Sou a Articles

“Malos tiempos para la lírica” Golpes Bajos

7SETmanal (20/06/2017)

Aquest assaig clínic aleatoritzat (ACA) mostra que pregabalina no és més eficaç que placebo en millorar la intensitat de la ciatàlgia en pacients amb dolor moderat o greu de durada variable (majoritàriament menys de 3 mesos). Tampoc va millorar altres resultats clínics. La incidència d’esdeveniments adversos va ser superior en el grup de pregabalina que en el grup control.

La ciàtica es caracteritza per un dolor irradiat per la cara posterior o posterolateral de la cama, que de vegades s’acompanya de lumbàlgia, pèrdua de sensibilitat, debilitat o alteracions dels reflexes.

Pregabalina s’ha mostrat eficaç en reduir alguns tipus de dolor neuropàtic, com la neuràlgia postherpètica o la neuropatia perifèrica de la diabetis. Tot i no haver-hi evidència específica, s’ha utilitzat abastament en els darrers anys com a tractament de la lumbociàtica aguda o crònica.

Aquest ACA doble cec, controlat amb placebo avalua l’eficàcia de pregabalina en comparació amb placebo en pacients amb ciàtica. Del total de 209 pacients aleatoritzats, 106 pacients van rebre pregabalina a dosi de 150 mg al dia, ajustable fins a un màxim de 600 mg al dia durant un màxim de 8 setmanes. El resultat principal va ser la intensitat del dolor a la cama en una escala de 10 punts (0 indicant absència de dolor i 10 el pitjor dolor possible) després de 8 setmanes. També es va avaluar el dolor a les 52 setmanes, el grau de incapacitat, la intensitat del dolor lumbar, i la qualitat de vida en moments preestablerts durant un any. Es va considerar com a clínicament significativa una diferència de 1,5 punts en l’escala de dolor a la cama entre el grup de pregabalina i el grup placebo.

Com es veu a la figura 1, els resultats van mostrar que el tractament amb pregabalina no va reduir significativament la intensitat del dolor a la cama associat amb la ciàtica i no va millorar significativament altres resultats, en comparació amb placebo en el decurs de 8 setmanes. Tampoc van millorar els resultats secundaris ni al cap de 8 ni al cap de 52 setmanes. 

Figura 1. De: N Engl J Med. 2017 Mar 23;376(12):1111-1120.

Es van reportar 227 esdeveniments adversos en el grup de pregabalina i 124 en el grup placebo (p= 0,002), essent el mareig el més freqüent.

Tot i que a l’estudi pugui faltar-li potència per a detectar diferències significatives, es va acumulant evidència que “no són bons temps per la lírica” en el tractament de la ciàtica. Això unit a l’evidència sobre els riscos del seu ús, obliga a ajustar la valoració i la prescripció de pregabalina a les indicacions en què s’ha mostrat eficaç.

0 Comentaris

La pregunta no era tan MACA

7SETmanal (14/06/2017)

Segons aquesta revisió sistemàtica, la pregunta sorpresa (PS) “Em sorprendria que aquest pacient morís en els propers 12 mesos?” té un rendiment de dolent a modest per predir la mort dels pacients, essent pitjor quan el context és el de malalties no oncològiques. Calen millors eines per identificar els pacients amb malalties greus que necessiten una atenció pal·liativa.

La PS s’ha utilitzat per identificar els pacients amb alt risc de morir que es podrien beneficiar d’una atenció pal·liativa. Es va pensar que la PS ajudaria a corregir la tendència dels metges i metgesses a sobreestimar el pronòstic vital dels pacients i així permetria que els pacients rebessin l’adequada atenció al final de la vida.

Aquesta revisió sistemàtica té l’objectiu d’avaluar el rendiment de la PS a l’hora de predir la mort en pacients amb malalties greus. Es van identificar 16 estudis amb 17 cohorts diferents.

Els resultats suggereixen una precisió de la PS de pobra a moderada per predir la mort al cap de 6 a 18 mesos, amb baixa sensibilitat (S 67,0%, interval de confiança [IC] 55,7%-76,7%) i valor predictiu positiu pobre (VPP 37,1%, IC 30,2%-44,6%). El rendiment pronòstic va ser pitjor en les malalties no canceroses: no va predir la mort en més d’un terç dels casos i també es va equivocar en dos terços dels casos en què la PS va ser positiva (els pacients no van morir). El valor predictiu negatiu (VPN) de la PS va ser alt, el que significa que, els pacients en què la resposta a la PS era “Em sorprendria que aquest pacient morís”, tenien una altra probabilitat de viure. Cal remarcar, però, que aquest VPN alt es va deure principalment a la baixa prevalença de mort en els estudis inclosos.

La hipòtesi de la PS com a prova de cribratge és que els pacients en el seu última any de vida poden tenir necessitats insatisfetes de cures pal·liatives. En general, una prova de cribratge ha de tenir una alta sensibilitat; menor especificitat és acceptable, si el cost d'un fals positiu és mínim, o si cada positiu en la prova de cribratge és seguit per una prova de confirmació més específica. En el cas de la PS, la sensibilitat no és molt alta i, quan s'ha aplicat a poblacions, segons els estudis, la taxa de PS positiva pot oscil·lar entre el 7 i el 79%. Per exemple, en un estudi fet a Osona, el 7,7% de la població major de 65 anys va tenir una PS positiva. 

És possible que la PS sigui més precisa per identificar persones amb necessitats d’atenció pal·liativa insatisfetes que persones en el darrer any de vida. Però si tenir la PS positiva és una variable intermitja de necessitats d’atenció al final de la vida no satisfetes, els resultats de la revisió sistemàtica demostren que la PS pot produir un augment de pacients inclosos en l’atenció pal·liativa que no la necessiten, deixant fora pacients que sí se’n podrien beneficiar.

L’alta taxa de falsos positius (valor predictiu positiu 37,1%, IC 30,2%-44,6%) es pot deure a que els metges responen sí quan la mort els sembla possible, més que probable. Altres preocupacions sobre l’ús sistemàtic de la PS inclouen la falta de concordança en la resposta a la PS entre professionals, la incomoditat que aquesta pregunta genera en alguns professionals i que pot desencadenar un augment d’ús de recursos i d’intervencions sobre els pacients, el mal rendiment en pacients no oncològics (insuficiències orgàniques, fragilitat...)...

En base a aquests resultats, la PS no hauria d’utilitzar-se com una eina de pronòstic independent. L’alta taxa de falsos positius comporta risc d’ús innecessari de temps i recursos i obliga a buscar formes complementàries per avaluar les necessitats de cures de les persones amb malalties greus. 

Downar J, Goldman R, Pinto R, Englesakis M, Adhikari NK. The surprise question for predicting death in seriously ill patients: a systematic review and meta-analysis. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l`Association medicale canadienne. 2017 Apr 3; 189 (13) :E484-E493. link
0 Comentaris

En la hipertensió, pota-sí!

7SETmanal (14/06/2017)

Els resultats d’aquesta metanàlisi indiquen que els suplements de potassi són una medicació segura, sense esdeveniments adversos importants, que té un impacte modest però significatiu sobre la pressió arterial (PA) i que pot ser recomanada com a adjuvant en el tractament de pacients amb hipertensió arterial essencial (HTA).

Hi ha evidència científica que una ingesta alta de potassi en la dieta pot reduir la PA, disminuir el risc de malalties cardiovasculars i mitigar l’efecte negatiu de la sal en la PA.

En aquesta metanàlisi es van seleccionar 23 assajos clínics aleatoritzats (ACA) amb un total 1.213 participants en què s’analitzava l’efecte sobre la PA de la suplementació de potassi durant un mínim de quatre setmanes en comparació amb placebo en pacients amb HTA.

En comparació amb placebo, la suplementació amb potassi va produir reduccions modestes però significatives tant de la PA sistòlica (diferència de mitjanes [DM] -4,25 mm Hg, interval de confiança [IC] -5,96 a -2,53) com de la PA diastòlica (DM -2,53 mm Hg, IC -4,05 a -1,02). Quan l’anàlisi tenia en compte les xifres de PA sistòlica i diastòlica basals (en 8 dels 23 ACA) i s’exploraven els canvis, les diferències encara eren més evidents. La mitjana de canvi en la PA sistòlica va ser DM -8,89 mm Hb, IC -13,67 a -4,11 i en la PA diastòlica DM -6,47, IC -10,99 a -1,84. No es van trobar efectes adversos importants.

Com es veu a la figura 1, els anàlisis per subgrups van trobar una relació dosi-resposta entre la ingesta de potassi i la reducció en la PA. 

Figura 1. De: PLoS One. 2017 Apr 18;12(4):e0174967

Entre les limitacions d’aquesta metanàlisi cal destacar: que l’anàlisi del canvi de PA només es va poder fer en 8 dels 23 ACA; que la metanàlisi no va incloure ACA en persones amb PA normal i, per tant, no es poden extrapolar els resultats a aquesta població; que no es poden establir diferències entre diferents tipus de suplements de potassi, ni tampoc diferències de gènere.

Tot i les limitacions, els resultats permeten recomanar el potassi com a agent antihipertensiu adjuvant en el tractament de pacients amb HTA.

Poorolajal J, Zeraati F, Soltanian AR, Sheikh V, Hooshmand E, Maleki A. Oral potassium supplementation for management of essential hypertension: A meta-analysis of randomized controlled trials. PloS one. 2017; 12 (4) :e0174967. link
0 Comentaris

Si sospites MPOC, mira-li les corbes

7SETmanal (14/06/2017)

Bona part dels pacients diagnosticats de malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) no s’han realitzat una prova funcional respiratòria (PFR) per confirmar el diagnòstic. Segons aquest estudi descriptiu, els pacients amb MPOC a qui s’ha fet PFR per confirmar el diagnòstic, presenten un menor risc d’ingrés hospitalari i una menor mortalitat total respecte als pacients sense PFR diagnòstica.

La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) és la tercera causa de mort a nivell mundial. Les proves funcionals respiratòries (PFR) tenen un paper clau a l’hora de confirmar-ne el diagnòstic i descartar altres patologies pulmonars, però només un 30-50% dels pacients diagnosticats de MPOC s’han fet una PFR. La manca de realització de PFR en aquests pacients s’ha associat amb pitjors indicadors quant a prescripció de fàrmacs, taxes d’abandó de tabac i derivacions a especialistes.

Per determinar si la realització de PFR per confirmar el diagnòstic de MPOC podia associar-se a millors resultats en salut es va dur a terme aquest estudi descriptiu longitudinal amb base poblacional. Es van analitzar les dades sanitàries i administratives de la població d’Ontario (Canadà) entre el 2005 i el 2012. Es va considerar PFR diagnòstica qualsevol espirometria, amb o sense prova broncodilatadora, que s’hagués dut a terme durant el període comprès entre 1 any abans del diagnòstic i el moment de l’última visita mèdica relacionada amb la MPOC. Es va considerar MPOC tot pacient de 35 anys o més i almenys 1 ingrés hospitalari per MPOC o 3 o més visites mèdiques ambulatòries en 2 anys. Aquesta definició de cas tenia una especificitat del 95% i un valor predictiu positiu del 81%.

Dels 68.898 pacients diagnosticats de MPOC només s’havia efectuat una PFR en el 41.2% dels casos. Els pacients amb PFR diagnòstica van ser més joves, tenien menys comorbiditats i una major probabilitat de tenir un metge/ses d’atenció primària amb major adherència a les guies de pràctica clínica.

Després d’ajustar per diferents variables, es va veure que els pacients amb MPOC que comptaven amb PFR diagnòstica presentaven un 9% menys de probabilitat de patir un ingrés hospitalari relacionat amb la MPOC o de morir per qualsevol causa,  en comparació amb els pacients MPOC sense PFR (hazard ratio –HR– 0.91, IC 95% 0.89-0.94). Aquesta associació es va mantenir independentment del sexe i de la coexistència d’un diagnòstic d’asma. En canvi, sí que es van observar diferències en funció de l’àmbit en què s’havia realitzat el diagnòstic. Entre els pacients que havien estat diagnosticats a nivell ambulatori, la realització de PFR diagnòstica es va associar de forma significativa a un menor risc d’ingrés hospitalari relacionat amb la MPOC i de mortalitat total, en tots els rangs d’edat. Tanmateix, entre els pacients que havien estat diagnosticats a l’hospital, aquest efecte, tot i presentar significació estadística, va ser més modest. També es va observar que els pacients a qui s’havia fet una PFR diagnòstica presentaven un percentatge més elevat de prescripció de fàrmacs broncodilatadors (anticolinèrgics d’acció prolongada, agonistes beta d’acció prolongada, corticoides inhalats o la combinació d’agonistes beta i corticoides).

Aquest estudi té diverses limitacions, sobretot relacionades amb el disseny i la recollida de dades (definició de cas diagnòstic de MPOC, manca d’informació respecte a algunes variables i altres), que s’han intentat corregir mitjançant l’anàlisi estadística. En tractar-se d’un estudi descriptiu no es poden inferir relacions causals. No obstant això, reforça la importància de la realització de la PFR per poder realitzar un diagnòstic acurat de MPOC i suggereix que podria tenir un impacte positiu en termes de salut, especialment en els pacients que atenem a l’atenció primària. Tenint en compte els múltiples beneficis d’aquesta prova, que és senzilla, factible i econòmica, és recomanable utilitzar-la sempre que sospitem MPOC.     

Gershon A, Mecredy G, Croxford R, To T, Stanbrook MB, Aaron SD. Outcomes of patients with chronic obstructive pulmonary disease diagnosed with or without pulmonary function testing. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l`Association medicale canadienne. 2017 Apr 10; 189 (14) :E530-E538. link
0 Comentaris

No tot el que baixa cal que pugi

7SETmanal (14/06/2017)

Aquest assaig clínic mostra que, en les persones grans amb hipotiroïdisme subclínic, el tractament amb levotiroxina no aporta beneficis clínics en comparació al placebo. La majoria dels pacients inclosos a l’estudi presentava una TSH inferior a 10. En conclusió, no seria necessari iniciar tractament en aquest perfil de pacients. 

Entre el 8% i el 18% de les persones majors de 65 anys presenten hipotiroïdisme subclínic (HS). Aquesta entitat es defineix per la presència d’una elevació en els nivells de tirotropina (TSH) amb xifres de tiroxina lliure (T4) dins del rang de la normalitat. Se sap que les hormones tiroïdals tenen efectes a molts nivells i sistemes però també és cert que la major part de persones amb HS no presenten símptomes o aquests són molt inespecífics. Els assaigs clínics que s’han dut a terme per avaluar l’impacte del tractament substitutiu amb levotiroxina en l’HS són petits i han obtingut resultats poc concloents.

En aquest assaig clínic aleatoritzat, doble cec i de grups paral·lels es van seleccionar 737 pacients de 65 anys o més amb HS persistent (TSH 4.60-19.99mIU/L almenys en 2 ocasions durant un període de 3 mesos a 3 anys amb nivells de T4 normals). Es van excloure els pacients en tractament levotiroxina, fàrmacs antitiroïdals, amiodarona o liti, cirurgia tiroïdal o tractament amb iode durant els 12 mesos previs, demència, malalties greus i malalties terminals. Els pacients van ser aleatoritzats per rebre tractament amb levotiroxina o placebo. El tractament actiu consistia en 50μg diaris de levotiroxina (25 μg en pacients amb un pes <50Kg o amb malaltia coronària). Durant el seguiment, que va durar 12 mesos, es van realitzar ajustos en la dosi de levotiroxina, generats per ordinador, amb l’objectiu de mantenir la TSH en el rang entre 0.40 i 4.59mUI/L.

Les característiques dels pacients en els dos grups van ser similars. L’edat mitjana va ser de 74.4 anys i el 53.7% eren dones. Més del 90% dels participants van completar el període de seguiment. La mitjana basal de TSH va ser de 6.40±2.01 mUI/L. Al cap de 12 mesos els nivells de TSH van ser inferiors en el grup de tractament en comparació al grup de placebo (3.63±2.11 vs 5.48±2.48 mUI/L). 

Als 12 mesos, no es va observar diferències estadísticament significatives entre els dos grups pel que fa a la qualitat de vida en relació als símptomes tiroïdals (variable principal). Aquesta variable es va mesurar amb l’escala ThyPRO (Thyroid-related quality-of-life patient-reported outcome measure), que avalua els símptomes d’hipotiroïdisme (4 ítems) i d’astènia (7 ítems), cadascuna d’elles amb un rang puntuació del 0 al 100 (a major puntuació més símptomes). Concretament, al cap d’un any la mitjana de canvi en la puntuació de l’escala de símptomes d’hipotiroïdisme va ser de 0.2±15.3 punts en el grup placebo i 0.2±14.4 punts en el grup de tractament. En l’escala d’astènia la mitjana de canvi va ser de 3.2±17.7 i 3.8±18.4 punts, respectivament.

Tampoc no es van trobar diferències als 12 mesos entre els dos grups en la resta de variables analitzades: qualitat de vida relacionada amb la salut, força a la mà, funció cognitiva executiva, pressió arterial, pes, índex de massa corporal, circumferència de la cintura, activitats de la vida diària bàsiques i instrumentals i esdeveniments cardiovasculars fatals i no fatals. Per altra banda, en el grup de tractament tampoc no es van detectar més efectes secundaris.

Cal recordar que bona part de les guies i recomanacions sobre l’HS recomanen considerar el tractament substitutiu a partir de nivells de TSH superiors a 10 mUI/L. En aquest assaig clínic el grup de pacients amb TSH >10 va ser molt reduït i insuficient per avaluar els beneficis del tractament. 

L’estudi conclou que el tractament amb levotiroxina en les persones grans amb HS no produeix una millora clínica. Per tant, en aquests pacients, especialment si els nivells de TSH són inferiors a 10, no sembla recomanable indicar aquest tractament. 

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RG, Mooijaart SP, Sattar N, Aubert CE, Aujesky D, Bauer DC, Baumgartner C, Blum MR, Browne JP, Byrne S, Collet TH, Dekkers OM, den Elzen WP, Du Puy RS, Ellis G, Feller M, Floriani C, Hendry K, Hurley C, Jukema JW, Kean S, Kelly M, Krebs D, Langhorne P, McCarthy G, McCarthy V, McConnachie A, McDade M, Messow M, O`Flynn A, O`Riordan D, Poortvliet RK, Quinn TJ, Russell A, Sinnott C, Smit JW, Van Dorland HA, Walsh KA, Walsh EK, Watt T, Wilson R, Gussekloo J. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. The New England journal of medicine. 2017 Apr 3; link
0 Comentaris
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació