Sou a Inici > Malaties infeccioses > Tos ferina

Tos ferina

 Sobre aquesta guia

  • Autores: Montse Grau Valldosera. Metge resident de Medicina Familiar i Comunitària. CAP Larrard. Barcelona; Alba Blanch. Metge de Medicina Familiar i Comunitària. CAP Larrard. Barcelona. 
  • Aquesta guia s'ha elaborat a partir de la revisió BMJ Best Practice Pertussis [1] Pertussis: A Reemerging Infection [2]
  • Versió 1.0: publicada el mes d'octubre de 2016
  • Propera revisió: el mes de d'octubre de 2019    

 Àmbit i objectiu

Aquesta guia s'adreça exclusivament als professionals sanitaris. La guia està pensada per a facilitar a metges/es i infermers/es de família el diagnòstic i el maneig de la tos ferina en l'adult.

 Introducció

  • La tos ferina és una infecció de les vies respiratòries altes, caracteritzada per accessos de tos violenta que poden anar seguits d'estridor inspiratori. 
  • El coccobacil gram-negatiu Bordetella pertussis és l'agent etiològic més freqüent. Es tracta d'un patogen estricament humà, sense reservori animal o ambiental conegut. Les seves toxines ataquen i destrueixen les cèl·lules ciliades de l'epiteli respiratori, amb el conseqüent degoteig de secrecions nasofaríngies a la laringe; mecanisme pel qual es produeix la tos. 
  • La transmissió es produeix mitjançant microgotes de Flügge o pel contacte directe amb secrecions mucoses de les vies respiratòries de la persona infectada. És altament contagiosa; l'individu pot transmetre la malaltia des de l'inici de la fase catarral fins a la tercera setmana de l'inici de la tos paroxística (o fins el 5è dia d'antibioticoteràpia en cas d'instaurar-se tractament).
  • Té un període d'incubació d'1-3 setmanes, però típicament és de 7-10 dies.
  • El ressorgiment de la tos ferina en poblacions amb alta taxa de vacunació implica que continuï sent una patologia rellevant a nivell de salut pública [3]. En la literatura es proposen diferents hipòtesis que podrien explicar aquest increment, totes elles controvertides i sobre les que s'estan duent a terme noves investigacions:
    • Canvis en la virulència de B. pertussis: canvis genètics espontanis en els tres antígens emprats en les vacunes de B. pertussis: toxina pertussis, pertactina (proteïna de superfície, útil per la unió a la cèl·lula eucariota) i fímbria (estructura filamentosa superficial, participa en la colonització de la tràquea) [4-5]. S'ha observat recentment l'aparició de soques de B. pertussis carents en pertactina pel que la vacunació seria menys eficient en aquests casos [6].
    • La introducció de vacunes acel·lulars: alguns estudis han mostrat que la vacuna acel·lular és menys efectiva que la de cèl·lula completa.
    • La disminució en la immunitat d'adolescents i adults prèviament vacunats fa que es converteixen en reservoris del microorganisme: la immunitat adquirida mitjançant vacunació comença a disminuir 4 a 12 anys després de la immunització. Per aquest motiu en alguns països, com ara EEUU, s'administra vacunació de record en adolescents i adults [7].
  • L'augment de consciència de la malaltia per part del personal sanitari i l'aparició de proves diagnòstiques com la PCR han portat a un augment de la detecció de casos. 
  • L'OMS estima que es donen uns 16 milions de casos en el món, el 95% en països en vies de desenvolupament. 
  • A Espanya la incidència mitjana és de 1.5 casos/100.000 hab, a Catalunya 2.55 casos/100.000 hab. El 90% dels casos són menors de 14 anys, sent el 40% < 1 any, amb el major número de casos en els lactants de 1-2 mesos [8].
  • Les complicacions varien en funció de l'edat, sent els lactants i els nens que no han completat el procés de vacunació els més susceptibles a patir complicacions greus (apnea, pneumònia, convulsions o mort).

 Clínica

La clínica de la tos ferina consisteix clàssicament en tres fases.  

Fase Durada Signes i Símptomes

Catarral

1-2 setmanes

Indistingible d'un quadre catarral comú.

No febre elevada, pot haver-hi febrícula.

Alta contagiositat.

Paroxística

1-6 setmanes

(pot arribar a 10 setmanes)

Augment progressiu de la tos durant 1-2 setmanes, seguides de 2-3 setmanes d'estabilitat.

Pot haver-hi emesi post-tussiva i estridor inspiratori. L'estridor és més freqüent en lactants majors de 6 mesos i nens. Els menors de 6 mesos, adolescents i adults no solen presentar-ne.

En els espais entre paroxismes el pacient es troba asimptomàtic.

Sol ser el moment on es realitzen la majoria de diagnòstics. 

Convalescència

2-3 setmanes

Disminució progressiva de la tos.

Els paroxismes poden recórrer en el context d'infecció respiratòria durant mesos.

Poden donar-se presentacions atípiques en adults o adolescents amb immunitat adquirida per vacunació o infecció prèvia; aquests pacients poden no presentar els clàssics paroxismes. Algunes sèries atribueixen a tos ferina atípica fins a un terç de les tos de durada superior a 3 setmanes en adolescents i adults.

 Diagnòstic

Davant una tos de durada > 2 setmanes juntament amb un signe clàssic (paroxismes, emesi post-tussiva o estridor inspiratori) sospitarem de tos ferina. La confirmació es realitzarà mitjançant proves de laboratori. Per tant, podrem trobar-nos davant casos confirmats o casos probables.

  • Cas confirmat: tos de > 2 setmanes de durada juntament amb un signe clàssic (paroxismes, emesi post-tussiva o estridor inspiratori) + confirmació per proves de laboratori o contacte amb un cas confirmat amb proves de laboratori (sensibilitat 84% i especificitat 63% [9]).
  • Cas sospitós o probable: tos de > 2 setmanes de durada juntament amb un signe clàssic, sense confirmació per proves de laboratori ni contacte amb un cas confirmat amb proves de laboratori.

Proves de laboratori

Quina prova de laboratori hem de sol·licitar?

  • En la literatura es recomana la realització de cultiu i PCR. En el nostre entorn no disposem de cultiu de B. pertussis, pel que davant la sospita sol·licitarem PCR del frotis nasofaringi. La PCR presenta una sensibilitat òptima si la mostra s'ha recollit les 3 primeres setmanes des de l'inici de la tos paroxística (el DNA del bacteri encara es troba a la nasofaringe), a partir de la 4ª setmana la quantitat de DNA comença a disminuir ràpidament, mentre que augmenta la probabilitat d'obtenir un fals negatiu. Si el pacient ha rebut antibioticoteràpia prèvia és probable obtenir un fals negatiu, pel que no s'aconsella aquesta prova després de 5 dies de presa d'antibiòtic.
  • Un altre mètode és la detecció d'anticossos que actualment no està estandarditzada. 
Prova Mostra Quan recollir la mostra Sensibilitat (S) i Especificitat (E) Observacions
PCR Frotis nasofaringi Les 3 primeres setmanes des de l'inici de la tos paroxística. S: 94%. E: 97% Un resultat positiu en un individu sense clínica no és diagnòstic de malaltia.


Com es recull la mostra?

La recollida de la mostra pot realitzar-se mitjançant frotis o aspirat nasofaringi. En el nostre medi no comptem amb el material necessari per a l'aspirat, pel que la mostra s'agafarà a través de frotis nasofaringi.

  • Material necessari: guants, mascareta, ulleres de seguretat, escovilló de poliester o raió (els de cotó o alginat càlcic no són vàlids), tub per a PCR, contenidor especial per al transport de material biològic.
  • Recollida: és important explicar-li al pacient que el procediment pot resultar molest. Posteriorment li demanem que se soni per eliminar restes de mucositat i introduïm l'escovilló per una de les narius fins a notar que arribem a nasofaringe. En aquest punt mantenim l'escovilló immòbil durant 10 segons, retirem i submergim en el medi de transport.
  • És important mantenir la mostra a una temperatura de 4ºC i que arribi al laboratori en les següents 24h.

 En aquest vídeo podeu veure una explicació detallada sobre com dur a terme la recollida de la mostra.

Diagnòstic diferencial

En l'adult farem el diagnòstic diferencial amb les principals causes de tos persistent:

  • Tabaquisme
  • Asma
  • Reflux gastroesofàgic
  • Tractament hipotensor amb IECAs (inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina) 

 Tractament

Antibiòtics

  • La finalitat del tractament antibiòtic de la tos ferina és l'eradicació del bacteri de la nasofaringe, amb la conseqüent reducció de la transmissió del patogen. 
  • Els antibiòtics no modifiquen significativament el curs de la malaltia, no prevenen les complicacions ni redueixen la mortalitat [10-11].
  • Respecte a l'inici del tractament, l'ideal és començar-lo en les primeres 2 setmanes des de l'inici de la tos paroxística (grau de recomanació 1A), ja que s'ha observat que una indicació més tardana aporta menys benefici perquè el bacteri comença a disminuir. En pacients amb simptomatologia persistent fins a 4 setmanes també s'aconsella antibioticoteràpia amb un grau de recomanació 2C. En pacients amb clínica de fins a 8 setmanes de durada es recomana tractament en els següents casos: personal sanitari, mestres i embarassades (grau de recomanació 2C).
  • Els macròlids són els antibiòtics d'elecció (grau de recomanació 2B). 
  Antibiòtic Dosi Observacions

Adults

Azitromicina o Claritromicina

 

Azitromicina: 500 mg c/24h x 3 dies

Claritromicina: 500 mg c/12h x 7 dies.

 
Embarassades Eritromicina 500 mg c/6h x 7 dies

Profilaxi post-exposició en gestant > 32 setmanes no vacunada en els darrers 5 anys.

No es recomanen azitromicina ni claritromicina.

En cas d'al·lèrgia a macròlids, trimetoprim/sulfametoxazole és el tractament d'elecció.

  Dosi trimetoprim/sulfametoxazole
Adults 160/800 mg c/12h x 7 dies (via oral)
Embarassades Contraindicat

Tractament simptomàtic

La corticoteràpia, els broncodilatadors, els antitussígens i els antihistamínics podrien reduir els paroxismes, però no han estat avaluats adequadament, pel que no es recomana el seu ús en la pràctica clínica [10]. 

 Profilaxi post-exposició 

El tractament emprat per a la profilaxi és el mateix que el de la malaltia [12].

La profilaxi administrada en els primers 21 dies des de l'inici de la tos en el cas índex pot prevenir la infecció simptomàtica (ja que la contagiositat és més alta en els estadis inicials de la malaltia).

Els casos tributaris de rebre tractament profilàctic són els següents:

  • Convivents de casos de tos ferina, independentment del seu estat vacunal. 
  • Persones exposades amb alt risc de patologia severa o que estan en contacte amb tercers amb alt risc de patologia severa:
    • Lactants < 1 any, especialment < 4 mesos
    • Embarassades en el tercer trimestre de gestació
    • Pacients amb patologia de base (immunodeprimits, MPOC, asmàtics...)
    • Persones en contacte amb lactants < 12 mesos, embarassades, pacients amb patologia de base (aquí s'inclouen personal sanitari, mestres)

 Complicacions

  • Les complicacions poden estar relacionades amb la pròpia infecció (pneumònia, otitis mitjana) o bé ser secundàries als accessos de tos paroxística (hemorràgia subconjuntival, aparició o exacerbació d'hèrnia de paret abdominal, fractura costal, dorso-lumbàlgia, incontinència urinària d'esforç, prolapse rectal o uterí).
  • Rarament la tos pot causar problemes més importants, com ara hemorràgia intracranial o encefalopatia (secundària a la hipòxia que es pot produir en un excés de tos i que pot causar convulsions, alteració de la consciència, focalitat neurològica o alteracions visuals). 
  • S'ha observat que a menor edat del pacient i en pacients amb comorbiditat, major número i gravetat de les complicacions. 
  • Pel que fa a freqüència, la complicació més habitual és l'otitis mitjana, que habitualment es resol sense precisar antibioticoteràpia. 

Criteris d'hospitalizació 

  • Edat < 3 mesos
  • Nens amb clínica complicada (pneumònia, convulsions, encefalopatia, apnea)
  • Malalties de base importants (immunodeprimits, cardiòpates)

 Pronòstic

  • El 92% de les morts per tos ferina es donen en edat < 1 any. 
  • En nens més grans i adults el pronòstic és, generalment, molt bo. La tos pot tardar mesos en resoldre's completament. 

 Vacunació

  • La vacuna de la tos ferina forma part del programa de vacunació sistemàtica que podeu consultar en el següent calendari vacunal
  • Actualment a Espanya estan disponibles diferents vacunes acel·lulars constituïdes per antígens de B. pertussis. Totes elles són combinades amb altres antígens que confereixen immunitat contra altres malalties i poden ser tetra, penta o hexavalents. Segons la quantitat d'antigen poden ser de càrrega elevada (DTPa), que s'utilitza en primovacunació; o de baixa càrrega (DTPa), emprades en la vacunació de record [13]. 
  • Des de l'any 2014 l'Agència de Salut Pública també recomana la vacunació a les embarassades a partir de la 27 setmana de gestació (preferiblement entre la setmana 27 i 36) i al personal sanitari en contacte amb infants i embarassades.
  • A EEUU es recomana l'estratègia del niu, que consisteix en l'administració d'una dosi recordatori (DTPa) en les persones que estaran en contacte amb lactants < 12 mesos (familiars, cuidadors), de cara a protegir-los de la infecció. També es recomana un recordatori cada 10 anys en els adults. Aquestes propostes no estan establertes en el nostre entorn actualment.

 Malaltia de Declaració Obligatòria

La tos ferina és una malaltia de declaració obligatòria individualitzada. Podeu consultar el formulari en aquest enllaç

 Conflicte d'interessos

Cap.

 Referències

  1. Nawal Lutfiyya M, Sharkey-Asner C. BMJ Best Practice Pertussis. 2015; link
  2. Kline JM, Lewis WD, Smith EA, Tracy LR, Moerschel SK. Pertussis: A Reemerging Infection. American Family Physician. 2013; 88 (8) :507-514. link
  3. Jackson DW, Rohani P. Perplexities of pertussis: recent global epidemiological trends and their potential causes. Epidemiol Infect. 2014; 142 :672-684.
  4. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev. 2005; 18 :326-82. link
  5. Cherry JD. Epidemic pertussis in 2012--the resurgence of a vaccine-preventable disease. The New England journal of medicine. 2012 Aug 30; 367 (9) :785-7. link
  6. Martin SW, Pawloski L, Williams M, Weening K, DeBolt C, Qin X, Reynolds L, Kenyon C, Giambrone G, Kudish K, Miller L, Selvage D, Lee A, Skoff TH, Kamiya H, Cassiday PK, Tondella ML, Clark TA. Pertactin-negative Bordetella pertussis strains: evidence for a possible selective advantage. Clin Infect Dis. 2015; 60 (2) :223.
  7. Wendelboe AM, Van Rie A, Salmaso S, Englund JA. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24 (5Suppl) :S58-61.
  8. ÁREA DE VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA INSTITUTO DE SALUD CARLOS III. SITUACIÓN DE LA TOS FERINA EN ESPAÑA. RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ESPAÑA. 2009; link
  9. Sensitivity and specificity of clinical case definitions for pertussis. Patriarca PA, Biellik RJ, Sanden G, Burstyn DG, Mitchell PD, Silverman PR, Davis JP, Manclark CR. Am J Public Health. 1998; 78 (7) :833.
  10. Wang K, Bettiol S, Thompson MJ, et al. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Chocrane Database Syst Rev.. 2014; (9) :CD003257.
  11. Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtin N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev.. 2007; (3) :CD004404.
  12. CDC. Pertussis (Whooping Cough). Information for Health Professionals. 2015; link
  13. MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. Revisión del programa de vacunación frente a tos ferina en España. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2013. 2012; link
  14. Health Protection Agency. HPA guidelines for the public health management of pertussis. 2012; link
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació