Aquesta revisió Cochrane conclou que el tractament amb antibiòtic de l’otitis mitjana aguda (OMA) millora el dolor als 2 a 7 dies en comparació amb placebo, disminueix les perforacions timpàniques i els episodis d’OMA contra-lateral. Però per cada 14 nens tractats amb antibiòtic, 1 presenta efectes adversos. Els antibiòtics són més beneficiosos en nens menors de 2 anys amb OMA bilateral i quan l’OMA s’acompanya d’otorrea. En la majoria de casos de malaltia lleu és adequat mantenir una conducta expectant i diferir l’inici de l’antibiòtic quan no hi ha millora.

L’otitis mitjana aguda (OMA) es defineix com la presència de vessament a l'orella mitjana i un ràpid inici de signes o símptomes d’inflamació, com ara otàlgia, otorrea o febre. És una de les malalties més freqüents en la infància i l’ús d’antibiòtic per tractar-la varia entre el 56% als Països Baixos i el 95% als Estats Units, Canadà i Austràlia.

En el número 64 de 7SETmanal vèiem com en una entitat íntimament relacionada amb l’OMA, l’otitis mitjana amb exsudat o subaguda (OMS), abans coneguda com otitis serosa, l’ús d’antibiòtics n’avança la curació, però l’alta freqüència d’efectes adversos (fins en un terç dels casos) i el risc de resistències desaconsellen la seva utilització de manera rutinària.

Aquesta nova revisió Cochrane va avaluar l’ús d’antibiòtics en nens amb OMA, comparant fàrmacs antimicrobians amb placebo i el tractament immediat en el moment del diagnòstic amb l’observació expectant, incloent la prescripció diferida d’antibiòtic.

Per a la comparació entre antibiòtics i placebo es van utilitzar dades d’onze assajos clínics aleatoritzats (ACA) amb baix risc de biaix de publicació. El dolor no va disminuir amb el tractament antibiòtic després de 24 hores, però en el grup d’antibiòtic un terç menys de pacients presentaven dolor residual als 2 o 3 dies respecte al grup placebo (risk ratio [RR] 0,70, interval de confiança [IC] 0,57-0,86). Com que la majoria dels nens (82%) milloren espontàniament, cal tractar 20 nens per aconseguir que un no tingui dolor als 2 a 3 dies (nombre necessari de casos a tractar per aconseguir un resultat beneficiós addicional [NNTB]). L’antibiòtic també millorava els resultats de dolor als 4 a 7 dies (RR 0,79, IC 0,66-0,95, NNTB 20), disminuïa les perforacions timpàniques (RR 0,37, IC 0,18-0,76, NNTB 33) i el risc d’OMA contra-lateral (RR 0,49, IC 0,25-0,95, NNTB 11) en comparació amb placebo. En canvi, no hi va haver diferències en el nombre de timpanometries anormals a les 4-6 setmanes o als 3 mesos, ni el nombre de recurrències ni tampoc en les complicacions greus, que van ser poques.

Pel que fa als efectes indesitjats, com vòmits, diarrea o rash cutani, van ser més freqüents en els nens que prenien antibiòtics (RR 1,34, IC 1,16-1,55, nombre de nens que cal tractar per causar 1 efecte indesitjat addicional (NNTH) 14). La metanàlisi de dades de pacients individuals d’alguns dels ACA inclosos va mostrar que els antibiòtics eren més beneficiosos en nens menors de dos anys amb OMA bilateral i en els que presentaven OMA amb otorrea.

Per la comparació entre la pauta antibiòtica immediata en el moment del diagnòstic i l’observació expectant, es van utilitzar resultats de 4 ACA (1.007 nens). Per avaluar el dolor als 3-7 dies es van obtenir dades de 959 nens, que no van mostrar diferències pel que fa al dolor entre els que havien començat l’antibiòtic immediatament i els que havien seguit una estratègia d’observació expectant (incloent inici diferit de l’antibiòtic). Tampoc es van trobar diferències respecte a complicacions greus, perforació timpànica o risc de recurrències. En canvi, la prescripció immediata d’antibiòtic es va associar a un increment substancial del risc de vòmits, diarrea o rash en comparació amb l’observació expectant (RR 1,71, IC 1,24-2,36).

Així doncs, l’antibiòtic aconsegueix una disminució del dolor als 2 a 7 dies, de les perforacions timpàniques i dels episodis d’OMA contra-lateral  respecte a placebo. Aquests beneficis s’han de sospesar amb els possibles danys: de cada 14 nens tractats amb antibiòtics, 1 presentarà efectes adversos que s’haurien evitat. Per la majoria de nens amb malaltia lleu, està justificada l’estratègia d’observació expectant.

En atenció primària (AP) es gestiona un ampli ventall de patologies d’una complexitat creixent en un espai de temps reduït. Això fa que sigui un àmbit vulnerable als errors diagnòstics. Aquest estudi posa de manifest que en AP els errors diagnòstics s’associen a condicions molt variades el que fa que les estratègies adreçades a malalties específiques no siguin suficients. Cal millorar els factors contribuents comuns, especialment les habilitats clíniques per fer una història i una exploració física adequades, i el temps per poder fer-les.

Els metges d’atenció primària gestionen un ventall ampli de patologies cada vegada més complexes i greus en el context d’un o més encontres relativament breus. Això fa de l’atenció primària un àmbit vulnerable als errors mèdics. El present article obeeix a la preocupació creixent pels errors diagnòstics (pèrdues, retards o diagnòstics equivocats) en aquest context. Es tracta d’un dels principals estudis sobre tipificació d’errors diagnòstics en atenció primària publicats fins ara.

Els autors van revisar els errors diagnòstics succeïts en dos àmbits d’atenció primària dels Estats Units. Es va fer a partir de la detecció en les històries clíniques electròniques de consultes no programades a un centre d’atenció primària o servei d’urgències o hospitalització imprevista (consultes “sentinella”), en els 14 dies posteriors a una consulta prèvia (visita índex). Els dos àmbits estudiats van ser un centre de 35 professionals d’atenció primària d’una organització de veterans i un altre de 34 metges d’una entitat privada que donava assistència en 4 centres de salut de la comunitat. Cadascun atenia uns 50.000 pacients.

En 212.165 visites es van identificar 190 casos d’error diagnòstic definit com l’oportunitat perduda per fer un diagnòstic, bé perquè el diagnòstic correcte ja era evident en la visita índex o bé perquè en aquesta visita ja hi havia troballes anormals que haurien hagut de portar a fer exploracions complementàries addicionals que haguessin conduït al diagnòstic correcte. També es va avaluar amb la mateixa metodologia una mostra aleatòria de visites control, que no complien el requisit de visita sentinella. Per cadascun dels casos d’error diagnòstic, es van revisar les fallades del procés, els factors contribuents i el potencial de dany i es van categoritzar segons el punt del procés diagnòstic en què es va produir l’error: trobada clínica entre pacient i metge, realització i/o interpretació de proves diagnòstiques, seguiment d’informació sobre el diagnòstic, procés de derivació o processos relacionats específicament amb el pacient.

En el 86,8% dels casos el dany derivat de l’error es va considerar moderat o greu. Probablement es tracta d’una sobreestimació del dany que prové del fet que els errors es detectaven a partir de re-hospitalitzacions i visites no programades i això no és generalitzable a tot el ventall d’errors diagnòstics en atenció primària.

L’estudi va trobar que les malalties on es produïen errors diagnòstics amb més freqüència van ser pneumònia (6,7%), insuficiència cardíaca descompensada (5,7%), insuficiència renal aguda (5,3%), càncer primari (5,3%) i infecció del tracte urinari o pielonefritis (4,8%). El símptoma principal que es va presentar amb més freqüència en els errors diagnòstics va ser la tos. El símptoma principal es va relacionar directament amb el diagnòstic no realitzat en el 67,4% dels casos, però el registre d’una exploració adequada del símptoma principal estava absent en el 48,9% dels casos.

És interessant veure que en el 78,9% dels casos l’error es va produir en el moment de la trobada entre metge i pacient, in no tant en les derivacions (19,5%), per factors específics del pacient (16,3%), en el seguiment de la informació sobre el diagnòstic (14,7%) o realització/interpretació de proves complementàries (13,7%). En el 43,7% va haver fallades en més d’un punt del procés diagnòstic. Les fallades en l’encontre metge-pacient es devien a problemes en la realització de l’anamnesi (56,3%), de l’exploració física (47,4%), en la sol·licitud de proves diagnòstiques (57,4%) i en la revisió de la  informació prèvia (15,3%). En més del 80% dels casos no hi havia informació sobre si s’havia fet un diagnòstic diferencial, punt essencial del procés diagnòstic. Es va detectar que els metges copiaven i enganxaven notes de seguiment prèvies en la visita índex en el 7,4% dels casos; en aquests casos, els errors per copiar i enganxar van contribuir al 35,7% dels errors.

Vista la varietat de condicions associades als errors diagnòstics en el context de l’atenció primària, els esforços per reduir errors de diagnòstic de malalties específiques no són suficients. Cal que les intervencions preventives s’adrecin a corregir els factors contribuents comuns i en concret a millorar el procés clínic durant la consulta amb el pacient. Fonamentalment, les habilitats per fer una anamnesi i una exploració física apropiades i el temps adequat per poder fer-les.

L’exercici físic ha demostrat el seu efecte beneficiós en els pacients amb MPOC. No obstant, també s’ha associat en alguns estudis a alteracions funcionals i morfològiques musculars, que podrien ser contraproduents en aquests pacients, que ja de per si presenten una funció muscular malmesa. Aquest estudi abans-després en pacients amb MPOC greu va observar que un programa intens i de llarga durada va millorar la capacitat d’exercici i la qualitat de vida dels pacients, sense que es produïssin canvis en la funció i estructura dels seus músculs.

Vint-i-cinc pacients amb MPOC greu estable (sense exacerbacions en els 3 mesos previs) i pes conservat van ser sotmesos a un programa d’exercici físic intens, de 10 setmanes de durada. No es van incloure pacients amb antecedents d’alcoholisme crònic, malaltia neoplàsica, neuromuscular, endocrina, psiquiàtrica o ortopèdica greu, ni pacients en tractaments que poguessin afectar l’estructura i/o funció dels músculs.

El programa d’entrenament va consistir en 3 sessions setmanals de 30 minuts cadascuna, durant 10 setmanes, d’exercici amb bicicleta. Cada sessió començava amb un període de 2 minuts de durada de pedaleig sense càrrega, i continuava amb un augment progressiu de la càrrega (10 vats per minut) fins a assolir i mantenir durant 20 minuts el 70% de la càrrega màxima tolerada pel pacient.

En tots els pacients es va avaluar la funció pulmonar i muscular, la capacitat d’exercici i la qualitat de vida, i s’hi van obtenir biòpsies musculars (vast lateral i intercostal extern) abans i després del programa d’entrenament.

No hi va haver diferències entre la situació basal i la situació postentrenament pel que fa a les característiques clíniques i funcionals dels pacients (variables antropomètriques, funció pulmonar, peak flow, força muscular respiratòria i força muscular perifèrica).

El programa d’entrenament va millorar la distància caminada en el test de la marxa de 6 minuts i la càrrega màxima tolerada i el consum d’oxigen en la prova d’esforç cardiopulmonar.

També va millorar la qualitat de vida, mesurada mitjançant els qüestionaris Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) i SF-36 (dimensions física i mental).

No hi va haver diferències pre-post-entrenament en els marcadors d’estrès oxidatiu ni en la composició i estructura fibril·lar mesurats en les biòpsies.

En estudis previs, programes d’entrenament menys llargs i intensos s’han mostrat poc beneficiosos (i fins i tot perjudicials pel que fa al metabolisme oxidatiu muscular) en els pacients amb MPOC. És possible que la durada i intensitat de l’exercici en el programa avaluat en el present estudi sigui la clau del seu èxit.

Tradicionalment el tractament d’elecció de la diabetis gestacional ha estat la insulina. No obstant, metformina, que travessa la barrera placentària però no s’ha associat a anomalies fetals en estudis en què s’utilitza durant el primer trimestre de gestació, podria ser una bona alternativa. Aquest estudi va comparar insulina amb metformina en el tractament de la diabetis gestacional, sense que hi hagués diferències pel que fa al pes dels nens en néixer, a la incidència de macrosomia ni a les complicacions maternes o neonatals. Caldrà estar atents, però, a futurs estudis que incloguin un major nombre de pacients, per tal d’establir la seguretat real de metformina durant l’embaràs, abans de poder recomanar-la.

Dues-centes disset dones gestants amb diabetis gestacional mal controlada amb dieta van ser distribuïdes aleatòriament a rebre tractament amb insulina (NPH i/o insulina lispro ràpida o insulina aspart) o amb metformina. No es van incloure dones en gestació múltiple (més d’un fetus); amb insuficiència cardíaca o renal o hepatopatia; amb ús de metformina en els tres mesos previs a la gestació o, durant la gestació, anteriorment a la realització del test de tolerància oral a la glucosa (TTOG); ni amb nivells de glicèmia basal >7 mmol/l o 60 minuts postprandial >11 mmol/l. Les dones incloses estaven en les 22-34 setmanes de gestació en el moment de l’aleatorització.

Totes les dones van registrar quatre valors de glicèmia al dia (abans de l’esmorzar i després de cada àpat), durant 3 dies a la setmana. Cada 1-2 setmanes eren controlades mitjançant una cita presencial o telefònica. En cada cita presencial es realitzava una ecografia de control del benestar i creixement fetal. També es van recollir mostres de sang materna en el moment de l’aleatorització, a les 36 setmanes de gestació i en el part.

El tractament amb metformina es va iniciar a dosis de 500 mg/dia durant dos dies, i posteriorment es va passar a 500 mg/12h durant la primera setmana de tractament. Després, es va augmentar fins a un màxim d’1g/12h si era necessari. Les pacients del grup metformina rebien, a més, un compost amb vitamina B i 0,4 mg d’àcid fólic.

A un 21% de les dones del grup metformina se’ls va haver d’afegir insulina, per manca de control. Aquestes pacients eren més grans, havien realitzat abans el TTOG i havien començat abans el tractament antidiabètic en la seva gestació.

Fructosamina és una substància que reflecteix quin ha estat el nivell de glicèmia en les darreres 2-3 setmanes, de manera similar a com l’hemoglobina glicada ho fa amb els darrers mesos. En la gestació, els canvis hormonals causen canvis relativament ràpids en la tolerància a la glucosa, per la qual cosa fructosamina resulta més útil que l’hemoglobina glicada. Respecte a les dones amb nivells baixos de fructosamina, aquelles dones del grup metformina que presentaven una concentració elevada d’aquesta substància presentaven un risc 4-6 vegades major de necessitar, a més, insulina. Cal tenir en compte, però, que un 8% de les dones del grup metformina amb fructosamina baixa van acabar necessitant insulina. És a dir, els nivells baixos de fructosamina no eximeixen de la necessitat d’afegir insulina. Un punt de tall útil podria ser 217 micromol/l, ja que gairebé la meitat de les dones amb concentracions de fructosamina superiors a aquest nivell acaben necessitant insulina.

No hi va haver diferències entre els dos grups pel que fa al pes dels nens en néixer, a la incidència de macrosomia ni en les complicacions maternes o neonatals.

Metformina és una alternativa a insulina efectiva en el tractament de la diabetis gestacional. La determinació de fructosamina pot ajudar a identificar aquelles dones que necessitaran afegir insulina al tractament amb metformina. No obstant, caldran futurs estudis que incloguin més pacients per a poder establir la seva seguretat real.

S’han proposat diversos tractaments en l’artrosi de mans, tant farmacològics com no farmacològics, incloent-hi l’aplicació de calor local (amb banys de parafina o bosses d’aigua calenta), ultrasons i fins i tot la cirurgia. No obstant, no hi ha evidències pel que fa a l’efectivitat de l’aplicació de calor local o ultrasons en aquesta patologia. Aquest petit assaig clínic tampoc aporta evidències sòlides al respecte, però té el mèrit de ser el primer que es publica sobre l’efectivitat dels banys de parafina en l’alleujament del dolor, la força muscular i la funcionalitat en l’artrosi de mans.

Cinquanta-sis pacients amb artrosi de mans van ser distribuïts aleatòriament en dos grups. Un dels grups va rebre banys de parafina; l’altre grup va exercir de control. Es van excloure aquells pacients amb inflamació aguda, traumatisme o ferides obertes; en tractament amb antiinflamatoris o amb glucosamina; amb dèficit sensitius (polineuropatia o neuropatia diabètica), debilitat muscular (per hèrnia discal cervical o dany nerviós), càncer, fenomen o malaltia de Raynaud, atròfia cutània, tenosinovitis palmar, dit en gatell, contractura de Dupuytren, malalties del col·lagen, artritis, elevació dels reactants de fase aguda, o antecedents d’infiltració, fisioteràpia o coagulopaties.

El grup intervenció va rebre banys de parafina, consistents en enfonsar ambdues mans en una solució de parafina líquida a 50°C, retirar-les, esperar a que la capa de parafina enganxada a les mans s’endurís i es fes opaca, per a, després, tornar a enfonsar les mans en la solució de parafina calenta. Aquest procés es repetia 10 vegades. Després, les mans s’embolicaven en una bossa de plàstic i una tovallola durant 15 minuts, fins que la darrera capa de parafina enganxada a les mans es refredava. Es va dur a terme una sessió diària, dirigida per un fisioterapeuta, 5 dies a la setmana, durant 3 setmanes.

A tots els participants se’ls va informar sobre tècniques de protecció de les articulacions, se’ls permetia prendre paracetamol si tenien dolor, i se’ls demanava portar un registre de la medicació presa.

Cinc participants de cada grup van abandonar l’estudi. L’anàlisi es va realitzar per protocol i per intenció de tractar, sense que hi hagués diferències significatives entre tots dos paquets de resultats.

En el grup intervenció es va observar una milloria del dolor en repòs i amb les activitats de la vida diària, de l’amplitud de moviment de la mà dreta (tots els pacients inclosos eren dretans) i del dolor i la rigidesa (mesurats amb el formulari Australian Canadian Osteoarthritis Hand Index [AUSCAN]). No hi va haver milloria, en canvi, en els paràmetres de mesura de la funció.

El grup control va presentar un empitjorament de la força de prensió (mesurada amb un dinamòmetre) de la mà dreta i de pinça d’ambdues mans, possiblement per un ús limitat de les mans per causa del dolor.

Quan es van comparar ambdós grups, el dolor en repòs (tant a la 3a com a la 12a setmanes, i el nombre d’articulacions doloroses i inflamades a la 12a setmana, van ser inferiors en el grup intervenció. La força de prensió d’ambdues mans i de pinça de la mà dreta van ser millors a les 12 setmanes. No hi va haver diferència entre els grups en altres variables, com ara la funcionalitat (probablement per una manca de potència de l’estudi) o la presa de medicació.

L’efectivitat dels banys de parafina (que caldrà confirmar en futurs estudis que incloguin més pacients) s’explicaria per un augment de la temperatura local que relaxaria la musculatura llisa de les arterioles, amb la consegüent vasodilatació perifèrica, que donaria hiperèmia, augment de la sortida de líquid tissular, augment del flux limfàtic i absorció d’exsudats.

En futurs estudis també seria interessant comparar els banys de parafina amb altres mètodes d’aplicació de calor local, com ara banys d’aigua calenta.