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Urticaria y angioedema

 Sobre esta guía 

Autoras: 

  • Susana Valiente Hernández. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP La Mina. Barcelona.
  • Isabel Arias Moliz. Especialista en Medicina Familiar i Comunitaria. EAP El Clot. Barcelona.

Esta guía ha sido elaborada, fundamentalmente, a partir de tratados clásicos de dermatología [1] y el documento de consenso del European Dermatology Forum y la European Union of Medical Specialists. [2]

Versión 1.0: publicada en octubre de 2011. 

Próxima revisión: octubre de 2014.

 Ámbito y objetivo 

Esta guía está dirigida exclusivamente a personal sanitario. Está pensada para facilitar, tanto al médico de familia como al personal de enfermería, el manejo del paciente que presenta un cuadro de urticaria y/o angioedema.

 Introducción

  • La urticaria es una entidad heterogénea, caracterizada por afectación cutánea pero también se puede acompañar de afectación mucosa (angioedema). Generalmente es de curso benigno, aunque también puede afectar a las vías respiratorias altas y dar lugar a un cuadro más grave (anafilaxia).
  • Entre el 10 y el 20% de la población ha sufrido en algún momento de su vida un cuadro agudo de urticaria. En el 40% de los casos se trata de urticaria aislada, en el 10% de angioedema y hasta en el 50% de los casos suelen coexistir ambas formas clínicas. Por otro lado, en un 2% de los casos, el cuadro se cronifica, sobre todo en mujeres y en pacientes jóvenes, a quienes puede producir un considerable deterioro de su calidad de vida, que incluso puede repercutir en su actividad laboral. [3]
  • La incapacidad para determinar el origen de la urticaria y, en el caso de las formas crónicas, la imposibilidad de conseguir tratamientos eficaces y curativos, hacen de la urticaria una entidad que causa frustración tanto en los profesionales que la tratan como en los pacientes que la sufren.

 Definición 

[1-2,4-5]

  • Urticaria: reacción aguda de la piel que consiste en pápulas dérmicas, edematosas, delimitadas, eritematosas o blanquecinas, de tamaño variable, con cierta tendencia confluente, de carácter efímero. Suele desaparecer en horas. Cursa con prurito y cura sin lesiones. La lesión elemental típica de la urticaria es el denominado habón o roncha (figura 1).

Figura 1. Lesiones en forma de habón en urticaria

Lesión típica: el habón

Fuente: www.dermatoweb.net

  • Angioedema: lesiones análogas a las de la urticaria, que afectan principalmente al tejido subcutáneo (hipodermis), pero cursan sin prurito; el paciente puede describir el edema como doloroso, quemante, o ambos. Las lesiones suelen aparecer con mayor frecuencia en la cara (párpados, labios y lengua; figura 2), la zona genital, las extremidades, o en todas ellas. Puede acompañar o no a un cuadro de urticaria.

Figura 2. Angioedema facial

Angioedema

Fuente: www.dermatoweb.net

  • Anafilaxia [6]: suele presentarse de forma inmediata, en los primeros 30 minutos después del contacto con el antígeno, y lo hace de forma generalizada. Las formas leves con afectación mucosa y cutánea sólamente, consisten en hormigueo y prurito cutáneo, sensación de calor y de plenitud oral y faríngea, congestión nasal, edema periorbitario, lagrimeo y estornudos. En los cuadros moderados puede existir, además, afectación de las vías respiratorias altas, bajas, o ambas, con broncoespasmo, edema de vías aéreas, disnea, prurito, urticaria y angioedema generalizados; además de diarrea, vómitos, ansiedad y sensación de calor. En las reacciones graves se suma a lo anterior la afectación vascular y cardíaca que conducen a insuficiencia respiratoria aguda y shock; por tanto, puede aparecer edema laríngeo súbito, broncoespasmo, disnea, cianosis y posible paro respiratorio, colapso cardiovascular con hipotensión, arritmia y shock anafiláctico. Éste es un cuadro de gravedad extrema con afectación multisistémica. 

 Etiología 

[1-2,4-5,7]

Mecanismo

  • Urticaria: se produce por la desgranulación de los mastocitos (por mecanismos inmunológicos o no) y la consecuente liberación de histamina, que media su efecto a través de los receptores H1. La histamina es la responsable del prurito. El mastocito también libera el factor liberador de plaquetas y estas, a su vez, liberan serotonina que estaría implicada en el eritema. La acetilcolina es un modulador que aumenta el lecho vascular y la liberación de mediadores desde el mastocito, provocando vasodilatación y edema. Otros mediadores implicados son la bradiquinina (responsable del dolor y la contracción de la musculatura lisa), el ácido araquidónico (cuyos metabolitos como la PGD2 pueden contribuir al edema, eritema e hiperalgesia), y el complemento C3a y C5a, también denominadas anafilotoxinas (que intervienen en la desgranulación de los mastocitos).
  • Angiodema: existen dos mecanismos inmunológicos, uno mediado por la inmunoglobulina E (IgE) y otro por mecanismos químicos que liberan histamina y otros mediadores. Los alérgenos más comunes suelen ser alimentos (pescado, fresas, melocotones, frutos secos, huevos, chocolate), fármacos, picaduras de insectos, aditivos alimentarios y látex.
  • Edema angioneurótico familiar: afectación autosómica dominante, que sucede en 1/150.000 personas. Se debe fundamentalmente a la ausencia o disminución de la alfa-2-globulina inhibidora del primer componente del factor de complemento, implicada en el aumento de la permeabilidad vascular.
  • Anafilaxia: es el resultado de una reacción inmunológica mediada por IgE con liberación brusca de sustancias activas como histamina. Se puede presentar como reacción a gran cantidad de antígenos: antibióticos, picaduras de insectos, extractos alergénicos, contrastes radiopacos, alimentos (marisco, cacahuetes).

Clasificación etiológica

1. Inmunológica

 Son aquellas mediadas por IgE.

  • Medicamentosa: penicilinas, estreptomicina, cefalosporinas, sulfonamidas.
  • Alimentaria: nueces, pescado, huevos, chocolate, ajo, cereales, leche, patatas, ternera, cerdo, legumbres y naranjas (generalmente de tipo I).
  • Por inhalantes: perfumes y polen, que generalmente causan rinoconjuntivitis y asma, pero también pueden provocar urticaria.
  • Por contacto: principalmente en atópicos (reacción de tipo I).
  • Por infecciones: virales, bacterianas, micóticas, parasitarias (por reacciones de tipos I y III).
  • Por picaduras: arañas y serpientes.
  • Física: solar (por reacciones de tipos I y III).
  • Por enfermedades sistémicas: lupus, carcinomas, linfomas.

2. No inmunológica

Se incluyen todos aquellos factores que producen desgranulación directa de mastocitos, reacciones mediadas por complemento, urticarias físicas o relacionadas con el metabolismo del ácido araquidónico.

  • Medicamentosa: penicilina, tetraciclina, quinina, codeína, morfina, contrastres, ácido acetilsalicílico (AAS), antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
  • Alimentaria: fresa, clara de huevo, marisco, colorantes.
  • Por picaduras: serpientes.
  • Por contacto: plantas, medusas, sustancias químicas.
  • Física:
    • Dermografismo (presión/roce).
    • Colinérgica (temperatura corporal, ejercicio, estrés emocional).
    • Por frío.
    • Solar.
    • Presión.
    • Acuagénica.
    • Vibratoria.
  • Anormalidades genéticas: el angioedema hereditario (debido a la deficiencia del antígeno C1INH) se sospecha por los antecedentes familiares y por la ausencia de prurito y de urticaria.
  • Formas especiales: urticaria vasculítica, se trata de una urticaria recidivante, que dura más de 72 horas y se acompaña de artralgias.

3. Idiopática

 Clasificación 

Existen varias clasificaciones para el uso clínico, pero aquí se propone la recomendada por la European Academy of Allergology and Clinical Immunology Dermatology Section (EAACI), el Global Allergy and Asthma European Network (GALEN) y el European Dermatology Forum (EDF) [2].


TipoSubtipoDefinición / Desencadenante (D)
Urticaria espontánea  Aguda Habones espontáneos < 6 semanas
Crónica Habones espontáneos > 6 semanas
Urticaria física      Por contacto con frío D: sólido, líquido o aire frío
Por presión retardada D: presión vertical (3-8 h de latencia)
Por calor D: calor localizado
Solar D: ultravioleta o luz visible
Facticia o dermográfica D: fricción (1-5 min latencia)
Vibratoria/angioedema D: vibración (martillo neumático)
Otras urticarias    Acuagénica D: agua
Colinérgica D: aumento de la temperatura corporal
Por contacto D: sustancias urticariantes
Anafilaxia/por ejercicio D: ejercicio físico

 

 Diagnóstico 

[7-9]

  • El diagnóstico, tanto de la urticaria como del angioedema, es clínico. Una anamnesis precisa permitirá confirmar tanto la aparición súbita de los signos y síntomas a los pocos minutos del contacto con la sustancia responsable, como las características evanescentes, es decir, la desaparición espontánea de las lesiones cutáneas. Cuando está mediada por la IgE, puede asociarse a un aumento de la IgE específica para el alérgeno, así como a un aumento de la IgE total y eosinofilia.
  • No hay fiebre, ni leucocitosis, ni aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
  • Hasta en un 70% de los casos quedan sin filiar (urticaria idiopática).

Ítems que se deben tener en cuenta para la anamnesis de un cuadro de urticaria

  1. Inicio de los síntomas.
  2.  Frecuencia de aparición y tiempo de duración de los habones.
  3.  Variación diurna.
  4.  Forma, tamaño y distribución de los habones.
  5.  Síntomas acompañantes (picor, dolor, etc).
  6.  Historia familiar de urticaria, atopia.
  7.  Antecedentes de patología previa (alergias, infecciones, enfermedades sistémicas).
  8.  Descartar/confirmar desencadenantes: agentes físicos y/o ejercicio.
  9.  Fármacos: AINE, fármacos de administración intramuscular (im), hormonas, laxantes, supositorios, gotas oculares u óticas, vacunas, terapias alternativas.
  10. Alimentación.
  11. Tabaquismo.
  12. Actividad laboral.
  13. Actividades de ocio.
  14. Relación temporal (fines de semana, vacaciones y/o viajes fuera de su entorno habitual).
  15. Implantes y prótesis.
  16. Picaduras de insectos.
  17. Relación con el ciclo menstrual.
  18. Respuesta al tratamiento.
  19. Estrés.
  20. Efectos sobre la calidad de vida.
  21. Si va asociada al angioedema.

Tests diagnósticos recomendados según el subtipo de urticaria


Grupo

Subgrupo

Test inicial

Urticaria espontánea

Aguda

Ninguno

Crónica

- Hemograma, VSG (elevada en urticaria vasculítica)

- Hormonas tiroideas

- Hierro, vitamina B12, folatos disminuidos en algunas parasitosis y ciertas reacciones farmacológicas

- Estudio de enfermedades hepáticas o cribado de H. pylori si coexisten síntomas intestinales

- Estudio de heces, si sospecha de parasitos intestinales

- Suspender AINE pretest

                                         Pruebas específicas 

Urticaria física

Por frío

Provocación por frío (cubito de hielo, agua fría, aire frío)

Por presión

Test de presión (0,2-1,5 kg/cm² /10-20 min)

Por calor

Provocación con calor (aire o agua caliente)

Solar

Exposición a radiación UV y luz de otras longitudes de onda

Dermografismo

Observar el dermografismo tras rascado

Otras urticarias

Acuagénica

Ropa húmeda a 37 ºC/20 min

Colinérgica

Provocación por ejercicio y/o baño caliente

De contacto

Prick/patch test-lectura a los 20 min

Por ejercicio

Relación temporal con ejercicio físico (correr)

 Criterios de derivación

Al dermatólogo/alergólogo [10]:

  • Urticaria con angioedema.
  • Urticaria aguda moderada-intensa (tabla 1) que se sospecha secundaria a fármacos, alimentos u otros alérgenos. 
  • Urticaria crónica (> 6 semanas de duración) sin respuesta al tratamiento.
  • Urticaria vasculítica. 

A urgencias:

Tabla 1. Valoración clínica de la urticaria

Valoración

Habones

Prurito

0

Ninguno

Ninguno

1

Leve (< 20 habones/24 h)

Leve (soportable)

2

Moderado (21-50 habones/24 h)

Moderado (molesto)

3

Intenso (> 50 habones/24 h o habones confluentes)

Intenso (insoportable)

 

 Tratamiento 

Consideraciones generales

  • Evitar el agente desencadenante, en el caso de ser conocido.
  • Evitar posibles agravantes inespecíficos: alcohol, estrés, calor, ejercicio, alimentos picantes, codeína, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), AAS y AINE (grado de recomendación C)[7].
  • Los antihistamínicos (anti-H1) de 2.ª generación son el tratamiento de elección para las urticarias aguda y crónica [7]. Se recomienda mantener los anti-H1 de 2.ª generación hasta 5-7 días tras la desaparición de las lesiones, sin prolongar el tratamiento más de 3 semanas [9]. Todos poseen propiedades terapéuticas similares, pero existe una susceptibilidad individual que hace que se puedan utilizar secuencialmente distintos anti-H1 hasta encontrar el más adecuado en un paciente concreto.
  • Los anti-H1 de 1.ª generación presentan un inicio de acción más rápido (de 15 a 30 min). Se ha de valorar su asociación en dosis nocturna si se da la circunstancia de picor que interfiera con el descanso nocturno. En los niños menores de 6 años se prefieren los de 2.ª generación, aunque estos están autorizados a partir de 2 años [11].
  • En casos refractarios se puede asociar un anti-H2 (cimetidina 400 mg/12 h [Tagamet®], ranitidina 150 mg/12 h [EFG, Coralen®, Ranidin®, Zantac®, Zantac®, Alquen®, Fagus®, Ranuber®, Tanidina®, Terposen®]. [7]
  • Evitar los anti-H1 tópicos por riesgo de fotosensibilidad.
  • Antidepresivos tricíclicos, se ha de considerar su asociación en los casos de urticaria aguda en los que el picor llegue a provocar ansiedad incapacitante.
  • Ciclos cortos de corticoides orales (prednisona, prednisolona, metilprednisolona o deflazacort) seguidos de descenso rápido, cuando los anti-H1 no han sido eficaces. 
  • Embarazo y lactancia: los anti-H1 atraviesan la placenta por lo que debe valorarse si los beneficios esperados superan los riesgos. Se desaconseja la utilización de loratadina y desloratadina en el embarazo por el riesgo potencial de malformación hipospádica congénita. Los anti-H1 de 2.ª generación están clasificados como grupo C dentro de la clasificación de la Food and Drug Administration, excepto la cetirizina que se incluye en el grupo B [11]. Hay muy poca información sobre los anti-H1 de 2.ª generación en la lactancia, por lo que su uso no está aconsejado. 
  • Insuficiencia renal: todos los anti-H1 presentan un cierto aclaramiento renal (principalmente la cetirizina) y por este motivo, en casos de insuficiencia renal se tiene que reducir la dosis.
  • Se debe tener en cuenta que:
    • Los efectos secundarios de los anti-H1 son de tipo anticolinérgico (sequedad de boca, retención de orina), de tipo adrenérgico (hipotensión) y dopaminérgico (sedación el más frecuente).
    • La sedación suele disminuir después de la primera semana de tratamiento.
    • Hay que tener especial cuidado a la hora de prescribir anti-H1 a pacientes ancianos, polimedicados, y a población que conduzca o maneje maquinaria peligrosa. 
    • Los anti-H1 de 2.ª generación suelen presentar menos efectos secundarios y provocan menos somnolencia que los de primera, debido a que atraviesan la barrera hematoencefálica con mayor dificultad.
    • Terfenadina y astemizol, anti-H1 de 2.ª generación, fueron retirados del mercado por cardiotoxicidad. Aunque los casos comunicados acontecieron en pacientes con múltiples factores de riesgo, aún se duda de si este efecto puede ser considerado un efecto de clase para todos los anti-H1 o solo es específico de algunas moléculas.  

Tratamiento farmacológico

Antihistamínicos de 1.ª generación


Principio activo Dosis en adultos Dosis en niños Nombre comercial
Difenihidramina 25-50 mg/6-8 h

> 1 a: 5 mg/kg/d,

repartido en 4 dosis

Soñodor®
Dexclorfeniramina

2-6 mg/8-12 h vo

5-20 mg/d im

>2 a: 0,04 mg/kg/6 h

 

Polaramine®
Hidroxizina 25-100 mg/6-8 h

0,5 mg/kg/6 h  

Atarax®
Clemastina 1 mg/ 12 h

< 3 a: 0,25 mg/12 h

3-11 a: 0,5 mg/12 h 

Tavegil®
Prometazina 50-100 mg/d > 2 a: 0,1 mg/kg/6 h Frinova®
Azatadina 1 mg/12 h 6-12 a: 0,5-1 mg/12 h -
Oxatomida 30 mg/12 h > 2 a: 0,5 mg/kg/12 h Oxatokey®
Alimemazina 10 mg/8-12 h

2-3 a: 1,25 mg/24 h

> 3 a: 2,5 mg/12-24 h

-


Antihistamínicos de 2.ª generación


Principio activo Inicio del efecto Vida media Dosis en adultos 
Dosis en niños Nombre comercial
Cetirizina 1 h

7-9 h

10-20 mg/24 h

2-6 a: 2,5-5 mg/24 h

> 6-12 a: 5-10 mg/24 h

EFG, Alerlisin®, Zyrtec®, Alercina®, Coulergin®, Ratioalerg®, Reactine®
Ebastina 1-4 h  10-16 h

10 mg/24 h

 

2-5 a: 2,5 mg/24 h

6-11 a: 5 mg/24 h

> 12 a: 10 mg/24 h

EFG, Bactil®, Ebastel®, Alastina®
Fexofenadina 1 h 14-18 h 120-180 mg/24 h No recomendado Telfast®, Fexofenadina Tevagen®
Loratadina 1-3 h 12-15 h 10 mg/24 h

< 30 kg: 5 mg/24 h

> 30 kg: 10 mg/24 h

EFG, Civeran®, Clarityne®
Mizolastina 1 h 8-17 h 10 mg/24 h No recomendado Mizolen®, Zolistan®
Desloratadina < 1 h 27 h 5 mg/24 h 

2-5 a: 1,25 mg/24 h

6-11 a: 2,5 mg/24 h

> 12 a: 5 mg/24 h

Aerius®, Azomyr®
Levocetirizina < 1 h 7 h 5 mg/24 h 6-12 a: 5 mg/24 h  Aralevo®, Muntel®, Xazal®
Rupatadina < 1 h 6 h 10 mg/24 h No recomendado Alergoliber®, Rinialer®, Rupafin®

Urticaria aguda

  • El tratamiento consiste en anti-H1 no sedantes (2.ª generación). Si los síntomas impiden el descanso nocturno se aconseja asociar anti-H1 sedantes (1.ª generación).
  • Si los síntomas son muy intensos (clasificación urticaria) se pueden asociar corticoides orales (p.ej: metilprednisolona 40 mg/24 h durante 3-5 d [Urbason®]; prednisona 0,5-1 mg/kg/d durante 3-5 d [EFG, Alonga®, Dacortin®]). 
  • El angioedema precisa ingreso hospitalario o control diario hasta la resolución del cuadro. [10]
  • Seguimiento: Normalmente no es preciso. Se han de dar normas de reconsulta: volver si los síntomas empeoran o si persisten más de 2 semanas con tratamiento. Si la clínica no remite en 6 semanas, se debe derivar.

Urticaria crónica

  • Comenzar el tratamiento con anti-H1 de 2.ª generación. 

  • Si no se consigue un control de los síntomas se pueden asociar anti-H1 de 1.ª generación, durante unos días para evitar el efecto aditivo. Posteriormente se pueden probar los anti-H2.

  • En casos muy graves se pueden asociar tandas cortas de corticoides orales (p.ej: metilprednisolona 40 mg/24 h durante 3-5 d [Urbason®]; prednisona 0,5-1 mg/kg/d durante 3-5 d [EFG, Dacortin®]).

  • Los antagonistas de los leucotrienos (montelukast [EFG, Singulair®], zafirlukast [Aeronix®, Olmoran]) pueden ser útiles en determinados pacientes, especialmente en aquellos con sensibilidad a la aspirina) [7].

  • Es importante no olvidar ciertas recomendaciones: evitar la exposición al agente desencadenante, evitar el estrés, el alcohol y la ropa sintética. Utilizar jabones y cremas hipoalergénicas [10]. 

 Anafilaxia [6]

  • Es necesaria la derivación urgente a un centro hospitalario, previa estabilización del paciente.  
  • Comprobar el nivel de conciencia.
  • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, y valorar la necesidad de intubación orotraqueal. Oxígeno a alto flujo.
  • Comprobar la frecuencia cardíaca y respiratoria, y la presión arterial. Monitorizar, sobre todo, ante casos graves. Canalizar una vía periférica y mantenerla con suero salino. Si existe hipotensión, colocar en posición de Trendelenburg. 
  • Si el cuadro se debe a inyección de un antígeno (p.ej. picadura de insecto), hacer un torniquete por encima del lugar de la picadura y aflojar cada 10 minutos.
  • Farmacoterapia: 
    • Adrenalina 1/1.000. Si se ha producido una picadura poner en el lugar de la inoculación.
      • Dosis adulto: 0,3-0,5 ml im o sc, se puede repetir cada 15-20 min, dos o tres veces.
      • Dosis pediátrica: (< 14 años) 0,01 ml/kg, (máx. 0,3 ml), im o sc.
    • Anti-H1dexclorfeniramina (Polaramine®), 5- 10 mg im o iv lentamente cada 4 horas; ranitidina (anti-H2), 1 mg/kg iv cada 8 h.
    • Corticoides: metilprednisolona (Urbason®), 80- 120 mg im o iv; hidrocortisona (Actocortina®, Hidroaltesona®), 7-10 mg/kg im o iv (inicio de acción más rápido).
  • Consideraciones especiales
    • Valorar los riesgos de la adrenalina en pacientes ancianos y cardiópatas.
    • En pacientes en tratamiento con betabloqueadores, el efecto de la adrenalina puede estar disminuido. Además se benefician de la administración de glucacón iv (1-5 mg en bolo) junto con la expansión de volumen.
    • En el caso de broncoespasmo grave, utilizar betaestimulantes por vía inhalada o sc.
    • En caso de hipotensión, infundir suero salino isotónico iv.
    • En caso de anafilaxia de repetición, facilitar al paciente un kit portátil para autoadministración con adrenalina 1/1.000 (0,3-0,5 ml) im + loratadina 1-2 comprimidos + prednisona oral 50 mg dosis única, y dirigirlo a un centro hospitalario.
    • En caso de embarazo, se recomienda utilizar esteroides en dosis bajas. La dexclorfeniramina se considera categoría B.
    • En caso de lactancia, se aconseja administrar loratadina nocturna y están contraindicados los anti-H1 de 1.ª generación.

 Pronóstico

  • Suele ser un proceso banal, pero puede llegar a ser mortal en los casos de anfilaxia grave con compromiso de las vías respiratorias altas (angioedema).
  • La morbilidad asociada dependerá de la gravedad y la duración del cuadro. Se han descrito cuadros de urticaria crónica de hasta 10 años de evolución. Algunos estudios han llegado a mostrar que la urticaria crónica puede constituir un cuadro que merma la salud de las personas, llegando a provocar más ansiedad y preocupación que la espera de un triple by-pass coronario [3].    

 Referencias

  1. Francisco Camacho Martínez; Miguel Armijo Moreno. Tratado de dermatología. Ed. Aula Médica. 1998; 1
  2. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church MK, Gimenez-Arnau A, Grattan CE, Kapp A, Merk HF, Rogala B, Saini S, Sanchez-Borges M, Schmid-Grendelmeier P, Schunemann H, Staubach P, Vena GA, Wedi B and Maurer M. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009 Oct; 64 (10) :1417-26. link
  3. ODonnell BF, Lawlor F, Simpson J, Morgan M and Greaves MW. The impact of chronic urticaria on the quality of life. The British journal of dermatology. 1997 Feb; 136 (2) :197-201. link
  4. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Ed. . McGraw-Hill. 2009; 2 (Parte 14. Capítulo 311) :2061-2070.
  5. A. B. Carlavilla Martínez, F. J. Castelbón Fernández, J. I. García Sánchez, V. Gracia Lorenzo, C. Ibero Esparza, A. Lalueza Blanco, J. Llenas García, J. Torres Macho, M. Yebra Yebra. Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Manual de Diagnóstico y Terapéutica médica, Hospital Universitario 12 de Octubre. 2007;
  6. Jesús Arroyo Fernández de Aguilar, Sonia Flores Silva. Anafilaxia. Actualización en Medicina de Familia. 2010; 6 (8) :448- 449. link
  7. Muller BA. Urticaria and angioedema: a practical approach. American family physician. 2004 Mar 1; 69 (5) :1123-8. link
  8. Freiman A. Dermacase. Angioedema. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2007 Feb; 53 (2) :231, 247. link
  9. Pablo Tranche Alvarez-Cagigas, Montserrat Rivera Teijido. Guía Urticaria Aguda y Angioedema. Fisterra. 2011 ; link
  10. NHS Clinical Knowledge Summaries (CKS). Urticaria. link
  11. Madridejos Mora R, Bistuer Mallén Conchi. Nuevos antihistamínicos H1. Butlletí d`informació terapèutica. 2004; 16 (1) link
 
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