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La ecocardio es terreno para el mdico de familia?

7SETmanal (10/05/2016)

Este estudio observacional prospectivo, realizado en nuestro entorno, muestra que la realización de un ecocardiograma portátil por parte de médicos de familia entrenados, con el apoyo a distancia por parte de expertos, puede ser una herramienta factible, rápida y útil para la detección de alteraciones ecocardiográficas significativas y en la reducción de ecocardiogramas innecesarios.

Diversos estudios han constatado que el ecocardiograma portátil (EP) o de bolsillo efectuado por profesionales expertos presenta una buena correlación con el ecocardiograma convencional (EC) y aporta beneficios cuando se realiza junto a la exploración física. La valoración de esta prueba se puede realizar a distancia pero existen pocas evidencias respecto a la utilidad de esta estrategia y sobre su posible aplicación en la Atención Primaria (AP).

Este estudio prospectivo observacional evaluó la utilidad y factibilidad de la realización de la EP por parte de 14 médicos de familia (MF) de 3 CAPs de áreas urbanas y rurales de Cataluña. Se incluyeron 1.312 pacientes sin diagnóstico previo de cardiopatía y con síntomas o signos sugestivos de enfermedad cardiovascular: disnea, dolor torácico, palpitaciones, soplo cardíaco, edemas en las piernas o alteraciones del ECG.

Los pacientes se separaron en dos grupos, en función de si el MF referente participaba en el estudio realizando el EP o no. En el grupo A (n = 859) se incluyeron los pacientes a los que el MF ya había solicitado un EC y, en el grupo B (n = 453), los pacientes a quienes se realizó un EP como complemento de la exploración física. No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos, excepto en la prevalencia de DM, HTA y de soplo cardíaco, que fue ligeramente superior en el grupo A, y la presencia de palpitaciones, que fue más frecuente en el grupo B. el EP era llevado a cabo por MF entrenados, que realizaban un informe preliminar y la enviaban virtualmente, junto con las imágenes obtenidas durante la prueba, a 2 expertos en ecocardiograma. En un plazo máximo de 48 horas los expertos realizaban un informe y, con esta información, el MF decidía el abordaje a realizar en cada paciente. Los MF participantes habían seguido un programa de formación y entrenamiento específicos de 28 horas en total.

La mayoría de las 1.312 EP realizadas se consideraron de buena calidad o de calidad aceptable (80.8%). Sólo un 8.7% fueron consideradas no concluyentes por parte de los expertos. El global de diagnósticos de los MF y los expertos coincidieron en un 58% de los estudios. De los 274 casos considerados normales por el MF, sólo 2 presentaron enfermedades relevantes, mostrando un alto valor predictivo negativo. La concordancia diagnóstica entre MF y expertos fue moderada, con un índice kappa de 12:52 (doce y cuarenta y seis-doce y cincuenta y siete minutos) y no varió a lo largo del tiempo. La concordancia fue buena en el diagnóstico de la hipertrofia de ventrículo izquierdo (VE), moderada en las valvulopatías, excepto en la estenosis mitral y la disfunción de VE, y pobre en la dilatación de la aurícula izquierda.

Tras recibir el informe emitido por los expertos, los MF solicitaron un EC sólo en un 21% de los casos (n = 276), el 25% de los pacientes en el grupo A y el 11.5% de los pacientes en el grupo B. En este grupo, se diagnosticaron un 7% de enfermedades significativas.

Este estudio muestra que la realización de un EP por parte de MF, con el apoyo a distancia de un experto, es factible y puede ser una herramienta de cribado útil en la solicitud de la EC en pacientes con signos o síntomas de cardiopatía. Su utilización podría mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico de estos pacientes en la AP, reducir las listas de espera de las EC y, en definitiva, mejorar su coste-efectividad. Estos resultados son interesantes y prometedores.

Evangelista A, Galuppo V, Mndez J, Evangelista L, Arpal L, Rubio C, Vergara M, Liceran M, Lpez F, Sales C, Miralles V, Galinsoga A, Prez J, Arteaga M, Salvador B, Lpez C, Garca-Dorado D. Hand-held cardiac ultrasound screening performed by family doctors with remote expert support interpretation. Heart (British Cardiac Society). 2016 Mar 1; 102 (5) :376-82. link
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Dolor torcico: podemos predecir la mortalidad coronaria?

7SETmanal (10/05/2016)

Este estudio de cohortes prospectivo propone un modelo pronóstico para los pacientes con dolor torácico estable que discrimina adecuadamente la probabilidad de mortalidad coronaria a los 10 años. El modelo incluye variables clínicas fácilmente disponibles en la primera visita, como son la edad, el sexo y otros factores de riesgo cardiovascular, la etnia, las características del dolor, las alteraciones del ECG y la frecuencia cardíaca.

El dolor torácico es un motivo de consulta muy frecuente ante el cual hay que descartar un posible origen coronario. Varias herramientas y modelos han intentado estimar la probabilidad de enfermedad coronaria en los pacientes con dolor torácico para mejorar el proceso diagnóstico, pero ninguna de ellas aporta información sobre el pronóstico de estos pacientes.

Este estudio de cohortes prospectivo, llevado a cabo en 6 clínicas de dolor torácico de áreas urbanas y suburbanas del Reino Unido, incluyó 8.762 pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria que consultaron por dolor torácico con sospecha de posible angina, excluyendo los pacientes con síndrome coronario agudo. La edad media de la muestra fue de 56 años. El 52% eran hombres, el 24% fumadores, el 34% tenían hipertensión (HTA) y el 10.5% diabetes (DM2). El 22.8% de los pacientes presentó un dolor torácico de características típicas, el 58% atípicas y el 19.2% inespecíficas. En el 16.8% de los casos en detectaron alteraciones en el electrocardiograma (ECG), incluyendo alteraciones en el ritmo y la conducción, cambios en el segmento ST o la onda T, hipertrofia ventricular izquierda o ondas Q.

Durante los 10 años de seguimiento, se registraron 233 muertes de causa coronaria, con una tasa de 2.9 muertes por 1.000 habitantes y año. Se observó una fuerte asociación entre la mortalidad coronaria y la edad, el sexo, las características del dolor, el tabaquismo, la DM2, la frecuencia cardiaca y los hallazgos del ECG. Esta tabla muestra el grado de asociación para las diferentes variables:

Con estos datos, los autores crearon un modelo predictivo de la mortalidad coronaria y cardiovascular a los 10 años, que incluyó todas las variables recogidas: edad, sexo, etnia, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica, tabaquismo, HTA, DM2, historia familiar de enfermedad coronaria, características del dolor torácico y hallazgos en el ECG. El modelo presentó una buena discriminación (estadístico C de 0.83). De los pacientes incluidos en el cuartil más alto o de mayor riesgo, 173 sufrieron una muerte coronaria, con un riesgo a 10 años del 8.7%, en comparación con los 60 pacientes del resto de cuartiles. Cuando el modelo se simplificó para incluir sólo los factores predictivos clásicos de Diamond-Forrester (edad, sexo y características del dolor) se observó una infraestimación del riesgo de mortalidad coronaria, especialmente en los pacientes con factores de riesgo reversibles.

A partir de este modelo predictivo, los autores crearon una calculadora de riesgo simplificada que está disponible en internet: https://www.sealedenvelope.com/trials/pisa, que permite estimar el riesgo de mortalidad coronaria y cardiovascular a los 10 años con los datos del paciente en la primera visita.

A la atención primaria el pronóstico de los pacientes es un elemento importante en la toma de decisiones. Debemos ser conservadores con la interpretación de los resultados de este estudio, ya que está realizado en el ámbito hospitalario y en población nórdica, que presenta un riesgo cardiovascular más elevado que la nuestra. Sin embargo, confirma la relevancia de los datos clínicos en la evaluación y el pronóstico de los pacientes con dolor torácico y aporta una herramienta práctica que, en casos seleccionados, nos puede ayudar a identificar más adecuadamente aquellos con mayor riesgo de padecer enfermedad coronaria en el futuro.

Sekhri N, Perel P, Clayton T, Feder GS, Hemingway H, Timmis A. A 10-year prognostic model for patients with suspected angina attending a chest pain clinic. Heart (British Cardiac Society). 2016 Feb 29; link
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En la insuficiencia cardiaca, cudate!

7SETmanal (10/05/2016)

Esta metanálisis de ensayos clínicos de intervenciones para promover el autocuidado de la insuficiencia cardiaca (IC), pone de manifiesto que estas intervenciones dan resultados positivos en aspectos directamente relacionados con la enfermedad (calidad de vida ligada a IC, hospitalizaciones por IC. ..) sin efecto en ítems generales (hospitalización o mortalidad por cualquier causa). Los efectos positivos son más evidentes en pacientes <65 años. En cambio, en pacientes con depresión moderada-grave los efectos fueron negativos.

La insuficiencia cardiaca (IC) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes y conlleva un riesgo aumentado de hospitalización y muerte. Tiene un impacto importante en la vida de los pacientes, que deben tomar tratamientos farmacológicos, cambiar hábitos de vida y monitorizar signos y síntomas para prevenir descompensaciones. Las intervenciones para el autocuidado de la IC tienen como objetivo enseñar conocimientos y habilidades a los pacientes para llevar a cabo estas tareas de manejo de la enfermedad.

Esta metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con datos individuales de pacientes con IC tiene como objetivo evaluar las intervenciones para promover el autocuidado en el manejo de la IC, en términos de calidad de vida, hospitalización y mortalidad, tanto por IC como por causa genérica, e identificar los subgrupos de pacientes que pueden responder de manera diferente. Se incluyeron datos de 5.624 pacientes que participaron en 20 casa.

Se observaron efectos protectores de las intervenciones para promover el autocuidado en el resultado combinado de tiempo transcurrido hasta hospitalización por IC o muerte por cualquier causa (hazard ratio [HR] 0,80, intervalo de confianza [IC] 0,71- 0,89), tiempo hasta hospitalización por IC (HR 0,80, IC 0,69 a 0,92) y mejora al cabo de 12 meses de la calidad de vida relacionada con la IC (diferencia de medias estandarizada 0,15, IC 0,00-0,30).

El análisis por subgrupos mostró que los pacientes más jóvenes (<65 años) respondían mejor al autocuidado en términos de disminución de los días de hospitalización relacionada con IC (media 0,70 versus 5,35 días). En los pacientes mayores no se encontró ningún efecto de la intervención. En estos pacientes, en general más vulnerables y complejos, probablemente dar herramientas para el autocuidado no es suficiente y se necesitan otras estrategias.

En los pacientes sin depresión del autocuidado no tuvo ningún efecto en la supervivencia y, en cambio, en pacientes con depresión moderada / grave el autocuidado disminuyó la supervivencia (HR 1,39, IC 1,06-1,83) . Estos hallazgos ponen en duda la idoneidad de intervenciones de autocuidado en pacientes con IC y síntomas de depresión. Es posible que en estos pacientes el autocuidado suponga una sobrecarga con efectos negativos.

De los resultados de este estudio se deduce que las intervenciones para promover el autocuidado, a pesar de la diversidad en intensidad, contenido y profesional que las hace, son eficaces en pacientes con IC para mejorar resultados directamente relacionados con la enfermedad. Así pues, es recomendable dedicar tiempo a las consultas a mejorar las habilidades de autocuidado de los pacientes con insuficiencia cardiaca, con especial precaución con pacientes con depresión, que probablemente se benefician de otros tipos de estrategias.

Jonkman NH, Westland H, Groenwold RH, gren S, Atienza F, Blue L, Bruggink-Andr de la Porte PW, DeWalt DA, Hebert PL, Heisler M, Jaarsma T, Kempen GI, Leventhal ME, Lok DJ, Mrtensson J, Muiz J, Otsu H, Peters-Klimm F, Rich MW, Riegel B, Strmberg A, Tsuyuki RT, van Veldhuisen DJ, Trappenburg JC, Schuurmans MJ, Hoes AW. Do Self-Management Interventions Work in Patients With Heart Failure? An Individual Patient Data Meta-Analysis. Circulation. 2016 Mar 22; 133 (12) :1189-98. link
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Yo duermo mal, l duerme mal

7SETmanal (10/05/2016)

En las alteraciones del sueño de la edad pediátrica el diagnóstico se hace en gran medida a través de la descripción que dan los padres. Los resultados de este estudio ponen en evidencia que las dificultades para dormir de los padres empeoran la percepción que tienen del sueño de los hijos. Esto hace aconsejable buscar medidas objetivas del sueño de los niños a la hora de hacer un diagnóstico y también pone de relieve la importancia de un abordaje familiar de los problemas de sueño.

La pediatría se caracteriza por el uso de información de segunda mano cuando se pregunta sobre el historial médico del paciente y los síntomas actuales. Los padres son fuente fundamental de información pero el uso de los datos de segunda mano permite la posibilidad de sesgo. Este tipo de distorsión puede ser problemática en problemas de salud en los que el diagnóstico depende en gran medida de la descripción que dan los padres, como ocurre con las alteraciones del sueño en la edad pediátrica.

Con la hipótesis de que la falta de sueño de los padres disminuye la calidad del sueño que reportan de sus hijos, se enviaron 1,560 cartas de invitación a participar en el estudio a familias de 16 guarderías de dos ciudades finlandesas. Se incluyeron 108 niños (edad media 4 años) de las familias que dieron el consentimiento para participar. En una primera cita con las familias enroladas entregaban los cuestionarios y se formaban en el uso de un brazalete de actigrafia que se tenía que colocar en el brazo no dominante del niño y activar durante el descanso nocturno. Una semana después se devolvían los cuestionarios y el actígraf.

Los resultados del estudio confirman que los padres que reportaron dificultades propias para dormir también reportaron más problemas relacionados con el sueño en su descendencia. Percibían que sus hijos tenían más dificultades para iniciar y mantener el sueño, más dificultades en la transición sueño-vigilia y más somnolencia que los padres que dormían mejor. Esta asociación no se podía explicar por datos objetivos de la calidad del sueño de sus hijos, medidas mediante actigrafia. La edad del niño, el sexo, el número de hermanos, la presencia de enfermedades crónicas o medicación crónica o actual, no influyeron en la asociación. Además, este hallazgo tampoco se modificó por la presencia de síntomas psiquiátricos de los padres (investigados mediante el cuestionario GHQ-12), nivel educativo de los padres, estatus socioeconómico o momento del año. Los problemas para dormir de los padres no se correlacionaron con variables objetivas del sueño de los niños.

Estudios anteriores habían sugerido que los problemas de sueño en la edad pediátrica afectaban el sueño de los padres. Muchos de estos estudios, sin embargo, utilizaban información de los padres en lugar de medidas objetivas del sueño de los niños, obviando así las percepciones de los padres en relación al sonido como fuente de sesgo. Este estudio pone en evidencia que los padres que dormían mal sobreestimar los problemas para dormir de sus hijos en comparación con las medidas objetivas. Los problemas con el sueño de los padres parece empeorar la percepción que tienen del sueño de sus hijos, lo que confirma el sueño parental como factor de influencia en las alteraciones del sueño pediátricas.

Estos hallazgos tienen dos consecuencias claras. En primer lugar ponen en evidencia que en la investigación sobre alteraciones del sueño en la edad pediátrica, hay que tener en cuenta la calidad del sueño de los padres como factor de confusión y hay que examinar si la falta de sueño de los padres afecta al sueño de los hijos . Finalmente, desde un punto de vista clínico, los métodos diagnósticos y el tratamiento de las alteraciones de los sueño en la edad pediátrica deberían tomar en consideración no sólo el niño objeto de atención, sino toda la familia, incluyendo los padres.

Rnnlund H, Elovainio M, Virtanen I, Matomki J, Lapinleimu H. Poor Parental Sleep and the Reported Sleep Quality of Their Children. Pediatrics. 2016 Mar 24; link
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Patatas las justas

7SETmanal (26/04/2016)

En este análisis agrupado de los datos de 3 cohortes prospectivas, se encontró que un mayor consumo de patatas en la dieta, especialmente de patatas fritas, se asocia a un mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), independientemente de la índice de masa corporal y otros factores de riesgo. Sustituir las patatas por cereales integrales se asoció a un menor riesgo de DM2.

En Estados Unidos y en Europa hay un consumo elevado de patatas como alimento básico. Principalmente contienen almidones y tienen un índice glucídico (IG) y una carga glucídica (CG) altos. Como una dieta general con IG y CG altas se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), un mayor consumo de patata tiene el potencial de aumentar el riesgo de DM2. Adicionalmente hay controversia sobre cómo clasificar la patata dentro de los grupos de alimentos; en Estados Unidos suele categorizarse como hortaliza y el Reino Unido se agrupa con los cereales. Las recomendaciones sobre las cantidades que es saludable consumir vienen condicionadas por estas clasificaciones.

Para determinar si un consumo elevado de patatas se asocia a un mayor riesgo de padecer DM2, se analizaron datos de 3 cohortes americanas de hombres y mujeres profesionales de la salud sin diabetes, enfermedades cardiovasculares ni cáncer en el momento basal. Los participantes eran 70.773 mujeres de la cohorte Nurses 'Health Study (1984 a 2010), 87.739 mujeres del Nurses' Health Study II (1991-2011), y 40.669 hombres del Health Profesionales Follow-Up Study (1986-201). El consumo de patatas se cuantificó cada cuatro años mediante cuestionarios de frecuencia alimentaria (QFA) validados y se calculó la variación en el consumo de patatas en 4 años a través de Qhaces consecutivos.

Durante los 3.988.007 personas-año de seguimiento se identificaron 15.362 nuevos casos de DM2. Un mayor consumo de patatas (incluyendo al horno, hervidas, puré de patatas o patatas fritas) se asoció a un mayor riesgo de DM2. Como se ve en la tabla 1, agrupando las tres cohortes, la hazard ratio [HR] de DM2 de> 7 raciones / semana de patatas en comparación <1 ración / semana con fue HR 1,33 (intervalo de confianza [IC] 1,17-1,52), después de ajustar por factores demográficos, de estilos de vida y dietéticos. Además, cada aumento de 3 raciones semanales de patatas, se asoció con un incremento del riesgo de DM2 (HR 1,13, IC 1,09-1,17).

Tabla 1. De: Diabetes Care. 2016 Mar; 39 (3): 376-84.

Analizando por el tipo de patata consumida (tabla 2), la HR agrupado de> 5 raciones / semana de patata al horno / hervida / puré en comparación con <1 ración / semana fue de 1,08 (IC 1,00 a 1, 16) y en el caso de las patatas fritas,> 5 raciones / semana en comparación con 1-3 raciones / mes, dieron una HR 1,32 (IC 1,13-1,55).

Tabla 2. De: Diabetes Care. 2016 Mar; 39 (3): 376-84.

En comparación con un consumo estable de patatas, cada 3 raciones semanales de incremento del consumo en 4 años, se encontró un aumento del riesgo de diabetes del 4% (IC 0-8%). También se encontró que sustituir patatas por cereales integrales como fuente de carbohidratos se asoció a un menor riesgo de DM2.

Son limitaciones de este estudio, las derivadas del diseño, que no permite inferir causalidad; de la recogida de datos a través de encuestas, que puede dar errores en la medida de consumo; de la presencia de factores de confusión que no se hayan tenido en cuenta; de las características de los participantes (profesionales de la salud en su mayoría con ascendencia europea), que podrían dificultar la generalización de los resultados.

Los resultados de este estudio cuestionan el papel de las patatas en la dieta saludable y aconsejan limitar su consumo para prevenir la aparición de DM2. Más aún en el caso de las patatas fritas.

Muraki I, Rimm EB, Willett WC, Manson JE, Hu FB, Sun Q. Potato Consumption and Risk of Type 2 Diabetes: Results From Three Prospective Cohort Studies. Diabetes care. 2016 Mar; 39 (3) :376-84. link
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