Sou a Inici > Digestiu > Actuació davant una elevació asimptomàtica de bioquímica hepàtica

Actuació davant una elevació asimptomàtica de bioquímica hepàtica

  • Autores: Mireia García Batanero. Metgessa resident de Medicina Familiar i Comunitària. EAP El Clot. Barcelona; Sandra González Sánchez. Metgessa especialista en Medicina Familiar i Comunitària. EAP El Clot. Barcelona.
  • Aquesta guia s'ha elaborat a partir de la revisió Abordaje de la hipertransaminasemia en Atención Primaria. A propósito de un caso (veure bibliografia).
  • Versió 1.0: publicada el mes de juny de 2017
  • Propera revisió: el mes de juny de 2020
  • Paraules clau: transaminases, gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), enzims hepàtics.

 Introducció

Les alteracions asimptomàtiques de la bioquímica hepàtica són freqüents a l’Atenció Primària i el metge/essa de família ha de conèixer la conducta a seguir en aquests casos, ja que els pacients poden romandre asimptomàtics fins a etapes avançades de la malaltia, quan el dany histològic ja és irreversible. 

 Enzims

  • ALT (alanina aminotransferasa): està present en major concentració al citosol de l’hepatòcit. Juntament amb l’aspartat aminotransferasa (AST), és un indicador molt sensible de dany hepatocel·lular. El rang de normalitat va de 7-30 UI/L en dones i 10-55 UI/L en homes (variable segons laboratori).
  • AST: està present al fetge en gran concentració (citosol i mitocondri), al múscul cardíac i esquelètic, als ronyons, cervell, pàncrees, pulmons, leucòcits i eritròcits; essent menys específica que l’ALT per dany hepatocel·lular. El rang de normalitat va de 9-32 UI/L en dones i 10-40 UI/L en homes (variable segons laboratori).
  • L’elevació d’aquests dos enzims (AST i ALT, anomenats conjuntament transaminases) s’associa de forma estreta a síndrome metabòlica i les entitats que engloba (diabetis mellitus, dislipèmia, obesitat).
  • FA (fosfatasa alcalina): present a nivell ossi i hepàtic. El rang de normalitat va de 30-100 UI/L en dones i 45-115 UI/L en homes, i indica una dificultat del drenatge de la bilis a duodè (colèstasi).
  • GGT (gammaglutamiltranspeptidasa) present a l’epiteli biliar, hepatòcits, ronyons, vesícules seminals, pàncrees, melsa, cor i cervell. El rang de normalitat va de 5-36 UI/L en dones i 8-61 UI/L en homes, i indica alteracions hepàtiques, del pàncrees i de la via biliar.

 Patrons bioquímics i causes 

Patró hepatocel·lular o citolític

Patró colestàsic

Augment ALT i AST

Augment FA i GGT

Malaltia del fetge gras no alcohòlica

Obstrucció via biliar: coledocolitiasi

Hepatitis alcohòlica

Neoplàsia maligna hepàtica/metàstasi

Hepatitis virals (VHB, VHC, VHA, VHD, VHE, CMV, VEB, VVZ, VHS)

Fàrmacs i productes herboristeria (veieu taula annexa)

Hemocromatosi

Colangitis esclerosant

Malaltia de Wilson

Cirrosi biliar primària

Fàrmacs i productes herboristeria (veieu taula annexa)

Altres: sarcoïdosi, amiloïdosi, pancreatitis crònica, embaràs

Hepatitis autoimmune

 

Celiaquia

Dèficit alfa-1-antitripsina

Altres: anorèxia nerviosa, insuficiència adrenal, hepatopatia isquèmica, infiltració maligna (neoplàsia mamària, pulmonar, mieloma, limfoma o melanoma), Sde Budd-Chiari, alteracions tiroïdals, Sde HELLP, polimiositis

VHB: virus de l’hepatitis B, VHC: virus de l’hepatitis C, VHA: virus de l’hepatitis A, VHD: virus de l‘hepatitis D, VHE: virus de l‘hepatitis E, CMV: citomegalovirus, VEB: virus d‘Epstein-Barr, VVZ: virus de la varicel·la zòster, VHS: virus de l’herpes simple.

  

 

Dany hepatocel·lular

Esteatosi (amb o sense dany hepatocel·lular)

Colèstasi

Fàrmacs

AINE

Amiodarona

Anticonceptius

Estatines

Corticoesteroides

Antihipertensius: captopril

Hipouricemiants: al·lopurinol

Antihipertensius: captopril

Clopidogrel

Antidepressius: fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, trazodona

Antibiòtics: ciprofloxacina, tetraciclines

Antibiòtics: amoxicil·lina-clavulànic, cotrimoxazole, eritromicina, sulfonamides, clindamicina, tetraciclines, rifampicina

Antipsicòtics: risperidona

Metamizole

Estatines

Antidiabètics: acarbosa

Metotrexat

Anticonvulsivants: fenitoïna, carbamazepina

Inhibidors bomba de protons: omeprazole

Anticonvulsants: àcid valproic

Antipsicòtics: haloperidol, clorpromazina

Antihipertensius i diürètics: furosemida, lisinopril, losartan, alfa metildopa, metildopa, hidralazina

Antidepressius tricíclics

Metrotexat

Antibiòtics: nitrofurantoïna, isoniazida

Inhibidors de la proteasa

Herboristeria

Alcaloides de la pirrolizidina

Càmfora

Viscus album (vesc)

Herbes xineses (Jypocodium serrotum, Ephedro spp, Scutellaria baicalensis, Huperzia Serrata)

Valeriana officinalis

Herbes xineses (Jypocodium serrotum, Ephedro spp, Scutellaria baicalensis, Huperzia Serrata)

Atractylis gummifera (cardo de liga)

Azadirachza indica

Rhamnus purshiana (càscara sagrada)

Callilepsis laureola

 

Camellia sinensis

Larrea tridentata i Larrea divaricata

 

Valeriana officinalis

Piper methysticum (Kava)

 

Chelidonium majus (Celidònia)

Teucrium chamaedrys (Camedris)

 

Piper methysticum (Kava)

Gentian (flors de Bach)

   

Cartílag de tauró

   

Farigola

   

Drogues il·lícites

MDMA (èxtasi)

Cocaïna

MDMA (èxtasi)

PCP (pols d’àngel)

 

Anabolitzants

AINE: antiinflamatoris no esteroïdals

MDMA: metilendioximetanfetamina

PCP: fenilciclohexilpiperidina

 Anamnesi 

És una part imprescindible en l'avaluació del pacient amb alteració de la bioquímica hepàtica. S'haurà d'interrogar sobre els següents aspectes:

Exposició a hepatotòxics

  • Fàrmacs
  • Productes d'herboristeria o suplements dietètics
  • Consum d'alcohol, drogues o tabac
  • Exposició laboral a tòxics (arsènic, clorur de vinil, coure, tori)

Factors de risc per a hepatitis víriques

  • Viatges a zones endèmiques d'hepatitis
  • Relacions sexuals de risc
  • Exposició parenteral (ús de drogues endovenoses, transfusions abans de l'any 1992, tatuatges o pírcings realitzats sense mesures higièniques adequades, acupuntura...)

Antecedents medico-quirúrgics

  • Insuficiència cardíaca dreta
  • Diabetis mellitus i obesitat
  • Infeccions (tuberculosi, brucel·losi, febre Q, HIV)
  • Intervencions abdominals, incloent colecistectomia
  • Malalties inflamatòries intestinals (malaltia de Crohn, colitis ulcerosa)
  • Celiaquia
  • Trastorns neurològics
  • Emfisema
  • Malaltia tiroïdal
  • Insuficiència suprarenal
  • Malalties autoimmunitàries
  • Malalties hematològiques (policitèmia vera, anèmia hemolítica, leucèmia, limfoma, hipercoagulabilitat)
  • Antecedents familiars de malalties hepàtiques o hemolítiques, malalties hereditàries (malaltia de Wilson, hemocromatosi...)

Símptomes associats

  • Febre en relació a síndrome gripal
  • Artromiàlgies
  • Dolors de quadrant superior dret de l'abdomen
  • Dolor a hipocondri dret
  • Icterícia
  • Colúria
  • Acòlia
  • Pruïja
  • Rash
  • Anorèxia
  • Pèrdua de pes
  • Dispèpsia
  • Diarrea
  • Anèmia ferropènica

 Exploració física

Exploració abdominal

  • Mida i consistència del fetge. Presència de nòduls o irregularitats de les vores
  • Mesura de la melsa
  • Ascites
  • Signe de Courvoisier (vesícula palpable) o signe de Murphy (dolor a la palpació de la vesícula)

Icterícia

Estigmes d'hepatopatia crònica

  • Ginecomàstia
  • Aranyes vasculars
  • Signes d'encefalopatia
  • Circulació col·lateral
  • Ingurgitació jugular

Signes que suggereixen malalties específiques

  • Hiperpigmentació en l'hemocromatosi
  • Anell de Kayser-Fleischer en la malaltia de Wilson
  • Xantomes i xantelasmes en la colangitis biliar primària
  • Eritema palmar, contractura de Dupuytren, hipertròfia parotídia, atròfia testicular i telangièctasi en l'hepatopatia enòlica i altres cirrosi

 Algoritmes diagnòstics 

 

 Criteris de derivació

Urgències

  • Alteració del temps de protrombina: confirma que el dany hepàtic és d'instauració aguda i potencialment greu. Aquesta alteració pot ser deguda al dèficit d'absorció de vitamina K en la icterícia o al dany hepatocel·lular avançat. En aquest últim cas, no es corregiria l'alteració d'aquest paràmetre administrant vitamina K. El temps de protrombina pot ser obtingut al moment a l’Atenció Primària mitjançant punció capil·lar en forma d’INR (International Normalized Ratio).
  • Deteriorament del nivell de consciència o sospita d’encefalopatia hepàtica, que podria evolucionar fins arribar al coma.

Preferent a digestiu

  • Sospita d'hepatocarcinoma
  • Colèstasi dissociada mantinguda

Ordinària a digestiu

  • Hepatitis virals cròniques per VHC i VHB: per tal de valorar necessitat de tractament. Si el pacient el rebutja o s'ha desestimat, el seguiment quedarà a càrrec del metge d'Atenció Primària.
  • Malalties metabòliques o autoimmunitàries (Wilson, hemocromatosi, cirrosi biliar primària, hepatitis autoimmunitària).
  • Necessitat de realització de proves diagnòstiques no disponibles des d'AP: colangiopancreatografia retrògrada endoscòpica (CPRE), fibroscan, biòpsia hepàtica.
  • Sospita de cirrosi.
  • A valorar davant l'elevació no filiada de transaminases major o igual a 2 cops el límit superior de la normalitat, o 1,5 cops en el cas de la fosfatasa alcalina.

 Seguiment 

  • No hi ha recomanacions establertes ni protocols sobre el seguiment dels pacients amb alteració de la bioquímica hepàtica, no hi ha consens sobre cada quan s'han de fer visites de control ni el protocol a seguir ens els casos de persistència d'alteracions analítiques amb estudi negatiu des d'AP.
  • En el cas d'un augment persistent de transaminases major o igual a 2 cops el límit superior de la normalitat, o a 1,5 en el cas de la fosfatasa alcalina, d'etiologia no filiada en l'estudi des d'AP, s'hauria de valorar la necessitat de derivació a digestiu per a valoració. 
  • En cas que l'increment del perfil hepàtic no arribés a superar aquests llindars, una conducta expectant seria adequada en la majoria de casos, amb controls analítics cada 6 mesos per tal de determinar si cal derivació posteriorment al digestòleg. 
  • En el cas de l'esteatosi hepàtica no alcohòlica es pot calcular el risc de fibrosi amb el fibrosi score (http: //www.nafldscore.com/), que inclou variables disponibles des d'AP (IMC, edat, diabetis associada, AST, ALT, plaquetes i albúmina) i permet determinar el risc de fibrosi (risc alt si > 0,675, risc intermedi si -1,455 a 0,675 i risc baix si < -1,4). Ens pot orientar sobre necessitat de derivar a l'especialista.


 Referències

  1. Pitarch Nácher C, Benítez Camps M.. Abordaje de la hipertransaminasemia en Atención Primaria. A propósito de un caso. AMF. 2015; 11 (7) :392-399.
  2. Díaz Otero A, De la Fuente Sánchez S, Castiñeira Pérez C, Costa Ribas C. Hipertransaminasemia. Guías clínicas de Fisterra.com. 2014;
  3. Lawrence S Friedman. Liver biochemical tests that detect injury to hepatocytes. Up to Date. 2016;
  4. Lawrence S Friedman. Approach to the patient with abnormal liver biomechical anf functions tests. Up to Date. 2016;
  5. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology. 2002 Oct; 123 (4) :1364-6. link
  6. Green RM, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology. 2002 Oct; 123 (4) :1367-84. link
  7. Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients. Cleveland Clinic journal of medicine. 2010 Mar; 77 (3) :195-204. link
  8. Giboney PT. Mildly elevated liver transaminase levels in the asymptomatic patient. American family physician. 2005 Mar 15; 71 (6) :1105-10. link
  9. Andrade RJ, Lucena MI, García-Cortés M. [Hepatotoxicity due to herbal infusion]. Gastroenterologia y hepatologia. 2002 May; 25 (5) :327-32. link
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació