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HIV y SIDA

 Sobre esta guía

 Objetivo y ámbito

Esta guía está dirigida a los profesionales sanitarios de la atención primaria para orientarlos en la prevención y el diagnostico precoz de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como en el seguimiento de pacientes crónicos estables que comienzan a ser derivados para su seguimiento en atención primaria. Con ella se pretende orientar en el manejo de las comorbilidades asociadas o no al virus del VIH y a sus tratamientos, las actividades preventivas como adultos, en especial la prevención de la transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS), y la prescripción segura de medicamentos para las patologías concomitantes, anticipándonos a lo que será en el futuro el manejo del VIH como enfermos crónicos.

 Introducción

  • En España se estima que existen 150.000 personas infectadas por el VIH de las cuales el 30% lo desconocen. Cada año se diagnostican en Cataluña 800 nuevos casos de infección por el VIH de los que el 59% corresponden a hombres que tienen sexo con hombres (HSH), el 15% a hombres heterosexuales, el 10% a mujeres heterosexuales y el 7% a usuarios de drogas por vía parenteral [4].
  • El 48% de los nuevos casos son diagnósticos tardíos (CD4 < 350) y el 28% presentan enfermedad avanzada (CD4 al diagnóstico < 200), lo cual empeora el pronóstico a largo plazo, con mayor morbimortalidad y gasto en cuidados y tratamientos [3].
  • Actualmente los enfermos de VIH han pasado a ser enfermos crónicos con tratamientos de mantenimiento que precisan controles poco complejos, que en pacientes seleccionados comienzan a ser realizados desde la atención primaria en algunos países de nuestro entorno.
  • El tratamiento del VIH presenta peculiaridades, interacciones y contraindicaciones que obligan a la actualización de los conocimientos del personal sanitario de atención primaria que es también prescriptor de estos pacientes y ha de conocer los riesgos de interacciones y efectos secundarios. Además la infección crónica por el VIH y los fármacos antirretrovirales (ARV) incrementan la incidencia de determinadas patologías, aumentan el riesgo cardiovascular, los problemas metabólicos, cardiovasculares y del metabolismo óseo.  

 Vías de transmisión e historia natural de la infección por VIH

Vías de transmisión

Existen 3 vías de transmisión:

  1. La vía parenteral: por exposición a sangre, por medio de transfusiones de sangre y sus derivados infectados, órganos transplantados o exposición percutánea por pinchazos con agujas y material de venopunción.
  2. La vía sexual: a través de prácticas vaginales, anales u orales, por contacto de secreciones sexuales vaginales, cervicales, semen o sangre con la mucosa o piel no íntegra.
  3. La vía vertical: por transmisión madre-hijo durante el embarazo, parto y lactancia.

La probabilidad de contagio en cada una de las vías se expone en la siguiente tabla (ver tabla1).

Tabla 1. Probabilidad de contagio VIH por distintas vías 

Postransfusional 90-100%
Vertical sin terapia antirretroviral 12-40%
Compartir material venopunción 0,67-3%
Recepción anal 0,1-3%
Penetración anal 0,06%
Recepción vaginal 0,1-0,2%
Penetración vaginal 0,03-0,09%

Evolución natural de la infección por VIH

Existen 3 fases en la evolución natural de la infección por el VIH: el síndrome agudo, la fase crónica y la fase final o de crisis [5].

Fase aguda o síndrome agudo

  • Suele ocurrir en los primeros 30 días de la infección y aparece en el 50% de los pacientes. Produce síntomas inespecíficos víricos que duran entre 2-4 semanas y que incluyen un síndrome mononucleósico, con fiebre y sudoración (97%), adenopatías (77%), odinofagia y faringitis (73%), exantema inespecífico (70%), dolores musculares y articulares (58%), trombocitopenia (51%), leucopenia (38%), diarrea (33%), elevación de transaminasas y visceromegalias (25%), úlceras mucocutáneas, y menos frecuente síntomas neurológicos por meningitis y encefalitis asépticas.
  • Durante esta fase la carga viral es muy alta y se produce un descenso de linfocitos CD4, siendo una fase de alta contagiosidad.
  • La validez diagnóstica de los signos y síntomas de la infección aguda por VIH, su sensibilidad, especificidad, razón de probabilidad positiva y negativa se pueden consultar en este enlace [3].
  • Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras causas de síndrome agudo (ver tabla 2) [3].

 Tabla 2. Diagnóstico diferencial del síndrome agudo VIH

Frecuentes

Menos frecuentes

Raros

Mononucleosis infecciosa

Gripe

Faringitis por estreptococo

Viriasis inespecífica

Hepatitis A, B, C

Reacción a drogas

Herpes simple

Sífilis secundaria

Citomegalovirus

Rubéola

Toxoplasmosis

Brucelosis

Meningitis/encefalitis

Inmunodeficiencias primarias

Paludismo/fiebre tifoidea en zonas endémicas

Fase crónica

Suele ser asintomática o con persistencia de adenomegalias, y dura entre 3-10 años con una velocidad de progresión variable.

Fase final o de crisis

Los linfocitos CD4 descienden por debajo de 200 y la carga viral aumenta a más de 100.000 copias. Se producen las infecciones oportunistas, las enfermedades definitorias de SIDA y el síndrome consuntivo. Siendo la supervivencia a los 3 años sin tratamiento del 15-30% en esta fase [3]. 

 Diagnóstico precoz

El diagnóstico precoz de la infección por VIH reduce la morbilidad y la mortalidad de los pacientes y el coste del cuidado y tratamiento de estos pacientes [3]. 

Los objetivos del diagnóstico precoz son:

  1. Detectar lo antes posible a los pacientes con infección asintomática por el VIH para reducir el diagnostico tardío (DT) del VIH y evitar así el deterioro del sistema inmunitario [3].
  2. Cortar la cadena de contagios y reducir la carga viral grupal: entre un 25-30% de las personas con VIH desconocen su infección y son responsables del 54% de las nuevas infecciones [3].
  3. Detectar a pacientes con primoinfección por el VIH para que puedan iniciar el tratamiento antirretroviral lo antes posible con el fin de limitar el efecto nocivo del VIH sobre las comorbilidades coexistentes (I-A) [2].

 Consejo pre-prueba y consejo post-prueba

La solicitud y la entrega de resultados de la prueba del VIH requiere de estas dos intervenciones que serán realizadas por la persona que ofrezca la prueba y la entregue respectivamente (ver tabla 3).

Tabla 3. Consejo pre-prueba y post-prueba

Consejo pre-prueba

Intervención previa a la prueba del VIH que explica en qué consiste la prueba del VIH, el significado del resultado, solicita el consentimiento y explora las prácticas de riesgo.

Consejo post-prueba

Intervención posterior a la realización de la prueba del VIH:

  • En el caso de tratarse de un resultado negativo se explicará su significado y se reforzarán las conductas de prevención.
  • En caso de encontrarse dentro del periodo ventana se explicará su significado y se programará nueva prueba una vez pasado el mismo.
  • En el caso de un resultado positivo se explicará lo que implica, el pronóstico, las características de tratamiento y se llevará a cabo la derivación.
Fuente: guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario. Informes, estudios e investigación 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España [3]. 

¿A quién se debe ofrecer la prueba del VIH? [3]

El cribado poblacional del VIH no es coste efectivo si la prevalencia es menor al 0,1%. En nuestro país a nivel poblacional la prevalencia es menor, por ello se han establecido tres tipos de oferta de la prueba del VIH, la rutinaria, la dirigida a grupos de riesgo y la obligatoria [3].

1. De forma rutinaria

  • Mujeres embarazadas
  • Personas que ingresen en centros penitenciarios 

2. De forma dirigida

2.1 Personas con sospecha de primoinfección por VIH

Debemos sospecharlo ante síntomas de infección aguda como ulceraciones mucocutáneas, exantema, mialgias/artralgias, anorexia/pérdida de peso, fiebre, manifestaciones graves a nivel del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis o polineuropatías), fatiga/malestar, cefalea, linfadenopatía, faringitis y/o alteraciones gastrointestinales. No suele haber síntomas de rinoconjuntivitis. 

2.2. Personas que pertenezcan a grupos de riesgo de exposición al VIH

La prueba del VIH debería ofrecerse de forma dirigida a todas las personas que requieran descartar una infección por VIH por su posible exposición al VIH, por una prevalencia alta en su grupo de población o por su procedencia de países con alta prevalencia de VIH:

Tabla 4. Grupos de riesgo de exposición al VIH [3]

  1. A todas las personas que lo soliciten por sospechar una exposición de riesgo.
  2. Parejas sexuales de personas infectadas por VIH.
  3. Usuarios de droga por vía parenteral actuales o con antecedentes de haberlo sido, y sus parejas sexuales.
  4. Hombres que tienen sexo con hombres y sus parejas sexuales (hombres y mujeres).
  5. Personas que ejercen o utilizan la prostitución y sus parejas sexuales.
  6. Personas heterosexuales con más de una pareja sexual y/o prácticas de riesgo en los últimos doce meses.
  7. Personas que desean dejar de utilizar el preservativo con sus parejas estables.
  8. Personas que han sufrido agresión sexual.
  9. Personas que han tenido una exposición de riesgo al VIH, ocupacional o no ocupacional (accidental).
  10. Personas procedentes de países de alta prevalencia VIH (> 1%) y sus parejas sexuales. (consultar listado países en este enlace) [3].
2.3. Personas que presenten enfermedades que se asocian a una prevalencia > 0,1% de infección por el VIH (ver tabla 5).

Tabla 5. Enfermedades relacionadas con prevalencia VIH > 0,1% [3]

Enfermedades indicadoras de infección VIH asociadas

a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1 %

Otras enfermedades posiblemente asociadas

a una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1%

  1. Infección de transmisión sexual
  2. Herpes zóster
  3. Hepatitis B o C (aguda o crónica)
  4. Tuberculosis
  5. Síndrome mononucleósico
  6. Trombocitopenia o leucocitopenia idiopática > 4 semanas
  7. Dermatitis seborreica/exantema
  8. Fiebre sin causa aparente
  9. Linfoma maligno
  10. Cáncer/Displasia anal
  11. Displasia cervical
  12. Enfermedad neumocócica invasiva
  13. Candidemia
  14. Leishmaniosis visceral
  1. Cáncer de pulmón primario
  2. Meningitis linfocítica
  3. Leucoplasia vellosa oral
  4. Psoriasis grave o atípica
  5. Síndrome de Guillain-Barré
  6. Mononeuritis
  7. Demencia subcortical
  8. Enfermedad del tipo esclerosis múltiple
  9. Neuropatía periférica
  10. Pérdida de peso injustificada
  11. Linfadenopatía idiopática
  12. Candidiasis bucal idiopática
  13. Diarrea crónica idiopática
  14. Insuficiencia renal crónica idiopática
  15. Hepatitis A
  16. Neumonía de adquisición en la comunidad
  17. Candidiasis
2.4. Condiciones en las que la no identificación de la infección por VIH puede tener consecuencias negativas importantes para el manejo clínico de la persona
  • Enfermedades que requieren tratamiento inmunosupresor agresivo
    • Cáncer
    • Trasplante
    • Enfermedad auto-inmune tratada con terapia inmunosupresora
  • Lesión cerebral primaria ocupante de espacio
  • Púrpura trombocitopénica idiopática 
2.5. Enfermedades definitorias de sida (Categoría C del CDC) (ver tabla 6)

Tabla 6. Enfermedades definitorias de SIDA [3]

Cáncer cervical (invasivo)

Candidiasis esofágica

Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones

Coccidioidomicosis (diseminada o extrapulmonar)

Criptococosis (extrapulmonar)

Criptosporidiosis, intestinal crónica (> 1 mes de duración)

Encefalopatía asociada al VIH

Enfermedad por citomegalovirus que no afecte a hígado, bazo ni ganglios.

Herpes simple: úlceras crónicas (> 1 mes de duración); o bronquitis, neumonitis o esofagitis

Septicemia recurrente por salmonella

Histoplasmosis (diseminada o extrapulmonar)

Isosporiasis (intestinal crónica > 1 mes de duración)

Leucoencefalopatía multifocal progresiva 

Linfoma inmunoblástico

Linfoma cerebral primario

Linfoma de Burkitt

Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii (diseminada o extrapulmonar)

Mycobacterium, otras especies o especies sin identificar (diseminada o extrapulmonar)

Neumonía (recurrente)

Neumonía por pneumocystis jirovecii

Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)

Sarcoma de Kaposi

Síndrome de emaciación por VIH

Toxoplasmosis cerebral

Mycobacterium tuberculosis (extrapulmonar o pulmonar)

Leishmaniosis visceral (kala-azar)

 Consultar cuadro de categorías B y C del CDC en este enlace.

 3. Realización obligatoria

  • Donantes de sangre, tejidos, órganos o semen.
  • Usuarios de técnicas de reproducción asistida. 

Tipos de pruebas

  1. Como cribado se usarán pruebas de ELISA de 4ª generación que incluyen anticuerpos contra el VIH-1 y VIH-2 y proteína p-24 y que se positivizan a partir de las 2-4 semanas por norma general. Se deben confirmar con Western Blot (WB) o Inmunoblot Recombinante (LIA).
  2. Existen pruebas rápidas de 3ª y 4ª generación con sangre capilar o saliva, que si salen positivas siempre se deben confirmar con test en sangre venosa habitual (ELISA + WB o LIA).
  3. La determinación de ARN-VIH en sangre se reserva para casos de sospecha de primoinfección y se positiviza a los 10-12 días, pero no es una prueba disponible en atención primaria.

Periodo ventana

  • Para pruebas de 4ª generación, se consideran negativas si han pasado 6 semanas del contacto de riesgo. Son las que se realizan actualmente en los laboratorios del ICS (ELISA + LIA).
  • Para pruebas de 3ª generación que no incluyen a la proteína p-24 o en aquellos que hayan hecho profilaxis postexposición, el periodo ventana es de hasta 3 meses. 
  • Los tiempos de positivización de los distintos tipos de pruebas se pueden consultar en este enlace [6]. 

Notificación y estudio de contactos

  • Se debe aconsejar la notificación a la pareja habitual, a las parejas sexuales y hacer estudio de contactos desde la última serología negativa, y si no existiera serología previa a todos los contactos posibles.
  • El estudio de contactos es obligación del médico que diagnostica y notifica la infección por el VIH según el Decreto 67/2010 de la Generalitat de Catalunya, y se ha de comenzar desde atención primaria, aunque intervendrán en él también desde las unidades de vigilancia epidemiológica del Departament de Salut o del órgano de vigilancia epidemiológica de la Agència de Salut Pública de Barcelona, en el caso de la ciudad de Barcelona, cuando reciban la notificación que también se encargará de la aplicación de medidas de control comunitarias necesarias [7].
  • La notificación de parejas es la herramienta más útil para el estudio de contactos y puede ser realizada por el propio paciente o por el profesional siempre que el paciente dé su consentimiento y se garantice en la comunicación de la exposición a la infección por el VIH el anonimato del caso índice [8].
  • La infección por VIH es una enfermedad de declaración obligatoria por lo que se deben notificar a la Agència de Salut Pública los nuevos diagnósticos de VIH siguiendo los protocolos establecidos por el Departament de Salut [7].

Confidencialidad 

Es obligatorio preservar el secreto de los resultados diagnósticos de las pruebas. Revelarlo a terceros sin el consentimiento del paciente supone un delito excepto en las siguientes situaciones [9]:

  1. A las unidades de vigilancia epidemiológica del Departament de Salut o del órgano de vigilancia epidemiológica de la Agència de Salut Pública de Barcelona, debido a que se trata de una enfermedad de declaración obligatoria.
  2. Cuando existe una evidencia comprobada de peligro de contagio a otras personas, la persona infectada no quiere comunicar su situación y actúa de manera irresponsable a pesar de habérsele advertido, siempre que el daño causado a la persona infectada al revelar su condición sea inferior que el que se pretende evitar. A pesar de ello, no existen precedentes jurídicos o legales que ayuden a aclarar la conducta a seguir por los profesionales en una situación similar.

 Evaluación inicial y clasificación del paciente VIH

Evaluación inicial

Los médicos y enfermeras de atención primaria deben ser capaces de evaluar al paciente infectado por el VIH en todas las fases de la infección y han de involucrar al paciente en la toma de decisiones (IV), realizando una evaluación basal y evolutiva de la historia clínica relacionada con el VIH (Ib) [10]. Para ello, realizaremos una anamnesis completa, exploración física y solicitaremos unas pruebas complementarias básicas con las que poder hacer la clasificación del paciente.

Anamnesis

  • Historia social: trabajo, estado civil, situación legal, soporte familiar, conocimiento de su entorno cercano del VIH, hijos, apoyo social y existencia de violencia de género.
  • Antecedentes familiares: en especial neoplasias, enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica, metabólicas (diabetes y dislipemia), osteoporosis y demencia.
  • Antecedentes personales: en especial hepatitis víricas previas, tuberculosis, infecciones oportunistas o enfermedades estadio B y C, neoplasias, factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, enfermedades metabólicas (diabetes y dislipemia) y osteoporosis, enfermedades gastrointestinales y neuropatías periféricas.
  • Alergias y tratamientos actuales: antirretrovirales, profilaxis y tratamientos para otras patologías concomitantes. Tener en cuenta interacciones con antirretrovirales.
  • Hábitos tóxicos: consumo de alcohol, tabaco, otras drogas, tipo de drogas, vía de administración, patrón de consumo.
  • Dieta
  • Ejercicio físico
  • Historia sexual: sexo, género y orientación sexual, actividad sexual, tipos de prácticas sexuales, riesgos e historia previa de ITS, uso o práctica de prostitución. Con periodicidad anual y en cada visita si de detecta riesgo.
  • Vacunaciones previas: actualizar calendario y revisar sobre todo triple vírica, hepatitis A y B, neumococo y gripe. (ver apartado vacunaciones).
  • Adherencia a screenings de cáncer poblacionales: mama, cuello de útero y colon en mujer; colorrectal en hombre. 
  • Historia de la infección por VIH: fecha de diagnóstico, vía de contagio, carga viral, recuento de linfocitos CD4 actual, CD4 nadir (el más bajo que haya tenido a lo largo de su enfermedad) y carga viral máxima alcanzada, tratamientos previos recibidos, infecciones oportunistas pasadas, neoplasias, realización de profilaxis previas, resistencias  a fármacos.
  • Salud mental: screening depresión, ansiedad, insomnio, trastorno de estrés postraumático, ideación suicida y existencia de trastorno mental severo, adicción al sexo y a drogas. 

Exploración física inicial

  • Peso, talla, IMC, presión arterial, perímetro abdominal, perímetro braquial (descartar lipoatrofia, lipodistrofia, síndrome metabólico o síndrome consuntivo).
  • Auscultación cardiorrespiratoria (descartar neumonías, tuberculosis, cáncer de pulmón).
  • Inspección cutánea (descartar sarcoma kaposi, dermatitis seborreica, herpes simple y zoster, psoriasis, exantemas, lipoatrofia).
  • Mucosa oral (descartar leucoplasias y neoplasias orales, muguet, leucoplasias vellosas).
  • Exploración genital (descartar neoplasias ano, vagina y pene, signos uretritis, sífilis, adenopatías inguinales, proctitis, pólipos anales, leucoplasias labios, exudado vaginal).
  • Exploración abdominal (descartar hepatomegalia, esplenomegalia).
  • Adenopatías (adenopatías generalizadas y localizadas, infecciones, linfomas). 

Pruebas complementarias

Las siguientes pruebas están disponibles en atención primaria aunque en la mayoría de los casos serán realizadas en la primera visita a la unidad especializada de VIH de referencia. La evaluación inicial de un paciente VIH+ incluirá:

  • Confirmación de la prueba serológica y de confirmación en una muestra diferente para descartar errores de muestra e identificación (A-III) [5].
  • Laboratorio en sangre:
    • Hemograma
    • Bioquímica general que incluya creatinina, FG, sodio, potasio, enzimas hepáticas (ALT, AST, GGT, FA y bilirrubina), perfil metabólico (glucosa, colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL y triglicéridos) y perfil óseo (calcio, fósforo y vitamina D) [1].
    • Serologías: sífilis (A-II), VHB y VHC (A-III), toxoplasma (B-III), VHA y citomegalovirus [5].
    • Carga viral plasmática del VIH.
    • Linfocitos CD4+ y estudio de poblaciones linfocitarias CD4/CD8 (A-II) [5].
  • En orina: perfil básico con proteinuria y aclaramiento de creatinina.
  • Prueba de Mantoux (A-I) [5]. Repetir si existe exposición.
  • Rx tórax: al diagnóstico. Repetir si existe exposición a tuberculosis en el futuro [1].
  • Electrocardiograma

En atención especializada se solicitará estudio de resistencia genotípicas del VIH (A-I), estudio del trofismo viral antes de iniciar tratamiento con inhibidores del receptor CCR 5 (maraviroc), y antes de iniciar tratamiento con abacavir (ABC) el estudio del HLA-B*5701 vinculado a reacciones de hipersensibilidad graves cutáneas con abacavir [5]. 

Clasificación

Una vez realizada la evaluación inicial y con los resultados de las pruebas complementarias, se clasificará al paciente en una de las categorías CDC (Centers for Disese Control and Prevention) (ver tabla 7) en función de:

En función del número de CD4  y % de CD4 respecto al total de linfocitos, los pacientes se clasifican en una de las siguientes categorías que aporta información sobre el pronóstico y evolución.

 Tabla 7. Clasificación del paciente con infección VIH (CDC 1993)

Recuento CD4 c/mm(% CD4 respecto al total linfocitos)

Aa Bb Cc
500 (> 29%) A1 B1 C1
200-500 (14-28%) A2 B2 C2
< 200 (< 14%) A3 B3 C3

 Seguimiento de pacientes VIH

  • El seguimiento de los pacientes VIH se realizará en atención especializada con una periodicidad variable en función de la situación clínica, inicio, cambio o fracaso de la terapia antirretroviral, el número de CD4 y el tiempo indetectable, siendo recomendada una visita cada 3-4 ó 6 meses [1] con control analítico.
  • Los tratamientos antirretrovirales han convertido a la infección por el VIH en una enfermedad crónica que en los casos estables es de manejo estandarizado y de bajo nivel de complejidad. Algunas guías aceptan el manejo de estos pacientes desde atención primaria siempre que exista contacto estrecho con especialistas en VIH que manejen el tratamiento antirretroviral (III) [10].
  • La frecuencia y tipo de pruebas serán las siguientes:

Seguimiento analítico (1)

 Las recomendaciones de seguimiento analítico se recogen en la tabla 8 (ver tabla 8) y están extraídas de la guía europea [1]. 

Cribado de cáncer en paciente VIH

Los pacientes VIH positivos tienen mayor riesgo de desarrollar neoplasias a largo plazo. En ellos es importante que sigan los programas de cribado poblacionales con algunas especificaciones [1] que se recogen en la tabla 8 (ver tabla 8)

Tabla 8. Recomendaciones de cribado de cáncer en pacientes VIH

Citología cuello de útero [11]

Citología anual a partir de los 21 años (nivel de evidencia baja, recomendación fuerte a favor).

A partir de los 30 años (nivel de evidencia baja, recomendación fuerte a favor):

  • Co-test (citología + determinación VPH) trienal en mujeres con linfocitos CD4 ≥ 200 cl/l o con tratamiento antirretroviral activo.
  • Co-test anual si los linfocitos CD4 están por debajo de 200 cl/l o no hay tratamiento antirretroviral.
Mamografía

Cada 1-3 años en mujeres entre 50-70 años (I-A) [12].

Incluir a mujeres transexuales con tratamiento hormonal estrogénico.

Cáncer colonorectal

Como a la población general [12]. Test de sangre oculta en heces cada 1-2 años entre los 50-75 años o sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años (A) [13].

Adelantar cribado a los 40 años si tienen otros factores asociados a cáncer de colon como enfermedad inflamatoria intestinal o antecedentes familiares mediante colonoscopia a los pacientes que presentan una prueba de detección de sangre oculta en heces positiva (B-II) [12].

Cáncer anal Utilizar tacto rectal y citología anal como método de despistaje de lesiones preneoplásicas y/o carcinoma anal (B-II) [12]. Se recomienda de forma anual a hombres que tienen sexo con hombres, mujeres con displasias de cérvix y pacientes con condilomas genitales e infección por el VIH (+ anoscopia si tacto o citología positivas).
Cáncer de próstata Hombres > 50 años. Es controvertido. No ofrecer, explicar pros y contras. Tacto rectal y PSA cada 1-3 años si el paciente decide involucrarse. Adelantar a 40 años si tienen antecedentes familiares, son de raza negra o son portadores de la mutación BRCA1 (B-II) [12].

Seguimiento en atención primaria

El seguimiento de pacientes desde atención primaria debe tener en cuenta actividades relacionadas con la infección por el VIH, sus comorbilidades asociadas tanto a la infección crónica, a los efectos secundarios del tratamiento y otros problemas de salud que puedan afectar al paciente, las actividades de prevención y educación para la salud del PAPPS que estén indicadas [9]. Tanto el médico de familia como el personal de enfermería deben involucrarse en el seguimiento del paciente VIH en los siguientes aspectos recogidos en la tabla 9 (ver tabla 9) [1]:

 Tabla 9. Recomendaciones de actividades de seguimiento en atención primaria para pacientes VIH

Dieta saludable

Riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, dislipemia y obesidad abdominal. Cada 6-12 meses o en cada visita si detecta riesgo.

Prevención y detección obesidad

IMC y control del peso anual o en cada visita si está alterado.

Presión arterial Control de la presión arterial anual o en cada visita si está alterado.
Riesgo cardiovascular Calculo del riesgo cardiovascular cada 2 años a partir de los 40 años en hombres y de los 50 años en mujeres [1,14].

Detección de sedentarismo

Actividad física 

  • Detección del sedentarismo y promoción de actividad física regular 150 minutos a la semana de actividad física moderada (30x5) o 75 minutos a la semana de actividad física intensa (25x3).
  • Riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, dislipemia y obesidad abdominal. 
  • Cada 6-12 meses o en cada visita si detecta sedentarismo.
Cribado de cáncer poblacional (Ver apartado correspondiente)

Hábitos tóxicos

  • Investigar hábitos tóxicos (consumo de alcohol, tabaco y uso de drogas), grado de consumo y dependencia.
  • Incentivar su abstinencia o reducción de riesgos en el consumo de drogas.
  • Incentivar no tener relaciones sexuales bajo los efectos de las drogas y no compartir material de venopunción.
  • Cada 6-12 meses o en cada visita si se detecta consumo. Para un esquema sobre como abordar el consumo de drogas consultar el siguiente algoritmo de actuación [9]

Detección de prácticas sexuales de riesgo

  • Investigar la existencia de prácticas sexuales de riesgo y la aparición de nuevas ITS.
  • Consejos para prevenir la transmisión del VIH y otras ITS y como alternativa la reducción de riesgos en prácticas sexuales (ver apartado prevención)
  • Periodicidad anual o en cada visita si existe riesgo. Para un esquema sobre como abordar la conducta sexual de riesgo consultar el siguiente algoritmo de actuación [9(ver apartado prevención)
Salud mental Estado psicológico, ansiedad, depresión, insomnio, apoyo familiar y entorno social. Periodicidad cada 6-12 meses o si se detectan síntomas o factores de riesgo.
Deterioro cognitivo Detección precoz del deterioro cognitivo cuando presente síntomas. No cribado [1]. Consultar apartado correspondiente de esta guía.
Salud dental Recomendar revisiones periódicas con odontología
Seguridad del paciente Detectar interacciones potencialmente peligrosas y contraindicaciones en los tratamientos propios y del resto de especialistas que atienden al paciente.

Investigar y reforzar la adherencia terapéutica en cada visita

  • La falta de adherencia es la principal causa de fracaso de la TAR, aumenta la mortalidad, favorece las mutaciones y la generación de resistencias. Los factores que influyen negativamente en la adherencia son la falta de apoyo social y familiar, la presencia de depresión, abuso de alcohol y otras drogas [5].
  • La buena relación médico-enfermo y la implicación del paciente mejoran la adherencia al tratamiento (A-III) [5].
  • La  elección de un régimen terapéutico individualizado, adecuado a la forma de vida del paciente, de fácil cumplimentación y pocos efectos secundarios, influye positivamente en la adherencia al TAR [5].

 Vacunaciones  

Como en cualquier paciente se debe actualizar el calendario vacunal. Las vacunas adicionales recomendadas en pacientes VIH y su justificación se recogen en la tabla 10 (ver tabla 10). En el paciente VIH se deben tener las siguientes precauciones respecto a las vacunas [1]:

  • Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas en los siguientes casos:
    • Varicela y triple vírica y fiebre amarilla si el recuento de CD4 < 200 c/μL (<14%) y/o sida
    • Antitífica oral atenuada si CD4 < 200 c/μL (< 14%). Usar la vacuna polisacárida inactivada parenteral incluso en personas con CD4 > 200 (> 14%).
  • Considerar repetir vacunaciones realizadas con CD4 < 200 c/μL (< 14%) una vez reconstituido el sistema inmune.
  • Considerar determinar títulos de anticuerpos debido a la menor respuesta inmunológica en personas VIH positivas. 

Tabla 10. Vacunas adicionales para pacientes VIH positivos [1]

Vacuna Justificación y precauciones
Antigripal anual Mayor riesgo de neumonía en pacientes VIH

Hepatitis B

El VIH acelera la progresión de la enfermedad hepática. Vacunar si seronegativo.

Considerar doble dosis (40 mg) y administración intradérmica a no responedores, particularmente si CD4 bajos i carga viral alta.

Hepatitis A

Vacunar según riesgo individual si seronegativos como en la población general:

  • Viajeros a zonas endémicas, hombres que tienen  sexo con hombres, infección por VHC o VHB activas i usuarios drogas
    vía endovenosa.

Neumococo

Recomendada en todos los pacientes por mayor riesgo y severidad de la enfermedad invasiva.

Se recomienda usar la vacuna conjugada 13 valente VNC 13 (Prevenar®) para iniciar la pauta de vacunación seguida de recuerdos
con la polisacárida VNP-23 según la pauta siguiente [15]:

  • Si nunca se ha recibido la VNP23: VNC-13 seguido a los 2 meses VNP-23 y un recuerdo a los 5 años VNP-23.
  • Si ya se ha recibido alguna dosis de VNP-23: la misma pauta dejando al menos 1 año desde la dosis previa de VNP-23.
  • Se administrará una 3ª dosis de VNP-23 a los 65 años si se recibieron las 2 dosis previas antes de los 64 años y han pasado
    más de 5 años de la última.
Consulta las pautas y el resto de información en la guía de vacunas del adulto 3clics.
Varicela zoster Mayor riesgo y severidad de varicela y herpes zóster. Recomendada si seronegativo excepto contraindicaciones
y/o CD4 < 200 c/ml (< 14%) y/o sida.

Virus papiloma humano

Mayor tasa de cáncer anal i cervical. Eficacia cuestionable si infección ya establecida pues ya se han iniciado las relaciones sexuales.

Fiebre amarilla

Para los países en los que la vacunación es obligatoria. Si no hay riesgo real de contagio, dar carta de exención
(centros de vacunación internacionales).

Contraindicada si ha habido neoplasia hematológica o afectación tímica (timoma, resección o radiación) pasada o actual,
CD4 < 200 c/ml (< 14%) y/o sida.

Neisseria meningitidis Como en la población general. Utilizar vacunes conjugadas en vez de polisacáridas 0-2 meses i revacunación cada 5 años
si el riesgo continua.

Viajes

Los pacientes VIH son más susceptibles a las enfermedades infecciosas. Debido a la destrucción del tejido linfoide intestinal por el VIH, tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones gastrointestinales como salmonella, shigella, campylobacter, hepatitis A, fiebre tifoidea y parasitosis intestinales como cyclospora, cryptosporidium, isospora, microsporidio.

Recomendaciones generales

  • Posponer viajes hasta que el tratamiento se haya establecido y se encuentre clínicamente estable.
  • Proporcionar informe médico para emergencias y certificado médico para importar los medicamentos/jeringas personales en equipaje de bodega y cabina.
  • Dividir la medicación antirretroviral entre la maleta y el equipaje de mano.
  • Tener precaución con los fármacos falsificados antirretrovirales.
  • Mantener los horarios de medicación (p. ej. 23:00 hora local) cuando cambie de zonas horarias acortando el intervalo de la siguiente dosis cuando viaje al este.
  • Las interacciones entre fármacos antirretrovirales y antipalúdicos se pueden consultar en la European Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe 8.0. October 2015 o bien siguiendo este enlace [1].

Recomendaciones específicas

Las recomendaciones específicas para viajes en pacientes VIH se recogen en la tabla 11 (ver tabla 11).

Tabla 11. Recomendaciones específicas para viajes en pacientes VIH

Extremar medidas higiénico dietéticas alimentarias para proteger de gastroenteritis por enteropatógenos.

  • Toma de agua embotellada purificada, lavado de alimentos frescos con agua depurada, evitar hielos,
    zumos con agua añadida..., dependiendo del nivel de salubridad del país a visitar.
  • Vacuna de hepatitis A y fiebre tifoidea inactivada cuando esté indicada.

Evitar picaduras de insectos para protegerse de malaria, fiebre amarilla y leishmaniosis

  • Usar ropa de manga y pantalón largo.
  • Repelentes (DEET ≥ 30%, permetrina).
  • Uso de quimioprofilaxis para la malaria cuando esté indicada. Información sobre interacciones de fármacos
    ARV con antipalúdicos en este enlace [1]-

Llevar actualizado el calendario vacunal y las vacunas recomendadas del país siguiendo las peculiaridades expuestas en el apartado correspondiente.

  • Vacuna de la fiebre amarilla: para los países en los que la vacunación es obligatoria, si no hay riesgo real de contagio, dar carta de exención (centros de vacunación internacionales). Contraindicada si ha habido neoplasia hematológica o afectación tímica (timoma, resección o radiación) pasada o actual, CD4 < 200 c/ml (< 14%)
    y/o sida.
  • Antitífica: usar la vacuna polisacárida inactivada parenteral incluso en personas con CD4 > 200 (> 14%). Contraindicada la vacuna oral atenuada si CD4 < 200 c/μL (< 14%).

 Tratamiento del VIH

Cuándo iniciar el tratamiento

  • La decisión sobre iniciar o no el tratamiento ha de estar consensuada entre el médico especialista en VIH y el paciente. El médico de familia tiene un papel de reforzar la información que se le ofrece en el sistema sanitario sobre la importancia de iniciar el tratamiento y su cumplimiento terapéutico.
  • Actualmente se recomienda iniciar la terapia antirretroviral (TAR) en todos los pacientes con infección por el VIH para evitar la progresión de la enfermedad, disminuir la transmisión del virus y limitar el efecto nocivo sobre posibles comorbilidades coexistentes (I-A) [2].
  • La única excepción es la de los pacientes controladores de élite que mantienen una carga viral indetectable de forma mantenida sin tratamiento.
  • El inicio del tratamiento debe valorarse siempre individualmente, confirmándose las cifras de linfocitos CD4+ y carga viral, preparando al paciente, ofertando las distintas opciones, adaptando el esquema terapéutico al estilo de vida, comorbilidades, posibles interacciones y valorando el riesgo de mala adherencia (A-III) [2].

Fármacos antirretrovirales y combinaciones existentes

Actualmente existen 6 familias de fármacos antirretrovirales más el COBI, un potenciador sin efectos antirretrovirales que se usa para reducir las dosis de fármacos. Se pueden consultar en la tabla 12 (ver tabla 12).

Tabla12. Fármacos antirretrovirales  

Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIAN)

  • Lamivudina (3TC) / (Epivir®, Lamivudina Normon®)
  • Abacavir (ABC) / (Ziagen®)
  • Emtricitabina (FTC) / (Emtriva®)
  • Zidovudina (ZDV) / (Retrovir®, Zidovudina Combinopharm®)

Asociaciones de ITIAN +  ITNN

  • Atripla® (TDF+FTC+EFV)
  • Combivir® (ZDV+3TC)
  • Kivexa® (3TC+ABC)
  • Trizivir® (ZDV 30+3TC+ABC)
  • Truvada® (FTC+TDF)
  • Eviplera ® (RPV+FTC+TDF)

Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleótidos

  • Tenofovir (TDF) / (Viread®)

 

 Asociaciones de varias familias
  • Stribild® (EVG+COBI+ABC+TDF)
  • Triumeq® (DOL+ABC+3TC)

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN)

  • Efavirenz (EFV) / (Sustiva®).
  • Nevirapina (NVP) / (Viramune®).
  • Etravirina (ETV) / (Intelence®).
  • Rilpivirina (RPV) / (Edurant®)
  • Delavirdina (no comercializado en España)

  Inhibidores de la integrasa

  • Raltegravir (RAL) / (Isentress®).
  • Elvitegravir (EVG) / (Stribild®)
  • Dolutegravir (DOL) / (Trivicay®)

Inhibidores de la proteasa (IP) 

(los más utilizados actualmente son atazanavir, darunavir y lopinavir):

  • Tripanavir (TPV) / (Aptivus®)
  • Darunavir (DRV) / (Prezista®)
  • Lopinavir/ritonavir (LPV) / (Kaletra®)
  • Indinavir (IDV) / (Crixivan®)
  • Amprenavir (APV) / (Agenerase®)
  • Atazanavir (ATV) / (Reyataz®)
  • Fosamprenavir (FPV) / (Telzir®)
  • Ritonavir (RTV) / (Norvir®)
  • Saquinavir (SQV) / (Invirase®)

Inhibidores del correceptor CCR5:

  • Maraviroc (MVC) / (Celsentri®).

Inhibidores de la fusión:

  • Enfuvirtida (T-20) (ENF) / (Fuzeon®).

Potenciadores sin acción antiviral

  • Cobicistat (COBI)

Qué combinación de fármacos usar

  El tratamiento antirretroviral incluye normalmente tres fármacos, dos inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIAN), a los que se asocia un tercero que puede ser un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (ITINN), un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado o un inhibidor de la integrasa (InInt) como TAR de inicio (A-I) [2]. 
  • 2 ITIAN+1 ITINN
  • 2 ITIAN+1 IP/r ó
  • 2 ITIAN+1 InInt.

 Efectos secundarios de los tratamientos del VIH

Los efectos secundarios de los tratamientos del VIH pueden aparecer de forma aguda (días o semanas) o tardía (meses o años). Los principales efectos secundarios por familias se recogen en la tabla 13 (ver tabla 13) [1-2,16-17].

 Tabla 13. Principales efectos secundarios de los fármacos antirretrovirales

Familia Mecanismo Efecto secundario

Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos o nucleótidos

En general por toxicidad mitocondrial 20-40%

Abacavir: por mecanismo de hipersensibilidad

Tenofovir: por nefrotoxicidad

  • Neuropatía periférica.
  • Miopatía.
  • Cardiomiopatía.
  • Pancreatitis.
  • Hepatomegalia.
  • Esteatosis hepática.
  • Hepatitis.
  • Acidosis láctica.
  • Mielotoxicidad.
  • Alteración tubular proximal renal.
  • Lipoatrofia.
  • Hiperlipemia y resistencia insulínica.
  • Abacavir: reacciones de hipersensibilidad sistémica asociada al HLA B5701

  • Tenofovir: nefrotoxicidad

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

Hipersensibilidad (10-20%)

  • Exantema
  • Afectación multiorgánica
  • Fiebre
  • Efavirenz: toxicidad neuropsíquica, mayor riesgo de deterioro cognitivo, depresión, insomnio, ideación suicida y déficit de vitamina D.

Inhibidores de la proteasa

Hiperlipemia
Resistencia a la insulina 25-50%

  • Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia
  • Aumento de riesgo cardiovascular
  • Diabetes mellitus.
  • Lipoacumulación intraabdominal.
  • Indinavir: nefrolitiasis e insuficiencia renal
  • Atazanavir: hiperbilirrubinemia y nefrolitiasis. No riesgo de alteraciones metabólicas típicas de los IP.

Inhibidores de la fusión

Inflamación local inyección

  • Dolor, tumefacción local

Inhibidores de los receptores CCR5

Desconocido < 2%

  • Aumento de riesgo de infecciones respiratorias
  • Aumento de riesgo de cardiopatía isquémica

Inhibidores de la integrasa

Desconocido 5-10%

  • Elevación de CPK
[1-2,16,18]

 Para un cuadro detallado de los efectos secundarios más frecuentes y/o importantes de cada fármaco consultar este enlace [1]. 

 Interacciones y contraindicaciones más significativas de los fármacos antirretrovirales

Los fármacos antirretrovirales pueden tener interacciones importantes entre ellos o con otros fármacos, suplementos, plantas medicinales o alimentos. Las interacciones clínicamente más relevantes son las farmacocinéticas [16]. Los fármacos antirretrovirales pueden actuar de inhibidores o inductores de varios sistemas enzimáticos, siendo el sistema metabólico más importante el citocromo P450 y su principal isoenzima el CYP3A4 (9). También la glucuronoconjugación hepática y la glicoproteína P.
  • La inducción del citocromo disminuye las concentraciones del fármaco sustrato de la enzima disminuyendo su eficacia.
  • La inhibición del citocromo aumenta las concentraciones del fármaco sustrato incrementando su toxicidad.

Al mismo tiempo los fármacos antirretrovirales son sustratos de estas mismas enzimas, y puede verse aumentada o disminuida su concentración a través de otros fármacos que actúen también de inhibidores o inductores de las enzimas que los degradan. 

Webs de consulta interacciones

Disponemos de varias webs que nos ayudan a comprobar las interacciones de los fármacos antirretrovirales y el resto de la medicación que toma el paciente. Las más reconocidas son

Alimentos y fármacos antirretrovirales

Existen algunos fármacos antirretrovirales que se absorben mejor con alimentos y otros que deben tomarse en ayunas:

  • Se deben tomar con alimentos: etravirina(ETV), rilpivirina (RPV), darunavir/ritonavir (DRV/RTV), elvitegravir (EVG), etazanavir (ATV).
  • Se deben tomar sin alimentos: (30 minutos antes ó 2 horas después de comer ): efavirenz (antes de acostarse para reducir los efectos adversos en el sistema nervioso central) y d4T. 

Interacciones más significativas de los fármacos antirretrovirales y los fármacos más usados en atención primaria ([1]

Contraindicaciones absolutas de los fármacos antirretrovirales

Existen una serie de fármacos que están contraindicados siempre con algunos fármacos antirretrovirales. Los más significativos son los siguientes:

Con los inhibidores de las proteasas y con EVG/COBI/TDF/FTC están contraindicados entre otros  los siguientes fármacos [1,16]

  • Amiodarona
  • Lercanidipino
  • Lovastatina, simvastatina
  • Rifampicina, rifapentina
  • Cisaprida, pimozida
  • Midazolam, triazolam
  • Derivados ergóticos (dihidroergotamina, ergonovina, ergotamina, metilergonovina)
  • Hipérico
  • Alfuzosina
  • Salmeterol
  • Sildenafilo a dosis respiratorias.

Y además

  • Flecainida y propafenona con TPV/r y FPV/r
  • Quinidina con TPV/r
  • Rifabutina con EVG/COBI/TDF/FTC. Con esta combinación si se puede usar amiodarona.
  • Irinotecán e inhibidores de la bomba de protones con ATV con o sin ritonavir 

Con EFV, ERT, NVP, RPV, MVC [1,16]

Con todos ellos están contraindicados el hipérico y rifapentina

Y además:

  • EFV con rifapentina, cisaprida, pimozida, midazolam, triazolam, derivados ergóticos
  • ERT y RPV con rifampicina, carbamazepina, fenobarbital y fenitoína
  • RPV con rifabutina, inhibidores de la bomba de protones (todos) y oxcarbazepina
  • ERT con clopidogrel
  • NVP con ketoconazol 

 Manejo del riesgo cardiovascular, hipertensión, diabetes, dislipemia y dependencia al tabaco en el paciente VIH

  1. Manejo del riesgo cardiovascular
  2. Manejo de la hipertensión arterial
  3. Manejo de la diabetes
  4. Manejo de la dislipemia
  5. Manejo de la dependencia al tabaco 

Manejo del riesgo cardiovascular en pacientes VIH

  • Los pacientes con VIH tienen elevado el riesgo cardiovascular respecto a la población general debido al aumento de inflamación crónica que provoca la infección crónica por el VIH, la inmunodeficiencia [14] y a que algunos antirretrovirales como los IP y los ITIAN elevan los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos y reducen el de HDL, siendo el patrón predominante de dislipemia aterogénica [14]. Además en la población VIH positiva es más frecuente la asociación de otros factores de riesgo cardiovasculares como el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión.
  • No se disponen de estudios de manejo de riesgo cardiovascular en poblaciones específicas VIH pero sí de datos epidemiológicos que indican un mayor riesgo cardiovascular de los pacientes VIH equiparable como mínimo a pacientes de alto riesgo cardiovascular [14].
  • Las tablas de cálculo de riesgo cardiovascular infraestiman el riesgo de esta población, por lo que algunos expertos aconsejan reducir el punto de corte a partir del cual intervenir a la mitad (framingham > 10 en vez de > 20%) para el tratamiento de la dislipemia [1] (En caso de REGICOR 5 en vez de 10%).
  • Disponemos de tablas COMVIH-COR de REGICOR adaptadas a población VIH positiva pendientes de validar con un estudio de cohortes que se ha iniciado en 2016. En nuestro medio podría ser más adecuado usar éstas para decidir cuando intervenir manteniendo el punto de corte en 10%. Se pueden consultar en este enlace.
  • Se recomienda en pacientes con factores de riesgo cardiovascular iniciar tratamiento con fármacos con buen perfil metabólico (recomendación fuerte, moderada calidad evidencia) [14].

El resumen de las recomendaciones en el manejo del riesgo cardiovascular del paciente VIH-positivo se recogen en la tabla 14 (ver tabla 14)

Tabla 14. Resumen de recomendaciones sobre riesgo cardiovascular en paciente VIH

Calcular el riesgo cardiovascular Cada 2 años en hombres > 40 años y mujeres > 50 años sin enfermedad cardiovascular y siempre antes de iniciar TAR [1].
Control de la presión arterial Anual y con mayor frecuencia si alterada [1].
Monitorizar otros factores de riesgo cardiovascular modificables Anual. Recomendar medidas higiénico-dietéticas para corregirlos con una dieta adecuada, ejercicio físico aeróbico regular y ayuda al abandono del tabaco (A-I) [5].

Tratamiento de la dislipemia

En prevención primaria cuando RCV a 10 años sea > 0 (framingham). También siempre que exista diabetes tipo 1 ó 2 (IV-D).

En prevención secundaria siempre.

Objetivo de control 80-115 LDL, 150-190 TG (2015 IV-D) [1] o LDL < 100 (recomendación fuerte, moderada calidad evidencia 2014) [14].

Tratamiento de la hipertensión

El diagnóstico y manejo terapéutico debe ser el mismo que en la población general (recomendación fuerte, alta calidad evidencia) [14].

Algunos expertos recomiendan iniciar tratamiento cuando PA > 140/90, en especial si RCV a 10 años > 20 framingham [1].

Diabetes

Objetivo de control igual que en la población general (recomendación fuerte, evidencia alta) [14].

Objetivo de control HbA1C 6,5-7 7,5% en personas ancianas, con diabetes de larga evolución o enfermedad cardiovascular establecida [1].

Antiagregación Considerar acido acetilsalicílico 75-150 mg en pacientes > 50 años con RCV a 10 años framingham > 20 [1] o enfermedad cardiovascular establecida.

Tabaco

El tabaco, en todas sus formas y tipos, es un factor de riesgo potente e independiente de ECV y se debe evitar (Ib-Fuerte) [19].

Todos los fumadores deben recibir consejo y ayuda para dejar de fumar (Ia-Fuerte) [19].

Más información sobre manejo del riesgo cardiovascular en el paciente VIH [1].

Manejo de la hipertensión arterial en pacientes VIH

El diagnóstico y manejo terapéutico debe ser el mismo que en la población general (recomendación fuerte, alta calidad evidencia) [14], con las consideraciones respecto al tratamiento recogidas en la tabla 15 (ver tabla 15).

Tabla 15. Recomendaciones específicas sobre fármacos antihipertensivos en pacientes VIH-positivos

IECA y ARA II

Son los mejor tolerados y con menor riesgo de interacciones (recomendación fuerte, alta calidad evidencia) [14]. Representan fármacos de primera elección en general [14] y en especial en <55 años [1].
  • Los IECA no presentan interacciones significativas y son los fármacos más seguros.
  • De los ARA II candesartán, valsartán, telmisantán y olmesartán no tienen interacciones significativas con los antirretrovirales [1].

Calcioantagonistas

Todos los calcioantagonistas presentan interacciones con los IP y algunos otros fármacos antirretrovirales que pueden ser importantes. Aún así la guía europea [1] recomienda 

  • Usar calcioantagonistas dihidropiridínicos (amlodipino) en mayores de 55 años y personas de raza negra de cualquier edad [1], comenzando por dosis bajas y monitorizando la dosis y los efectos secundarios. 
  • Lercanidipino está contraindicado con los IP y EVG/c [1].
  • Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos como verapamilo y diltiazem podrían usarse si no hay alternativa más segura, comenzando por dosis bajas monitorizando la dosis y efectos secundarios [1], existe riesgo de toxicidad por interacciones con los IP.

Diuréticos

  • Los diuréticos tiazídicos se pueden usar, preferiblemente hidrocloritiazida y clortalidona. También amiloride [1]
  • Evitar la indapamida por mayor riesgo de interacciones [1]
  • Como diurético de asa la furosemida presenta menos interacciones. [1]
  • Espironolactona no presenta interacciones significativas [1].

Betabloqueantes

  • El atenolol es el betabloqueante que presenta menos interacciones.

Tratamiento combinado [1]

  • Las combinaciones de IECA ó ARA II + calcioantagonista son de elección si se precisan 2 fármacos;
  • Añadir un diurético tiazida-like si se precisan 3 fármacos;
  • Espironolactona, alfabloqueante (doxazosina) o B-Bloqueante (atenolol) se pueden añadir cuando se necesitan más de 3 fármacos [1].

Para interacciones entre fármacos antihipertensivo y antirretrovirales consultar este enlace [1].

Para algoritmo de selección de fármacos antihipertensivos en pacientes VIH-positivos consultar este enlace [1]. 

Manejo de la diabetes en pacientes VIH

Los objetivo de control son los mismos que en la población general, una HbA1C 6,5-7% (recomendacion fuerte, evidencia alta) [14]. El objetivo será de 7,5% en personas ancianas, con diabetes de larga evolución o enfermedad cardiovascular establecida [1].

Respecto a la selección de fármacos en pacientes VIH positivos:

  • Metformina es el fármaco de elección, iniciando con 500-850 mg al día, incrementando según tolerancia hasta máxima dosis 2 (-3) g/día. Puede empeorar la lipoatrofia.
  • Se pueden combinar metformina con sulfonilureas y otros agentes:
    • Inhibidores de las DPP4 y agonistas análogos de la GLP-1 están siendo actualmente evaluados en estudios de morbimortalidad. No se esperan interacciones y efectos adversos en el recuento de CD4 clínicamente relevantes.
    • Pioglitazona debe usarse con precaución debido a sus efectos secundarios. Tiene su papel en pacientes con resistencia a la insulina y lipoatrofia marcada (recomendacion fuerte-muy baja calidad evidencia) [14].
  • La insulina se puede usar con cualquier fármaco ARV y es de elección en DM tipo 1 y cuando fallan los fármacos orales en DM tipo 2 [14].
  • Considerar ácido acetilsalicílico (75-150 mg) en diabéticos con elevado riesgo cardiovascular.
  • Considerar tratamiento con estatinas en todos los pacientes diabéticos [1].

Se recomienda el seguimiento con HbA1C, función renal y lípidos semestral, y fondo de ojo y microalbuminuria anual (recomendación fuerte, alta calidad evidencia )[14]. 

Manejo de la dislipemia en pacientes VIH

Los pacientes VIH-positivos que estén o no en tratamiento antirretroviral tienen un riesgo cardiovascular mayor al de la población general. Se recomienda insistir en la medidas higiénico dietéticas para aumentar el colesterol HDL (reducción de exceso de calorías de la dieta, aumento del ejercicio, pérdida de peso, cese de tabaco) y reducir el colesterol LDL (ingesta de pescado, reducción de calorías y de la ingesta de grasas saturadas y alcohol) [1].

  • Si no es suficiente considerar cambio de terapia antirretroviral con mejor perfil metabólico [1].
  • Si no es posible o no mejora con lo anterior, iniciar terapia hipolipemiante en prevención primaria cuando el riesgo cardiovascular a los 10 años framingham > 10% [1]. Se pueden usar tablas COMVIH-COR de REGICOR adaptadas a población VIH española manteniendo el punto de corte en prevención primaria en 10. La guía europea recomienda tratar a todos los diabéticos en prevención primaria [1].
  • Tratar siempre en prevención secundaria con enfermedad cardiovascular ya establecida [1].
  • Las estatinas son los fármacos de elección. Atorvastatina a dosis bajas es de primera elección [14], o pravastatina a dosis altas (excepto si toma darunavir DRV que se dará a dosis bajas). Pitavastatina puede presentar ventajas debido a su menor interacción farmacológica pero todavía no se disponen de estudios de morbimortalidad que apoyen su uso [1]. Simvastatina y lovastatina están siempre contraindicadas (en especial con IP) por el riesgo de toxicidad.
  • Se puede asociar ezetimiba si no se consiguen objetivos de reducción de lípidos. (recomendación fuerte, moderada calidad evidencia) [14].
  • Bezafibrato y fenofibrato se pueden usar como fármacos para reducir los triglicéridos. Hay poca evidencia de tratar hipertrigliceridemias moderadas [1]. Tratar solo las graves (> 500 mg/dl) si no mejoran con medidas dietéticas (recomendación fuerte, moderada calidad evidencia) [14]. 
  • No se recomienda el uso combinado de fibratos y estatinas por el riesgo de hepatotoxicidad aumentado. (recomendación fuerte, moderada calidad evidencia) [14].
  • Existen diferentes recomendaciones de objetivos en los niveles de lípidos en prevención primaria < 115 y si es posible < 80 mg, y de triglicéridos < 190 y si es posible < 150 mg/dl (IV-D)[1] o LDL < 100 (recomendación fuerte, moderada calidad evidencia) [14]. En prevención secundaria serán los mismos que en la población general.

Los detalles de la selección de fármacos hipolipemiantes se resumen en la figura 6.

Figura 6. Fármacos hipolipemiantes y VIH. European Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe 8.0. October 2015 [1]

 Manejo de otras comorbilidades frecuentes en atención primaria

Manejo de la osteoporosis y déficit de vitamina D

  • Las comorbilidades óseas son comunes en VIH, alcanzando una prevalencia de hasta un 60% de osteopenia y un 15% de osteoporosis y un incremento de fracturas en pacientes VIH+. Su etiología es multifactorial, observándose una pérdida de masa ósea al inicio de la terapia antirretroviral en especial con TDF y algunos inhibidores de la proteasa (1).
  • El déficit de vitamina D puede alcanzar al 80% de las personas VIH+ (1).

Factores de riesgo

Considerar los factores de riesgo clásicos para sospechar osteoporosis: edad, sexo femenino, hipogonadismo, historia familiar de fractura de cadera, IMC bajo (≤ 19 kg/m2), deficiencia de vitamina D, tabaquismo, inactividad física, historia de fractura por traumatismo de baja intensidad, exceso de alcohol (> 3 unidades/día), exposición de corticosteroides (prednisona mínimo 5 mg/día o equivalente > 3 meses).

Recomendaciones [1]

  • FRAX a partir de los 40 años cada 2 años. Puede infraestimar el riesgo de fractura en personas VIH+.
  • Considerar hacer densitometría en toda persona con 1 ó más de los siguientes factores de riesgo [1]:
    1. Mujeres postmenopáusicas.
    2. Hombres ≥ 50 años.
    3. Historia de fractura tras traumatismo de bajo impacto.
    4. Alto riesgo de caídas.
    5. Signos y/o síntomas de hipogonadismo por déficit de testosterona (reducción excitación sexual y libido, disminución frecuencia de pensamientos y fantasías sexuales, disminución o erecciones nocturnas ausentes, disminución de sensibilidad genital, pérdida de vitalidad, fatiga, pérdida de masa muscular y disminución del vello corporal).
    6. Uso oral de glucocorticoides (mínimo 5 mg/día o equivalente > 3 meses).
  • Si T-score normal, repetir a los 3-5 años en los grupos 1 y 2; no hay necesidad de re-cribado con DXA en los grupos 3, 4 y 5, a menos que cambien los factores de riesgo; sólo repetir el control de grupo 6 si el uso de esteroides se mantiene [1].
  • Descartar déficit de Vitamina D al diagnóstico de VIH. Repetir en cada analítica si aparece alterada o existen factores de riesgo (piel oscura, deficiencia dietética, falta de exposición al sol, malabsorción, obesidad, enfermedad renal crónica, algunos medicamentos antirretrovirales (EFV y algunos IP relación no clara) [1].
  • Solicitar PTH si existe deficiencia de vitamina D.
  • Solicitar Ca, P y FA cada 6-12 meses.
  • Tratar la osteoporosis en todos los hombres y mujeres postmenopáusicas > 50 años. Repetir DMO a los 2 años y reconsiderar tratamiento cada 3-5 años [1].

Tratamiento de la osteoporosis y del déficit de vitamina D [1]

  • Asegurar ingesta adecuada en la dieta de calcio (1-1.2 g día) y vitamina D (800-2,000 IU día). Si no es suficiente suplementar como a la población general.
  • Los bifosofonatos son los fármacos de primera elección. No presentan interacciones significativas. Se puede usar alendronato 70 mg/semana; risedronato 35 mg/semana; ibandronato 150 mg/mes v.o. o 3 mg i.v /3 meses.
  • El déficit de vitamina D se ha de tratar si existe insuficiencia < 20 ng/ml (algunos expertos consideran < 30 ng/ml), en especial si existe osteoporosis, osteomalacia o aumento de PTH no achacable a otras causas. La dosis será de 100 UI de vitamina D al dia por cada ng/ml de 25(OH) vitamina D que se pretenda incrementar hasta la normalización de los niveles plasmáticos. Continuar con 800-2000 UI al día de mantenimiento. 

Manejo del EPOC y ASMA. Broncodilatadores, corticoides inhalados y tópicos

Algunos fármacos inhalados pueden presentar interacciones importantes con los fármacos antirretrovirales. El seguimiento y manejo del EPOC y asma será similar al de la población general con las siguientes consideraciones respecto al tratamiento:

Disfuncion sexual masculina (disfunción eréctil, eyaculación precoz  e hipogonadismo)

Disfunción Eréctil

  • Descartar causas secundarias (hipotiroidismo, hipogonadismo, diabetes, arteriosclerosis, enfermedades urogenitales...) y consumo de fármacos (antidepresivos, antiepilépticos, antipsicóticos, benzodiacepinas, estatinas, fibratos, IECA, betabloqueantes, alfabloqueantes, omeprazol, espironolactona, metoclopramida, cimetidina). La contribución de los fármacos ARV es controvertida. NO se ha demostrado beneficio con cambios terapéuticos. 
  • Se pueden usar fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5-I) como sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo.
  • Si el paciente toma inhibidores de la proteasa se ha de reducir la dosis y espaciar las tomas:
    • Sildenafilo 25 mg cada 48 horas
    • Tadalafilo 5 mg máximo 10 mg en 72 horas
    • Vardenafilo 2,5 mg en 72 horas.

Eyaculación precoz

  • Intentar intervenciones cognitivo-conductuales o terapia psicosexual. Se pueden prescribir ISRS y anestésicos locales. También antidepresivos tricíclicos o clomipramina pero en dosis menores si se usan inhibidores de la proteasa.
  • Puede usarse dapoxetina
  • Para interacciones de antidepresivos y terapia antirretroviral consultar este enlace.

Hipogonadismo

Son signos de hipogonadoismo y de déficit de testosterona la disminución de la libido y la excitación sexual, de la frecuencia de pensamientos y fantasías sexuales, descenso o ausencia de erecciones nocturnas, disminución de la sensibilidad genital, pérdida de vitalidad y fatiga, pérdida de masa muscular y fuerza y vello reducido.

Solicitar testosterona y remitir a endocrinología si existe alteración. 

Tratamiento farmacológico de la dependencia al tabaco

La deshabituación del tabaco debe ser un objetivo prioritario en los pacientes VIH positivos debido al incremento del riesgo cardiovascular que presentan. Estudios observacionales sugieren que dejar de fumar reduce en un 50% el riesgo de enfermedad isquémica cardiaca, siendo esta reducción aditiva a otras intervenciones [1].

  • Intentar deshabituación con estrategias cognitivo conductuales 3-4 sesiones de 30 minutos durante 3 meses [1].
  • Los sustitutos de nicotina (parches, chicles, caramelos o espray) y la vareniclina no presentan interacciones significativas con los antirretrovirales [1].
  • Bupropión puede interaccionar con los IP y los ITINN [1]. Para más detalle sobre estas interacciones consulta este cuadro 

Nefropatías y enfermedad renal crónica

Tanto la infección crónica por el VIH como algunos ARV puede ocasionar enfermedad renal crónica (ERC).

El uso de COBI, DTG, RPV pero también de los IP, está asociado con un aumento de la creatinina sérica y reducción del FG debido a que ocasionan inhibición de los transportadores de creatinina del túbulo proximal sin afectar la filtración glomerular real. Considerar una nuevo nivel basal después de 1-2 meses.

El manejo general de la ERC propuesto por la European Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe 8.0. se puede consultar en este enlace [1]. 

Nefrotoxicidad asociada a antirretrovirales

Debemos sospechar que la enfermedad renal pueda ser consecutiva al efecto de los antirretrovirales en los siguientes casos (ver tabla 16) [1]

Tabla 16. Nefrotoxicidad asociada al VIH  [1]

Tenofovir TDF

Tubulopatía proximal. Pensar con cualquier combinación de 

  1. Proteinuria: proteína tira > 1 o proteína/Cr* > 30 mg/dl
  2. Descenso progresivo del FG < 90 mL/min
  3. Fosfaturia

* Alb/Cr no detecta lesiones tubulares. Tiras orina detectan sobre todo albuminuria y no son adecuadas.

Indinavir IDV 

Atazanavir ATV

Darunavir DRV

Nefrolitiasis

Pensar ante cristaluria, hematuria, leucocituria, cólico nefrítico o insuficiencia renal aguda.

Descartar otras causas de nefrolitiasis.

Indinavir IDV 

Atazanavir ATV

Nefritis intersticial

  • Descenso progresivo del FG
  • Proteinuria tubular/hematuria
  • Eosinofiluria (si aguda)
  • Cilindros de leucocitos

 

Tenofovir TDF

Inhibidores de la proteasa

reforzados IP/r

Descenso progresivo del filtrado glomerular sin ninguna de las causas anteriores.

Considerar suspender tratamiento nefrotóxico.

Deterioro neurocognitivo asociado al VIH (DNC)

Los pacientes VIH-positivos tienen mayor riesgo de desarrollo de deterioro cognitivo asociado a VIH. Algunos pacientes presentan escape del VIH en el sistema nervioso central donde unos fármacos antirretrovirales tienen mayor penetración que otros. Los fármacos con clara penetración en líquido cefalorraquídeo (LCR) son ZDV, ABC, EFV, NVP, IDV/r, LPV/r, DRV/r, MVC [1].

Cribado

Actualmente no se aconseja el cribado a pacientes VIH asintomáticos.

Se realizará cribado en pacientes que expresen por si mismos o sus familiares problemas cognitivos, siempre que se excluyan otras causas de estados confusionales obvias como trastorno mental severo, abuso de drogas psicotrópicas, alcohol, secuela de infecciones oportunistas del sistema nervioso u otra enfermedad neurológica o infecciones oportunistas del sistema nervioso actual.

Como cribado del DNC asociado al VIH se usarán 3 preguntas

  1. ¿Experimenta pérdidas de memoria con frecuencia? (p. ej. olvida fechas, eventos o citas especiales, incluso las más recientes)
  2. ¿Se siente más lento a la hora de razonar, planear actividades o solucionar problemas?
  3. ¿Tiene dificultades para prestar atención? (p.ej. a una conversación, un libro o una película)

Para cada pregunta, las respuestas pueden ser: a) nunca, b) casi nunca, o c) sí, definitivamente.

  • El resultado de una persona se considera “anormal” si responde “sí, definitivamente” al menos a una pregunta.
  • En caso positivo evaluar escalas de depresión y valorar tratamiento.
  • Si no hay respuesta o no hay depresión derivar a neurología e infectólogo para estudio neuropsicológico y descartar escape VIH en líquido cefalorraquídeo.

Para un esquema completo sobre manejo del deterioro cognitivo en pacientes VIH-positivo consultar este enlace [1]. 

Manejos de otras patologías frecuentes: Fiebre, diarrea, adenopatías, tos.

Se manejará igual que la población general si no existe inmunodepresión (CD4 > 500 cl/ml), mientras que se pensará en infecciones oportunistas si existe inmunodepresión (CD4 < 350-500), especialmente si es marcada (CD4 < 200).

Fiebre

La existencia de fiebre obliga a un amplio diagnóstico diferencial que incluya enfermedades comunes en la población general e infecciones oportunistas.

Valorar existencia de inmunosupresión y la existencia de focalidad, y actuar según este esquema general [9]

  • Fiebre elevada y CD4 < 500/ml derivación urgente al hospital para descartar infecciones oportunistas
  • Fiebre prolongada (más de 10-15 días) sin foco claro, derivar a estudio hospitalario.
  • Si no se da ninguna de las dos situaciones hacer estudio y tratamiento ambulatorio como en la población general. 

Pensar siempre en la posibilidad de tuberculosis incluso con recuentos de linfocitos CD4 conservados. Los pacientes VIH positivos tienen mayor incidencia de linfomas.

Diarrea

  • Se estudiarán patógenos oportunistas cuando CD4 < 200.
  • Solicitar estudio de parásitos y coprocultivo si existe diarrea persistente o productos patológicos, incluido toxina de clostridium difficile si el paciente ha estado previamente ingresado en hospital o ha tomado antibióticos.
  • Derivar a nivel hospitalario si existe pérdida de peso importante, existe afectación importante del estado general o no se encuentra causa que la justifique. 

Adenopatías

Las adenopatías generalizadas persistentes de < 2 cm pueden estar presentes en los pacientes VIH positivos como síntoma de infección crónica por VIH y no requieren estudio ni tratamiento. Se deberá prestar atención a las modificaciones basales de las mismas tanto en aumento de tamaño, número o dolor, en regiones localizadas o generalizadas para iniciar estudio en profundidad, pensando sobre todo en procesos infecciosos y tumorales, en especial linfomas.

Tos y expectoración

El manejo si no existe inmunosupresión (CD4 > 500c l/ml) es similar a la población general. La tuberculosis es más frecuente que en la población general incluso con recuento de linfocitos conservado. Evaluar la existencia de fiebre, expectoración purulenta, disnea, saturación y tiempo de evolución

  • En personas inmunodeprimidas pensar en tuberculosis y en neumonía por pneumocystis carinii en pacientes que no toman quimioprofilaxis.
  • La prueba de la tuberculina se considera positiva en pacientes VIH positivos si es > 5 mm, teniendo en cuenta que los pacientes con inmunodepresión pueden presentar falsos negativos [20]. Se podría valorar repetir la prueba a los 7-10 días para descartar un efecto booster. En casos de alta sospecha pueden ayudar combinar la prueba con las técnicas IGRA (Interferón Gamma Release Assays) como quantiferón-TB Gold In-Tube y el T-SPOT.TB [20].

La evaluación del estado general, la exploración, la existencia de disnea o taquipnea, una radiografía de tórax y la medida de la saturación, nos permitirán hacer una evaluación inicial y decidir la derivación al hospital o, si el estado general es bueno, instaurar tratamiento empírico normalmente con amoxicilina-acido clavulánico 500/125 y revalorar en 24-48 horas [9].

 Tratamiento y Profilaxis Infecciones Oportunistas

El tratamiento antirretroviral actual ha hecho que la necesidad de profilaxis de infecciones oportunistas sea hoy poco frecuente, sin embargo todavía sigue siendo necesaria en pacientes muy inmunodeprimidos. Aunque normalmente serán indicados desde las unidades especializadas de VIH o plantas de infecciosas, hemos de saber las indicaciones de profilaxis de infecciones oportunistas si el recuento de CD4 es inferior a 200 c/ml (A-I) [5] y derivar al oftalmólogo si los CD4 son menores de 100 c/ml para valorar el fondo de ojo.

Profilaxis primaria

La profilaxis será primaria cuando el paciente no haya tenido manifestaciones clínicas previas de la enfermedad según la tabla 17 (ver tabla 17)

Tabla 17. Profilaxis primaria de infecciones oportunistas en pacientes VIH 

Tipo de patógeno Indicación Retirada

Pneumocystis jirovecii (carinii) y toxoplasma gondii

CD4 < 200 cl/ml, CD4% < 14% o exista candidiasis oral

 

CD4 > 200 durante 3 meses o si CD4=100-200 y CV-VIH indetectable durante 3 meses

 

Micobacterias diferentes a tuberculosis

CD4 <50 c/ml

CD4 > 100 durante 3 meses

 

Profilaxis secundaria

La profilaxis será secundaria cuando el paciente ya haya tenido un episodio de enfermedad previo o se acabe el tratamiento del cuadro agudo hasta que se consiga la reconstitución del sistema inmunitario, siendo la cifra de CD4 variable según el patógeno y la enfermedad que se trate y en algunos casos siendo necesario el tratamiento supresor de mantenimiento. Se realizará para:

  • Neumonía por pneumocystis Jirovecii (Carinii)
  • Encefalitis por toxoplasma Gondii
  • Meningitis criptocócica
  • Retinitis por citomegalovirus
  • Infección por micobacterium avium
  • Leishmaniosis

Para un esquema completo sobre la profilaxis primaria, secundaria y el tratamiento de las infecciones oportunistas consultar la figura 7 y figura 8 de la European Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe 8.0. October 2015 [1]. 

 Prevención de la transmisión del VIH

La atención primaria tiene un papel clave en la prevención de la transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual. El personal de enfermería de atención primaria es el principal actor en este sentido y debe incorporar la prevención del VIH y otras ITS dentro de los programas de prevención y promoción de la salud.

Prevención primaria

Las estrategias de prevención primaria de la infección por VIH deben tener como objetivo disminuir la incidencia de nuevos casos de infección por el VIH.

  1. Prevención de la infección vía sexual
  2. Prevención de la infección en usuarios de droga parenteral
  3. Prevención de la infección en el ámbito sanitario
  4. Prevención transmisión vertical o perinatal
  5. Profilaxis pre-exposición y profilaxis pos-texposición
Prevención secundaria

Las estrategias en prevención secundaria van encaminadas a cortar la cadena de contagios y son:

  1. El diagnóstico precoz.
  2. El tratamiento de todos los pacientes infectados por el VIH.
  3. Prevención de prácticas de riesgo de cualquier vía en pacientes infectados por el VIH. 

Prevención de la infección vía sexual

La vía de transmisión sexual es la principal vía de contagio del VIH. Se debe considerar que [9]:

  • Una relación sexual es potencialmente una relación de riesgo, siempre que se desconoce el estado serológico de la pareja.
  • En la actividad sexual, no tiene importancia lo que es la persona (homosexual, bisexual o heterosexual), sino qué hace en sus relaciones sexuales y cómo lo hace.

Estrategias de prevención de la transmisión del VIH por vía sexual (ver tabla 18).

  1. Detección de comportamientos de riesgo frente al VIH y actuaciones en pacientes con prácticas de riesgo.
  2. Promoción de prácticas sexuales más seguras (reducción de riesgos), es decir, evitar o modificar las prácticas sexuales que se asocian al contagio de la infección por el VIH y de otras enfermedades de transmisión sexual.
  3. Promoción del uso de métodos de barrera. Preservativo masculino, femenino y barreras orales.
  4. Informar sobre la profilaxis post-exposición PEP y la profilaxis pre-exposición PrEP. Ver apartados correspondientes (profilaxis post-exposición - profilaxis pre-exposición).

Tabla 18. Estrategias de prevención de la transmisión del VIH por vía sexual

Actuaciones en pacientes
con prácticas de riesgo

  • Ayudar al paciente a valorar el riesgo que puede presentar en sus relaciones sexuales. 
    Para un esquema sobre como abordar la conducta sexual de riesgo consultar el siguiente
    algoritmo de actuación (7).
  • Conocer sus dudas y sus dificultades para mantener relaciones sexuales más seguras y
    protegidas.
  • Valorar qué actitudes y habilidades tiene para la negociación y práctica de sexo más seguro
    (para éste y el punto anterior véase Dificultades en la negociación/utilización del preservativo)
  • Ayudar a desarrollar recursos para aumentar la protección en sus relaciones sexuales;
  • Valorar qué conocimiento tiene de las prácticas sexuales de menos riesgo y sobre el uso
    de barreras protectoras (preservativo).
  • Tener en cuenta que cuando se pregunta al paciente si se protege en sus relaciones sexuales
    y dice que sí, no significa que lo haga de forma consistente (cada vez).
  • Considerar que cada persona, según la relación y el momento personal, puede realizar prácticas
    sexuales diversas y de diferente gradación de riesgo.

Promoción de  prácticas
de sexo más seguro

  • Promover el uso de métodos de barrera (preservativo masculino o femenino) y prácticas de bajo
    riesgo (besos, caricias, masturbación, petting...)
  • En caso de riesgo persistente promover prácticas de menor riesgo como la penetración activa
    frente a la receptiva, el sexo oral receptivo frente al activo, o la penetración y sexo oral sin
    eyaculación.
Informar sobre la profilaxis
post-exposición (PEP) y
la profilaxis pre-exposición (PrEP)
Ver apartados correspondientes (PEP - PrEP)

Fuente: Guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l’atenció primària. Generalitat de Catalunya [9]

 

Prevención transmisión vertical o perinatal

El VIH se puede transmitir de madre a hijo durante el embarazo (transmisión prenatal), en el momento del parto (transmisión intraparto) o después, a través de la lactancia materna (transmisión postnatal).

Los pilares de la prevención de la transmisión vertical se recogen en la tabla 19 (ver tabla 19).

Tabla 19. Prevención de la transmisión vertical 

Planificación de los embarazos en todas las mujeres, infectadas o no por el VIH

Provisión de consejo y de educación sanitaria para la prevención de la transmisión sexual del VIH y de otras ITS.

Cribado VIH al planificar embarazo y durante embarazo si existe riesgo de contagio.

Diagnóstico precoz y tratamiento de la mujer
infectada por el VIH
Reducir la carga vírica mediante el tratamiento ARV y mantenerla indetectable siempre que sea posible.

Reducir la exposición del bebé a la sangre o
secreciones maternas mediante cesárea programada
o parto rápido

Evitar la manipulación invasiva del feto durante el embarazo y el parto.

Cesárea electiva (semana 37 a 38):

  • Si no se ha recibido terapia antirretroviral durante la gestación.
  • Si no se consigue una carga viral indetectable.
  • Si la cifra de linfocitos CD4 es inferior a 200 mm3.
  • Si se prevé un parto largo.
  • Si se prevé una ruptura prematura de membranas.
  • Si se presenta un parto prematuro.

Parto vaginal

  • Se puede realizar cuando hay un control óptimo de la infección por VIH y se prevé un parto rápido y fácil.
Tratamiento del recién nacido Administrar el tratamiento ARV profiláctico al bebé
Evitar la lactancia materna  
Fuente: Guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l’atenció primària. Generalitat de Catalunya [1]

Prevención de la transmisión parenteral en usuarios de drogas por via parenteral

Para un esquema sobre como abordar el consumo de drogas consultar el siguiente algoritmo de actuación [9]Algunos consejo útiles para el uso más seguro de drogas por vía endovenosa se recogen en la tabla 20 (ver tabla 20)

Tabla 20. Consejos útiles para el uso más seguro de la vía intravenosa para drogas por via parenteral [9] 

  • Tener una jeringa estéril antes de la venopunción (se pueden conseguir en los puntos PIXs o Programa d'intercanvi de Xeringues).
  • Desinfectar la piel con agua y jabón o alcohol, antes de la venopunción.
  • Procurar no pincharse solo (por si se encuentra mal o le pasa algo).
  • Es necesario conocer la cantidad y calidad de la sustancia a inyectarse (para evitar la sobredosis).
  • Para diluir la mezcla, es mejor emplear limonada de botella, o limones de las que se tenga la seguridad de que están en buen estado, que vinagre o ácido cítrico (que son muy asépticos pero lesionan las venas).
  • Utilizar agua potable de botella o agua corriente del grifo.
  • Evitar compartir agujas, jeringas, algodón, cucharas, tapones, latas; es decir, todos aquellos utensilios que puedan llevar sangre o contaminar.
  • Calentar hasta que sean rojo vivo la cuchara u otros utensilios de preparación.
  • Evitar mezclar la heroína con otras sustancias.
  • No pincharse en cualquier vena, evitar pincharse en las venas centrales (cuello, tórax, etc.) y hacerlo en venas periféricas; inyectarse en el sentido ascendente de la sangre. Cambiar periódicamente el sitio de inyección.
  • Evitar el exceso de bombeo.
  • Vacunarse del tétanos y de las hepatitis (A y B).
Fuente: Guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l’atenció primària. Generalitat de Catalunya [9]

Prevención de la infección por el VIH en el medio sanitario

Los accidentes laborales son fuentes de contagio poco frecuentes del VIH pero como sanitarios estamos expuestos a un riesgo aumentado. Por ello, para minimizar al máximo este riesgo debemos seguir estos consejos y promover la cultura de la seguridad entre los profesionales del equipo [9] que se recogen en la tabla 21 (ver tabla 21).

Tabla 21. Consejos para reducir el riesgo de exposición laboral accidental al VIH en entornos sanitarios.

  • Utilizar guantes cuando haya contacto con la sangre o ciertos fluidos corporales, las mucosas o la piel no intacta del paciente, al transportar
    objetos o tocar superficies manchadas con sangre o ciertos líquidos corporales y en realizar venopunciones. Los guantes deben cambiarse tras
    cada contacto con el enfermo. Las mascarillas, los protectores oculares o faciales, las batas o delantales, se deben emplear cuando haya riesgo
    de salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales.
  • Lavarse las manos y otras zonas cutáneas con agua y jabón, inmediatamente y a fondo, si han estado en contacto con sangre o ciertos líquidos
    corporales, y también después de quitarse los guantes.
  • Prevenir las heridas causadas por agujas y otros utensilios punzantes: no se encapucharán ni manipularán las agujas usadas; una vez utilizadas,
    las agujas y jeringas desechables u otros objetos punzantes o cortantes deben colocarse en contenedores de plástico resistentes y situados cerca
    de la zona de trabajo. El material reutilizable debe ser limpiado, desinfectado y/o esterilizado, siguiendo los métodos habituales.
  • El personal sanitario con heridas exudativas en las manos u otras zonas descubiertas debe evitar aquellos procedimientos que puedan comportar
    un contacto con sangre o determinados fluidos orgánicos.
  • Hacer la descontaminación de superficies y objetos manchados con sangre, después de limpiarlos con cualquier desinfectante reconocido.
  • Realizar la descontaminación de la ropa utilizada por los enfermos o el personal sanitario siguiendo las normas higiénicas de lavandería habituales
    de cada centro.
  • Eliminar el material de desecho infectado siguiendo las regulaciones generales propias de cada centro.

Fuente: Guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l’atenció primària. Generalitat de Catalunya

En caso de exposición accidental se han de tomar muestras del paciente y acudir lo antes posible a la mutua de accidentes laborales para iniciar tratamiento antirretroviral, idealmente antes de 4 horas, en caso de estar indicado.

 Profilaxis post-exposición

La profilaxis post-exposición (PEP) es la que se administra tras una exposición de riesgo a VIH. Se administra en unidades de VIH especializadas y en urgencias de grandes hospitales con unidad de VIH. Las indicaciones se pueden consultar en la tabla 21 [1]. (ver tabla 21)

 Tabla 21. Indicaciones de profilaxis postexposición al VIH [1]

Riesgo Naturaleza de la exposición Estatus de la persona fuente

Sangre

Pinchazo subcutáneo o intramuscular con aguja iv o im o
dispositivo intravascular

VIH positivo o estado serológico
desconocido, pero con presencia de
factores de riesgo de VIH

Lesión percutánea con instrumento afilado (lanceta), aguja
im o sc, aguja de sutura. Contacto > 15 min de membrana
mucosa o piel no intacta

VIH positivo

Secreciones genitales

Sexo anal o vaginal

Viremia VIH positivo o estado serológico
desconocido, pero con presencia de
factores de riesgo de VIH

Sexo oral receptivo con eyaculación Viremia VIH positivo

Drogas intravenosas

Intercambio de jeringa,
aguja, material de preparación o de cualquier otro tipo

VIH positivo

  • Se recomienda iniciar la PEP en las primeras 4 horas tras el contacto y no más tarde de 48-72 horas.
  • La duración será de 4 semanas con alguno de los siguientes regímenes de tratamiento ajustados si es posible a resistencias de la fuente de VIH.
  • Si la persona fuente de la exposición era VIH positiva e indetectable, actualmente no se recomienda iniciar la PEP.
  • Repetir serología de VIH a los 2 y 4 meses. 
Régimen terapéutico de la PEP [1]
  • TDF/FTC (alternativa: ZDV/3TC) + RAL bid, o + DRV/r qd o + LPV/r bid
  • TDF/FTC + DTG puede ser considerada una alternativa.

 Profilaxis pre-exposición

  • La profilaxis pre-exposición (PrEP) se puede utilizar en adultos con alto riesgo de contraer la infección por el VIH como prevención previa a la exposición de riesgo al VIH, mostrándose altamente efectiva tanto en su formato diario (Ib-A) [21] como a demanda (Ib-A) [22].
  • Las guías europeas la recomiendan en [1]:
    • Hombres sin VIH que tienen sexo con hombres (HSH) y personas transgénero que son inconsistentes en el uso de preservativos con parejas ocasionales o con parejas VIH positivas que no están en tratamiento. Una infección de transmisión sexual (ITS) o el uso de profilaxis postexposición reciente pueden ser marcadores de mayor riesgo de adquirir el VIH.
    • Se puede considerar en mujeres y hombres heterosexuales VIH negativo que son  inconsistentes en el uso de preservativos y tienen alta probabilidad de tener parejas VIH positivas que no están en tratamiento.
  • La PrEP puede no proporcionar una protección completa contra el contagio del VIH, no protege contra otras ITS y debe usarse en combinación con otras intervenciones preventivas, incluida el uso de preservativos [1].
  • Antes de iniciar la PrEP se documentará negatividad de serología de VHB y VIH de cuarta generación. La prueba del VIH de cuarta generación se debe repetir cada 3 meses durante el tiempo que se utilice la PrEP, la cual debe interrumpirse inmediatamente en caso de signos clínicos de primoinfección por VIH o prueba positiva de VIH.
  • Se debe advertir de los efectos secundarios de la PrEP, en especial a nivel óseo y renal.
  • Actualmente la PrEP no está disponible en nuestro país, por lo que algunos pacientes la compran en el mercado negro sin garantías de que no sean falsificaciones y sin control médico, por lo que deberíamos desaconsejarla en estas condiciones. 
Régimen de la PrEP [1]
  • PrEP diaria: TDF/FTC 300*/200 mg 1 comprimido cada 24 horas (1) [1,21]
  • PrEP a demanda: TDF/FTC 300*/200 mg 2 comprimidos entre 2-24 horas antes de cada contacto de riesgo,
    seguido de 1 comprimido a las 24 y 48 horas del primero (máximo 7 comprimidos a la semana). (1) [1,22]

 Referencias

  1. European Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe 8.0. October 2015 . 2015; link
  2. Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. 2016; link
  3. Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario. Informes, estudios e investigación 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España. 2014; link
  4. Sistema Integrat de Vigilància Epidemiològica de la SIDA/VIH/ITS a Catalunya. Informe epidemiológic CEEISCAT 2015. 2015; (22) link
  5. Manejo del paciente con VIH en Atención Primaria. AMF. 2013; (6) :306-315.
  6. Federico García, Marta Álvarez, Carmen Bernal, Natalia Chueca, Vicente Guillot. Diagnóstico de laboratorio de la infección por el VIH, del tropismo viral y de las resistencias a los antirretrovirales. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2011; 29 (4) :297?307. link
  7. Generalitat de Catalunya. Reial Decret 67/2010, de 25 maig, pel qual es regula el sistema de notificació de malalties de declaració obligatòria i brots epidèmics al Departament de Salut. DOGC. Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya, 8 juliol 2010;núm. 566. 2010; (566) link
  8. Patricia García de Olalla1,2, Antonio Moreno-Martínez1,2, Emma Fernández3. Notificación a las parejas sexuales de personas diagnosticadas con infección por VIH. Experiencia de dos estrategias . Revista multidisciplinar del SIDA. 2015; 3 (5) link
  9. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Guia sobre la infecció pel VIH i la sida a l?atenció primària. 2007; link
  10. New York State Department of Health AIDS Institute. Primary Care Approach to the HIV-Infected Patient. November 2014 Update. 2014; link
  11. Aureli Torné Bladéa ,*, Marta del Pino Saladriguesb, Maite Cusidó Gimferrerc , . GUÍA DE CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO EN ESPAÑA. REVISTA ESPAÑOLA DE Patología. 2014; 47 (Extra 1) :1-43. link
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  14. Rosa Polo Rodríguez, María José Galindo Puerto, Esteban Martínez Chamorro. GEAM, SPNS y GeSIDA. Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH (Febrero 2014) . 2014; link
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  21. McCormack, Sheena et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. The Lancet. 2016; 387 (10013) :53-60. link
  22. Jean-Michel Molina, Catherine Capitant, Bruno Spire, Gilles Pialoux, Christian Chidiac, Isabelle Charreau, Cecile Tremblay, Laurence Meyer, Jean-Francois Delfraissy. On Demand PrEP With Oral TDF-FTC in MSM: Results of the ANRS Ipergay Trial. 2015; link
 
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