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Hiperplasia benigna de próstata

 Sobre esta guía

  • Autor: Marta Buela Castell. EAP El Clot. Barcelona.
  • Esta guía ha sido elaborada a partir de Hiperplasia Benigna de Próstata de Actualización en Medicina de Familia [1], Diagnosis and Management of Benign Prostatic Hyperplasia de la American Family Physician [2] y a partir de las guías clínicas actualizadas de Fisterra sobre hipertrofia benigna de próstata [3].
  • Versión 1.0: publicada en febrero de 2008.

  • Próxima revisión en marzo de 2011.

 Objetivo y ámbito

  • Esta guía se dirige exclusivamente a profesionales sanitarios.
  • Esta guía está pensada para facilitar al médico/a y al enfermero/a de familia el diagnóstico y el manejo correctos de la hiperplasia benigna de próstata (HBP), para evitar así las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

 Introducción

  • La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define como un crecimiento adenomatoso de la glándula prostática, generalmente orientado hacia la uretra, que ocasiona la obstrucción de ésta y dificulta, así, el vaciamiento vesical.
  • Es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años. Su prevalencia histológica es del 8 % en la cuarta década, asciende al 50 % en la sexta década y alcanza casi el 90 % en varones de 80 años [3].
  • En la actualidad se considera la primera causa de consulta urológica realizada por hombres mayores de 40 años a su médico de atención primaria y el envejecimiento progresivo de la población hará que sea una patología cada vez más prevalente.
  • Existen muchas afirmaciones erróneas al asociar HBP con carcinoma prostático e, incluso, con la obtención de unos valores determinados del antígeno prostático específico, prostate specific antigen (PSA), cuando, en realidad, hasta la fecha no se ha podido demostrar una asociación directa. Incluso en las últimas revisiones se concluye que no hay suficiente evidencia para determinar que la realización del cribado de cáncer de próstata sirva para reducir la mortalidad o que tenga un impacto importante sobre la calidad de vida de estos pacientes [4]. 
  • El crecimiento de la glándula prostática transcurre de forma progresiva; sin embargo, esto no siempre se correlaciona con la progresión de los síntomas, que suelen tener un curso más fluctuante, aunque tienden a incrementarse con el tiempo. En pocos casos la HBP comporta un riesgo para la vida, pero sí supone en muchas ocasiones una alteración importante en la calidad de vida de los pacientes.

 Diagnóstico

 Sospecha clínica  

Debido a la compresión y obstrucción de la uretra prostática por el aumento de tamaño de la próstata,  existe una dificultad para la salida de la orina desde la vejiga, que origina diferente sintomatología, aunque como hemos indicado anteriormente los síntomas de la HBP no se correlacionan siempre con la fisiopatología de la obstrucción o el grado de irritación prostática:   

Tabla 1. Síntomas de la hiperplasia benigna de próstata

SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS

 SÍNTOMAS IRRITANTES

  • Retraso del inicio de la micción
  • Disminución del calibre y de la fuerza del chorro
  • Micción intermitente o prolongada
  • Goteo postmiccional
  • Sensación de micción incompleta
  • Retención urinaria

  • Incontinencia por rebosamiento

  • Polaquiuria
  • Nicturia
  • Micción imperiosa
  • Incontinencia de urgencia
  • Dolor suprapúbico

Exploraciones complementarias 

  • Con el objetivo de unificar criterios en la evaluación de los síntomas del tracto urinario inferior, se han elaborado una serie de cuestionarios, de los cuales el más utilizado es la Puntuación internacional de síntomas prostáticos, International prostate symptoms score (IPSS), [5-6]. 
  • Tacto rectal: nos proporciona información sobre tamaño, forma, heterogeneidad, consistencia y sensibilidad de la próstata. La próstata normal tiene el tamaño de una castaña, sin nódulos, con bordes lisos bien delimitados, es móvil e indolora [5].

 Tacto rectal en paciente masculino y relación de la próstata con estructuras adyacentes

 

  • Tira reactiva de orina: la utilizaremos para identificar las complicaciones de la HBP y para descartar enfermedades que cursan con clínica similar. 
  • Función renal: la determinación de la creatinina sérica es una exploración recomendada en el estudio de la HBP y si persiste alterada por este motivo, puede estar indicada la intervención quirúrgica de la HBP.
  • PSA: la incidencia de cáncer de próstata en pacientes con hiperplasia benigna de próstata no varía respecto a la de los pacientes que no tienen hiperplasia, por lo que las recomendaciones de varios autores son determinar únicamente el PSA en aquellos pacientes que lo decidan después de ser informados y, por lo tanto, no solicitar el PSA de forma rutinaria. Esto se debe a que en la fase precoz de la mayoría de los cánceres de próstata no hay síntomas, ya que estos cánceres se suelen desarrollar en la periferia de la glándula, lejos de la uretra, y cuando aparecen los síntomas es porque el tumor ya se ha extendido mucho y, por lo tanto, las posibilidades de tratamiento son pocas. En el resto de casos la responsabilidad de determinar el PSA recae sobre los propios pacientes que lo soliciten y que previamente hayan sido informados de manera objetiva de los beneficios y riesgos de la detección y tratamiento precoces [7-8].

  • Ecografía renal, vesical y prostática: nos informa sobre el tamaño de la próstata (normal de 10-15 g), sobre el residuo postmiccional (sugiere obstrucción cuando pasa de 150 ml) y sobre la existencia de complicaciones o de patología concomitante. La ecografía transrectal es más útil para el estudio de nódulos prostáticos. Se considera hiperplasia cuando el tamaño de la próstata es superior a 30 g.

La última guía europea sobre el tratamiento de la HBP definió en 2004 cuáles eran las intervenciones que se debían realizar en la evaluación de esta patología: 

  Tabla 2. Pruebas recomendadas en la evaluación inicial de la hiperplasia benigna de próstata

 Pruebas muy recomendadas

Pruebas recomendadas 

            Pruebas que no están claras

  • Historia clínica
  • Cuantificación sintomática: IPSS y valoración de la calidad de vida
  • Exploración física y tacto rectal
  • Función renal (creatinina)
  • Tira reactiva de orina
  • Ecografía renal, vesical y prostática
  • Registro de flujo urinario (flujometría)
  • Residuo postmiccional (ecografía renal, vesical y prostática)
  • Diario miccional
  • Antígeno  prostático  específico [9-10]

  • A pesar de ello, no existe un consenso internacional claro sobre cuáles son las exploraciones recomendadas en el estudio de la HBP [1], por lo que nos basaremos en las recomendaciones de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comuntaria [5].
  • En general, se concluye que la HBP se caracteriza principalmente por tres parámetros: la clínica que presenta el paciente, valorada mediante la escala IPSS; el grado de obstrucción a la salida del flujo, objetivada por flujometría; y el tamaño de la próstata, detectado a través de la imagen ecográfica. Estos tres parámetros no están siempre correlacionados entre si.
  • Respecto a la petición de PSA para el diagnóstico de esta patología, la tendencia de la mayoría de las guías de atención primaria es seguir las recomendaciones generales, independientemente de que el paciente esté diagnosticado de HBP. La actitud recomendada es informar a los hombres de entre 50 años y 75 años sobre las ventajas e inconvenientes de este cribado y que sean ellos quienes tomen la decisión que crean conveniente. Nunca se debe pedir el PSA a mayores de 75 años o a pacientes con una esperanza de vida menor de 10 años, ya que el tiempo de latencia media en el caso de una neoplasia de próstata supera esta duración [7]. 

 Complicaciones de la hiperplasia benigna de próstata

 Tabla 3. Complicaciones y su diagnóstico en la hiperplasia benigna de próstata

Complicaciones de la hiperplasia benigna de próstata

                    Método diagnóstico habitual

  •  Retención aguda de orina  (RAO)
  • Se altera la función renal y se observa el cúmulo mediante palpación o ecografía.
  • Infecciones del tracto urinario y hematurias
  •  Tiras reactivas o análisis del sedimento de orina
  • Cálculos o divertículos vesicales
  •  Ecografía
  • Insuficiencia renal
  •  Creatinina sérica para determinar la función renal
  • Tumores malignos de próstata o recto
  •  Tacto rectal, ecografía, biopsia

 

 Tratamiento

  • Aconsejaremos a todos los pacientes medidas higienicodietéticas y estilos de vida saludables (D): evitar el sedentarismo, regular el tránsito intestinal, evitar las comidas copiosas, el alcohol, los estimulantes, los anticolinérgicos y los neurolépticos.

Paciente con síntomas leves (IPSS 0-7) y moderados (IPSS 8-19), tacto rectal normal y sin complicaciones

  1. Si las molestias que tiene no afectan a su calidad de vida: conducta expectante.
  2. Si las molestias que tiene son mal toleradas, cosa que afecta a su calidad de vida: los bloqueantes alfa son el tratamiento de primera elección.

Bloqueantes alfa

  • Pueden ser no selectivos alfa 1 - alfa 2 (fenoxibenzamina, fentolamina), no indicados en la HBP; alfa 1 selectivos de vida media corta (nicergolina, prazosina, alfuzosina); alfa 1 selectivos de acción prolongada (terazosina, doxazosina) y alfa 1 A supraselectivos (tamsulosina).
  • Actualmente se consideran para el tratamiento de la HBP los uroselectivos de acción prolongada (doxazosina, terazosina y tamsulosina) (A).
  • Actúan sobre los receptores alfa existentes en el cuello de la vejiga y de la próstata. Relajan la musculatura lisa prostática y disminuyen la resistencia uretral intraprostática. No reducen el tejido prostático y actúan frente a los síntomas irritantes. Su inicio de acción aparece a las 2-4 semanas y sus efectos terapéuticos se mantienen mientras perdura el tratamiento. Todos producen un marcado efecto hipotensor de primera dosis, por lo que hay que extremar  precauciones especialmente en ancianos al comenzar el tratamiento (si es posible, se debe tomar la primera dosis por la noche). En general, son fármacos bien tolerados que no modifican las cifras de PSA.
  • Los bloqueantes alfa-1 de larga duración son los fármacos recomendados por la Organización Mundial de la Salut para el tratamiento de este grupo de pacientes. Dentro de estos fármacos la terazosina y la doxazosina sólo precisan una toma por la noche. Ambos modifican los parámetros lipídicos disminuyendo el colesterol total y el colesterol LDL. Y la tamsulosina bloquea selectivamente los receptores alfa 1 A, que constituyen el 70 % de los existentes en la próstata, lo que origina menos efectos secundarios.
  • Si el paciente no responde al tratamiento, se pueden asociar a inhibidores de la reductasa alfa 5, si la próstata es grande y la clínica moderada [8].

   Tabla 4. Principales bloqueantes alfa de larga duración utilizados en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

Principio  activo

 Nombre comercial

 Posología

Comentarios 

 Doxazosina       

Carduran®

Carduran Neo®

Progandol Neo®

Progandol® Doxazosina EFG

  • 0,5 mg/12 h x 3-7 días; luego, dosis de mantenimiento de 4 mg/noche.
  • Indicación: HBP en pacientes con hipertensión arterial (HTA).
  • Tiene menor efecto de primera dosis que prazosina y terazosina.

 

Terazosina

Alfaprost®

Deflox®

Magnurol®

Mayul®

Sutif®

Zayasel®

Terazosina EFG

  • Dosis inicial: 1 mg/noche, incrementándose la dosis en                1 mg, cada 3-7 días, según respuesta.
  • Dosis de mantenimiento: 5 mg/24 h.
  • Máximo 10 mg, cada 24 h.
  • Indicación: HBP en pacientes con alteraciones metabólicas como las dislipemias.
  • Tiene efecto hipotensor y además mejora el perfil lipídico.

Tamsulosina

 Omnic® 

 Urolosin®

  • 0,4 mg/24 h después del desayuno.

 

  • Tiene un efecto muy débil sobre la presión arterial.
  • Dada su afinidad por los receptores alfa-1A, también presentes en el músculo dilatador del iris, se ha relacionado con el síndrome del iris flácido, que consiste en un aumento de las complicaciones quirúrgicas, con una disminución de la mejoría tras una intervención de cataratas; por lo que se aconseja suspender dicho tratamiento durante los 2 meses previos a la intervención, y reiniciarlo posteriormente [11].

                           

      Tabla 5. Principales bloqueantes selectivos alfa utilizados en el tratamiento de la hiperplasia benigna de  próstata

 Principio activo

Nombre comercial

Posología 

 Comentarios

Prazosina

 Minipres®

  • 0,5 mg/12 h x 3-7 días.
  • Después 2 mg/12 h (dosis de mantenimiento).  
  • Actualmente su indicación principal es el control de la HTA, pero también se usa a veces  como adyuvante en el tratamiento sintomático de la HBP.

Alfuzosina

Benestan®

Unibenestan®

  • 2,5 mg/noche, aumentando gradualmente según respuesta hasta una dosis máxima diaria de 10 mg.
  • Efecto terapéutico similar al de los bloqueantes alfa.
  • De larga duración, pero su coste/ tratamiento/día es tres veces menor.
  • Efectos secundarios: hipotensión ortostática, mareos, palpitaciones, somnolencia, debilidad, náuseas, diarreas, congestión nasal, cefalea, impotencia.
  • Precaución: efecto de la primera dosis (síncope o colapso por hipotensión).

 

Inhibidores de la reductasa alfa 5

  • Inhiben el paso de testosterona a dihidrotestosterona, hormona que estimula el crecimiento prostático. Su inicio de acción se produce a los 6-9 meses del inicio del tratamiento. Ambos fármacos han demostrado mejorar los síntomas, el flujo urinario y disminuir el volumen prostático [12].
  • Sus efectos adversos se deben al bloqueo hormonal, que produce disminución de la libido, disfunción eréctil y ginecomastia. Tiene efectos secundarios potencialmente graves como disminuir los cánceres de próstata de menor grado, aumentando sin embargo los de alto grado [13].
  • No son un tratamiento de elección en estos casos, pero si la próstata es grande y la sintomatología leve se puede iniciar el tratamiento con inhibidores de la reductasa alfa 5 [8]. Si la próstata es grande y los síntomas moderados, se pueden asociar a los bloqueantes alfa.

Tabla 6. Principales inhibidores de la reductasa alfa 5 utilizados en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

Principio activo 

Nombres comerciales 

 Posología

Comentarios 

Finasterida

Finasterida EFG

Proscar®

  • 5 mg/24 h.
  • Inhibidor de la reductasa alfa 5 tipo 2.
  • Puede disminuir los niveles séricos de PSA en un 50 %, lo que hace preciso descartar la coexistencia de adenocarcinoma de próstata antes de iniciar el tratamiento.

Dutasterida

 Avidart®

  • 0,5 mg/24 h.
  • Inhibidor de la reductasa alfa 5 tipo 1 y 2 con efectos similares a la finasterida.

 

Fitoterapia

  • Son un conjunto de sustancias derivadas de extractos de plantas que se usan en la HBP, aunque existe poca evidencia científica de que estos agentes tengan alguna eficacia clínica. En general, los estudios con estas substancias ofrecen resultados contradictorios.
  • Se considera un tratamiento de segunda elección para aquellos pacientes con sintomatología leve que no toleran los bloqueantes alfa.

Tabla 7. Principales principios en fitoterapia utilizados para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

Fitoterapia 

Nombre comercial 

Posología 

Palma enana americana

(Serenoa repens, sabal serrulata)

Permixon®

Sereprostat®

160 mg/12 h (preferentemente con las comidas).

Pygeum africanum

Acubiron®

Bidrolar®

Pronitol®

Tuzanil® 

50 mg/12 h (1 h antes o 2 h después de las comidas), durante 6 semanas.

Ciclo terapéutico repetible cada 6 semanas.

Asociaciones de  varios extractos de plantas (equinacea, prunus africana, serenoa serrulata...)

Neo Urgenin®

4 grageas/día (1-1-2). Mantenimiento 2 grageas/día.

 

Prosturol®

 1 cápsula/6-8 h. Dosis máximas: 2 cápsulas/8 h.

 

Tebetane compuesto®

1 cápsula/6 h x 6 semanas. Ciclo terapéutico repetible cada 6 semanas.

 

 Urgenin gotas®

 25 gotas diluidas en agua cada 8 h, después de las comidas. Mantenimiento: 20 gotas/día x varios meses.

Paciente con síntomas graves (IPSS 20-35)

  • Derivación al urólogo, ya que probablemente sea indicación quirúrgica.

 Indicaciones quirúrgicas

  • La indicación quirúrgica y la técnica más apropiada será decidida por el urólogo dependiendo del tamaño y de la morfología prostática; pero debemos conocer sus indicaciones, así como las consecuencias y los riesgos de la intervención para informar a nuestros pacientes. Conviene recordar que, en ocasiones, la mejora sintomática no se produce hasta pasadas unas semanas tras la intervención y que en la cirugía de la HBP se extirpa normalmente el adenoma y no la cápsula. Siendo ésta el origen de la mayoría de los carcinomas de próstata, el paciente intervenido no está totalmente protegido de padecerlo; por lo que debe someterse a las mismas normas de control que los pacientes no intervenidos.

 

Tabla 8. Recomendaciones del Comité Científico Internacional que indica el tratamiento quirúrgico cuando aparecen complicaciones secundarias a la obstrucción [14]

Indicaciones de tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata [15-16]

 HBP grave con síntomas graves (IPSS: 20-35) 

 Episodios repetitivos de retención urinaria debidos a HBP

 Infecciones recurrentes de la próstata y de la vía urinaria debidos a HBP

 Litiasis o divertículos vesicales

 Insuficiencia renal por la obstrucción infravesical de la vía urinaria (ureterohidronefrosis)

 Hematuria macroscópica recidivante

 Otras indicaciones: 

 1. Puntuación IPSS/calidad de vida que no mejora suficientemente con tratamiento médico.

 2. Valores crecientes de residuo postmiccional.

 3. Tasa baja de flujo urinario (Qmáx < 10 ml/s en flujometría).

 Algoritmo de tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

 

IPSS: puntuación internacional de síntomas prostáticos;    BA: bloqueantes alfa 

 Seguimiento del paciente con hiperplasia benigna de próstata 

1. Paciente con síntomas leves  (IPSS 0-7), tacto rectal normal y ausencia de complicaciones

  • Paciente con síntomas bien tolerados con el que hemos adoptado una actitud expectante: reevaluación clínica anual (IPSS).
  • Paciente con síntomas mal tolerados con el que hemos iniciado tratamiento con fitoterapia: debemos volverlo a evaluar clínicamente a los 6 meses y si ha mejorado y tolera bien los síntomas leves, pasaremos a realizarle controles anuales (IPSS) y actuaremos en función de la sintomatología [8].

2. Paciente con síntomas mal tolerados (IPSS 8-19), tacto rectal normal y ausencia de complicaciones;  paciente con síntomas leves (IPSS 0-7) a quien hemos decidido instaurar tratamiento con bloqueantes alfa 1 selectivos o bloqueantes alfa 1 de larga duración

  • Evaluación precoz de los posibles efectos secundarios de la medicación, fundamentalmente hipotensores, en las primeras semanas del tratamiento.
  • A los 6 meses pasaremos de nuevo el cuestionario IPSS para determinar si hay mejoría en la sintomatología:
    • Si hay mejoría de los síntomas se procederá a realizar una evaluación anual.
    • Si tras un año de tratamiento con bloqueantes alfa el paciente continua con síntomas moderados mal tolerados, se remitirá al urólogo.   

 ¿Cuándo le derivamos al urólogo?

  • Puntuación del IPSS severa: 20-35 puntos.
  • Tacto rectal sugestivo de cáncer de próstata.
  • Globo vesical (previamente, habremos sondado al paciente).
  • Retención crónica de orina (valorada por presencia de residuo postmiccional en ecografía).
  • Hematuria de repetición.
  • Insuficiencia renal.
  • Infecciones urinarias de repetición.
  • Cálculos o divertículos vesicales.
  • Incremento anual de PSA > 0,75 ng/ml.
  • Mala respuesta al tratamiento médico anual.

 ¿Qué papel puede realizar enfermería en el manejo de pacientes con hiperplasia benigna de próstata?

  1. Captación de los pacientes que presentan sintomatología del tracto urinario inferior, tanto en sus visitas programadas como en las consultas a demanda, y derivación a la consulta médica para realizarles un diagnóstico.
  2. Valoración del cumplimiento de la medicación y detección precoz de posibles efectos adversos.
  3. Refuerzo de las medidas higienicodietéticas y de los estilos de vida saludables.

 Resumen de los niveles de evidencia en la hiperplasia benigna de próstata

Tabla 9. Niveles de evidencia de las diferentes actuaciones en la hiperplasia benigna de próstata

Actuación 

 Nivel de evidencia

Referencia 

A todo hombre con sospecha de HBP se le debería realizar un tacto rectal.

C

[14]

Los hombres con HBP pueden ser evaluados con un cuestionario para cuantificar la gravedad de los síntomas.

[14

El control evolutivo y el seguimiento anual están indicados en pacientes con HBP leve.

[14,17

Los bloqueantes alfa reducen los síntomas en la HBP moderada y severa.

A

[18-19]

En hombres con volúmenes prostáticos mayores a 40 ml los reductores de la reductasa alfa 5 deberían considerarse en el tratamiento de la HBP.

A

[20-21]

Se debería derivar la HBP al cirujano si el tratamiento médico fracasa, aparece RAO refractaria, hematuria persistente, litiasis biliares o a elección del paciente.

C

[14,22-23]

 Información y consejos para pacientes

     Encontrareis una hoja con información útil para poder dar a vuestros pacientes en:

 Niveles de evidencia

Los grados de fuerza de la recomendación utilizados en esta Guía están basados en los Strength-of-Recommendation Taxonomy (SORT) definidos a continuación:

Tabla 10. Grados de fuerza de la recomendación

Fuerza de la recomendación Descripción
[A] La recomendación se basa en evidencia consistente, de buena calidad, orientada al paciente.
[B] La recomendación se basa en evidencia inconsistente o de calidad limitada, orientada al paciente.
[C] La recomendación se basa en consensos, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.

  • La evidencia orientada al paciente mide resultados de interés para los pacientes (como la mortalidad o la calidad de vida). La evidencia orientada a la enfermedad mide resultados intermedios o fisiológicos que pueden o no suponer una mejora para el paciente (como pueden ser la tensión arterial o la hemoglobina glicada).

 Referencias

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