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Pie Diabético

 Sobre esta guía

  • Autoras: Dra. Laura Palacios Soler. Médico de Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Consell de Cent. Barcelona; Dra. Mireia Fàbregas Escurriola. Médico de Medicina Familiar y Comunitaria. EAP La Marina. Barcelona
  • Esta guía ha sido elaborada a partir de las Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes: Prevention and Management of Foot Problems del National Institute for Health and Clinical Excellence del Regne Unit [1]
  • Versión 2.0: publicada el mes de febrero de 2014
  • Próxima revisión: el mes de febrero de 2017

 Ámbito y objetivos

  • La guía está dirigida a los profesionales de la salud de Atención Primaria que atienden en sus consultas problemas del pie asociados a la diabetes tipo 2.
  • Esta guía pretende dar recomendaciones para la prevención y el manejo de los problemas del pie en pacientes con diabetes tipo 2.
  • Se estructura en los siguientes apartados:
    1. Aspectos generales. Definición de pie diabético
    2. Definición del riesgo aumentado de sufrir complicaciones
    3. Diagnóstico de las complicaciones del pie diabético
    4. Prevención de las complicaciones
    5. Manejo de las complicaciones
    6. Indicaciones para la derivación a otros especialistas
    7. Educación al paciente diabético
    8. Niveles de evidencia
    9. Cambios respecto de la versión anterior
    10. Referencias.
  • Esta guía no trata del diagnóstico o abordaje general de la diabetes, las complicaciones del pie en personas que no tienen diabetes tipo 2, los procedimientos quirúrgicos del pie, la amputación o cuidado en la post-amputación ni el dolor neuropático.

 Aspectos generales. Definición del pie diabético

  • La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad cada vez más frecuente en nuestras consultas. La prevalencia de la DM2 en nuestro medio es del 6,5% en la población entre 30 y 65 años, aunque puede oscilar entre el 6% y el 12% en función de los diferentes estudios, poblaciones y métodos diagnósticos [2].
  • Las complicaciones de la DM2 son importantes y se pueden evitar o minimizar con un manejo adecuado. La neuropatía diabética es una de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Puede manifestarse como neuropatía somática, en la que se incluye el pie diabético, y la su forma de presentación más común es la polineuropatía distal simétrica.
  • El pie diabético engloba un conjunto de síndromes que afectan al pie de los pacientes con diabetes en que la neuropatía, la isquemia y la infección producen lesiones tisulares o úlceras como consecuencia de pequeños traumatismos, ocasionando una importante morbilidad y una posible amputación (OMS, 1995). El deterioro en la calidad de vida de estos pacientes y el impacto económico derivado de su atención no se pueden menospreciar, siendo las complicaciones del pie la primera causa de hospitalización entre los pacientes diabéticos [3] [4]. La prevalencia de amputaciones es del 0,8% al 1,4% y la incidencia de úlceras es del 2,67% [5].

 Definición del riesgo aumentado de sufrir complicaciones

Los pacientes con DM2 son especialmente susceptibles a sufrir complicaciones en las extremidades inferiores por la confluencia de diversos factores:

  1. Neuropatía periférica: en la mayoría de los pacientes juega el rol más importante, más del 50% de las personas con DM2 tienen neuropatía [6]. La neuropatía comporta una insensibilidad, disfunción del sistema nervioso autónomo y, en ocasiones, deformidades del pie que se asocian a un patrón anormal en la manera de caminar. Todo eso origina una distribución anormal de cargas en el pie, se forman las callosidades con el consecuente incremento de la carga anormal y la formación de hemorragias subcutáneas. El pie neuropático está caliente y seco. Las dos principales complicaciones son las úlceras neuropáticas, normalmente localizadas en la planta del pie, y la osteoartropatía de Charcot.
  2. Vasculopatía: la prevalencia de la enfermedad vascular periférica (EAP) es de casi un 50% de los pacientes diabéticos [7]. La EAP en conjunción con traumatismos menores, puede resultar en una úlcera isquémica y dolorosa. De todos modos, en los pacientes con neuropatía e isquemia (úlcera neuro-isquémica), los síntomas pueden no estar presentes, a pesar de la isquemia periférica severa. El pie isquémico está frío, es doloroso y las úlceras se producen en las zonas de frotamiento. La complicación más importante es la gangrena.
  3. Deformidades, callosidades y alteraciones en la marcha: el hallux valgus, el hallux rigidus, los dedos en garra, las deformidades de las uñas o problemas ortopédicos como la artrosis de rodilla o un calzado inadecuado generan un aumento de presión sobre los tejidos del pie que favorece la producción de úlceras.
  4. Infección: no suele estar implicada en la etiología de las úlceras pero éstas son susceptibles de infectarse una vez la herida es presente. La infección complica la neuropatía, la isquemia y constituye una de las principales causas de ingreso hospitalario y de amputación de extremidades inferiores en pacientes diabéticos [8]. En pacientes con una infección superficial que no han recibido tratamiento previo, los gérmenes más frecuentes son los gram positivos, especialmente el Staphylococcus aureus y el Streptococcus. Las infecciones profundas o en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo, suelen ser polimicrobianas con flora aeróbica gram positiva y gram negativa (Escherichia cuele, Protuyos, Klebsiella, Pseudomona) y flora anaerobia (Bacteroides, Clostridium) [9]. El Staphylococcus aureus meticilin resistente (MRSA) se puede encontrar en pacientes recientemente hospitalizados o que han recibido tratamiento antibiótico previo.

 Diagnóstico de las complicaciones del pie diabético

  • Neuropatía: los estudios de conducción nerviosa constituyen el patrón de referencia en cuanto a su diagnóstico pero es una técnica que no está disponible para el uso generalizado. Una revisión sistemática reciente [6] ha analizado la capacidad diagnóstica de otros métodos más sencillos y accesibles.
    • Monofilamento: en tres estudios prospectivos, el monofilamento identificó a pacientes con alto riesgo de ulceración, sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad del 34% al 86%. El test se realiza con el monofilamento 10 gr [5.07 Semmes-Weinstein] presionando 4 puntos plantares de cada pie (figura 1: falange distal del primer dedo y bases del primero, tercero y quinto metatarsiano), con la presión necesaria para doblarlo. El test se considera positivo cuando al menos uno de los puntos es insensible [10]. El monofilamento no se tendría que utilizar en más de 10 pacientes sin un periodo de recuperación de 24 h [11].

Figura 1. Falange distal del primer dedo i bases del primero, tercero y quinto metatarsiano

 

    • Diapasón: es un método simple y barato para medir la sensación vibratoria pero presenta problemas de fiabilidad. Es más impreciso que el monofilamento para la predicción de úlceras [10]. Puede ser una alternativa en caso de no disponer de monofilamento.
    • Biotensiómetro: supera las limitaciones de fiabilidad del diapasón en poder regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibración superior a 25 V tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 63% para predecir úlceras. En nuestro medio no es una técnica disponible.
    • Evaluación clínica: preguntar por la presencia de dolor quemante, punzante o como descarga eléctrica en distribución en "guante y calcetín", disestesias o parestesias, pérdida sensitiva o alodinia (respuesta dolorosa ante estímulos no dolorosos).
  • Enfermedad arterial periférica. Los métodos más utilizados en nuestro medio son el índice tobillo-brazo (ITB) por doppler y la exploración clínica.
    • ITB: es fácil de realizar, objetivo y reproducible. Cuando haya poca disponibilidad, se tendría que reservar para pacientes sintomáticos con hallazgos anormales a la exploración física o para los que ya han tenido un evento cardiovascular.

Índice tobillo/brazo

¿Qué sugiere?

<0,5

Isquemia severa o crítica

0,5-0,8

Enfermedad arterial significativa

0,8-1,3

Flujo arterial normal

>1,3

Calcificación arterial - poco valorable

    • Evaluación clínica: tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, la presencia de claudicación intermitente y/o pulsos anormales permiten orientar el diagnóstico de EAP. La ausencia de claudicación y un pulso normal reducen la probabilidad.
  • Infección: el cultivo de las úlceras tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 60% [12]. Es por eso que no se recomienda el cultivo de rutina en las úlceras que clínicamente no parezcan infectadas dado su valor diagnóstico limitado (grado de recomendación C). En caso de sospecha de infección, se tienen que obtener muestras profundas de la lesión para cultivo y antibiograma, retirando con una gasa el exudado más superficial.

 Prevención de las complicaciones

Hay 5 pilares para la prevención:

  1. Identificación de los pacientes con pie diabético de riesgo
  2. Inspección regular y exploración física de los pacientes con pie diabético de riesgo
  3. Educación del paciente, familia y proveedores de salud
  4. Calzado apropiado
  5. Tratamiento de la patología no ulcerativa (patología de la piel o de las uñas)

En pacientes diabéticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estratificación del riesgo, prevención del riesgo y tratamiento del pie diabético (grado de recomendación A) [13].

En el momento del diagnóstico de DM2 y anualmente, es necesario hacer una estratificación del riesgo (grado de recomendación A):

  • Evaluación de la sensibilidad del pie con el monofilamento
  • Palpación de los pulsos
  • Inspección del pie buscando deformidades
  • Inspección del calzado

La guía NICE [1] recomienda la clasificación del riesgo de complicaciones del pie diabético en cuatro categorías (grado de recomendación C) (tabla 1):

Tabla 1. Estratificación del riesgo de complicaciones del pie diabético y actuación.

Riesgo

Características

Frecuencia de la inspección

Actuación un golpe estratificado el riesgo del pie

Bajo

Sensibilidad y pulsos conservados

Anual

Educación en cuanto a cuidado del pie

Aumentado

Neuropatía, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo

Cada 3-6 meses

El anterior y a cada revisión:

  • Inspección del pie
  • Valoración vascular
  • Evaluar calzado

Alto

Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidades o

cambios en la piel. Úlcera previa

Cada 1-3 meses

El anterior + asesoramiento multidisciplinar en:

Intensificación de la educación

Calzado ortopédico

Cuidado de la piel y las uñas

Arreglos especiales para pacientes con inmovilidad o discapacidad.

Ulcerado

 

Tratamiento individualizado

Posible derivación

Trabajo multidisciplinar para:

  • Investigar y tratar EAP
  • Uso de desbridamiento y apósitos indicados
  • Uso de antibiótico sistémico en caso de celulitis u osteomielitis
  • Mejorar la distribución de cargas en el pie mediante calzado ortopédico y/o ortesis
  • Mejorar el control glicémico y factores de riesgo cardiovascular

Se recomienda proporcionar educación sobre los cuidados del pie diabético, dentro de un programa educativo estructurado con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones (grado de recomendación B).

 Manejo de las complicaciones del pie diabético

Las complicaciones del pie diabético son frecuentes e implican más ingresos hospitalarios que el resto de complicaciones médicas de la diabetes [6].

Complicaciones no ulcerativas

  • Hiperqueratosis: crema hidratante a base de lanolina o urea después de un esmerado lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al día. También es de utilidad el uso de vaselina salicílica al 10%. Valoración por podología.
  • Fisuras: limpieza diaria con agua y jabón. Están indicados también los antisépticos suaves.
  • Deformidades (hallux valgus, dedos en garra,…): uso de prótesis de silicona o soportes plantares (plantillas). Valoración por cirugía ortopédica.
  • Uña incarnata: por regla general no se deben cortar nunca las uñas sino limarlas; el calzado no tendría que comprimir los dedos. Si se produce una uña incarnata de repetición, valorar tratamiento quirúrgico.
  • Micosis, pie de atleta: acostumbra a aparecer entre los dedos y a la planta del pie como una zona enrojecida con maceración y ruptura de la piel. Se trata con antimicóticos tópicos y evitando la humedad en la piel.
  • Enfermedad de Charcot: es una enfermedad neuroartropática progresiva caracterizada por fractura, osteoporosis, inflamación y desorganización de la estructura ósea. Un 0.2% de los diabéticos visitados en la atención primaria desarrollarán enfermedad de Charcot. El diagnóstico de la enfermedad de Charcot se hace mediante la exploración física y la medida de la temperatura si está disponible. Puede haber historia de traumatismo y 1/3 de los enfermos se quejan de molestias en el pie que está rojo, edematoso, caliente y posiblemente doloroso, en ausencia de infección. El pie de Charcot agudo es 2-8ºC más caliente que el contralateral si se mide con termografía.

Complicaciones ulcerativas. Manejo del pie ulcerado

Tabla 2. Se resumen los factores de riesgo para desarrollar úlceras.

Factores de riesgo

 

Úlcera/amputación previa

 

Neuropatía

Sensitiva-motora

 

Traumatismos

Calzado inadecuado

Andar descalzo

Caídas y accidentes

Objetos en el interior del zapato

 

Biomecánica

Movilidad articular limitada

Prominencias óseas

Deformidades óseas/osteoartropatía

Callosidades

Enfermedad arterial periférica

 

 

Estatus socioeconómico

Bajo nivel socioeducativo

Acceso limitado a los servicios de salud

Incumplimiento

Adaptado de: Epidemiology of the diabetic foot. Factores associated with foot ulcer. IWGDF, 2012. [6]

Según la severidad (gravedad, profundidad, grado de infección y gangrena) las úlceras diabéticas se clasifican en 6 estadios (clasificación de Wagner) [14]:

  1. Ninguna, pie de riesgo. Callosidades, cabezas prominentes de los metatarsianos, dedos en martillo, deformidades óseas.
  2. Úlceras superficiales. Destrucción total de la espesor de la piel
  3. Úlceras profundas infectadas. Afectación de la piel, grasa o ligamentos pero sin afectar hueso
  4. Úlceras profundas con absceso. Extensa, profunda, secreción con mal olor
  5. Gangrena limitada. Necrosis de parte del pie
  6. Gangrena extensa. Todo el pie afectado, efectos sistémicos

La clasificación de las úlceras facilita una planificación de los cuidados requeridos y ayuda a predecir la probabilidad de curación de la úlcera; un estadio más avanzado está asociado a mayor tasa de amputaciones y a un mayor tiempo de curación [15].

El reposo, la elevación de la extremidad afectada y la descarga de la presión en el pie son esenciales para la curación y se deberían indicar en la primera presentación de la úlcera [15] (grado de recomendación B).

Tratamiento en función de la severidad:

  • Úlcera superficial: descarga de la presión sobre la úlcera, limpieza diaria con agua y jabón (mejor chorro a presión) y posterior aplicación de antisépticos locales suaves que no tiñan la piel. Valorar la lesión cada 2 o 3 días.
  • Úlcera profunda: hay que recomendar reposo absoluto del pie lesionado. Descartar la posible existencia de infección. Se recomienda retirar el tejido necrótico y el uso de apósitos de hidrogel como desbridantes para facilitar la cicatrización [16] (grado de recomendación C).
  • No hay evidencia suficiente para recomendar un determinado tipo de apósito respecto de otros tipos [1]. A la hora de escoger uno, se tendría que considerar la experiencia clínica del profesional, las preferencias del paciente, la localización de la lesión y el coste de los apósitos.
  • Infección de úlceras: a menudo polimicrobiana, hay que sospecharla ante la aparición de signos de alarma como eritema en torno a la lesión de más de 2 cm, dolor, evolución tórpida y aumento de la profundidad de la úlcera. La antibioterapia empírica recomendada en pacientes ambulatorios con celulitis leve o moderada incluye amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina oral, cefalexina y cloxacilina. En caso de una infección grave (abscesos u osteomielitis), se establecerá siempre tratamiento antibiótico, previa toma de una muestra de exudado de la úlcera para cultivo y antibiograma. Como tratamiento empírico se aconseja la amoxicilina-ácido clavulánico (500 mg/8 horas) o una quinolona (ciprofloxacino 750 mg/12 horas). Si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se asocia la quinolona con clindamicina (300 mg/6-8 horas) o con metronidazol (500 mg/8 horas) [17]. Valorar la necesidad de derivación hospitalaria para tratamiento endovenoso.
  • Amputación: es el resultado final de una de cada 10 úlceras del pie diabético. Los pacientes diabéticos tienen 15 veces más probabilidades de amputación que el resto de población. Aumentan el riesgo de amputación: antecedente de úlcera o amputación, neuropatía periférica, alteración de la biomecánica del pie en presencia de neuropatía, deformidad del pie, enfermedad vascular periférica con afectación de pulsos, afectación ungueal y aumento de la presión (eritema, sangrado debajo callosidades...).

 Indicaciones para la derivación a otros especialistas

Podología (grado de recomendación D)

  • Deformidades (dedos de garra, hallux valgus, patología ungueal)
  • Puntos anómalos de presión y callosidades
  • Antecedentes de llagas o de amputación

Cirugía vascular (grado de recomendación D)

  • Gangrena
  • Pie de riesgo alto (especialmente si hay antecedentes de llagas y/o amputaciones)
  • Claudicación intermitente
  • Ausencia de pulsos
  • Índice tobillo-brazo < 0,5

Urgencias (grado de recomendación D)

  • Úlceras con signos de infección (celulitis grave, sospecha de osteomielitis...)
  • Afectación del estado general (fiebre ...)

 Niveles de evidencia

Los grados de recomendación utilizados en esta guía se encuentran resumidos en las siguientes tablas: 

Grado de recomendación

Evidencia

A

Basada directamente en categoría I de evidencia.

B

Basada directamente en:

  • Categoría II de evidencia o,
  • Recomendación extrapolada de categoría I de evidencia.

C

Basada directamente en:

  • Categoría III de evidencia o,
  • Recomendación extrapolada de categoría II de evidencia.

D

Basada directamente en:

  • Categoría IV de evidencia o,
  • Recomendación extrapolada de categoría III de evidencia.

NICE 2003

Recomendación extraída de la evaluación NICE 2003 para modelos de educación para pacientes diabéticos.

  

Categoría de evidencia

Fuente

I

Evidencia obtenida de:

  • Metanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados o,
  • Al menos, un ensayo clínico controlado y aleatorizado.

II

Evidencia obtenida de:

  • Al menos, un ensayo clínico no aleatorizado o,
  • Al menos, otro estudio casi experimental.

III

Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales como por ejemplo: estudios comparativos, de correlación o casos-control.

IV

Evidencia obtenida de la opinión de los expertos.

Adaptado de Eccles M, Mason J (2001) How tono develop cost-conscious guidelines. Health Technology Assessment 5.

 Cambios respecto de la versión anterior

  • Estructura de la guía para hacerla más comprensible.
  • Actualización de la bibliografía. No ha habido cambios respecto la bibliografía anterior pero he buscado de más reciente.
  • Adaptación-remodelación de las tablas.
  • Ampliación de temas que en la otra guía quedaban incompletos (etiopatogenia, pilares para la prevención, clasificación de las úlceras, criterios de derivación).

 Conflicto de intereses

Ninguno

 

 Referencias

  1. School of Health and Related Research (ScHARR), University of Sheffield. 2003; link
  2. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre diabetes tipo 2. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Pais Vasco.. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. OSTEBA Nº2006/2008. 2008; link
  3. Happich M, John J, Stamenitis S, Clouth J and Polnau D. The quality of life and economic burden of neuropathy in diabetic patients in Germany in 2002--results from the Diabetic Microvascular Complications (DIMICO) study. Diabetes research and clinical practice. 2008 Aug; 81 (2) :223-30. link
  4. Boulton AJ. The diabetic foot: a global view. Diabetes/metabolism research and reviews. 2000 Sep-Oct; 16 Suppl 1 :S2-5. link
  5. Grupo de estudio para la diabetes en atención primaria de salud (GEDAPS).. Guía para el tratamiento de la DM2 en la Atención Primaria. 4º edición. 2004; link
  6. Bakker K, Apelqvist J and Schaper NC. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes/metabolism research and reviews. 2012 Feb; 28 Suppl 1 :225-31. link
  7. Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, Bakker K, Lammer J, Lepantalo M, Mills JL, Reekers J, Shearman CP, Zierler RE and Hinchliffe RJ. Specific guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot 2011. Diabetes/metabolism research and reviews. 2012 Feb; 28 Suppl 1 :236-7. link
  8. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G and Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005 Nov 12; 366 (9498) :1719-24. link
  9. Abdulrazak A, Bitar ZI, Al-Shamali AA and Mobasher LA. Bacteriological study of diabetic foot infections. Journal of diabetes and its complications. 2005 May-Jun; 19 (3) :138-41. link
  10. Mayfield JA and Sugarman JR. The use of the Semmes-Weinstein monofilament and other threshold tests for preventing foot ulceration and amputation in persons with diabetes. The Journal of family practice. 2000 Nov; 49 (11 Suppl) :S17-29. link
  11. Singh N, Armstrong DG and Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2005 Jan 12; 293 (2) :217-28. link
  12. Nelson EA, O`Meara S, Craig D, Iglesias C, Golder S, Dalton J, Claxton K, Bell-Syer SE, Jude E, Dowson C, Gadsby R, OHare P and Powell J. A series of systematic reviews to inform a decision analysis for sampling and treating infected diabetic foot ulcers. Health technology assessment (Winchester, England). 2006 Apr; 10 (12) :iii-iv, ix-x, 1-221. link
  13. Armstrong DG and Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. American family physician. 1998 Mar 15; 57 (6) :1325-32, 1337-8. link
  14. Levin ME, O`Neal LW.. Wagner FW: Supplement algorithms of foot care. . The Diabetic Foot. 1983; 3rd ed. Eds. St. Louis. :291-302.
  15. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, Edwards A, Kravette M, Kravitz S, Ross C, Stavosky J, Stuck R and Vanore J. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. 2000; 39 (5 Suppl) :S1-60. link
  16. Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. The Cochrane database of systematic reviews. 2002; (4) :CD003556. link
  17. McCabe CJ, Stevenson RC and Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 1998 Jan; 15 (1) :80-4. link
 
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