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Los peligros de copiar y pegar

7SETmanal (09/05/2013)

En atención primaria (AP) se gestiona un amplio abanico de patologías de una complejidad creciente en un espacio de tiempo reducido. Esto hace que sea un ámbito vulnerable a los errores diagnósticos. Este estudio pone de manifiesto que en AP los errores diagnósticos se asocian a condiciones muy variadas lo que hace que las estrategias dirigidas a enfermedades específicas no sean suficientes. Hay que mejorar los factores contribuyentes comunes, especialmente las habilidades clínicas para hacer una historia y una exploración física adecuadas, y el tiempo para poder hacerlas.

Los médicos de atención primaria gestionan un amplio abanico de patologías cada vez más complejas y graves en el contexto de uno o más encuentros relativamente breves. Esto hace de la atención primaria un ámbito vulnerable a los errores médicos. El presente artículo obedece a la preocupación creciente por los errores diagnósticos (pérdidas, retrasos o diagnósticos equivocados) en este contexto. Se trata de uno de los principales estudios sobre tipificación de errores diagnósticos en atención primaria publicados hasta ahora.

Los autores revisaron los errores diagnósticos sucedidos en dos ámbitos de atención primaria de los Estados Unidos. Se hizo a partir de la detección en las historias clínicas electrónicas de consultas no programadas a un centro de atención primaria o servicio de urgencias u hospitalización imprevista (consultas "centinela"), en los 14 días posteriores a una consulta previa (visita índice). Los dos ámbitos estudiados fueron un centro de 35 profesionales de atención primaria de una organización de veteranos y otro de 34 médicos de una entidad privada que daba asistencia en 4 centros de salud de la comunidad. Cada uno atendía unos 50.000 pacientes.

En 212.165 Información se identificaron 190 supuestos de error diagnóstico definido como la oportunidad perdida para hacer un diagnóstico, bien porque el diagnóstico correcto ya era evidente en la visita índice o bien porque en esta visita ya había hallazgos anormales que deberían haber llevar a hacer exploraciones complementarias adicionales que hubieran conducido al diagnóstico correcto. También se evaluó con la misma metodología una muestra aleatoria de visitas control, que no cumplían el requisito de visita centinela. Por cada caso de error diagnóstico, se revisaron los fallos del proceso, los factores contribuyentes y el potencial de daño y se categorizaron según el punto del proceso diagnóstico en que se produjo el error: encuentro clínico entre paciente y médico , realización y / o interpretación de pruebas diagnósticas, seguimiento de información sobre el diagnóstico, proceso de derivación o procesos relacionados específicamente con el paciente.

En el 86,8% de los casos el daño derivado del error se consideró moderado o grave. Probablemente se trata de una sobreestimación del daño que proviene del hecho de que los errores se detectaban a partir de re-hospitalizaciones y visitas no programadas y esto no es generalizable a todo el abanico de errores diagnósticos en atención primaria.

El estudio encontró que las enfermedades donde se producían errores diagnósticos con mayor frecuencia fueron neumonía (6,7%), insuficiencia cardiaca descompensada (5,7%), insuficiencia renal aguda (5,3%), cáncer primario (5 , 3%) y infección del tracto urinario o pielonefritis (4,8%). El síntoma principal que se presentó con más frecuencia en los errores diagnósticos fue la tos. El síntoma principal se relacionó directamente con el diagnóstico no realizado en el 67,4% de los casos, pero el registro de una exploración adecuada del síntoma principal estaba ausente en el 48,9% de los casos.

Es interesante ver que en el 78,9% de los casos el error se produjo en el momento del encuentro entre médico y paciente, in no tanto en las derivaciones (19,5%), por factores específicos del paciente (16, 3%), en el seguimiento de la información sobre el diagnóstico (14,7%) o realización / interpretación de pruebas complementarias (13,7%). En el 43,7% hubo fallos en más de un punto del proceso diagnóstico. Los fallos en el encuentro médico-paciente se debían a problemas en la realización de la anamnesis (56,3%), de la exploración física (47,4%) en la solicitud de pruebas diagnósticas (57, 4%) y en la revisión de la información previa (15,3%). En más del 80% de los casos no había información sobre si se había hecho un diagnóstico diferencial, punto esencial del proceso diagnóstico. Se detectó que los médicos copiaban y pegaban notas de seguimiento previas en la visita índice en el 7,4% de los casos, en estos casos, los errores para copiar y pegar contribuyeron el 35,7% de los errores.

Vista la variedad de condiciones asociadas a los errores diagnósticos en el contexto de la atención primaria, los esfuerzos para reducir errores de diagnóstico de enfermedades específicas no son suficientes. Es necesario que las intervenciones preventivas se dirijan a corregir los factores contribuyentes comunes y en concreto a mejorar el proceso clínico durante la consulta con el paciente. Fundamentalmente, las habilidades para hacer una anamnesis y una exploración física apropiadas y el tiempo adecuado para poder hacerlas.

Singh H, Giardina TD, Meyer AN, Forjuoh SN, Reis MD and Thomas EJ. Types and origins of diagnostic errors in primary care settings. JAMA internal medicine. 2013 Mar 25; 173 (6) :418-25. link
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En la EPOC grave, ejercicio intenso

7SETmanal (09/05/2013)

El ejercicio físico ha demostrado su efecto beneficioso en los pacientes con EPOC. No obstante, también se ha asociado en algunos estudios en alteraciones funcionales y morfológicas musculares, que podrían ser contraproducentes en estos pacientes, que ya de por sí presentan una función muscular dañada. Este estudio antes-después en pacientes con EPOC grave observó que un programa intenso y de larga duración mejoró la capacidad de ejercicio y la calidad de vida de los pacientes, sin que se produjeran cambios en la función y estructura de sus músculos.

Veinte y cinco pacientes con EPOC grave estable (sin exacerbaciones en los 3 meses previos) y peso conservado fueron sometidos a un programa de ejercicio físico intenso, de 10 semanas de duración. No se incluyó a pacientes con antecedentes de alcoholismo crónico, enfermedad neoplásica, neuromuscular, endocrina, psiquiátrica u ortopédica grave ni pacientes en tratamientos que pudieran afectar la estructura y / o función de los músculos.

El programa de entrenamiento consistió en 3 sesiones semanales de 30 minutos cada una, durante 10 semanas, de ejercicio en bicicleta. Cada sesión comenzaba con un periodo de 2 min que dura pedaleo sin carga, y continuaba con un progresivo aumento de la carga (10 vatios por minuto) hasta alcanzar y mantener durante 20 minutos el 70% de la carga máxima tolerada por el paciente.

En todos los pacientes se evaluó la función pulmonar y muscular, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, y se obtuvieron biopsias musculares (el vasto lateral y intercostal externa) antes y después del programa de entrenamiento.

No hubo diferencias entre la situación basal y la situación postentrenamiento respecto a las características clínicas y funcionales de los pacientes (variables antropométricas, función pulmonar, peak flow fuerza muscular respiratoria y fuerza muscular periférica).

El programa de entrenamiento mejoró la distancia caminada en el test de la marcha de 6 minutos y la carga máxima tolerada y el consumo de oxígeno en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar.

También mejoró la calidad de vida, medida mediante los cuestionarios Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) y SF-36 (dimensiones física y mental).

No existieron diferencias pre-post-entrenamiento en los marcadores de estrés oxidativo ni en la composición y estructura fibrilar medidos en las biopsias.

En estudios previos, programas de entrenamiento menos largos e intensos se han mostrado poco beneficiosos (e incluso perjudiciales con respecto al metabolismo oxidativo muscular) en los pacientes con EPOC. Es posible que su duración e intensidad del ejercicio en el programa evaluado en el presente estudio sea la clave del su éxito.

Pascual-Guardia S, Wodja E, Gorostiza A, Lopez de Santamaria E, Gea J, Galdiz JB, Sliwinski P and Barreiro E. [Improvement in quality of life and exercise capacity without muscular biology changes after general training in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease]. Medicina clinica. 2013 Mar 2; 140 (5) :200-6. link
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Metformina: ¿alternativa a la insulina en la diabetes gestacional?

7SETmanal (09/05/2013)

Tradicionalmente el tratamiento de elección de la diabetes gestacional ha sido la insulina. No obstante, metformina, que atraviesa la barrera placentaria pero no se ha asociado a anomalías fetales en estudios en los que se utiliza durante el primer trimestre de gestación, podría ser una buena alternativa. Este estudio comparó insulina con metformina en el tratamiento de la diabetes gestacional, sin que hubiera diferencias en cuanto al peso de los niños al nacer, a la incidencia de macrosomía ni a las complicaciones maternas o neonatales. Habrá que estar atentos, pero, a futuros estudios que incluyan un mayor número de pacientes, para establecer la seguridad real de metformina durante el embarazo, antes de poder recomendarla.

Doscientas diecisiete mujeres gestantes con diabetes gestacional mal controlada con dieta fueron distribuidas aleatoriamente a recibir tratamiento con insulina (NPH y / o insulina lispro rápida o insulina aspart) o con metformina. No se incluyeron mujeres en gestación múltiple (más de un feto); con insuficiencia cardiaca o renal o hepatopatía; con uso de metformina en los tres meses previos a la gestación o durante la gestación, anteriormente a la realización del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG); ni con niveles de glicemia basal> 7 mmol / lo 60 minutos postprandial> 11 mmol / l. Las mujeres incluidas estaban en las 22-34 semanas de gestación en el momento de la aleatorización.

Todas las mujeres registraron cuatro valores de glucemia al día (antes del desayuno y después de cada comida), durante 3 días a la semana. Cada 1-2 semanas eran controladas mediante una cita presencial o telefónica. En cada cita presencial se realizaba una ecografía de control del bienestar y crecimiento fetal. También se recogieron muestras de sangre materna en el momento de la aleatorización, a las 36 semanas de gestación y en el parto.

El tratamiento con metformina se inició a dosis de 500 mg / día durante dos días, y posteriormente se pasó a 500 mg/12 durante la primera semana de tratamiento. Después, se aumentó hasta un máximo de 1g / 12h si era necesario. Las pacientes del grupo metformina recibían, además, un compuesto con vitamina B y 0,4 mg de ácido fólico.

A un 21% de las mujeres del grupo metformina se tuvo que añadir insulina, por falta de control. Estas pacientes eran mayores, tenían realizado antes el TTOG y habían empezado antes el tratamiento antidiabético en su gestación.

Fructosamina es una sustancia que refleja cuál ha sido el nivel de glucemia en las últimas 2-3 semanas, de manera similar a como la hemoglobina glicada lo hace con los últimos meses. En la gestación, los cambios hormonales causan cambios relativamente rápidos en la tolerancia a la glucosa, por lo que fructosamina resulta más útil que la hemoglobina glicada. Respecto a las mujeres con niveles bajos de fructosamina, aquellas mujeres del grupo metformina que presentaban una concentración elevada de esta sustancia presentaban un riesgo 4-6 veces mayor de necesitar, además, insulina. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que un 8% de las mujeres del grupo metformina con fructosamina baja terminaron necesitando insulina. Es decir, los niveles bajos de fructosamina no eximen de la necesidad de añadir insulina. Un punto de corte útil podría ser 217 micromol / l, ya que casi la mitad de las mujeres con concentraciones de fructosamina superiores a este nivel terminan necesitando insulina.

No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto al peso de los niños al nacer, a la incidencia de macrosomía ni en las complicaciones maternas o neonatales.

Metformina es una alternativa a insulina efectiva en el tratamiento de la diabetes gestacional. La determinación de fructosamina puede ayudar a identificar aquellas mujeres que necesitarán añadir insulina al tratamiento con metformina. Sin embargo, serán necesarios futuros estudios que incluyan más pacientes para poder establecer su seguridad real.

Tertti K, Ekblad U, Koskinen P, Vahlberg T and Ronnemaa T. Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomized study characterizing metformin patients needing additional insulin. Diabetes, obesity & metabolism. 2013 Mar; 15 (3) :246-51. link
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Parafina: calor que alivia

7SETmanal (09/05/2013)

Se han propuesto diversos tratamientos en la artrosis de manos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, incluyendo la aplicación de calor local (con baños de parafina o bolsas de agua caliente), ultrasonidos e incluso la cirugía. Sin embargo, no hay evidencias en cuanto a la efectividad de la aplicación de calor local o ultrasonidos en esta patología. Este pequeño ensayo clínico tampoco aporta evidencias sólidas al respecto, pero tiene el mérito de ser el primero que se publica sobre la efectividad de los baños de parafina en el alivio del dolor, la fuerza muscular y la funcionalidad en la artrosis de manos.

Cincuenta y seis pacientes con artrosis de manos fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos. Uno de los grupos recibió baños de parafina, el otro grupo ejerció de control. Se excluyeron aquellos pacientes con inflamación aguda, traumatismo o heridas abiertas, en tratamiento a antiinflamatorios o con glucosamina; con déficit sensitivos (polineuropatía o neuropatía diabética), debilidad muscular (por hernia discal cervical o daño nervioso), cáncer, fenómeno o enfermedad de Raynaud, atrofia cutánea, tenosinovitis palmar, dicho en gatillo, contractura de Dupuytren, enfermedades del colágeno, artritis, elevación de los reactantes de fase aguda, o antecedentes de infiltración, fisioterapia o coagulopatías.

El grupo intervención recibió baños de parafina, consistentes en hundir ambas manos en una solución de parafina líquida a 50 ° C, retirarlas, esperar a que la capa de parafina pegada a las manos endureciera y se hiciera opaca, para , después, volver a hundir las manos en la solución de parafina caliente. Este proceso se repetía 10 veces. Después, las manos se envolvían en una bolsa de plástico e una toalla durante 15 minutos, hasta que la última capa de parafina pegada a las manos se enfriaba. Se llevó a cabo una sesión diaria, dirigida por un fisioterapeuta, 5 días a la semana, durante 3 semanas.

A todos los participantes se les informó sobre técnicas de protección de las articulaciones, se les permitía tomar paracetamol si tenían dolor, y se les pedía llevar un registro de la medicación tomada.

Cinco participantes de cada grupo abandonaron el estudio. El análisis se realizó por protocolo y por intención de tratar, sin que hubiera diferencias significativas entre ambos paquetes de resultados.

En el grupo intervención se observó una mejoría del dolor en reposo y con las actividades de la vida diaria, de la amplitud de movimiento de la mano derecha (todos los pacientes incluidos eran diestros) y del dolor y la rigidez (medidos con el formulario Australian Canadian osteoarthritis Hand Index [AUSCAN]). No hubo mejoría, en cambio, en los parámetros de medición de la función.

El grupo control presentó un empeoramiento de la fuerza de prensión (medida con un dinamómetro) de la mano derecha y de pinza de ambas manos, posiblemente por un uso limitado de las manos por causa del dolor.

Cuando se compararon ambos grupos, el dolor en reposo (tanto en la 3 ª como la 12 ª semanas, y el número de articulaciones dolorosas e inflamadas en la 12 ª semana, fueron inferiores en el grupo intervención. La fuerza de prensión de ambas manos y de pinza de la mano derecha fueron mejores a las 12 semanas. No hubo diferencia entre los grupos en otras variables, tales como la funcionalidad (probablemente por una falta de potencia el estudio) o toma de medicación .

La efectividad de los baños de parafina (que habrá que confirmar en futuros estudios que incluyan más pacientes) se explicaría por un aumento de la temperatura local que relajaría la musculatura lisa de las arteriolas, con la consiguiente vasodilatación periférica, que daría hiperemia, aumento de la salida de líquido tisular, aumento del flujo linfático y absorción de exudados.

En futuros estudios también sería interesante comparar los baños de parafina con otros métodos de aplicación de calor local, como baños de agua caliente.

Dilek B, Gozum M, Sahin E, Baydar M, Ergor G, El O, Bircan C and Gulbahar S. Efficacy of paraffin bath therapy in hand osteoarthritis: a single-blinded randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2013 Apr; 94 (4) :642-9. link
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No olvides mirarle el riñón al diabético

7SETmanal (09/05/2013)

Es conocido que la presencia de insuficiencia renal crónica (IRC) aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares, la progresión a enfermedad renal terminal y la mortalidad. Por este motivo se recomienda el cribado (mediante determinación del filtrado glomerular y del índice albúmina / creatinina en orina) en diabéticos, en el momento del diagnóstico y anualmente. Este estudio mostró una prevalencia de IRC de 28% entre los diabéticos españoles atendidos en Atención Primaria. Varios factores tales la edad, el sexo femenino, la presión arterial sistólica superior a 150 mmHg y los antecedentes de enfermedad cardiovascular se asociaron en la presencia de IRC.

Más de 1.100 diabéticos mayores de 40 años de edad, representativos de la población española diabética atendida en las consultas de Atención Primaria, fueron incluidos en el estudio. Por cada uno de ellos se recogieron una serie de variables, como edad, sexo, índice de masa corporal presencia de factores de riesgo cardiovasculares, antecedentes de eventos cardiovasculares y datos sobre su diabetes y función renal.

El 27,9% de los participantes presentaba algún grado de insuficiencia renal crónica (IRC; definida como filtrado glomerular [FG] <60 ml/min/1, 73 m2 o presencia de albuminuria [es decir, índice albúmina / creatinina en orina ≥ 30 mg / g] en al menos dos de tres determinaciones en al menos 3 meses):

Estadio de IRC

Definición

Prevalencia

Estadio 1

FG ≥90 y IACO ≥30 mg/g

3,5%

Estadio 2

FG 60-89 y IACO ≥30 mg/g

6,4%

Estadio 3

FG 30-59

16,8% (11,6% estadio 3A y 5,2% estadio 3B)

Estadio 4

FG 15-29

1,2%

Estadio 5

FG <15

FG: filtrado glomerular (en ml/min/1, 73 m2)

IACO: índice albúmina / creatinina en orina

 

La prevalencia de pacientes con albuminuria (índice albúmina / creatinina en orina ≥ 30 mg / g) fue 15,4% (13% microalbuminuria [índice albúmina / creatinina en orina 30-299 mg / g] y 2,4% macroalbuminuria [índice albúmina / creatinina en orina ≥ 300 mg / g]).

Unos 200 pacientes (18% de la muestra) presentaron un filtrado glomerular <60 ml/min/1, 73 m2. De estos, 64,6% de presentaban IRC estadio 3A, 29% estadio 3B, 6,3% estadios 4 o 5, y un 69,4% de presentaban normoalbuminúria.

Rodriguez-Poncelas A, Garre-Olmo J, Franch-Nadal J, Diez-Espino J, Mundet-Tuduri X, Barrot-De la Puente J and Coll-de Tuero G. Prevalence of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes in Spain: PERCEDIME2 study. BMC nephrology. 2013 Feb 22; 14 :46. link
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