Sou a Inici > Salut infantil > Febre en pediatria

Febre en pediatria

 Sobre aquesta guia

  • Autora: Inma Pablos (EAP Alt Penedès Rural, Sta Margarida i els Monjos).
  • La guia està basada en Acute management of infants and children with fever [1] d'Austràlia, que s'ha adaptat a l'àmbit de l'atenció primària, ja que la guia australiana es basa més en l'àmbit de la urgència hospitalària.
  • Versió 1.0: publicada el  mes d'octubre de 2010.
  • Propera revisió: el mes d'octubre de 2013.

 

 Objectiu i àmbit

Aquesta guia s'adreça exclusivament a professionals sanitaris. Pretén ajudar el metge/ssa i l'infermer/a d'atenció primària en el maneig del nen febril i, sobretot, en la discriminació entre el quadre lleu i el potencialment greu.

 Introducció

La febre és un dels motius de consulta més freqüents durant la infantesa. L'objectiu principal davant el nen amb febre serà detectar si aquesta té una causa greu de febre (meningitis, pneumònia, pielonefritis o bacterièmia), basant-nos en l'observació i alguns factors predisponents com ara edat del nen, descripció de la temperatura, afectació de l'estat general o existència de focus d'infecció.

 Punts clau

  • Febre és la temperatura axilar ≥ 38 ºC (o rectal ≥ 38,5 ºC). Entre 37 i 38 ºC es considera febrícula.
  • La temperatura timpànica no és recomanable, a causa de la seva escassa fiabilitat.[2-3]
  • L'origen més freqüent són els processos aguts (sobretot infeccions; però també traumatismes, patologia del SNC, reacció postvacunal o cop de calor). Entre els processos crònics, hi ha malalties reumàtiques, oncològiques i processos inflamatoris.
  • Efectes de la febre: risc de deshidratació (sobretot en nens petits), afectació de l'estat general, cefalea, vòmits, cetosi, miàlgies... En un 3-5% dels menors de 5 anys pot desencadenar convulsions febrils.
  • Desmentint falsos mites: la febre més alta no té més risc de convulsió febril. La febre per si mateixa no lesiona el cervell ni causa meningitis. La febre alta no és sinònim de bacterièmia. La resposta de la febre a l'antitèrmic no és un indicador d'origen víric o bacterià. La dentició no causa febre.[4]
  • Qualsevol nen amb aspecte tòxic es derivarà a l'hospital.

 Tipus de  febre

  • Febre d'inici recent: febre de poques hores d'evolució, no acostuma a trobar-se'n causa evident.
  • Febre sense focus: febre, sovint d'inici recent, de la qual, després d'una exploració física acurada i les proves complementàries pertinents, no es detecta focus.
  • Febre d'origen desconegut: febre comprovada durant 7-10 dies, sense trobar-ne la causa amb els mitjans diagnòstics rutinaris.

 Exploració física del nen

Per a l'exploració del nen petit és important que aquest estigui relaxat; així doncs, començarem la inspecció amb el nen en braços de la mare o del pare.

 Classificació i actuació segons l'edat del nen

En pediatria, tenint en compte les diferències immunitàries entre les diferents edats del nen i el diferent risc d'infecció potencialment greu, és bàsica la diferenciació per edats, que ens ajudarà a fer després la valoració.

  • Lactant menor de 3 mesos
  • Nen de 3 mesos a 3 anys
  • Nen major de 3 anys

Lactant menor de 3 mesos

El lactant petit té major risc d'infecció bacteriana greu (IBG) a causa de la immaduresa del seu sistema immunitari, a més d'expressivitat clínica molt limitada de les infeccions (fins i tot poden cursar sense febre o amb hipotèrmia). Els lactants petits també tenen el risc de deteriorar-se ràpidament.

Són símptomes de gran valor les alteracions del comportament: rebuig de l'aliment, alteració del plor i de la reactivitat.  Són IBG la sèpsia, la meningitis, la pneumònia, la infecció urinària, l'osteomielitis, l'artritis sèptica...

Aquests lactants febrils, si arriben amb excés de roba, es recomana desabrigar-los i tornar a prendre'ls la temperatura als 15-30 minuts. Si passat aquest temps no es detecta febre, s'actuarà com amb un lactant afebril.

Hi ha algunes escales que intenten objectivar l'observació de l'aspecte del nen.

Escala YIOS (Young Infant Observation Scale)

 

Taula 1. Escala YIOS per a la valoració de lactants petits amb febre

Estat/Esforç respiratori

Sense alteració, vigorós

 1

 

Compromís lleu-moderat (taquipnea, retracció, gemec)

 3

 

Destret respiratori greu, apnea

 Perfusió perifèrica

Rosat, extremitats calentes 

 1

 

 Clapejat, extremitats fredes

 

 Pàl·lid, xoc

 Afectivitat

 Somriu i/o no irritable

 

 Irritabilitat consolable

 

 Irritabilitat no consolable

 5

Puntuació > 7 punts: alt risc d'IBG
 

Ara bé, aquestes escales tenen menys d'un 80% de sensibilitat en la detecció d'IBG; és per això que en aquest grup d'edat s'acostuma a recomanar la realització d'exploracions complementàries, per la qual cosa es derivaran a urgències de l'hospital, sobretot els menors d'un mes.

Nen de 3 mesos a 3 anys

El sistema immunitari del nen va madurant, i alhora augmenta la capacitat de localitzar la infecció. Els símptomes són més suggestius del focus causal. Els agents infecciosos més freqüents continuen essent els virus. Els bacteris típics d'aquesta edat són el pneumococ i el meningococ (actualment l'Haemofilus influenzae pràcticament ha desaparegut com a agent d'infeccions greus gràcies a les immunitzacions).

El lactant amb bon estat general rarament té una IBG; malgrat això, en aquest grup d'edat és on hi ha més incidència de bacterièmia oculta. La probabilitat de bacterièmia oculta és més alta com més elevada és la febre (així entre 39-39,4 ºC augmenta el risc de bacterièmia oculta per pneumococ en un 1,2%; entre 39,5-39,9 ºC augmenta en un 2,5 %; entre 40-40,4 ºC en un 3,2%; i amb més de 40,5 ºC el risc és un 4,4% mes alt.

Orientació diagnòstica

  • Anamnesi: símptomes, tractaments en curs, al·lèrgies, immunitzacions, antecedents patològics.
  • Exploració física: cal tenir en compte que els signes meningis no són clars fins al tancament de la fontanel·la (fins aleshores es valora la tensió de la fontanel·la anterior)

Taula 2. Escala d'observació de Yale

 

         Normal (1)

Afectació moderada (2)

Afectació severa (3)

 Qualitat del plor 

Fort o no plora 

Gemec 

Feble o agut

 Reacció als pares

Plor breu, després content 

 Plora a intervals

 Plor continu, no respon

 Resposta a estímuls

 Somriure o alerta

Somriure o alerta breus 

 Rostre angoixat, inexpressiu o no plor

 Estat de consciència

 Es mostra despert o es desperta ràpidament

 Tanca els ulls, breument despert o li costa despertar

 Son profund, no es desperta

 Color

 Rosat

Extremitats pàl·lides o acrocianosi 

 Pàl·lid, cianòtic o clapejat

 

Hidratació

Pell i ulls normals, mucoses humides 

 Pell i ulls normals, boca lleument seca

 Pell pastosa, mucoses seques, ulls enfonsats

≤ 10: baix risc d'IBG; ≥16: alt risc d'IBG

Aquesta és l'escala d'observació en nens que ha mostrat millor predicció d'infecció bacteriana greu (Nivell II d'evidència).[5] 

Actitud terapèutica

Quadre víric evident: tractament simptomàtic.

Focus bacterià evident: tractament específic.

Febre sense focus:

  • mal estat general: derivar a l'hospital.
  • bon estat general, sense antecedents d'interès:
    • < 39 ºC axil·lar: antitèrmics, pautes d'observació a domicili, control clínic en 24 hores;
    • > 39 ºC axil·lar: derivar per realitzar exploracions complementàries en els casos següents: nen menor de 6 mesos, febre de més de 4 dies, rebuig de l'alimentació, malaltia crònica subjacent o contacte conegut amb infecció bacteriana potencialment greu.

Nen major de 3 anys

El sistema immunitari del nen ha assolit el desenvolupament adequat, amb el consegüent millor control de la infecció, disminuint així el risc de disseminació i localitzant millor la infecció. El nen, a més, pot expressar i localitzar símptomes verbalment.

La primera causa són els quadres benignes, entre els quals destaca la freqüència de les infeccions ORL; però sempre hem de descartar la sèpsia i la meningitis. 

Apareixen altres gèrmens típics, com el micoplasma i la mononucleosi.

El nen té major tolerància a la pèrdua de líquids, de manera que és més infreqüent la deshidratació.

Actitud terapèutica

Quadre víric evident: tractament simptomàtic.

Focus bacterià evident: tractament específic.

Febre sense focus de < 3 dies:

  • amb afectació de l'estat general:exploracions complementàries o fins i tot ingrés en observació.
  • bon estat general: observació domiciliària, antitèrmics i control ambulatori.

Febre sense focus de > 3-4 dies:  grup difícil d'etiquetar només amb l'exploració.

 Tractament de la febre

Reduir la febre pot ajudar el nen a trobar-se millor.

Mesures físiques
  • Mantenir en ambient fresc
  • No abrigar
  • Hidratar
  • Altres mesures físiques com els draps humits i els banys no estan indicades, ja que produeixen vasoconstricció perifèrica i poden incrementar la temperatura (en interferir el mecanisme de pèrdua de calor del cos amb la vasoconstricció).[6]
Fàrmacs
  • El paracetamol i l'ibuprofèn són igual d'efectius i segurs com a antipirètics. Es recomana l'ús d'un antipirètic per a nens irritables amb febre alta.[7]
  • Dosi: paracetamol a 15 mg/kg/dosi, màxim 4 dosis diàries. Ibuprofèn (no recomanat en menors de 6 mesos) a 5-10 mg/kg/dosi, administrat cada 6-8 hores i un màxim de 4 dosis per dia.
  • L'ús combinat d'antitèrmics no és recomanable ni prudent.[8-10]
  • Un antitèrmic baixa la temperatura entre 1 i 1,5 ºC, no més (la temperatura per si mateixa pot baixar amb o sense antipirètic).

 

Taula 3. Antitèrmics més freqüents en el tractament de la febre en pediatria

Principi actiu 

Dosi 

Nom comercial 

Comentaris 

 Paracetamol

 15 mg/kg/dosi

 Apiretal gotes, Febrectal supositori

 

 Ibuprofèn

 5-10 mg/kg/dosi

 Junifen, Junifen 4%, Dalsy

 

 

Seguiment

Tot nen que visitem per febre a urgències, hauria de veure'l el seu pediatre al dia següent, per veure la progressió de la infecció, la resposta al tractament i de vegades fer el diagnòstic definitiu del procés causant de la febre (sobretot en els casos en què la primera visita s'ha produït abans d'observar-se'n focus).

Tot i que un nen pot tenir un aspecte no tòxic quan es visita, cap prova no exclou que el nen pugui empitjorar més tard.

S'ha d'instruir als pares per observar els signes de toxicitat cada 4-6 hores. La informació clara i l'empatia amb els pares poden millorar la seguretat i disminuir l'estrès de la família.

 Nivells d'evidència

 

 

 Nivells d'evidència

II

III 1

III 2

III 3

IV

 Forta evidència obtinguda d'una revisió sistemàtica d'assaigs clínics aleatoritzats

 Mínim  un assaig clínic controlat i aleatoritzat de forma apropiada

 Assaigs clínics controlats i ben dissenyats però no aleatoritzats

 Estudis de cohorts o de casos i controls ben dissenyats, preferentment multicèntrics

 Múltiples sèries comparades amb el temps, amb o sense intervenció

 Opinions basades en casos clínics i  estudis descriptius

 Canvis respecte la versió anterior

 

 Referències

  1. Primary Health and Community Partnerships. NSW Health. Children and Infants with Fever = Acute Management. 2004; link
  2. Craig JV, Lancaster GA, Taylor S, Williamson PR and Smyth RL. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet. 2002 Aug 24; 360 (9333) :603-9. link
  3. Dodd SR, Lancaster GA, Craig JV, Smyth RL and Williamson PR. In a systematic review, infrared ear thermometry for fever diagnosis in children finds poor sensitivity. Journal of clinical epidemiology. 2006 Apr; 59 (4) :354-7. link
  4. Clinch J and Dale S. Managing childhood fever and pain - the comfort loop. Child and adolescent psychiatry and mental health. 2007 Aug 2; 1 (1) :7. link
  5. Hewson PH, Humphries SM, Roberton DM, McNamara JM and Robinson MJ. Markers of serious illness in infants under 6 months old presenting to a childrens hospital. Archives of disease in childhood. 1990 Jul; 65 (7) :750-6. link
  6. Meremikwu M and Oyo-Ita A. Physical methods for treating fever in children. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2003; (2) :CD004264. link
  7. Perrott DA, Piira T, Goodenough B and Champion GD. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating childrens pain or fever: a meta-analysis. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2004 Jun; 158 (6) :521-6. link
  8. Wilson JT, Brown RD, Kearns GL, Eichler VF, Johnson VA, Bertrand KM and Lowe BA. Single-dose, placebo-controlled comparative study of ibuprofen and acetaminophen antipyresis in children. The Journal of pediatrics. 1991 Nov; 119 (5) :803-11. link
  9. Kramer MS, Naimark LE, Roberts-Bräuer R, McDougall A and Leduc DG. Risks and benefits of paracetamol antipyresis in young children with fever of presumed viral origin. Lancet. 1991 Mar 9; 337 (8741) :591-4. link
  10. Meremikwu M and Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2002; (2) :CD003676. link
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació