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Tos ferina

 Sobre esta guía

  • Autoras: Montse Grau Valldosera. Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Larrard. Barcelona; Alba Blanch. Médico de Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Larrard. Barcelona.
  • Esta guía se ha elaborado a partir de la revisión BMJ Best Practice Pertussis [1] y Pertussis: A Reemerging Infection [2]
  • Versión 1.0: publicada el mes de octubre de 2016
  • Próxima revisión: el mes de de octubre de 2019    

 Ámbito y objetivo

Esta guía se dirige exclusivamente a los profesionales sanitarios. La guía está pensada para facilitar a médicos y enfermeros/as de familia el diagnóstico y el manejo de la tos ferina en el adulto.

 Introducción

  • La tos ferina es una infección de las vías respiratorias altas, caracterizada por accesos de tos violenta que pueden ir seguidos de estridor inspiratorio.
  • El cocobacilo gram-negativo Bordetella pertussis es el agente etiológico más frecuente. Se trata de un patógeno estrictamente humano, sin reservorio animal o ambiental conocido. Sus toxinas atacan y destruyen las células ciliadas del epitelio respiratorio, con el consecuente goteo de secreciones nasofaríngeas en la laringe; mecanismo por el cual se produce la tos.
  • La transmisión se produce mediante microgotas de Flügge o por el contacto directo con secreciones mucosas de las vías respiratorias de la persona infectada. Es altamente contagiosa; el individuo puede transmitir la enfermedad desde el inicio de la fase catarral hasta la tercera semana del inicio de la tos paroxística (o hasta el 5º día de antibioticoterapia en caso de instaurarse tratamiento).
  • Tiene un período de incubación de 1-3 semanas, pero típicamente es de 7-10 días.
  • El resurgimiento de la tos ferina en poblaciones con alta tasa de vacunación implica que siga siendo una patología relevante a nivel de salud pública [3]. En la literatura se proponen diferentes hipótesis que podrían explicar este incremento, todas ellas controvertidas y sobre las que se están llevando a cabo nuevas investigaciones:
    • Cambios en la virulencia de B. pertussis: cambios genéticos espontáneos en los tres antígenos utilizados en las vacunas de B. pertussis: toxina pertussis, pertactina (proteína de superficie, útil por la unión a la célula eucariota) y fimbria (estructura filamentosa superficial, participa en la colonización de la tráquea) [4-5]. Se ha observado recientemente la aparición de cepas de B. pertussis carentes en pertactina por lo que la vacunación sería menos eficiente en estos casos [6].
    • La introducción de vacunas acelulares: algunos estudios han mostrado que la vacuna acelular es menos efectiva que la de célula completa.
    • La disminución en la inmunidad de adolescentes y adultos previamente vacunados hace que se conviertan en reservorios del microorganismo: la inmunidad adquirida mediante vacunación empieza a disminuir 4 a 12 años después de la inmunización. Por este motivo en algunos países, como EEUU, se administra vacunación de recuerdo en adolescentes y adultos [7].
  • El aumento de conciencia de la enfermedad por parte del personal sanitario y la aparición de pruebas diagnósticas como la PCR han llevado a un aumento de la detección de casos.
  • La OMS estima que se dan unos 16 millones de casos en el mundo, el 95% en países en vías de desarrollo.
  • En España la incidencia media es de 1.5 casos/100.000 hab, en Cataluña 2.55 casos/100.000 hab. El 90% de los casos son menores de 14 años, siendo el 40% < 1 año, con el mayor número de casos en los lactantes de 1-2 meses [8].
  • Las complicaciones varían en función de la edad, siendo los lactantes y los niños que no han completado el proceso de vacunación los más susceptibles a sufrir complicaciones graves (apnea, neumonía, convulsiones o muerte).

 Clínica

La clínica de la tos ferina consiste clásicamente en tres fases. 

Fase

Duración

Signos y Síntomas

Catarral

1-2 semanas

Indistinguible de un cuadro catarral común.

No fiebre elevada, puede haber febrícula.

Alta contagiosidad.

Paroxística

1-6 semanas

(puede llegar a 10 semanas)

Aumento progresivo de la tos durante 1-2 semanas, seguidas de 2-3 semanas de estabilidad.

Puede haber emesis post-tusiva y estridor inspiratorio. El estridor es más frecuente en lactantes mayores de 6 meses y niños. Los menores de 6 meses, adolescentes y adultos no suelen presentar.

En los espacios entre paroxismos el paciente se encuentra asintomático.

Suele ser el momento donde se realizan la mayoría de diagnósticos.

Convalecencia

2-3 semanas

Disminución progresiva de la tos.

Los paroxismos pueden recurrir en el contexto de infección respiratoria durante meses.

Pueden darse presentaciones atípicas en adultos o adolescentes con inmunidad adquirida por vacunación o infección previa; estos pacientes pueden no presentar los clásicos paroxismos. Algunas series atribuyen a tos ferina atípica hasta un tercio de las toses de duración superior a 3 semanas en adolescentes y adultos.

 Diagnóstico

Ante una tos de duración > 2 semanas junto con un signo clásico (paroxismos, emesis post-tusiva o estridor inspiratorio) sospecharemos de tos ferina. La confirmación se realizará mediante pruebas de laboratorio. Por lo tanto, podremos encontrarnos ante casos confirmados o casos probables.

  • Caso confirmado: tos de > 2 semanas de duración junto con un signo clásico (paroxismos, emesis post-tusiva o estridor inspiratorio) + confirmación por pruebas de laboratorio o contacto con un caso confirmado con pruebas de laboratorio. (sensibilidad 84% y especificidad 63% [9]).
  • Caso sospechoso o probable: tos de > 2 semanas de duración junto con un signo clásico, sin confirmación por pruebas de laboratorio ni contacto con un caso confirmado con pruebas de laboratorio.

Pruebas de laboratorio

¿Qué prueba de laboratorio tenemos que solicitar?

  • En la literatura se recomienda la realización de cultivo y PCR. En nuestro entorno no disponemos de cultivo de B. pertussis, por lo que ante la sospecha solicitaremos PCR del frotis nasofaríngeo. La PCR presenta una sensibilidad óptima si la muestra se ha recogido las 3 primeras semanas desde el inicio de la tos paroxística (el DNA de la bacteria todavía se encuentra en la nasofaringe), a partir de la 4ª semana la cantidad de DNA empieza a disminuir rápidamente, mientras que aumenta la probabilidad de obtener un falso negativo. Si el paciente ha recibido antibioticoterapia previa es probable obtener un falso negativo, por lo que no se aconseja esta prueba después de 5 días de toma de antibiótico.
  • Otro método es la detección de anticuerpos que actualmente no está estandarizada.

Prueba

Muestra

Cuando recoger la muestra

Sensibilidad (S) y Especificidad (E)

Observaciones

PCR

Frotis nasofaríngeo

Las 3 primeras semanas desde el inicio de la tos paroxística.

S: 94%. E: 97%

Un resultado positivo en un individuo sin clínica no es diagnóstico de enfermedad.

¿Cómo se recoge la muestra?

La recogida de la muestra puede realizarse mediante frotis o aspirado nasofaríngeo. En nuestro medio no disponemos del material necesario para el aspirado, por lo que la muestra se cogerá a través de frotis nasofaríngeo.

  • Material necesario: guantes, mascarilla, gafas de seguridad, escobillón de poliéster o rayón (los de algodón o alginato cálcico no son válidos), tubo para PCR, contenedor especial para el transporte de material biológico.
  • Recogida: es importante explicarle al paciente que el procedimiento puede resultar molesto. Posteriormente le pedimos que se suene para eliminar restos de mucosidad e introducimos el escobillón por una fosa nasal hasta notar que llegamos a nasofaringe. En este punto mantenemos el escobillón inmóvil durante 10 segundos, retiramos y sumergimos en el medio de transporte.
  • Es importante mantener la muestra a una temperatura de 4ºC y que llegue al laboratorio en las siguientes 24h.

En este vídeo podéis ver una explicación detallada sobre cómo llevar a cabo la recogida de la muestra.

Diagnóstico diferencial

En el adulto haremos el diagnóstico diferencial con las principales causas de tos persistente:

  • Tabaquismo
  • Asma
  • Reflujo gastroesofágico
  • Tratamiento hipotensor con IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)

 Tratamiento

Antibióticos

  • La finalidad del tratamiento antibiótico de la tos ferina es la erradicación de la bacteria de la nasofaringe, con la consecuente reducción de la transmisión del patógeno.
  • Los antibióticos no modifican significativamente el curso de la enfermedad, no previenen las complicaciones ni reducen la mortalidad [10-11].
  • Respeto al inicio del tratamiento, lo mejor es empezarlo en las primeras 2 semanas desde el inicio de la tos paroxística (grado de recomendación 1A), ya que se ha observado que una indicación más tardía aporta menos beneficio porque la bacteria empieza a disminuir. En pacientes con sintomatología persistente hasta 4 semanas también se aconseja antibioticoterapia con un grado de recomendación 2C. En pacientes con clínica de hasta 8 semanas de duración se recomienda tratamiento en los siguientes casos: personal sanitario, maestros/as y embarazadas (grado de recomendación 2C).
  • Los macrólidos son los antibióticos de elección (grado de recomendación 2B).
 

Antibiótico

Dosis

Observaciones

Adultos

Azitromicina o Claritromicina

 

Azitromicina: 500 mg c/24h x 3 días

Claritromicina: 500 mg c/12h x 7 días.

 

Embarazadas

Eritromicina

500 mg c/6h x 7 días

Profilaxis post-exposición en gestante > 32 semanas no vacunada en los últimos 5 años.

No se recomiendan azitromicina ni claritromicina.

En caso de alergia a macrólidos, trimetoprima/sulfametoxazol es el tratamiento de primera elección.

 

Dosis trimetoprima/sulfametoxazol

Adultos

160/800 mg c/12h x 7 días (vía oral)

Embarazadas

Contraindicado

Tratamiento sintomático

La corticoterapia, los broncodilatadores, los antitusígenos y los antihistamínicos podrían reducir los paroxismos, pero no han sido evaluados adecuadamente, por lo que no se recomienda su uso en la práctica clínica [10].

 Profilaxis post-exposición

El tratamiento utilizado para la profilaxis es lo mismo que el de la enfermedad [12].

La profilaxis administrada en los primeros 21 días desde el inicio de la tos en el caso índice puede prevenir la infección sintomática (ya que la contagiosidad es más alta en los estadios iniciales de la enfermedad).

Los casos tributarios de recibir tratamiento profiláctico son los siguientes:

  • Convivientes de casos de tos ferina, independientemente de su estado vacunal.
  • Personas expuestas con alto riesgo de patología severa o que están en contacto con terceros con alto riesgo de patología severa:
    • Lactantes < 1 año, especialmente < 4 meses
    • Embarazadas en el tercer trimestre de gestación
    • Pacientes con patología de base (inmunodeprimidos, EPOC, asmáticos...)
    • Personas en contacto con lactantes < 12 meses, embarazadas, pacientes con patología de base (aquí se incluyen personal sanitario, maestros/as)

 Complicaciones

  • Las complicaciones pueden estar relacionadas con la propia infección (neumonía, otitis media) o bien ser secundarias en los accesos de tos paroxística (hemorragia subconjuntival, aparición o exacerbación de hernia de pared abdominal, fractura costal, dorso-lumbalgia, incontinencia urinaria de esfuerzo, prolapso rectal o uterino).
  • Raramente la tos puede causar problemas más importantes, como hemorragia intracraneal o encefalopatía (secundaria a la hipoxia que se puede producir en un exceso de tos y que puede causar convulsiones, alteración de la conciencia, focalidad neurológica o alteraciones visuales).
  • Se ha observado que a menor edad del paciente y en pacientes con comorbididad, mayor número y gravedad de las complicaciones.
  • Con respecto a frecuencia, la complicación más habitual es la otitis media, que habitualmente se resuelve sin precisar antibioticoterapia.

Criterios de hospitalización

  • Edad < 3 meses
  • Niños con clínica complicada (neumonía, convulsiones, encefalopatía, apnea)
  • Enfermedades de base importantes (inmunodeprimidos, cardiópatas)

 Pronóstico

  • El 92% de las muertes por tos ferina se dan en edad < 1 año.
  • En niños más mayores y adultos el pronóstico es, generalmente, muy bueno. La tos puede tardar meses en resolverse completamente.

 Vacunación

  • La vacuna de la tos ferina forma parte del programa de vacunación sistemática que podéis consultar en el siguiente calendario vacunal.
  • Actualmente en España están disponibles diferentes vacunas acelulares constituidas por antígenos de B. pertussis. Todas ellas son combinadas con otros antígenos que confieren inmunidad contra otras enfermedades y pueden ser tetra, penta o hexavalentes. Según la cantidad de antígeno pueden ser de carga elevada (DTPa), que se utiliza en primovacunación; o de baja carga (DTPa), utilizadas en la vacunación de recuerdo [13].
  • Desde el año 2014 la Agencia de Salud Pública también recomienda la vacunación a las embarazadas a partir de la 27 semana de gestación (preferiblemente entre la semana 27 y 36) y al personal sanitario en contacto con niños y embarazadas.
  • EN EEUU se recomienda la estrategia del nido, que consiste en la administración de una dosis recordatorio (DTPa) en las personas que estarán en contacto con lactantes < 12 meses (familiares, cuidadores), de cara a protegerlos de la infección. También se recomienda un recordatorio cada 10 años en los adultos. Estas propuestas no están establecidas en nuestro entorno actualmente.

 Enfermedad de Declaración Obligatoria

La tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria individualizada. Podéis consultar el formulario en este enlace

 Conflicto de intereses

Ninguno.

 Referencias

  1. Nawal Lutfiyya M, Sharkey-Asner C. BMJ Best Practice Pertussis. 2015; link
  2. Kline JM, Lewis WD, Smith EA, Tracy LR, Moerschel SK. Pertussis: A Reemerging Infection. American Family Physician. 2013; 88 (8) :507-514. link
  3. Jackson DW, Rohani P. Perplexities of pertussis: recent global epidemiological trends and their potential causes. Epidemiol Infect. 2014; 142 :672-684.
  4. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev. 2005; 18 :326-82. link
  5. Cherry JD. Epidemic pertussis in 2012--the resurgence of a vaccine-preventable disease. The New England journal of medicine. 2012 Aug 30; 367 (9) :785-7. link
  6. Martin SW, Pawloski L, Williams M, Weening K, DeBolt C, Qin X, Reynolds L, Kenyon C, Giambrone G, Kudish K, Miller L, Selvage D, Lee A, Skoff TH, Kamiya H, Cassiday PK, Tondella ML, Clark TA. Pertactin-negative Bordetella pertussis strains: evidence for a possible selective advantage. Clin Infect Dis. 2015; 60 (2) :223.
  7. Wendelboe AM, Van Rie A, Salmaso S, Englund JA. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24 (5Suppl) :S58-61.
  8. ÁREA DE VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA INSTITUTO DE SALUD CARLOS III. SITUACIÓN DE LA TOS FERINA EN ESPAÑA. RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ESPAÑA. 2009; link
  9. Sensitivity and specificity of clinical case definitions for pertussis. Patriarca PA, Biellik RJ, Sanden G, Burstyn DG, Mitchell PD, Silverman PR, Davis JP, Manclark CR. Am J Public Health. 1998; 78 (7) :833.
  10. Wang K, Bettiol S, Thompson MJ, et al. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Chocrane Database Syst Rev.. 2014; (9) :CD003257.
  11. Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtin N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev.. 2007; (3) :CD004404.
  12. CDC. Pertussis (Whooping Cough). Information for Health Professionals. 2015; link
  13. MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. Revisión del programa de vacunación frente a tos ferina en España. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2013. 2012; link
  14. Health Protection Agency. HPA guidelines for the public health management of pertussis. 2012; link
 
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