / (Telzir®)
  • Ritonavir (RTV) / (Norvir®)
  • Saquinavir (SQV) / (Invirase®)

Inhibidors del coreceptor CCR5:

  • Maraviroc (MVC) / (Celsentri®).

Inhibidors de la fusió:

  • Enfuvirtida (T-20) (ENF) / (Fuzeon®).

Potenciadors sense acció antiviral

  • Cobicistat (COBI)

Quina combinació de fàrmacs utilitzar

El tractament antiretroviral inclou normalment tres fàrmacs, dos inhibidors de la transcriptasa inversa nucleòsids (ITIAN), als que s'associa un tercer que pot ser un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleòsid (ITINN), un inhibidor de la proteasa (IP) potenciat o un inhibidor de la integrasa (InInt) com TAR d'inici (A-I) [2].

  • 2 ITIAN+1 ITINN
  • 2 ITIAN+1 IP/r o
  • 2 ITIAN+1 InInt.

 Efectes secundaris dels tractaments de l'VIH

Els efectes secundaris dels tractaments del VIH poden aparèixer de forma aguda (dies o setmanes) o tardana (mesos o anys). Els principals efectes secundaris per famílies es recullen a la taula 13 (veure taula 13) [2,11,17-18].

Taula 13. Principals efectes secundaris dels fàrmacs antiretrovirals

Família

Mecanisme

Efecte secundari

Inhibidors de la transcriptasa inversa nucleòsids o nucleòtids

En general per toxicitat mitocondrial 20-40%

Abacavir: per mecanisme d'hipersensibilitat

Tenofovir: per nefrotoxicitat

  • Neuropatia perifèrica.
  • Miopatia.
  • Cardiomiopatia.
  • Pancreatitis.
  • Hepatomegàlia.
  • Esteatosi hepàtica.
  • Hepatitis.
  • Acidosi làctica.
  • Mielotoxicitat.
  • Alteració tubular proximal renal.
  • Lipoatròfia.
  • Hiperlipèmia i resistència insulínica.
  • Abacavir: reaccions d'hipersensibilitat sistèmica associada al HLA B5701
  • Tenofovir: nefrotoxicitat

Inhibidors de la transcriptasa inversa no nucleòsids

Hipersensibilitat (10-20%)

  • Exantema
  • Afectació multiorgànica
  • Febre
  • Efavirenz: toxicitat neuropsíquica, més risc de deteriorament cognitiu, depressió, insomni, ideació suïcida i dèficit de vitamina D.

Inhibidors de la proteasa

Hiperlipèmia
Resistència a la insulina 25-50%

  • Hipertrigliceridèmia i hipercolesterolèmia
  • Augment de risc cardiovascular
  • Diabetis mellitus.
  • Lipoacumulació intraabdominal.
  • Indinavir: nefrolitiasi i insuficiència renal
  • Atazanavir: hiperbilirubinèmia i nefrolitiasi. No risc d'alteracions metabòliques típiques de les IP.

Inhibidors de la fusió

Inflamació local injecció

  • Dolor, tumefacció local

Inhibidors dels receptors CCR5

Desconegut < 2%

  • Augment de risc d'infeccions respiratòries
  • Augment de risc de cardiopatia isquèmica

Inhibidors de la integrasa

Desconegut 5-10%

  • Elevació de CPK

[2,11,17,19]

Per a un quadre detallat dels efectes secundaris més freqüents i/o importants de cada fàrmac consulteu aquest enllaç [11].

 Interaccions i contraindicacions més significatives dels fàrmacs antiretrovirals

Els fàrmacs antiretrovirals poden tenir interaccions importants entre ells o amb altres fàrmacs, suplements, plantes medicinals o aliments. Les interaccions clínicament més rellevants són les farmacocinètiques [17]. Els fàrmacs antiretrovirals poden actuar d'inhibidors o inductors de diversos sistemes enzimàtics, sent el sistema metabòlic més important el citocrom P450 i el seu principal isoenzim el CYP3A4 (9). També la glucuronoconjugació hepàtica i la glicoproteïna P.

  • La inducció del citocrom disminueix les concentracions del fàrmac substrat de l'enzim disminuint la seva eficàcia.
  • La inhibició del citocrom augmenta les concentracions del fàrmac substrat incrementant-ne la toxicitat.

Alhora els fàrmacs antiretrovirals són substrats d'aquests mateixos enzims, i pot veure's augmentada o disminuïda la seva concentració a través d'altres fàrmacs que actuïn també d'inhibidors o inductors dels enzims que els degraden.

Webs de consulta interaccions

Disposem de diverses webs que ens ajuden a comprovar les interaccions dels fàrmacs antiretrovirals i la resta de la medicació que pren el pacient. Les més reconegudes són

Aliments i fàrmacs antiretrovirals

Existeixen alguns fàrmacs antiretrovirals que s'absorbeixen millor amb aliments i altres que s'han de prendre en dejú:

  • S'han de prendre amb aliments: etravirina (ETV), rilpivirina (RPV), darunavir/ritonavir (DRV/RTV), elvitegravir (EVG), atazanavir (ATV).
  • S'han de prendre sense aliments: (30 minuts abans o 2 hores després de menjar ): efavirenz (abans d'ajeure's per reduir els efectes adversos en el sistema nerviós central) i d4T.

Interaccions més significatives dels fàrmacs antiretrovirals i els fàrmacs més utilitzats en atenció primària ([11]

Contraindicacions absolutes dels fàrmacs antiretrovirals

Existeixen una sèrie de fàrmacs que estan contraindicats sempre amb alguns fàrmacs antiretrovirals. Els més significatius són els següents:

Amb els inhibidors de les proteases i amb EVG/COBI/TDF/FTC estan contraindicats entre d'altres els següents fàrmacs [11,17]

  • Amiodarona
  • Lercanidipina
  • Lovastatina, simvastatina
  • Rifampicina, rifapentina
  • Cisaprida, pimozida
  • Midazolam, triazolam
  • Derivats ergòtics (dihidroergotamina, ergonovina, ergotamina, metilergonovina)
  • Hipèric
  • Alfuzosina
  • Salmeterol
  • Sildenafil a dosis respiratòries.

I a més

  • Flecaïnida i propafenona amb TPV/r i FPV/r
  • Quinidina amb TPV/r
  • Rifabutina amb EVG/COBI/TDF/FTC. Amb aquesta combinació sí que es pot utilitzar amiodarona.
  • Irinotecán i inhibidors de la bomba de protons amb ATV amb o sense ritonavir

Amb EFV, ERT, NVP, RPV, MVC [11,17]

Amb tots ells estan contraindicats l'hipèric i rifapentina

I a més:

  • EFV amb rifapentina, cisaprida, pimozida, midazolam, triazolam, derivats ergòtics
  • ERT i RPV amb rifampicina, carbamazepina, fenobarbital i fenitoïna
  • RPV amb rifabutina, inhibidors de la bomba de protons (tots) i oxcarbazepina
  • ERT amb clopidogrel
  • NVP amb ketoconazole

 Maneig del risc cardiovascular, hipertensió, diabetis, dislipèmia i dependència al tabac en el pacient VIH

  1. Maneig del risc cardiovascular
  2. Maneig de la hipertensió arterial
  3. Maneig de la diabetis
  4. Maneig de la dislipèmia
  5. Maneig de la dependència al tabac

Maneig del risc cardiovascular en pacients VIH

  • Els pacients amb VIH tenen elevat el risc cardiovascular respecte a la població general a causa de l'augment d'inflamació crònica que provoca la infecció crònica pel VIH, la immunodeficiència [15] i que alguns d'antiretrovirals com les IP i els ITIAN eleven els nivells de colesterol total, LDL i triglicèrids i redueixen el d'HDL, sent el patró predominant de dislipèmia aterogénica [15]. A més en la població VIH positiva és més freqüent l'associació d'altres factors de risc cardiovasculars com el tabaquisme, la diabetis i la hipertensió.
  • No es disposa d'estudis de maneig de risc cardiovascular en poblacions específiques VIH però sí de dades epidemiològiques que indiquen un risc cardiovascular més elevat dels pacients VIH equiparable com a mínim a pacients d'alt risc cardiovascular [15].
  • Les taules de càlcul de risc cardiovascular infraestimen el risc d'aquesta població, pel que alguns experts aconsellen reduir el punt de tall a partir del qual intervenir a la meitat (c > 10% en comptes de > 20) per al tractament de la dislipèmia [11] (En cas de REGICOR 5% en comptes de 10).
  • Disposem de taules COMVIH-COR de REGICOR adaptades a població VIH positiva pendents de validar amb un estudi de cohorts que s'ha iniciat el 2016. Al nostre medi podria ser més adequat utilitzar aquestes per decidir quan intervenir mantenint el punt de tall en 10%. Es poden consultar en aquest enllaç.
  • Es recomana en pacients amb factors de risc cardiovascular iniciar tractament amb fàrmacs amb bon perfil metabòlic (recomanació forta, moderada qualitat evidència) [15].

El resum de les recomanacions en el maneig del risc cardiovascular del pacient VIH positiu es recullen a la taula14 (veure taula 14).

Taula 14. Resum de recomanacions sobre risc cardiovascular en pacient VIH

Calcular el risc cardiovascular

Cada 2 anys en homes > 40 anys i dones > 50 anys sense malaltia cardiovascular i sempre abans d'iniciar TAR [11].

Control de la pressió arterial

Anual i amb més freqüència si alterada [11].

Monitoritzar altres factors de risc cardiovascular modificables

Anual. Recomanar mesures higiènico-dietètiques per corregir-los amb una dieta adequada, exercici físic aeròbic regular i ajuda a l'abandonament del tabac (A-I) [5].

Tractament de la dislipèmia

En prevenció primària quan RCV a 10 anys sigui > 0 (framingham). També sempre que existeixi diabetis tipus 1 o 2 (IV-D).

En prevenció secundària sempre.

Objectiu de control 80-115 LDL, 150-190 TG (2015 IV-D) [11] o LDL < 100 (recomanació forta, moderada qualitat evidència 2014) [15].

Tractament de la hipertensió

El diagnòstic i maneig terapèutic ha de ser el mateix que en la població general (recomanació forta, alta qualitat evidència) [15].

Alguns experts recomanen iniciar tractament quan PA > 140/90, en especial si RCV a 10 anys >20  framingham [11].

Diabetis

Objectiu de control igual que en la població general (recomanació forta, evidència alta) [15].

Objectiu de control HbA1C 6,5-7 o 7,5% en persones grans, amb diabetis de llarga evolució o malaltia cardiovascular establerta [11].

Antiagregació

Considerar àcid acetilsalicílic 75-150 mg en pacients > 50 anys amb RCV a 10 anys framingham > 20 [11] o malaltia cardiovascular establerta.

Tabac

El tabac, en totes les seves formes i tipus, és un factor de risc potent i independent d'ECV i s'ha d'evitar (Ib-Fort) [20].

Tots els fumadors han de rebre consell i ajuda per deixar de fumar (Ia-Fort) [20].

Més informació sobre maneig del risc cardiovascular en el pacient VIH [11].

Maneig de la hipertensió arterial en pacients VIH

El diagnòstic i maneig terapèutic ha de ser el mateix que en la població general (recomanació forta, alta qualitat evidència) [15], amb les consideracions respecte al tractament recollides a la taula 15 (veure taula 15).

Taula 15. Recomanacions específiques sobre fàrmacs antihipertensius en pacients VIH positius

IECA i ARA II

Són els més ben tolerats i amb menor risc d'interaccions (recomanació forta, alta qualitat evidència) [15]. Representen fàrmacs de primera elecció en general [15] i en especial en <55 anys [11].

  • Els IECA no presenten interaccions significatives i són els fàrmacs més segurs.
  • Dels ARA II candesartan, valsartan, telmisartan i olmesartan no tenen interaccions significatives amb els antiretrovirals [11].

Calciantagonistes

Tots els calciantagonistes presenten interaccions amb les IP i alguns altres fàrmacs antiretrovirals que poden ser importants. Tot i així la guia europea [11] recomana

  • Utilitzar calciantagonistes dihidropiridínics (amlodipina) en majors de 55 anys i persones de raça negra de qualsevol edat [11], començant per dosis baixes i monitoritzant la dosi i els efectes secundaris.
  • Lercanidipina està contraindicat amb les IP i EVG/c [11].
  • Els calciantagonistes no dihidropiridínics com verapamil i diltiazem es podrien utilitzar si no hi ha alternativa més segura, començant per dosis baixes monitoritzant la dosi i efectes secundaris [11], existeix risc de toxicitat per interaccions amb les IP.

Diürètics

  • Els diürètics tiazídics es poden utilitzar, preferiblement hidrocloritiazida i clortalidona. També amilorida [11]
  • Evitar la indapamida per més risc d'interaccions [11]
  • Com a diürètic de nansa la furosemida presenta menys interaccions. [11]
  • Espironolactona no presenta interaccions significatives [11].

Betablocadors

  • L'atenolol és el betablocador que presenta menys interaccions.

Tractament combinat [11]

  • Les combinacions d'IECA o ARA II + calcioantagonista són d'elecció si es necessiten 2 fàrmacs;
  • Afegir un diürètic tiazida-like si es necessiten 3 fàrmacs;
  • Espironolactona, alfabloquejant (doxazosina) o B-Bloquejant (atenolol) es poden afegir quan calen més de 3 fàrmacs [11].

Per a interaccions entre fàrmacs antihipertensiu i antiretrovirals consulteu aquest enllaç [11].

Per a algoritme de selecció de fàrmacs antihipertensius en pacients VIH positius consulteu aquest enllaç [11].

Maneig de la diabetis en pacients VIH

Els objectius de control són els mateixos que en la població general, una HbA1C 6,5-7% (recomanació forta, evidència alta) [15]. L'objectiu serà de 7,5% en persones grans, amb diabetis de llarga evolució o malaltia cardiovascular establerta [11].

Respecte a la selecció de fàrmacs en pacients VIH positius:

  • Metformina és el fàrmac d'elecció, iniciant amb 500-850 mg al dia, incrementant segons tolerància fins a màxima dosi 2 (3) g/dia. Pot empitjorar la lipoatròfia.
  • Es poden combinar metformina amb sulfonilurees i altres agents:
    • Inhibidors de les DPP4 i agonistes anàlegs de la GLP-1 estan sent actualment avaluats en estudis de morbimortalitat. No s'esperen interaccions i efectes adversos en el recompte de CD4 clínicament rellevants.
    • Pioglitazona s'ha d'utilitzar amb precaució a causa dels seus efectes secundaris. Té el seu paper en pacients amb resistència a la insulina i lipoatròfia marcada (recomanació forta-molt baixa qualitat evidència) [15].
  • La insulina es pot utilitzar amb qualsevol fàrmac ARV i és d'elecció en DM tipus 1 i quan fallen els fàrmacs orals en DM tipus 2 [15].
  • Considerar àcid acetilsalicílic (75-150 mg) en diabètics amb elevat risc cardiovascular.
  • Considerar tractament amb estatines en tots els pacients diabètics [11].

Es recomana el seguiment amb HbA1C, funció renal i lípids semestral, i fons d'ull i microalbuminúria anual (recomanació forta, alta qualitat evidència) [15].

Maneig de la dislipèmia en pacients VIH

Els pacients VIH positius que estiguin o no en tractament antiretroviral tenen un risc cardiovascular major al de la població general. Es recomana insistir en les mesures higiènico-dietètiques per augmentar el colesterol HDL (reducció d'excés de calories de la dieta, augment de l'exercici, pèrdua de pes, cessament de tabac) i reduir el colesterol LDL (ingesta de peix, reducció de calories i de la ingesta de greixos saturats i alcohol) [11].

  • Si no és suficient considerar canvi de teràpia antiretroviral amb millor perfil metabòlic [11].
  • Si no és possible o no millora amb l'anterior, iniciar teràpia hipolipemiant en prevenció primària quan el risc cardiovascular als 10 anys framingham > 10% [11]. Es poden utilitzar taules COMVIH-COR de REGICOR adaptades a població VIH espanyola mantenint el punt de tall en prevenció primària en 10. La guia europea recomana tractar tots els diabètics en prevenció primària [11].
  • Tractar sempre en prevenció secundària amb malaltia cardiovascular ja establerta [11].
  • Les estatines són els fàrmacs d'elecció. Atorvastatina a dosis baixes és de primera elecció [15], o pravastatina a dosis altes (excepte si pren darunavir DRV que es donarà a dosis baixes). Pitavastatina pot presentar avantatges a causa de la seva menor interacció farmacològica però encara no es disposen d'estudis de morbimortalitat que donin suport al seu ús [11]. Simvastatina i lovastatina estan sempre contraindicades (en especial amb la IP) pel risc de toxicitat.
  • Es pot associar ezetimiba si no s'aconsegueixen objectius de reducció de lípids. (recomanació forta, moderada qualitat evidència) [15].
  • Bezafibrat i fenofibrat es poden utilitzar per reduir els triglicèrids. Hi ha poca evidència de tractar hipertrigliceridèmies moderades [11]. Tractar només les greus (> 500 mg/dl) si no milloren amb mesures dietètiques (recomanació forta, moderada qualitat evidència) [15].
  • No es recomana l'ús combinat de fibrats i estatines pel risc d'hepatotoxicitat augmentat. (Recomanació forta, moderada qualitat evidència) [15].
  • Hi ha diferents recomanacions d'objectius en els nivells de lípids en prevenció primària < 115 i si és possible < 80 mg, i de triglicèrids < 190 i si és possible < 150 mg/dl (IV-D)[11] o LDL < 100 (recomanació forta, moderada qualitat evidència) [15]. En prevenció secundària seran els mateixos que en la població general.

Els detalls de la selecció de fàrmacs hipolipemiants es resumeixen a la figura 6.

Figura 6. Fàrmacs hipolipemiants i VIH. European Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe 8.0. October 2015 [11]  

 Maneig d'altres comorbiditats freqüents en atenció primària

Maneig de l'osteoporosi i dèficit de vitamina D

  • Les comorbiditats òssies són comunes en l'VIH, assolint una prevalença de fins i tot un 60% d'osteopènia i un 15% d'osteoporosi i un increment de fractures en pacients VIH+. La seva etiologia és multifactorial, observant-se una pèrdua de massa òssia a l'inici de la teràpia antiretroviral en especial amb TDF i alguns inhibidors de la proteasa (1).
  • El dèficit de vitamina D pot assolir el 80% de les persones VIH+ (1).

Factors de risc

Considerar els factors de risc clàssics per sospitar osteoporosi: edat, sexe femení, hipogonadisme, història familiar de fractura de maluc, IMC sota (≤ 19 kg/m2), deficiència de vitamina D, tabaquisme, inactivitat física, història de fractura per traumatisme de baixa intensitat, excés d'alcohol (> 3 unitats/dia), exposició de corticosteroides (prednisona mínim 5 mg/dia o equivalent > 3 mesos).

Recomanacions [11]

  • FRAX a partir dels 40 anys cada 2 anys. Pot infraestimar el risc de fractura en persones VIH+.
  • Considerar fer densitometria en tota persona amb 1 o més dels següents factors de risc [11]:
    1. Dones postmenopàusiques.
    2. Homes ≥ 50 anys.
    3. Història de fractura després de traumatisme de baix impacte.
    4. Alt risc de caigudes.
    5. Signes i/o símptomes d'hipogonadisme per dèficit de testosterona (reducció excitació sexual i libido, disminució freqüència de pensaments i fantasies sexuals, disminució o ereccions nocturnes absents, disminució de sensibilitat genital, pèrdua de vitalitat, fatiga, pèrdua de massa muscular i disminució del borrissol corporal).
    6. Ús oral de glucocorticoides (mínim 5 mg/dia o equivalent > 3 mesos).
  • Si T-score normal, repetir els 3-5 anys en els grups 1 i 2; no hi ha necessitat de cribratge amb DXA en els grups 3, 4 i 5, llevat que canviïn els factors de risc; només repetir el control de grup 6 si l'ús d'esteroides es manté [11].
  • Descartar dèficit de Vitamina D al diagnòstic del VIH. Repetir en cada analítica si apareix alterada o existeixen factors de risc (pell fosca, deficiència dietètica, falta d'exposició al sol, malabsorció, obesitat, malaltia renal crònica, alguns medicaments antiretrovirals (EFV i alguns IP relació no clara) [11].
  • Sol·licitar PTH si existeix deficiència de vitamina D.
  • Sol·licitar Ca, P i FA cada 6-12 mesos.
  • Tractar l'osteoporosi en tots els homes i dones postmenopàusiques > 50 anys. Repetir DMO als 2 anys i reconsiderar tractament cada 3-5 anys [11].

Tractament de l'osteoporosi i del dèficit de vitamina D [11]

  • Assegurar ingesta adequada en la dieta de calci (1-1.2 g dia) i vitamina D (800-2,000 IU dia). Si no és prou suplementar com a la població general.
  • Els bifosfonats són els fàrmacs de primera elecció. No presenten interaccions significatives. Es pot utilitzar alendronat 70 mg/setmana; risedronat 35 mg/setmana; ibandronat 150 mg/mes v.o. o 3 mg i.v /3 mesos.
  • El dèficit de vitamina D s'ha de tractar si existeix insuficiència < 20 ng/ml (alguns experts consideren < 30 ng/ml), en especial si hi ha osteoporosi, osteomalàcia o augment de PTH no imputable a altres causes. La dosi serà de 100 UI de vitamina D al dia per cada ng/ml de 25 (OH) vitamina D que es pretengui incrementar fins a la normalització dels nivells plasmàtics. Continuar amb 800-2000 UI al dia de manteniment.

Maneig de l'MPOC ASMA. Broncodilatadors, corticoides inhalats i tòpics

Alguns fàrmacs inhalats poden presentar interaccions importants amb els fàrmacs antiretrovirals. El seguiment i maneig de l'MPOC i asma serà similar al de la població general amb les següents consideracions respecte al tractament:

Disfunció sexual masculina (disfunció erèctil, ejaculació precoç i hipogonadisme)

Disfunció erèctil

  • Descartar causes secundàries (hipotiroïdisme, hipogonadisme, diabetis, arteriosclerosi, malalties urogenitals...) i consum de fàrmacs (antidepressius, antiepilèptics, antipsicòtics, benzodiazepines, estatines, fibrats, IECA, betablocadors, alfabloquejants, omeprazole, espironolactona, metoclopramida, cimetidina). La contribució dels fàrmacs ARV és discutida. No s'ha demostrat benefici amb canvis terapèutics.
  • Es poden utilitzar fàrmacs inhibidors de la fosfodiesterasa 5 (PDE5-I) com a sildenafil, tadalafil i vardenafil.
  • Si el pacient pren inhibidors de la proteasa s'ha de reduir la dosi i espaiar les preses:
    • Sildenafil 25 mg cada 48 hores
    • Tadalafil 5 mg màxim 10 mg en 72 hores
    • Vardenafil 2,5 mg en 72 hores.

Ejaculació precoç

  • Intentar intervencions cognitivoconductuals o teràpia psicosexual. Es poden prescriure ISRS i anestèsics locals. També antidepressius tricíclics o clomipramina però en dosis menors si s'utilitzen inhibidors de la proteasa.
  • Pot utilitzar-se dapoxetina
  • Per a interaccions d'antidepressius i teràpia antiretroviral consultar aquest enllaç.

Hipogonadisme

Són signes d'hipogonadisme i de dèficit de testosterona la disminució de la libido i l'excitació sexual, de la freqüència de pensaments i fantasies sexuals, descens o absència d'ereccions nocturnes, disminució de la sensibilitat genital, pèrdua de vitalitat i fatiga, pèrdua de massa muscular i força i borrissol reduït.

Sol·licitar testosterona i remetre endocrinologia si existeix alteració.

Tractament farmacològic de la dependència al tabac

La deshabituació del tabac ha de ser un objectiu prioritari en els pacients VIH positius a causa de l’increment del risc cardiovascular que presenten. Estudis observacionals suggereixen que deixar de fumar redueix en un 50% el risc de malaltia isquèmica cardíaca, sent aquesta reducció additiva a altres intervencions [11].

  • Intentar deshabituació amb estratègies cognitivo-conductuals 3-4 sessions de 30 minuts durant 3 mesos [11].
  • Els substituts de nicotina (pegats, xiclets, caramels o esprai) i la vareniclina no presenten interaccions significatives amb els antiretrovirals [11].
  • Bupropió pot interaccionar amb les IP i els ITINN [11]. Per a més detall sobre aquestes interaccions consulta aquest quadre

Nefropaties i malaltia renal crònica

Tant la infecció crònica pel VIH com alguns ARV pot ocasionar malaltia renal crònica (MRC).

L'ús de COBI, DTG, RPV però també de les IP, està associat amb un augment de la creatinina sèrica i reducció del FG perquè ocasionen inhibició dels transportadors de creatinina del túbul proximal sense afectar la filtració glomerular real. Considerar un nou nivell basal després d'1-2 mesos.

El maneig general de la MRC proposat per l'European Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe 8.0. es pot consultar en aquest enllaç [11].

Nefrotoxicitat associada a antiretrovirals

Hem de sospitar que la malaltia renal pugui ser consecutiva a l'efecte dels antiretrovirals en els següents casos (veure taula 16) [11]

Taula 16. Nefrotoxicitat associada al VIH [11]

Tenofovir TDF

Tubulopatia proximal. Pensar amb qualsevol combinació de

  1. Proteïnúria: proteïna tira > 1 o proteïna/Cr* > 30 mg/dl
  2. Descens progressiu del FG < 90 mL/min
  3. Fosfatúria

* Alb/Cr no detecta lesions tubulars. Tires orina detecten sobretot albuminúria i no són adequades.

Indinavir IDV

Atazanavir ATV

Darunavir DRV

Nefrolitiasi

Pensar davant de cristal·lúria, hematúria, leucocitúria, còlic nefrític o insuficiència renal aguda.

Descartar altres causes de nefrolitiasi.

Indinavir IDV

Atazanavir ATV

Nefritis intersticial

  • Descens progressiu del FG
  • Proteïnúria tubular/hematúria
  • Eosinofilúria (si aguda)
  • Cilindres de leucòcits

 

Tenofovir TDF

Inhibidors de la proteasa

reforçats IP/r

Descens progressiu del filtratge glomerular sense cap de les causes anteriors.

Considerar suspendre tractament nefrotòxic.

Deteriorament neurocognitiu associat al VIH (DNC)

Els pacients VIH positius tenen més risc de desenvolupament de deteriorament cognitiu associat al VIH. Alguns pacients presenten escapament del VIH en el sistema nerviós central on uns fàrmacs antiretrovirals tenen més penetració que d'altres. Els fàrmacs amb clara penetració en líquid cefaloraquidi (LCR) són ZDV, ABC, EFV, NVP, IDV/r, LPV/r, DRV/r, MVC [11].

Cribratge

Actualment no s'aconsella el cribratge a pacients VIH asimptomàtics.

Es realitzarà cribratge en pacients que expressin per si mateixos o els seus familiars problemes cognitius, sempre que s'excloguin altres causes d'estats confusionals òbvies com trastorn mental sever, abús de drogues psicotròpiques, alcohol, seqüela d'infeccions oportunistes del sistema nerviós o una altra malaltia neurològica o infeccions oportunistes del sistema nerviós actual.

Com a cribratge del DNC associat al VIH s'utilitzaran 3 preguntes

  1. Experimenta pèrdues de memòria amb freqüència? (p. ex. oblida dates, esdeveniments o cites especials, fins i tot les més recents)
  2. Se sent més lent a l'hora de raonar, planejar activitats o solucionar problemes?
  3. Té dificultats per prestar atenció? (p. ex. a una conversa, un llibre o una pel·lícula)

Per a cada pregunta, les respostes poden ser: a) mai, b) gairebé mai, o c) sí, definitivament.

  • El resultat d'una persona es considera “anormal” si respon “sí, definitivament” almenys a una pregunta.
  • En cas positiu avaluar escales de depressió i valorar tractament.
  • Si no hi ha resposta o no hi ha depressió derivar a neurologia i infectòleg per a estudi neuropsicològic i descartar escapament de VIH en líquid cefaloraquidi.

Per a un esquema complet sobre maneig del deteriorament cognitiu en pacients VIH positiu consulteu aquest enllaç [11].

Manejos d'altres patologies freqüents: Febre, diarrea, adenopaties, tos.

Es manegarà igual que la població general si no existeix immunodepressió (CD4 >500 cl/ml), mentre que es pensarà en infeccions oportunistes si existeix immunodepressió (CD4 <350-500), especialment si és marcada (CD4 <200).

Febre

L'existència de febre obliga a un ampli diagnòstic diferencial que inclogui malalties comunes en la població general i infeccions oportunistes.

Valorar existència d'immunosupressió i l'existència de focalitat, i actuar segons aquest esquema general [9]

  • Febre elevada i CD4 < 500/ml derivació urgent a l'hospital per descartar infeccions oportunistes
  • Febre prolongada (més de 10-15 dies) sense focus clar, derivar a estudi hospitalari.
  • Si no es dóna cap de les dues situacions fer estudi i tractament ambulatori com en la població general.

Pensar sempre en la possibilitat de tuberculosi fins i tot amb recomptes de limfòcits CD4 conservats. Els pacients VIH positius tenen més incidència de limfomes.

Diarrea

  • S'estudiaran patògens oportunistes quan CD4 < 200.
  • Sol·licitar estudi de paràsits i coprocultiu si existeix diarrea persistent o productes patològics, inclosa toxina de clostridium difficile si el pacient ha estat prèviament ingressat en hospital o ha pres antibiòtics.
  • Derivar a nivell hospitalari si existeix pèrdua de pes important, existeix afectació important de l'estat general o no es troba causa que la justifiqui.

Adenopaties

Les adenopaties generalitzades persistents de < 2 cm poden estar presents en els pacients VIH positius com a símptoma d'infecció crònica pel VIH i no requereixen estudi ni tractament. S'haurà de fer atenció a les seves modificacions basals tant en augment de mida, número o dolor, en regions localitzades o generalitzades per iniciar estudi en profunditat, pensant sobretot en processos infecciosos i tumorals, en especial limfomes.

Tos i expectoració

El maneig si no existeix immunosupressió (CD4 > 500 c l/ml) és similar a la població general. La tuberculosi és més freqüent que en la població general fins i tot amb recompte de limfòcits conservat. Avaluar l'existència de febre, expectoració purulenta, dispnea, saturació i temps d'evolució

  • En persones immunodeprimides pensar en tuberculosi i en pneumònia per pneumocystis carinii en pacients que no prenen quimioprofilaxi.
  • La prova de la tuberculina es considera positiva en pacients VIH positius si és > 5 mm, tenint en compte que els pacients amb immunodepressió poden presentar falsos negatius [21]. Es podria valorar repetir la prova als 7-10 dies per descartar un efecte booster. En casos d'alta sospita poden ajudar combinar la prova amb les tècniques IGRA (Interferó Gamma Release Assays) com quantiferó-TB Gold In-Tube i el T-SPOT.TB [21].

L'avaluació de l'estat general, l'exploració, l'existència de dispnea o taquipnea, una radiografia de tòrax i la mesura de la saturació, ens permetran fer una avaluació inicial i decidir la derivació a l'hospital o, si l'estat general és bo, instaurar tractament empíric, normalment amb amoxicil·lina-àcid clavulànic 500/125 i revalorar en 24-48 hores [9].

 Tractament i Profilaxi Infeccions Oportunistes

El tractament antiretroviral actual ha fet que la necessitat de profilaxi d'infeccions oportunistes sigui avui poc freqüent, tanmateix encara continua sent necessària en pacients molt immunodeprimits. Encara que normalment seran indicats des de les unitats especialitzades de VIH o plantes d'infeccioses, hem de saber les indicacions de profilaxi d'infeccions oportunistes si el recompte de CD4 és inferior a 200 c/ml (A-I) [5] i derivar a l'oftalmòleg si els CD4 són menors de 100 c/ml per valorar el fons d'ull.

Profilaxi primària

La profilaxi serà primària quan el pacient no hagi tingut manifestacions clíniques prèvies de la malaltia segons la taula 17 (veure taula 17)

Taula 17. Profilaxi primària d'infeccions oportunistes en pacients VIH

Tipus de patogen

Indicació

Retirada

Pneumocystis jirovecii (carinii) i toxoplasma gondii

CD4 < 200 cl/ml, CD4% <14% o existeixi candidiasi oral

 

CD4 > 200 durant 3 mesos o si CD4=100-200 i CV-VIH indetectable durant 3 mesos

 

Micobacteris diferents de tuberculosi

CD4 < 50 c/ml

CD4 > 100 durant 3 mesos

 

Profilaxi secundària

La profilaxi serà secundària quan el pacient ja hagi tingut un episodi previ de malaltia o s'acabi el tractament del quadre agut fins que s'aconsegueixi la reconstitució del sistema immunitari, sent la xifra de CD4 variable segons el patogen i la malaltia que es tracti i en alguns casos sent necessari el tractament supressor de manteniment. Es realitzarà per a:

  • Pneumònia per pneumocystis Jirovecii (Carinii)
  • Encefalitis per toxoplasma Gondii
  • Meningitis criptocòcica
  • Retinitis per citomegalovirus
  • Infecció per micobacterium avium
  • Leishmaniosi

Per a un esquema complet sobre la profilaxi primària, secundària i el tractament de les infeccions oportunistes consulteu la figura 7 i figura 8 de l'European Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe 8.0. October 2015 [11].

 Prevenció de la transmissió del VIH

L'atenció primària té un paper clau en la prevenció de la transmissió del VIH i altres infeccions de transmissió sexual. El personal d'infermeria d'atenció primària és el principal actor en aquest sentit i ha d'incorporar la prevenció del VIH i altres ITS dins dels programes de prevenció i promoció de la salut.

Prevenció primària

Les estratègies de prevenció primària de la infecció pel VIH han de tenir per objectiu disminuir la incidència de nous casos d'infecció pel VIH.

  1. Prevenció de la infecció via sexual
  2. Prevenció de la infecció en usuaris de droga parenteral
  3. Prevenció de la infecció en l'àmbit sanitari
  4. Prevenció transmissió vertical o perinatal
  5. Profilaxi pre-exposició i profilaxi post-exposició

Prevenció secundària

Les estratègies en prevenció secundària van encaminades a tallar la cadena de contagis i són:

  1. El diagnòstic precoç.
  2. El tractament de tots els pacients infectats pel VIH.
  3. Prevenció de pràctiques de risc de qualsevol via en pacients infectats pel VIH.

Prevenció de la infecció via sexual

La via de transmissió sexual és la principal via de contagi del VIH. S'ha de considerar que [9]:

  • Una relació sexual és potencialment una relació de risc, sempre que es desconeix l'estat serològic de la parella.
  • En l'activitat sexual, no té importància el que és la persona (homosexual, bisexual o heterosexual), sinó què fa en les seves relacions sexuals i com ho fa.

Estratègies de prevenció de la transmissió del VIH per via sexual (veure taula 18).

  1. Detecció de comportaments de risc davant el VIH i actuacions en pacients amb pràctiques de risc.
  2. Promoció de pràctiques sexuals més segures (reducció de riscos), és a dir, evitar o modificar les pràctiques sexuals que s'associen al contagi de la infecció pel VIH i d'altres malalties de transmissió sexual.
  3. Promoció de l'ús de mètodes de barrera. Preservatiu masculí, femení i barreres orals.
  4. Informar sobre la profilaxi post-exposició PEP i la profilaxi pre-exposició PrEP. Vegeu apartats corresponents (profilaxi post-exposició - profilaxi pre-exposició).

Taula 18. Estratègies de prevenció de la transmissió del VIH per via sexual

Actuacions en pacients
amb pràctiques de risc

  • Ajudar el pacient a valorar el risc que pot presentar en les seves relacions sexuals.
    Per a un esquema sobre com abordar la conducta sexual de risc consultar el següent
    algoritme d'actuació (7).
  • Conèixer els seus dubtes i les seves dificultats per mantenir relacions sexuals més segures i
    protegides.
  • Valorar quines actituds i habilitats té per a la negociació i pràctica de sexe més segur
    (per a aquest i el punt anterior vegeu Dificultats en la negociació/utilització del preservatiu)
  • Ajudar a desenvolupar recursos per augmentar la protecció en les seves relacions sexuals;
  • Valorar quins coneixements té de les pràctiques sexuals de menys risc i sobre l'ús
    de barreres protectores (preservatiu).
  • Tenir en compte que quan es pregunta al pacient si es protegeix en les seves relacions sexuals
    i diu que sí, no significa que ho faci de forma consistent (cada vegada).
  • Considerar que cada persona, segons la relació i el moment personal, pot realitzar pràctiques
    sexuals diverses i de diferent gradació de risc.

Promoció de pràctiques
de sexe més segur

  • Promoure l'ús de mètodes de barrera (preservatiu masculí o femení) i pràctiques de baix
    risc (petons, carícies, masturbació, petting...)
  • En cas de risc persistent promoure pràctiques de menor risc com la penetració activa
    davant la receptiva, el sexe oral receptiu davant l'actiu, o la penetració i sexe oral sense
    ejaculació.

Informar sobre la profilaxi
post-exposició (PEP) i
la profilaxi pre-exposició (PrEP)

Veure apartats corresponents (PEP - PrEP)

Font: Guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l'atenció primària. Generalitat de Catalunya [9]

 

Prevenció transmissió vertical o perinatal

El VIH es pot transmetre de mare a fill durant l'embaràs (transmissió prenatal), en el moment del part (transmissió intrapart) o després, a través de la lactància materna (transmissió postnatal).

Els pilars de la prevenció de la transmissió vertical es recullen a la taula 19 (veure taula 19).

Taula 19. Prevenció de la transmissió vertical

Planificació dels embarassos en totes les dones, infectades o no pel VIH

Provisió de consell i d'educació sanitària per a la prevenció de la transmissió sexual del VIH i d'altres ITS.

Cribratge VIH en planificar embaràs i durant embaràs si existeix risc de contagi.

Diagnòstic precoç i tractament de la dona
infectada pel VIH

Reduir la càrrega vírica mitjançant el tractament ARV i mantenir-la indetectable sempre que sigui possible.

Reduir l'exposició del nadó a la sang o
secrecions maternes mitjançant cesària programada
o part ràpid

Evitar la manipulació invasiva del fetus durant l'embaràs i el part.

Cesària electiva (setmana 37 a 38):

  • Si no s'ha rebut teràpia antiretroviral durant la gestació.
  • Si no s'aconsegueix una càrrega viral indetectable.
  • Si la xifra de limfòcits CD4 és inferior a 200 mm3.
  • Si es preveu un part llarg.
  • Si es preveu una ruptura prematura de membranes.
  • Si es presenta un part prematur.

Part vaginal

  • Es pot realitzar quan hi ha un control òptim de la infecció pel VIH i es preveu un part ràpid i fàcil.

Tractament del nounat

Administrar el tractament ARV profilàctic al nadó

Evitar la lactància materna

 

Font: guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l'atenció primària. Generalitat de Catalunya [11]

Prevenció de la transmissió parenteral en usuaris de drogues per via parenteral

Per a un esquema sobre com abordar el consum de drogues consultar el següent algoritme d'actuació [9]. Alguns consell útils per a l'ús més segur de drogues per via endovenosa es recullen a la taula 20 (veure taula 20).

Taula 20. Consells útils per a l'ús més segur de la via intravenosa per a drogues per via parenteral [9]

  • Tenir una xeringa estèril abans de la venipunció (es poden aconseguir en els punts PIXs o Programa d'intercanvi de Xeringues).
  • Desinfectar la pell amb aigua i sabó o alcohol, abans de la venipunció.
  • Procurar no punxar-se sol (per si es troba malament o li passa alguna cosa).
  • És necessari conèixer la quantitat i qualitat de la substància a injectar-se (per evitar la sobredosi).
  • Per diluir la barreja, és millor fer servir llimonada d'ampolla, o llimones de les que es tingui la seguretat que estan en bon estat, que vinagre o àcid cítric (que són molt asèptics però lesionen les venes).
  • Utilitzar aigua potable d'ampolla o aigua corrent de l'aixeta.
  • Evitar compartir agulles, xeringues, cotó, culleres, taps, llaunes; és a dir, tots aquells estris que puguin portar sang o contaminar.
  • Escalfar fins que siguin roig viu la cullera o altres estris de preparació.
  • Evitar barrejar l'heroïna amb altres substàncies.
  • No punxar-se a qualsevol vena, evitar punxar-se a les venes centrals (coll, tòrax, etc.) i fer-ho en venes perifèriques; injectar-se en el sentit ascendent de la sang. Canviar periòdicament el lloc d'injecció.
  • Evitar l'excés de bombatge.
  • Vacunar-se del tètanus i de les hepatitis (A i B).

Font: Guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l'atenció primària. Generalitat de Catalunya [9]

Prevenció de la infecció pel VIH al medi sanitari

Els accidents laborals són fonts de contagi poc freqüents del VIH, però com a sanitaris estem exposats a un risc augmentat. Per això, per minimitzar al màxim aquest risc hem de seguir aquests consells i promoure la cultura de la seguretat entre els professionals de l'equip [9] que es recullen a la taula 21 (vegeu taula 21).

Taula 21. Consells per reduir el risc d'exposició laboral accidental al VIH en entorns sanitaris.

  • Utilitzar guants quan hi hagi contacte amb la sang o certs fluids corporals, les mucoses o la pell no intacta del pacient, en transportar
    objectes o tocar superfícies tacades amb sang o certs líquids corporals i en realitzar venipuncions. Els guants s'han de canviar després de
    cada contacte amb el malalt. Les màscares, els protectors oculars o facials, les bates o davantals, s'han de fer servir quan hi hagi risc
    d'esquitxades de sang o altres fluids corporals.
  • Rentar-se les mans i altres zones cutànies amb aigua i sabó, immediatament i a fons, si han estat en contacte amb sang o certs líquids
    corporals, i també després de treure's els guants.
  • Prevenir les ferides causades per agulles i altres estris punxants: no s'encaputxaran ni manipularan les agulles utilitzades; una vegada utilitzades,
    les agulles i xeringues d'un sol ús o altres objectes punxants o tallants s'han de col·locar en contenidors de plàstic resistents i situats a prop
    de la zona de treball. El material reutilitzable ha de ser netejat, desinfectat i/o esterilitzat, seguint els mètodes habituals.
  • El personal sanitari amb ferides exsudatives a les mans o altres zones descobertes ha d'evitar aquells procediments que puguin comportar
    un contacte amb sang o determinats fluids orgànics.
  • Fer la descontaminació de superfícies i objectes tacats amb sang, després de netejar-los amb qualsevol desinfectant reconegut.
  • Realitzar la descontaminació de la roba utilitzada pels malalts o el personal sanitari seguint les normes higièniques de bugaderia habituals
    de cada centre.
  • Eliminar el material de rebuig infectat seguint les regulacions generals pròpies de cada centre.

Font: Guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l'atenció primària. Generalitat de Catalunya

En cas d'exposició accidental cal prendre mostres del pacient i acudir com més aviat millor a la mútua d'accidents laborals per iniciar tractament antiretroviral, idealment abans de 4 hores, en cas d'estar indicats.

 Profilaxi post-exposició

La profilaxi post-exposició (PEP) és la que s'administra després d'una exposició de risc al VIH. S'administra en unitats del VIH especialitzades i en urgències de grans hospitals amb unitat del VIH. Les indicacions es poden consultar a la taula 21 [11]. (veure taula 21)

Taula 21. Indicacions de profilaxi post-exposició al VIH [11]

Risc

Naturalesa de l'exposició

Estatus de la persona font

Sang

Punxada subcutània o intramuscular amb agulla iv o im o
dispositiu intravascular

VIH positiu o estat serològic
desconegut, però amb presència de
factors de risc del VIH

Lesió percutània amb instrument afilat (llanceta), agulla
im o sc, agulla de sutura. Contacte > 15 min de membrana
mucosa o pell no intacta

VIH positiu

Secrecions genitals

Sexe anal o vaginal

Virèmia VIH positiu o estat serològic
desconegut, però amb presència de
factors de risc del VIH

Sexe oral receptiu amb ejaculació

Virèmia VIH positiu

Drogues intravenoses

Intercanvi de xeringa,
agulla, material de preparació o de qualsevol altre tipus

VIH positiu

  • Es recomana iniciar la PEP en les primeres 4 hores després del contacte i no més tard de 48-72 hores.
  • La durada serà de 4 setmanes amb algun dels següents règims de tractament ajustats si és possible a resistències de la font del VIH.
  • Si la persona font de l'exposició era VIH positiva i indetectable, actualment no es recomana iniciar la PEP.
  • Repetir serologia del VIH als 2 i 4 mesos.

Règim terapèutic de la PEP [11]

  • TDF/FTC (alternativa: ZDV/3TC) + RAL bid, o + DRV/r qd o + LPV/r bid
  • TDF/FTC + DTG pot ser considerada una alternativa.

 Profilaxi pre-exposició

  • La profilaxi pre-exposició (PrEP) es pot utilitzar en adults amb alt risc de contreure la infecció pel VIH com a prevenció prèvia a l'exposició de risc al VIH, mostrant-se altament efectiva tant en el seu format diari (Ib-A) [22] com a demanda (Ib-A) [1].
  • Les guies europees la recomanen en [11]:
    • Homes sense VIH que tenen sexe amb homes (HSH) i persones transgènere que són inconsistents en l'ús de preservatius amb parelles ocasionals o amb parelles VIH positives que no estan en tractament. Una infecció de transmissió sexual (ITS) o l'ús de profilaxi post-exposició recent poden ser marcadors de més risc d'adquirir el VIH.
    • Es pot considerar en dones i homes heterosexuals VIH negatiu que són inconsistents en l'ús de preservatius i tenen alta probabilitat de tenir parelles VIH positives que no estan en tractament.
  • La PrEP pot no proporcionar una protecció completa contra el contagi del VIH, no protegeix contra altres ITS i s’ha d'utilitzar en combinació amb altres intervencions preventives, inclosa l'ús de preservatius [11].
  • Abans d'iniciar la PrEP es documentarà negativitat de serologia d'VHB i l'VIH de quarta generació. La prova del VIH de quarta generació s'ha de repetir cada 3 mesos durant el temps que s'utilitzi la PrEP, la qual s'ha d'interrompre immediatament en cas de signes clínics de primoinfecció pel VIH o prova positiva del VIH.
  • S'ha d'advertir dels efectes secundaris de la PrEP, en especial a nivell ossi i renal.
  • Actualment la PrEP no està disponible al nostre país, per la qual cosa alguns pacients la compren al mercat negre sense garanties que no siguin falsificacions i sense control mèdic, per la qual cosa l'hauríem de desaconsellar en aquestes condicions.

Règim de la PrEP [11]

  • PrEP diària: TDF/FTC 300*/200 mg 1 comprimit cada 24 hores (1) [11,22]
  • PrEP a demanda: TDF/FTC 300*/200 mg 2 comprimits entre 2-24 hores abans de cada contacte de risc,
    seguit d'1 comprimit a les 24 i 48 hores del primer (màxim 7 comprimits a la setmana). (1) [1,11]

 Referències

  1. Jean-Michel Molina, Catherine Capitant, Bruno Spire, Gilles Pialoux, Christian Chidiac, Isabelle Charreau, Cecile Tremblay, Laurence Meyer, Jean-Francois Delfraissy. On Demand PrEP With Oral TDF-FTC in MSM: Results of the ANRS Ipergay Trial. 2015; link
  2. Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. 2016; link
  3. Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario. Informes, estudios e investigación 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España. 2014; link
  4. Sistema Integrat de Vigilància Epidemiològica de la SIDA/VIH/ITS a Catalunya. Informe epidemiológic CEEISCAT 2015. 2015; (22) link
  5. Manejo del paciente con VIH en Atención Primaria. AMF. 2013; (6) :306-315.
  6. Federico García, Marta Álvarez, Carmen Bernal, Natalia Chueca, Vicente Guillot. Diagnóstico de laboratorio de la infección por el VIH, del tropismo viral y de las resistencias a los antirretrovirales. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2011; 29 (4) :297?307. link
  7. Generalitat de Catalunya. Reial Decret 67/2010, de 25 maig, pel qual es regula el sistema de notificació de malalties de declaració obligatòria i brots epidèmics al Departament de Salut. DOGC. Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya, 8 juliol 2010;núm. 566. 2010; (566) link
  8. Patricia García de Olalla1,2, Antonio Moreno-Martínez1,2, Emma Fernández3. Notificación a las parejas sexuales de personas diagnosticadas con infección por VIH. Experiencia de dos estrategias . Revista multidisciplinar del SIDA. 2015; 3 (5) link
  9. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l?atenció primària. 2007; link
  10. New York State Department of Health AIDS Institute. Primary Care Approach to the HIV-Infected Patient. November 2014 Update. 2014; link
  11. European Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe 8.0. October 2015 . 2015; link
  12. Aureli Torné Bladéa ,*, Marta del Pino Saladriguesb, Maite Cusidó Gimferrerc , . GUÍA DE CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO EN ESPAÑA. REVISTA ESPAÑOLA DE Patología. 2014; 47 (Extra 1) :1-43. link
  13. Panel de expertos de GeSIDA.Jesús Santos González Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga IBIMA Instituto de Investigación Biomédica de Málaga Eulalia Valencia Ortega Hospital Universitario La Paz. Madrid . Guía de práctica clínica sobre los tumores no definitorios de sida e infección por el VIH Enero 2014. 2014; link
  14. Ginesa López Torres; Antonia Hernández Carmona. Cribado del cáncer colorrectal. AMF. 2010; 6 (6) :338-345.
  15. Rosa Polo Rodríguez, María José Galindo Puerto, Esteban Martínez Chamorro. GEAM, SPNS y GeSIDA. Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH (Febrero 2014) . 2014; link
  16. Aurora Limia Sánchez, Soledad Cañellas Llabrés, Flora Martínez Pecino y María Luisa García Gestoso. Andalucía. ? Mª Jesús Rodríguez Recio y Cristina Ruiz Sopeña. Vacunació n frente a neumócócó en grupós de riesgó. Grupo de Trabajo Vacunación frente a neumococo en GR 2015, de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones.. 2015; link
  17. Angels Andreu Crespo. Conceptos generales del tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana e interacciones farmacológicas más relevantes. FMC. 2015; 22 (10) :575-85. link
  18. Luis Fransi Galiana. VIH/SIDA. Fisterra.com. 2015; link
  19. Luis Fransi Galiana. Guía clínica VIH/SIDA. Fisterra.com. 2015; link
  20. Joep Perk* (Coordinador) (Suecia), Guy De Backera (Bélgica), Helmut Gohlkea (Alemania), Ian Grahama (Irlanda). Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) . Rev Esp Cardiol. 2012;65:937.e1-e66 - Vol. 65 Núm.10. 2012; 65 (10) :e1-e66. link
  21. Ana Gorís Pereiras, María Otero Baamonde, Rafael Vázquez Gallardo. Técnica de intradermorreacción de Mantoux. Prueba de tuberculina. AMF. 2011; 7 (1) :23-27.
  22. McCormack, Sheena et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. The Lancet. 2016; 387 (10013) :53-60. link
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació