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Atención primaria: acompañamos hasta el final

7SETmanal (09/05/2017)
 

Este estudio, llevado a cabo en 306 hospitales regionales de Estados Unidos, concluye que una mayor implicación por parte de los médicos / as de atención primaria al final de vida, se asocia a un menor riesgo de tratamiento intensivo (estancia en UCI) , a una disminución de los costes y un menor porcentaje de ingresos en centros de cuidados paliativos en los últimos 6 meses de vida.

En Estados Unidos existe una gran variabilidad regional en cuanto al tratamiento intensivo al final de la vida. La disponibilidad de unidades de cuidados intensivos (UCI) y las características de los profesionales sanitarios pueden influir en este hecho. Algunos estudios sugieren que el papel de los médicos / sa de atención primaria (MAP) es otro factor que puede tener un efecto positivo. Esto podría ser debido a su capacidad de coordinación con otros niveles de atención y servicios, la continuidad en las relaciones y su visión holística del paciente, entre otros.

El objetivo del estudio era evaluar la asociación entre la implicación de los MAP y los resultados al final de vida. Para medir la implicación del MAP se calculó el ratio de visitas al MAP en relación a las visitas con otros especialistas durante los últimos 6 meses de vida. Esta medida se dividió en cuartiles de menor a mayor implicación.

Se analizaron los datos de una cohorte de 1.107.702 pacientes beneficiarios de Medicare * y con alguna enfermedad crónica, atendidos en 306 hospitales de referencia regionales (HRR), y que habían muerto durante el 2010. Se consideró enfermedad crónica: cáncer / leucemia, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica, demencia, diabetes con afectación terminal de algún órgano, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica severa y enfermedad arterial coronaria.

Se detectó una gran variabilidad regional en el ratio MAP / otros especialistas, con una media de 0.98 y un rango que osciló entre 12:38 y 02:55. Los HRR con mayor implicación de los MAP presentaron diferencias significativas respecto a los de menor implicación: menor porcentaje de afroamericanos y de personas residentes en zona urbana, mayor proporción de MAP, menor número de médicos de otras especialidades y de camas de UCI.

En las regiones en el cuartil más alto de implicación de los MAP, se observaron tasas menores de ingresos en centros de cuidados paliativos (44.5% vs 50.4%) y menor atención intensiva durante los últimos 6 meses de vida (2.90 vs 04.29 días de estancia en UCI y 14.5% vs 17.5% de ingresos terminales que implicaran atención en UCI). Además, en las regiones con más implicación de los MAP, los costes durante los últimos 2 años de vida fueron inferiores (65.160 dólares vs 69.030 dólares) y la fragmentación en la atención fue menor (37% de los pacientes habían visitado ≥10 médicos / as en los últimos 6 meses de vida vs 42.4%). Todos estos resultados fueron estadísticamente significativos. No se detectaron diferencias en cuanto a las muertes hospitalarias o los días de estancia en el hospital durante los últimos 6 meses de vida.

Este estudio concluye que la implicación de los MAP se asocia a unos mejores indicadores en la atención al final de la vida. A pesar de las diferencias existentes entre el sistema sanitario estadounidense y nuestro, estos resultados invitan a potenciar la implicación de los profesionales de AP en la atención a los pacientes al final de vida y reforzar las herramientas necesarias para hacerlo (coordinación, atención longitudinal y continuada, atención centrada en la persona, etc.).

* Medicare es un programa de seguro sanitario público de los Estados Unidos que da cobertura a personas mayores de 65 años o con discapacidad.

Ankuda CK, Petterson SM, Wingrove P, Bazemore AW. Regional Variation in Primary Care Involvement at the End of Life. Annals of family medicine. 2017 Jan; 15 (1) :63-67. link
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Continuidad asistencial, el valor de los referentes

7SETmanal (09/05/2017)

Este estudio observacional, realizado en población estadounidense mayor de 65 años, constató que un aumento en la continuidad asistencial puede reducir globalmente el sobreuso de procedimientos médicos innecesarios. A pesar de ello, la fuerza y ​​la dirección de esta asociación pueden variar según el procedimiento. []

Uno de los principales problemas de los sistemas sanitarios en los países industrializados es el sobreuso de procedimientos preventivos, diagnósticos y / o terapéuticos. Este término hace referencia al uso de un servicio en ausencia de una indicación médica clara que lo justifique, por lo que el riesgo de daño supera los posibles beneficios.

Por otra parte, se ha visto que la continuidad en la atención / asistencial (CA) puede influir en diversos aspectos de la relación entre los pacientes y profesionales, incluyendo la confianza, la satisfacción de los pacientes y la comunicación, que también pueden afectar a este sobreuso.

En este estudio de cohortes retrospectivo se seleccionó una muestra aleatoria de 1.208.150 personas mayores de 65 años aseguradas por Medicare durante el 2008 y que habían realizado al menos 2 visitas médicas ambulatorias. Medicare es un programa de seguro sanitario público de los Estados Unidos que da cobertura a personas mayores de 65 años o con discapacidad. Se realizó seguimiento durante 12 meses con el objetivo de analizar la relación entre la CA y el sobreuso de procedimientos.

El artículo habla de CA en términos de continuidad interpersonal, entendida como un concepto que incluye una "relación continuada" en la que "el paciente utiliza un / a médico / a para los servicios básicos de salud y depende de este / a médico asumir la responsabilidad personal de dispensar una atención global al paciente ". Para calcular la CA se utilizó el índice Bice-Boxerman, que mide la concentración de visitas en torno a un mismo proveedor (en este caso, el proveedor es el médico que atiende al paciente). Si un paciente visita un solo proveedor de salud para múltiples visitas a lo largo del tiempo de estudio, el índice es de 1. En cambio, si el paciente visita múltiples proveedores pero tiene un solo contacto con cada uno de ellos, el índice se encuentra cercano al 0. En cuanto al sobreuso, se escogieron 19 procedimientos (13 diagnósticos, 3 terapéuticos, 2 de cribado , 1 de monitorización), identificados a través de publicaciones previas y que se consideraron relevantes para pacientes de> 65 años.

Los pacientes de la muestra tenían una media de edad de 77 años, el 88.6% eran blancos y el 63.7% eran mujeres. La mediana de visitas anuales fue de 13. Se detectó sobreuso de procedimientos médicos en el 14.7% de pacientes. En general, los usuarios en los que se detectó sobreuso tenían más patologías y presentaron unos niveles menores de CA que los usuarios sin sobreuso. En 15 de los 19 procedimientos seleccionados la CA fue menor en los pacientes con sobreuso respecto a los pacientes sin sobreuso.

Globalmente se observó una asociación inversa entre la CA y el sobreuso de procedimientos, de manera que por cada aumento de 0.1 en el índice de CA (0.4 desviaciones estándar) los pacientes tenían una odds de 0.93 de ser objeto de sobreuso en comparación a aquellos con menor puntuación. La asociación mantuvo esta tendencia y fue estadísticamente significativa en 9 procedimientos (6 diagnósticos y 3 terapéuticos). En cambio, en 3 procedimientos se observó que la CA aumentaba el sobreuso (1 diagnóstico, 1 de cribado y 1 de monitorización). En los 7 procedimientos restantes no se detectó una asociación estadísticamente significativa (6 diagnósticos y 1 de cribado). En esta figura se muestra la odds ratio asociada a los cambios en el índice de CA para cada procedimiento:

Figura. Romano MJ et al. The Association Between Continuity of Care and the Overuse of Medical Procedures. JAMA Intern Med. 2015 Jul;175(7):1148-54.

 

  También se analizaron los datos teniendo en cuenta si las visitas eran con un / a médico de atención primaria pero este factor no alteró los resultados. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el estudio sólo pudo analizar la CA a lo largo de un año y que buena parte de los procedimientos analizados habitualmente son solicitados por otros especialistas.

En definitiva, este estudio sugiere que la CA podría tener un impacto positivo en la reducción del sobreuso de determinados procedimientos médicos, especialmente diagnósticos y terapéuticos, en la población mayor de 65 años. La CA es una de las características principales de la atención primaria. Esto la convierte en una herramienta clave para combatir el problema del sobreuso de procedimientos médicos

 

Romano MJ, Segal JB, Pollack CE. The Association Between Continuity of Care and the Overuse of Medical Procedures. JAMA internal medicine. 2015 Jul; 175 (7) :1148-54. link
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Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un 20% más de riesgo de sufrir fractura de cadera desde el diagnóstico

IDIAP Jordi Gol - (31/03/2017)
  • Los participantes con DM2 presentaban también una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular, nefropatía y neuropatía.
  • Un 4,4% de los diabéticos y un 5,8 de los no diabéticos tomaban bifosfonatos, fármacos indicados en la prevención de fracturas osteoporóticas.
  • La DM2 debe considerarse como un factor predictor de fracturas osteoporóticas de cadera incluso en las etapas tempranas de la enfermedad.

Se trata de un estudio de base poblacional. Para llevar a cabo el análisis se seleccionaron todos los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus 2 entre 2006 y 2010 de la base de datos del sistema de información para el desarrollo de la investigación primaria (SIDIAP)*, y se aparejaron con 2 pacientes sin diagnóstico de la enfermedad del mismo sexo, edad y centro de referencia.

Se identificaron 58.483 DM2 y 113.448 controles, con una edad media de 62 años, el 56% hombres. Ambos grupos fueron seguidos desde el momento en que el paciente con diabetes tipo 2 fue diagnosticado y se recogieron datos sobre cualquier fractura, excepto cráneo, dedos, manos y pies, así como también los relacionados con complicaciones de la diabetes tipo 2 y otros factores asociados al aumento de riesgo de sufrir fracturas o caídas (enfermedades, fármacos).

La asociación de la diabetes tipo 2 y el riesgo de fracturas es motivo de controversia. Las complicaciones relacionadas con la enfermedad, la comorbididad, el mal control o el uso de algunos medicamentos están también relacionados con un mayor riesgo de sufrir osteoporosis o fracturas, por lo tanto, resulta difícil determinar si la causa es la misma enfermedad. "Hemos centrado nuestra investigación en el análisis de la relación entre la diabetes reciente y las tasas de fractura osteoporóticas hasta 6 años después de la detección de la enfermedad, ya que en este periodo las complicaciones y los efectos adversos de los tratamientos son poco frecuentes," explica el Dr. Daniel Martínez, investigador principal del estudio y miembro del Grupo de Investigación en Enfermedades Prevalentes del Aparato Locomotor en Atención Primaria (GREMPAL) acreditado por el IDIAP Jordi Gol.

Resultados

Según el estudio los pacientes con diabetes tipo 2, desde el momento del diagnóstico y en los primeros años de la enfermedad, presentan un 20% más de probabilidades de sufrir una fractura de cadera que los pacientes no diabéticos, mientras que en el resto de fracturas no se observó un incremento significativo.

Teniendo en cuenta los resultados del estudio, los investigadores del IDIAP Jordi Gol consideran que es necesario profundizar en la evaluación de las causas del aumento de riesgo de fractura en los estadios iniciales de la diabetes tipo 2. "Hay que hacer investigación para establecer los principales factores de riesgo de fracturas en la población diabética tipo 2, que pueden diferir de los observados en la población general, y diseñar una herramienta predictiva específica, así como también establecer la eficacia de la disposición de terapias contra la osteoporosis para reducir fracturas para este tipo de pacientes", afirma el Dr. Martínez.

El Grupo de Investigación en Enfermedades Prevalentes del Aparato Locomotor en Atención Primaria (GREMPAL) ha sido incorporado recientemente al CIBER de fragilidad y envejecimiento del Instituto Carlos III.

Martinez-Laguna D, Tebe C, Javaid MK, Nogues X, Arden NK, Cooper C, Diez-Perez A, Prieto-Alhambra D. Incident type 2 diabetes and hip fracture risk: a population-based matched cohort study. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2015 Feb; 26 (2) :827-33. link
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Lumbalgia: no mucho más que el efecto placebo

7SETmanal (29/03/2017)

Según esta revisión sistemática de la American College of Physicians, las evidencias actuales indican que disponemos de varias medicaciones por vía oral para el tratamiento de la lumbalgia pero tienen una efectividad leve o moderada y, principalmente, a corto plazo. Estudios recientes sugieren que, entre los diferentes fármacos clásicamente utilizados en esta patología, el paracetamol no sería efectivo.

Esta revisión sistemàtica1 actualiza las evidencias disponibles desde la publicación de la última guía de práctica clínica de la American College of Physicians (ACP) de 2007 sobre el tratamiento farmacológico sistémico de la lumbalgia.

Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones sistemáticas y metanálisis, publicados hasta noviembre de 2016 y en lengua inglesa, realizados en población adulta con lumbalgia radicular o no radicular de cualquier duración. Se excluyeron las lumbalgias causadas por una patología inflamatoria, infecciosa, neoplásica, traumática (fractura o trauma de alto impacto) o durante el embarazo. Se evaluaron paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), opiodes, tramadol y tapentadol, antidepresivos, benzodiazepinas, relajantes musculares, corticoides y antiepilépticos, en comparación al placebo o a otro fármaco.

En total se encontraron 46 publicaciones. La calidad de los ECA no incluidos en las revisiones sistemáticas fue variable, predominantemente moderada. En estas tablas se resumen las evidencias que se encontraron para cada fármaco según el tipo de lumbalgia (aguda, crónica y radicular):

  Tablas 2, 3 y 4 de: Chou et al. Systemic pharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 14 de febrero de 2017.

En resumen, varios fármacos demostraron efectividad en el tratamiento de la lumbalgia aguda y crónica. No obstante, con respecto al dolor, los beneficios se observaron sobre todo a corto plazo (mayoritariamente <3 meses) y fueron leves o moderados (de 5-10 puntos a 10-20 puntos en una escala de 0-100 de EVA). En cuanto a la función, los efectos constatados fueron menos consistentes y, globalmente, con mejoras mínimas o inexistentes. Se encontraron evidencias escasas en relación a otras variables (calidad de vida, estado de ánimo, trabajo, uso de analgesia o utilización de los servicios sanitarios) y en cuanto a la efectividad de los fármacos en el dolor radicular.

Estudios recientes de buena calidad indican que, en la lumbalgia aguda, el paracetamol no es efectivo y que el efecto de los AINEs podría ser menor de lo que se había observado hasta ahora. Estos resultados coincidirían con los de otra revisión sistemática con metanálisis, publicada al mismo tiempo, en la revista Annals of Rheumatic Diseases2, sobre la efectividad de los AINEs en el dolor de columna. En esta revisión, los beneficios sobre el dolor y la discapacidad en la lumbalgia y la ciática también se observaron sobre todo a corto plazo y se consideraron clínicamente no relevantes (reducciones del dolor entre 5 y 10 puntos en escala de 0-100 de EVA).

La revisión de la ACP también pone de manifiesto que las benzodiazepinas y los corticoides sistémicos no han demostrado efectividad en la lumbalgia ni la radiculopatía. Las evidencias sobre los opioides fueron limitadas y muestran efectos modestos en la lumbalgia crónica. Los relajantes musculares podrían ser efectivos en el alivio del dolor a corto plazo en la lumbalgia aguda. En cuanto a los antidepresivos, sólo la duloxetina mostró efectividad sobre el dolor en la lumbalgia crónica aunque se asoció a un mayor riesgo de efectos secundarios. Hay que tener en cuenta que todos los estudios sobre este fármaco fueron financiados por la industria.

Por lo tanto, ante un paciente con lumbalgia aguda, crónica y / o radicular habrá que considerar cuidadosamente el riesgo-beneficio de indicar un tratamiento farmacológico sistémico e informar al paciente de forma adecuada. Debemos tener presente que los beneficios son modestos con la mayoría de medicamentos, que estos tienen efectos secundarios no despreciables y que disponemos de terapias no farmacológicas que pueden ser igualmente efectivas.
  1. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of internal medicine. 2017 Feb 14; link
  2. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Day RO, Pinheiro MB, Ferreira ML. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Annals of the rheumatic diseases. 2017 Feb 2; link
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Diabetes y presión arterial: la variabilidad sí importa

7SETmanal (29/03/2017)

En este estudio de cohortes realizado sobre una amplia muestra de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se constata una correlación lineal positiva entre la variabilidad de la presión arterial sistólica y la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) y de mortalidad por todas las causas ( MTC), de forma que a mayor variabilidad aumenta el riesgo de ECV y MTC. Esta asociación es independiente de la media de la presión arterial.

Varios estudios han mostrado que la existencia de fluctuaciones amplias en la presión arterial (PA) durante un periodo corto de tiempo pueden aumentar la morbimortalidad y que existe una asociación entre las variaciones entre la PA sistólica (PAS) entre visitas (variabilidad entre visitas = VEV) y la enfermedad cardiovascular y la mortalidad. Sin embargo, tenemos pocas evidencias sobre el impacto de esta variabilidad a largo plazo, especialmente en los pacientes con diabetes mellitus (DM).

En este estudio de cohortes retrospectivo, realizado en Hong Kong (China), se seleccionaron 124 105 pacientes mayores de 18 años con DM2 y sin enfermedad cardiovascular (ECV) visitados en el ámbito de atención primaria del sistema sanitario público. El seguimiento comenzaba en el momento del primer registro de la PAS y finalizaba en el momento de la aparición de un evento cardiovascular (ECV), de la muerte del paciente o en la fecha de conclusión del estudio (máximo de 5 años y medio desde el inicio del estudio). Se recogieron los controles de PAS obtenidos cada 3 meses durante 24 meses (un total de 9 registros de PA), ya que habitualmente en este entorno los pacientes con DM2 realizan visitas de control trimestrales con el médico. La VEV se definió como la desviación estándar de los niveles de PAS. A partir de los 24 meses se midió la mortalidad total y la incidencia de ECV (enfermedad coronaria, ictus e insuficiencia cardíaca). Se excluyeron los pacientes con menos de 5 registros de PAS (un 6.7% de la muestra inicial).

La media de edad de la muestra fue de 63.2 años. El 55.6% fueron mujeres y la media de duración de la DM2 fue de 6.2 años (desviación estándar -de- 6.5 años). La media de registros de PAS y de los valores de PAS fue de 8.4 (DE 0.9) y 135.3mmHg (DE 12), respectivamente. La mediana de seguimiento fue de 39.5 meses. La VEV se definió como la DE de la PAS. En el grupo de pacientes con mayor variabilidad de PAS se observó una edad más avanzada, una proporción más elevada de mujeres, hipertensión, enfermedad renal crónica, medicación antihipertensiva y mayor cociente albúmina-creatinina y un tiempo de evolución de la DM2 más largo.

Después de ajustar en función de las características basales *, se constató una correlación lineal positiva entre la VEV y la incidencia de ECV y de mortalidad por todas las causas, por lo que a mayor VEV aumentaba la incidencia de ambas variables. Los pacientes con una VEV <5mmHg presentaron el menor riesgo de ECV y mortalidad total. Este riesgo se incrementó de manera significativa a partir de una VEV ≥ 10mmHg. La incidencia de ECV, de la mortalidad por todas las causas y de la variable compuesta de ambas (ECV y mortalidad total), en el grupo con una SD <5, fue de 9.5, 7.1 y 15 por 1.000 personas y año . En comparación, en el grupo con mayor VEV (SD ≥ 25), la incidencia fue de 48.9, 44.6 y 81.3 por 1.000 personas y año.

Por cada aumento de 1 de en la VEV de PAS, el riesgo de ECV, mortalidad por todas las causas y la variable compuesta de ambas, se incrementó en un 2.9% (IC 95% 2.4-3.4%), 4% (3.5-4.6%) y 3.4 (3-3.8%), respectivamente.

Estos resultados fueron independientes de la media de PAS y se mantuvieron a pesar de utilizar 6 métodos alternativos de medición de la variable principal (VEV) y después de los análisis de sensibilidad.

Este estudio sugiere que la VEV de la PAS podría ser un predictor de ECV y de mortalidad por todas las causas en los pacientes con DM2. Sin embargo, el diseño del estudio no permite obtener relaciones causales y, entre otras limitaciones, los resultados podrían no ser extrapolables a otras poblaciones o grupos étnicos diferentes de la china. En cualquier caso, podría ser útil revisar posibles fluctuaciones de la PAS entre visitas en nuestros pacientes con DM2 y mantenernos alerta en caso de que su VEV sea ≥ 10mmHg.

* Características basales para las que se ajustaron los resultados: edad, sexo, duración de la DM, presencia de enfermedad renal crónica, tipo y número de antihipertensivos utilizados después de ajustar por la media de PAS y diferencia en la PAS entre la primera y la última medida de PA.

Wan EY, Fung CS, Yu EY, Fong DY, Chen JY, Lam CL. Association of Visit-to-Visit Variability of Systolic Blood Pressure With Cardiovascular Disease and Mortality in Primary Care Chinese Patients With Type 2 Diabetes-A Retrospective Population-Based Cohort Study. Diabetes care. 2017 Feb; 40 (2) :270-279. link
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