Sou a Articles

Per què desprescriure? Per millorar l'estat de salut

Comptagotes (10/10/2017)

[]Autor. Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? La polimedicació en gent gran s’associa a pitjors resultats en salut. Cal revisar la medicació periódicament per suspendre els tractaments que ja no es necessiten, no són eficaços o produeixen reaccions adverses. La desprescripció és una intervenció estructurada supervisada per professionals sanitaris que pretén revertir o evitar el dany potencial  associat a la iatrogènia farmacològica.

La desprescripció contempla 5 etapes:

1) considerar tots els medicaments que pren el pacient i el motiu pel qual els pren;

2) avaluar individualment els riscos;

3)avaluar si la medicació és necessària per al pacient i si no n’és, si pot ser suprimida;

4) ordenar els medicaments segons prioritat de retirada;

5) fer una retirada planificada i gradual, pactada amb el pacient, monitorar i reajustar segons resposta. 

Hi ha molt poques evidències que mostrin els beneficis de la desprescripció. Algunes metanàlisis prèvies han explorat els beneficis sobre grups concrets de medicaments ( cardiovasculars, psicolèptics, medicaments oncològics i per cures pal·liatives,..) amb resultats contradictoris.

Resum de la publicació:

Revisió sistemàtica i metanàlisi per avaluar l’impacte de la desprescripció en persones de més de 65 anys, excloent les que tenen una expectativa de vida curta. Inclusió dels estudis que tenen per objectiu la desprescripció i que són duts a terme per professionals sanitaris.

Entre les variables seleccionades en primer lloc hi ha la mortalitat i com a variables secundàries totes les interrupcions del tractament per reaccions adverses. També es considera l’estat de salut, la funció cognitiva i altres paràmetres fisiològics i psicològics, entre els quals hi ha també la qualitat de vida. S’hi inclouen tant els estudis experimentals com els observacionals publicats en llengua anglesa fins febrer de 2015.

En la revisió sistemàtica s’hi inclouen 132 publicacions de 116 estudis diferents: 56 són assaigs clínics (amb 17.428 participants), 22 són estudis comparatius amb un grup control (14.522 participants) i 37 són estudis observacionals sense grup control (2.207 participants), essent el seguimient promig dels pacients de 15,5+/-7,4 mesos. Els 34.143 participants tenen una mitjana d’edat de 73,8+/-5,4 anys, essent un 51,8% homes. En 38 estudis la mitjana d’edat és superior als 80 anys (4.833 participants), 33 dels estudis són en en persones amb demència (6.090 participants). Dels 116 estudis inclosos, 14 estudis són eb entorn hospitalari, 29 en residències geriàtriques, 73 a la comunitat i en 2 hi ha pacients de diferents àmbits assistencials.

Quant a la intervenció, l’acció més habitual és la desprescripció centrada en un únic medicament. Entre aquests medicaments hi ha atenolol o els blocadors d’adrenoreceptors β o els antihipertensius com a grup farmacològic, en 11 estudis es proposa la retirada de 2 fàrmacs i en 21 la desprescripció sobre tota la polimedicació, essent el metge/ssa el professional sanitari que més sovint fa la intervenció (en 11 estudis de 18 amb intervencions específiques).

Beneficis en els assaigs clínics. 10 assaigs (3.151 participants) que incideixen sobre polimedicats, amb un seguiment promig de 9,6+/-3,9 mesos i que informen la mortalitat. La desprescripció, en conjunt, redueix la mortalitat, tot i que sense significació estadística: OR 0,82 i IC 95% 0,61-1,11. L’anàlisi per subgrups, en canvi, mostra que les intervencions específiques sí que tenen impacte sobre la mortalitat: OR 0,62 i IC 95% 0,43-0,88 (8 estudis, 1.906 participants), mentre que no s’objectiven beneficis amb els programes educatius. Quant als beneficis per rang d’edat, s’observa una tendència positiva en menors de 80 anys. 

Beneficis en estudis no aleatoritzats: En 2 estudis (257 pacients) en pacients polimedicats es veuen beneficis sobre la mortalitat: OR 0,32 (IC95%: 0,17–0,60).

Beneficis sobre altres variables d’interès. La desprescripció té un impacte positiu sobre la salut i no s’associa a un augment significatiu de les retirades per reaccions adverses ni les reaguditzacions de les malalties, ni s’objectiven canvis significatius en l’evolució de les malalties, la funció cognitiva, les caigudes o la qualitat de vida. La desprescripció sí que disminueix la polimedicació (mitjana de -0,99 i IC95% -1,83 a -0,14) i el número de medicacions inapropiades (mitjana de -0,49 i IC 95% -0,7 a -0,28).

Repercussions en la pràctica clínica: La desprescripció i, en concret, les intervencions específiques i ben estructurades sobre determinats grups de pacients o fàrmacs, tenen un impacte positiu significatiu sobre la salut dels pacients i poden millorar la supervivència.[]

Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2016;82:583-623.  

0 Comentaris

Quan, com i a qui retirar els medicaments per la demència?

Comptagotes (10/10/2017)

[]Autor. Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? Es calcula que l’any 2015, prop de 50 milions de persones al món patien demència. Per aquesta patologia, de gran impacte sobre la salut pública, només disposem de tractaments simptomàtics: els inhibidors de la colinesterasa (ChEI) i un antagonista de l’N-metil-D-aspartat (memantina). Els 3 ChEI disponibles (donepezil, galantamina i rivastigmina) estan autoritzats per al tractament de la malaltia d’Alzheimer lleu o moderada i rivastigmina també per la demència de la malaltia de Parkinson. Memantina està autoritzada per al tractament de la malaltia d’Alzheimer moderada o greu. No es coneix l’eficàcia a llarg termini d’aquests tractaments: els beneficis són modestos i produeixen reaccions adverses, les quals en una població tan fràgil com aquesta poden tenir conseqüències greus (especialment les digestives i les cardiovasculars per ChEI i la pèrdua de consciència i les convulsions per memantina). S’ha avaluat molt poc l’impacte d’interrompre el tractament; per tant, no es coneix quant de temps prolongar el tractament amb aquests fàrmacs i quan interrompre’ls

Resum de la publicació: Es tracta d’una revisió narrativa exhaustiva en què els autors resumeixen les evidències existents quant a retirada d’aquests medicaments i proposen algunes recomanacions a seguir. Quant als estudis sobre la retirada dels ChEI són pocs i limitats; amb memantina no se n’ha realitzat cap.

Amb quines recomanacions comptem?

a)     L’American Geriatrics Society Choosing Wisely Workgroup suggereix que s’ha de contemplar la retirada quan no s’aconsegueixen els objectius cognitius, funcionals i de comportament.

b)     En altres guies s’hi afegeix tenir en compte el grau de control dels símptomes que la família/cuidadors consideren importants.

c)     Altres autors i grups de consens són partidaris d’individualitzar la decisió, tenint en compte beneficis i riscos de la interrupció.

En general, es descriuen les següents situacions en què seria recomanable plantejar la interrupció:

  1. Quan el pacient/cuidador decideix no continuar amb el tractament i ha estat adequadament informat dels beneficis i riscos.
  2. Quan el pacient rebutja prendre la medicació.
  3. Quan no hi ha un bon compliment, se n’identifica/en el/s motiu/s i aquests no poden ser resolts.
  4. Quan la salut del pacient empitjora malgrat el tractament: empitjora la cognició, l’estat funcional i el comportament.
  5. Quan els ChEI o la memantina ocasionen reaccions adverses greus o molt intenses que no es toleren.
  6. Quan hi ha comorbiditats que converteixen el tractament en fútil o n’augmenten els riscos.
  7. Quan no s’espera cap benefici del tractament.
  8. Quant la demència ha progressat i es troba en un estadiatge molt avançat: estadiatge 7 del Global Deterioration Scale amb dificultats per la deglució. 

Els autors també posen de relleu que pot ser difícil provar que la reacció adversa l’ha produïda el medicament.

Finalment, indiquen que quan es prengui la decisió d’interrompre el tractament, es redueixi la dosi i es monitori l’eficàcia i les reaccions adverses durant 1-3 mesos. Si s’observa empitjorament, pot tornar-se a introduir el tractament i comprovar-ne els efectes.

Repercussions en la pràctica clínica: Atès que no es disposa d’informació sobre l’efectivitat a llarg termini dels medicaments per la demència ni tampoc de l’impacte que té sobre el pacient la interrupció del tractament, les decisions sobre quan, com i a qui interrompre el tractament s’han de prendre per consens i aplicar-les individualitzadament un cop valorats els beneficis i riscos. Per fer correctament aquest procés és clau la informació que es proporcioni al pacient i al seu entorn, així com fer un seguiment acurat 1-3 mesos per verificar si la interrupció s’ha pogut dur a terme sense empitjorament dels símptomes.

[]Parsons C. Withdrawal of Antidementia Drugs in Older People: Who, When and How? Drugs&Aging 2016;33:545-56.

0 Comentaris

Són útils els criteris STOPP-START en la gent gran? Sí, per anar menys sovint a urgències

Comptagotes (10/10/2017)

Autor. Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? Molta gent gran no pren els medicaments que necessita, o bé perquè consumeix medicació inapropiada o bé perquè no pren fàrmacs de mostrada eficàcia i seguretat. Les persones grans són molt més susceptibles a patir reaccions adverses per medicaments.

Diverses escales i sistemes de classificació han intentat objectivar la magnitud d’aquest problema. Entre aquestes hi ha els criteris STOPP (Screening for Tool for Older Person’s Prescriptions) i els START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Un cop documentada la prevalença del problema, caldria veure si això s’associa a un pitjor maneig o estat de salut dels que el pateixen, si afecta als resultats en salut, les hospitalitzacions, les reaccions adverses o la qualitat de vida. Disposem de molts pocs estudis que ho documentin, els quals en molts casos s’han dut a terme en els hospitals, són de tipus transversal i incideixen sobre grups de fàrmacs o processos concrets.

Amb els criteris START hi ha molts menys estudis que amb els STOPP. Hi ha la necessitat de documentar l’impacte d’aquestes intervencions sobre la salut de les persones a la comunitat. Les cohorts longitudinals són un mètode molt més robust que els estudis transversals.

Resum de la publicació:

Estudi realitzat en majors de 65 anys reclutats a partir de la cohort TILDA (the Irish Longitudinal Study on Ageing) amb seguiment dels pacients com a mínim durant 2 anys. La població inclosa en el TILDA representa a la població irlandesa de més de 50 anys que viu a la comunitat. Els pacients inclosos se segueixen cada 2 anys incloent una entrevista cara a cara i qüestionaris autoadministrats. L’estudi va començar el 2009.

La variable principal de mesura va ser l’ús de serveis sanitaris, incloent les urgències hospitalàries i les visites al metge de família. També s’analitzà la funcionalitat (qüestionari activitats de la vida diària) i la qualitat de vida  (amb el qüestionari CASP-R12 que té una puntuació que va de 0-pitjor a 36-millor). Es mesuraren 45 de 65 criteris STOPP (69%) i 15 dels 22 de l’START (68%) els 12 mesos previs a la inclusió i durant el seguiment.

S’hi inclogueren 1.753 persones, de les quals un 54,5% foren dones, amb una mitjana d’edat de 76,5 anys (SD 6), que prenien una mitjana de 6 fàrmacs i tenien 3 malalties cròniques. La prescripció potencialment inapropiada (PIP) es detectà en el 57% de pacients amb els criteris STOPP  i en el  41,8%  amb START els 12 mesos previs a la inclusió. En aquest període, un 21,7% informaren de visites a urgències (16,1% 1 visita, 3,8% 2 visites i un 1,8% 3 visites o més), mentre que un 96,1% informaren de visites al metge de família (mitjana de 4, amb un rang entre 2,5 i 6).

En l’anàlisi multivariant es mostra que els criteris STOPP i START s’associen a més visites a emergències: incident ratio ratios-IRR d’1,42 i IC95% 1,06-1,91 amb 2 o més criteris STOPP i IRR d’1,45 i IC95% 1,03-2,04 amb múltiples criteris START. També s’objectiva que els criteris START s’associen a més visites al metge de família: IRR d’1,13 i IC 95% 1,01-1,27 amb 2 o més criteris START. La presència de criteris START també s’associà a més dificultats per les activitats de la vida diària. No es veié cap influència sobre la qualitat de vida.  

Repercussions en la pràctica clínica: En aquest estudi es documenta que en una cohort de població gran que viu a la comunitat, prendre medicació inapropiada (STOPP) o no prendre’n quan es necessita (START) s’associa a més visites a urgències hospitalàries i al metge de família, i que també pot tenir impacte sobre la funcionalitat.

Cal revisar regularment els plans de medicació utilitzant mètodes estandarditzats de treball per donar el millor tractament possible a cada pacient en cada moment.

Moriarty F, Bennett K, Cahir C, Kenny RA, Fahey T. Potentially inappropriate prescribing according to STOPP and START and adverse outcomes in community-dwelling older people: a prospective cohort study. Br J Clin Pharmacol 2016;82:849-57.[]

0 Comentaris

Seguretat cardiovascular dels anticolinèrgics inhalats

Comptagotes (03/08/2017)

Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? Una metanàlisi d’assaigs clínics controlats indicava que el tiotropi administrat amb el dispositiu Respimat® s’associava a un augment del risc de mort del 46% en comparació amb placebo en persones amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). L’assaig clínic TIOSPIR, que va comparar tiotropi Respimat® amb el Handihaler®, no va detectar diferències en el risc de  mort en MPOC entre ambdós dispositius al cap de 2,3 anys de seguiment i tampoc en els MPOC amb antecedents d’arítmies. Amb aquesta nova informació les Agències Reguladores han equiparat les recomanacions per ambdós dispositius.  

Resum de la publicació: El febrer de 2015, el govern britànic va publicar una nota de seguretat en què actualitzava la informació de seguretat de tiotropi i recomanava que a l’hora de prescriure’l en l’MPOC es valorés el risc d’esdeveniments cardiovasculars, sobretot si el pacient:

  • Havia tingut un infart de miocardi (IAM) els sis darrers mesos
  • Tenia angina inestable o una arítmia que posés en risc la seva vida
  • Tenia una arítmia que hagués requerit alguna intervenció o canvi de tractament el darrer any.
  • Tenia insuficiència cardíaca classe III o IV de la New York Heart Association que havia requerit hospitalització el darrer any.

El motiu és que no es disposa d’informació sobre la seguretat del tiotropi en aquests grups de pacients. Així mateix s’aconsellava que es revisés l’adequació del tractament regularment, que no se superessin les dosis màximes recomanades i que s’instruís al pacient perquè contactés amb el seu metge en cas que empitjorés la patologia cardíaca després de prendre el fàrmac.

S’han comercialitzat tres nous derivats anticolinèrgics i per tots ells, atès que no es disposa de prou dades de seguretat cardiovascular i tampoc hi ha informació en determinats grups de risc (taula 1), s’ha elaborat un Pla de Gestió de Riscos en què es demana que, amb posterioritat a la seva comercialització, s’aporti informació sobre seguretat cardiovascular comparant-la amb el tiotropi.

Taula1. Grups de pacients exclosos dels assaigs clínics. 

Aclidini

Glicopirroni

Umeclidini

IAM els darrers 6 mesos

IAM (no especifica temps)

 

Angor inestable

Cardiopatia isquèmica inestable

 

Arítmia diagnosticada els 3 darrerrs mesos

Arítmia (excepte ACxFA estable)

 

IC amb hospitalització dels darrers 12 mesos (classe III-IV NYHA)

 

 

 

Síndrome QTc llarg congènit o prolongació del QTc**

 

 

Insuficiència ventricular esquerra

 

 

 

Alteracions cardiovasculars greus, especialment arítmies cardíaques

*ACxFA: fibril·lació auricular

** Allargament del QTc segons fòrmula de Fridericia: més de 450 milisegons en homes i més de 470 milisegons en dones.

 Repercussions en la pràctica clínica: Cal utilitzar el tiotropi amb precaució en pacients amb antecedents de malaltia cardiovascular mal controlada. Amb els nous anticolinèrgics es disposa de molta menys informació atès que molts d’aquests pacients van ser exclosos dels assaigs clínics; per tant, si cal utilitzar un antimuscarínic en pacients amb MPOC i malaltia cardiovascular, el tiotropi serà d’elecció.

 

 

Anonim. Tiotropium delivered via Respimat compared with Handihaler: no significant difference in mortality in TIOSPIR trial (updated 16 februrary 2015). . Drug Safety Update. 2015; no consta volum (no consta número) :pagina web. link
0 Comentaris

Hipersensibilitat per clopidogrel: poc freqüent però a tenir en compte

Comptagotes (03/08/2017)

Dra. Maria Estrella Barceló

Què en sabíem fins ara? El clopidogrel és un antiagregant de la família de les tienopiridines que actua inhibint el receptor P2Y12 de les plaquetes. És la millor alternativa a l’àcid acetilsalicílic (AAS) en cas d’intolerància o al·lèrgia als salicilats i, juntament amb AAS, és la combinació d’elecció quan cal antiagregació dual. Una limitació potencial per al seu ús poden ser les reaccions per hipersensibilitat.

Resum de la publicació: Revisió narrativa en què es descriuen les característiques i maneig de les reaccions per hipersensibilitat al clopidogrel. A grans trets, s’hi diu que:

  • Es produeix en un 4% dels pacients
  • El temps de latència és variable, tot i que sol ser de pocs dies.
  • Generalment es manifesta en forma de reaccions adverses cutànies eritematoses, maculopapulars o en forma d’urticària amb prurigen que no afecten a mucoses. En aquests casos, es tracta de reaccions de tipus IV, amb activació de cèl·lules T, per immunitat retardada i amb una latència d’uns cinc dies de promig.
  • De forma més infreqüent, pot produir lesions cutànies localitzades simètriques o cursar amb febre, urticària, artràlgies i angioedema. Són reaccions de tipus I, amb activació de cèl·lules B, degranulació mastocitària, producció d’IgE i alliberació d’histamina. Són d’aparició immediata, estant el temps de latència com a molt d’un dia.  
  • S’han descrit les reaccions encreuades amb altres antiagregants que inhibeixen el P2Y12: S’han descrit sobretot amb ticlopidina, però també amb prasugrel i, fins i tot, amb ticagrelor (tot i que amb aquest darrer no s’esperarien per tenir una estructura química diferent, ja que és una ciclofeniltriazolopirimidina).
  • El maneig dependrà de la gravetat de la reacció adversa i de la necessitat de tractament, podent-se optar per
    • substituir per un altre antiagregant (AAS d’elecció) en cas de necessitar només un antiagregant o per
    • diferents estratègies en cas d’antiagregació dual: continuar el tractament i tractar amb glucocorticoides, intentar una desensibilització o substituir clopidogrel per un altre antiagregant (AAG).

En la publicació es proposa un algorisme de tractament que es reprodueix abreujat.

Repercussions en la pràctica clínica: Les reaccions per hipersensibilitat a clopidogrel són poc freqüents, però quan es produeixen poden comportar canvis en el maneig de pacients amb necessitat d’antiagregació: substituir per un altre antiagregant (AAS d’elecció), tractar amb glucocorticoides o desensibilitzar. 

 comptagotes_2015_hipersensibilitatperclopidogrel_eb_3clicks_catala_numero26_grafic.doc

Beavers CJ, Carris NW, Ruf KM. Management Strategies for Clopidogrel Hypersensitivity. Drugs. 2015 Jun; 75 (9) :999-1007. link
0 Comentaris
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació