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Salmeterol y fluticasona: se puede

7SETmanal (03/07/2016)

En este gran ensayo clínico aleatorizado (ECA), los pacientes que recibieron salmeterol en combinación fija con fluticasona durante 26 semanas, no presentaron un mayor riesgo de acontecimientos adversos relacionados con el asma, en comparación con los pacientes que recibieron fluticasona sola. Los pacientes que recibieron la combinación presentaron menos exacerbaciones graves.

La seguridad y uso apropiado de beta-agonistas de acción larga (LABA) para el tratamiento del asma se ha discutido ampliamente. En dos grandes ensayos clínicos (1,2) aleatorizados (ACAS) los investigadores encontraron que había riesgo potencial de eventos adversos graves en relación al tratamiento con LABA.

En 2010 la FDA exigió a cada uno de los cuatro fabricantes de Laba la realización de un ECA grande para evaluar si los LABA asociados a un glucocorticoide inhalado serían no inferiores al glucocorticoide inhalado con respecto al riesgo de acontecimientos adversos graves relacionados con el asma (hospitalización, intubación o muerte). Por este motivo, se diseñó este ACA multicéntrico prospectivo doble-ciego, financiado por GlaxoSmithKline, con el objetivo principal de establecer si el riesgo de acontecimientos adversos graves relacionados con el asma es superior cuando el salmeterol se usa con fluticasona en combinación a dosis fijas (fluticasona-salmeterol) que cuando se utiliza fluticasona sola.

Como se ve en la siguiente tabla, los 11.679 pacientes incluidos en la población con intención de tratar, 67 pacientes tuvieron 74 eventos adversos graves relacionados con el asma en las 26 semanas que duró el estudio. El hazard ratio (HR, cociente de riesgos instantáneos) por un evento adverso relacionado con asma en el grupo fluticasona-salmeterol, fue 1,03 (intervalo de confianza [IC] 0,64-1,66). El límite superior del intervalo de confianza no supera 2,00 y, por tanto, fluticasona-salmeterol se considera no inferior a fluticasona sola. No hubo ninguna muerte relacionada con el asma.

Resultado de seguridad

Fluticasona-salmeterol

(N= 5.834)

Fluticasona sola

(N= 5.845)

Resultado compuesto de seguridad – Número pacientes (%)

34 (<1)

33 (<1)

Muertes relacionadas con asma

0

0

Intubación relacionada con asma

0

2 (<1)

Hospitalización relacionada con asma

34 (<1)

33 (<1)

Núm. total de hospitalizaciones relacionadas con asma

36

36

Muerte por cualquier causa

3 (<1)

6 (<1)

 El riesgo de exacerbación grave del asma fue un 21% más baja en el grupo de fluticasona-salmenterol que en el grupo de fluticasona sola (HR 0,79, IC 0,70-0,89), en pacientes con menos una exacerbación grave del asma en 480 de los 5.834 (8%) en el grupo fluticasona-salmeterol, en comparación con 597 de 5.845 pacientes (10%) en el grupo de fluticasona sola.

Son limitaciones fundamentales de este ACA, su duración corta de 26 semanas y el hecho de que los acontecimientos adversos graves relacionados con el asma son infrecuentes. Además, se incluyeron pacientes con asma moderada y grave, con lo cual, es posible que los resultados no sean generalizables a todos los pacientes con asma. Por ejemplo, los pacientes con historia de asma muy grave y de asma inestable fueron excluidos del estudio y, por tanto, los resultados no son extrapolables. Finalmente, parece que la adherencia al tratamiento fue superior en el estudio que en el "mundo real".

Con la prudencia que es siempre recomendable y teniendo en cuenta sus limitaciones, los resultados de este estudio sugieren que en pacientes con asma moderada a grave, el tratamiento a medio plazo con fluticasona-salmeterol a dosis fija no supondría un riesgo superior de eventos adversos relacionados con el asma en comparación con el tratamiento con fluticasona sola y lograría disminuir el número de exacerbaciones graves del asma.

Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, Yeakey AM, Emmett AH, Prazma CM, Buaron KS, Pascoe SJ. Serious Asthma Events with Fluticasone plus Salmeterol versus Fluticasone Alone. The New England journal of medicine. 2016 May 12; 374 (19) :1822-30. link
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Si los pones juntos rebájalos

7SETmanal (03/07/2016)

Esta metanálisis encontró un aumento del 50% del riesgo de hipoglucemia cuando el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con sulfonilureas (SU) se añade un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (y-DPP-4). Se produciría un caso adicional de hipoglucemia por cada 17 pacientes tratados durante 6 meses. Dado que la hipoglucemia es una complicación importante de la DM2 que se asocia a un incremento de la morbilidad y mortalidad, hay que reducir la dosis de SU cuando se añade un i-DPP-4 al tratamiento. En todo caso, metformina sigue siendo el tratamiento de primera elección de la DM2 tanto en monoterapia como en combinación.

La hipoglucemia es una complicación de la DM2 que se asocia con un aumento de los ingresos hospitalarios, enfermedad cardiovascular y mortalidad. Es más frecuente en adultos mayores de 60 años y también aumenta el riesgo de caídas y fracturas y tiene un impacto negativo en la calidad de vida. La presencia de una hipoglucemia leve o moderada también tiene efectos perjudiciales porque puede acabar produciendo falta de percepción de la hipoglucemia por una alteración de la respuesta adrenérgica que puede comprometer las defensas naturales (sensación de hambre que conduce a la ingesta de carbohidratos), la lo que aumenta el riesgo de más hipoglucemias y más graves.

Los i-DPP-4 son una familia de hipoglucemiantes orales de tercera línea, indicados cuando hay intolerancia a metformina o cuando el control de la DM2 no es adecuado con otros fármacos (como SU o tiazolidinendiones).

Los inhibidores DPP-4 no aumentan el riesgo de hipoglucemias cuando se usan en monoterapia o en combinación con metformina y tiazolidinedionas, pero se ha observado un aumento del riesgo de hipoglucemias cuando los inhibidores DPP-4 se asocian a SU ya insulina. Esta metanálisis tiene el objetivo de cuantificar el riesgo de hipoglucemia de esta combinación.

Se incluyeron 10 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que cumplían el criterio de tener al menos 50 participantes con DM2 tratados con i-DPP-4 y SU. Los estudios incluidos representaban 6.546 participantes (4.020 recibieron y-DPP-4 más SU, 2.526 placebo más SU).

La adición de e-DPP-4 a SU en pacientes con DM2 se asoció a un aumento del 50% del riesgo de hipoglucemia (cociente de riesgos [QR] de hipoglucemia 1,52, intervalo de confianza [IC] 1,29-1,80). El número necesario para producir daño (NND) fue 17 (IC 11-30) para una duración de tratamiento de 6 o menos meses, 15 (IC 9-26) para tratamientos de 6,1 a 12 meses de duración y 8 (IC 5-15) en tratamientos de más de un año. En el análisis por subgrupos el riesgo se confirmó por dosis plenas del i-DPP-4 y no se pudo excluir para dosis más bajas.

Es una limitación de este estudio que algunos de los ECA del metanálisis incluyeron pacientes con hemoglobinas glicosiladas al límite (p. Ej. 7,2%), lo que incrementaba las posibilidades de buen control con y-DPP-4 y el riesgo de hipoglucemias de la combinación.

Las fichas técnicas de los i-DPP-4 recomiendan utilizar dosis plenas del fármaco pero reducir las dosis de SU en pacientes que tomen la combinación, aunque no establecen la magnitud de la reducción recomendable.

Los resultados de este metanálisis recomiendan minimizar el riesgo de hipoglucemias de cualquier intensidad ajustando las dosis de SU. El logro de niveles bajos de hemoglobina glicosilada no se puede conseguir a expensas de episodios de hipoglucemia las consecuencias negativas de las que pueden superar los beneficios de prevenir los riesgos asociados al mal control de la DM2. En este sentido, a la hora de decidir el mejor tratamiento para la DM2 hay también presente el riesgo de pancreatitis y de infecciones bacterianas asociado al uso de los i-DPP4.

Salvo F, Moore N, Arnaud M, Robinson P, Raschi E, De Ponti F, Bégaud B, Pariente A. Addition of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors to sulphonylureas and risk of hypoglycaemia: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2016 May 3; 353 :i2231. link
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Tabaquismo, más allá de la EPOC

7SETmanal (02/07/2016)

Este estudio observacional pone de manifiesto que los fumadores actuales o ex-fumadores con función pulmonar preservada con síntomas (tos, expectoración, disnea) tienen más riesgo de presentar exacerbaciones respiratorias que los asintomáticos. Estos resultados demuestran que los síntomas son al menos tan sensibles como la limitación del flujo aéreo medida por espirometría a la hora de detectar enfermedad respiratoria inducida por tabaco.

Aunque la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales consecuencias del tabaquismo, no suele presentarse sola porque casi invariablemente va ligada a enfermedades crónicas respiratorias y no respiratorias que contribuyen a las manifestaciones clínicas y la gravedad de la enfermedad sistémica inducida por el tabaco. La EPOC se diagnostica por una limitación persistente al flujo aéreo en fumador, esto es una razón volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1) respecto a capacidad vital forzada (FVC) inferior a 0,70 después del uso de broncodilatadores. Esta definición tiene limitaciones para la práctica clínica porque no tiene en cuenta síntomas y procede sólo de fumadores a los que ya se ha desarrollado una limitación al flujo aéreo. Algunos fumadores presentan tos, expectoración y disnea sugestivas de EPOC, aunque no tienen limitación al flujo aéreo.

Este estudio observacional multicéntrico realizado con 2.736 fumadores actuales, ex fumadores y controles que nunca habían fumado, tiene el objetivo de evaluar si los fumadores actuales o ex-fumadores con función pulmonar preservada y con síntomas medidos a través del Test de Evaluación de la EPOC (TAM; puntuación de 0 a 40, con las puntuaciones más altas indicando mayor gravedad de los síntomas), tenían más riesgo de presentar exacerbaciones respiratorias que los fumadores actuales o ex-fumadores asintomáticos (puntuación en el TAM <10). También se midió si había diferencias entre los individuos sintomáticos y asintomáticos, con respecto a la distancia caminada en 6 minutos, función pulmonar y tomografía computerizada de tórax de alta resolución (manchar).

Como se ve en la caja central del diagrama de cajas de la figura 1, el 50% de los fumadores actuales o ex-fumadores con función pulmonar preservada presentaba síntomas. La tasa media (± desviación estándar [DE]) de exacerbaciones respiratorias entre los sintomáticos fue significativamente más alta que las tasas de exacerbaciones entre los asintomáticos y los controles que nunca habían fumado (0,27 ± 0,67 versus 0, 08 ± 0,31 y 0,03 ± 0,21 exacerbaciones por año, respectivamente, figura 2). Los sintomáticos, independientemente del antecedente de asma, también sufrieron más limitación de su actividad, FEV1, FVC y capacidad inspiratoria ligeramente inferiores y un engrosamiento superior de las paredes de la vía aérea sin enfisema en el manchar. Los sintomáticos, el 42% utilizaba broncodilatadores y el 23% glucocorticoides inhalados.

 Figura 1. De: N Engl J Med. 2016 May 12;374(19):1811-21.

Figura 2. De: N Engl J Med. 2016 May 12; 374 (19): 1811-21.

Estos resultados ponen de manifiesto que la espirometría no es una herramienta adecuada para definir todo el abanico de patología pulmonar inducida por el tabaco y que algunos fumadores sintomáticos tienen exacerbaciones sugestivas de EPOC y reciben tratamiento como si tuvieran EPOC, aunque no cumplen los criterios diagnósticos actuales de EPOC.

Cabe señalar que el Test de Evaluación de la EPOC (CAT en sus siglas inglesas) es una marca registrada de la compañía GlaxoSmithKline, que se encuentra entre los financiadores del estudio.

Los resultados del estudio podrían indicar que los síntomas son menos tan sensibles como la limitación al flujo aéreo para identificar a los pacientes que sufren enfermedad respiratoria inducida por el tabaco y invitan a cambiar las estrategias para abordarla, considerando el tabaquismo mismo como la enfermedad .

Woodruff PG, Barr RG, Bleecker E, Christenson SA, Couper D, Curtis JL, Gouskova NA, Hansel NN, Hoffman EA, Kanner RE, Kleerup E, Lazarus SC, Martinez FJ, Paine R 3rd, Rennard S, Tashkin DP, Han MK. Clinical Significance of Symptoms in Smokers with Preserved Pulmonary Function. The New England journal of medicine. 2016 May 12; 374 (19) :1811-21. link
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Si tiene un cólico nefrítico, pínchale diclofenaco

7SETmanal (01/07/2016)

Este ensayo clínico concluye que el tratamiento más efectivo del cólico nefrítico en los adultos jóvenes es el diclofenaco intramuscular, en segundo lugar el paracetamol endovenoso y en tercer lugar la morfina endovenosa, aunque las diferencias en la efectividad de los tres fármacos son pequeñas. Tanto el diclofenaco como el paracetamol presentan menos efectos adversos, por lo que deberían ser el tratamiento de primera elección.

Los fármacos más prescritos para el tratamiento del cólico nefrítico son los AINEs, el paracetamol y los opioides pero las evidencias actuales respecto a cuál es el tratamiento más efectivo son poco concluyentes.

Con el objetivo de aclarar de manera más definitiva esta cuestión, se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego. Se seleccionaron 1.645 pacientes, entre 18 y 65 años, que consultaban a las urgencias de un hospital de Qatar por dolor sugestivo de cólico nefrítico de intensidad moderada o severa (Numerical pain Rating Scale NRS ≥ 4). Se excluyeron los pacientes con antecedentes de asma, con deterioro de la función renal o hepática, las mujeres embarazadas y los pacientes que habían usado analgesia las 6 horas previas.

Los participantes se dividieron en tres grupos de tratamiento: diclofenaco 75 mg por vía intramuscular, morfina 0.1mg / Kg por vía endovenosa o paracetamol 1g por vía endovenosa. Todos los tratamientos activos se acompañaron de placebo, de manera que todos los participantes recibieron 1 inyección intramuscular y 2 inyecciones endovenosas. Durante los primeros 30 minutos no se administró ningún otro fármaco pero a partir de ese momento, si el paciente no experimentaba una mejoría suficiente, se le podía administrar analgesia de rescate con morfina hasta alcanzar un NRS ≤ 2 puntos.

La media de edad de los pacientes fue de 34.7 años y la mayoría eran hombres (83%) con dolor intenso (NRS 8 puntos de media). Se realizó una TAC o una ecografía en el 98% de los participantes y en un 82% de los casos se confirmó la presencia de cálculos en el tracto urinario.

El 68% de los pacientes en el grupo de diclofenaco, el 66% en el grupo de paracetamol y el 61% en el grupo de morfina presentaron una mejoría del dolor a los 30 minutos (reducción del NRS de al menos un 50% respecto a la puntuación basal). Aunque el diclofenaco y el paracetamol presentaron una efectividad ligeramente superior en comparación a la morfina, sólo en el caso del diclofenaco llegó a la significación estadística.

En los pacientes con cálculos urinarios confirmados por imagen, tanto el diclofenaco como el paracetamol fueron superiores a la morfina en la mejora del dolor.

El diclofenaco también mostró resultados discretamente superiores al paracetamol, y éste a la morfina, con respecto a las variables secundarias (descenso del NRS en términos absolutos, necesidad de analgesia de rescate, dolor persistente a los 60 minutos). El grupo de paracetamol y de diclofenaco presentó menor número de efectos adversos agudos que el de morfina (1%, 1% y 3%, respectivamente). En el seguimiento telefónico que se realizó 2 semanas después no se detectó un aumento en el número de efectos adversos.

A la luz de estos resultados, parece razonable mantener el diclofenaco intramuscular como tratamiento de primera elección en el cólico nefrítico en población joven. En caso de que esté contraindicado, el paracetamol 1g endovenoso es una alternativa adecuada. Estos dos fármacos son más seguros y ligeramente más efectivos que la morfina endovenosa en dosis única.

Pathan SA, Mitra B, Straney LD, Afzal MS, Anjum S, Shukla D, Morley K, Al Hilli SA, Al Rumaihi K, Thomas SH, Cameron PA. Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind, multigroup, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2016 May 14; 387 (10032) :1999-2007. link
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Los pequeños cambios son poderosos

7SETmanal (01/07/2016)

Una sencilla intervención educativa realizada en mujeres perimenopáusicas con hipertensión, diabetes y / o dislipemia puede mejorar sus parámetros antropométricos y la adherencia a la dieta mediterránea.

Los cambios que se producen en las mujeres durante el climaterio, como por ejemplo las modificaciones en su composición corporal, generan una aceleración de los factores de riesgo cardiovascular. La adherencia a una dieta adecuada y los cambios en los estilos de vida toman más relevancia en esta etapa vital de las mujeres.

En este ensayo clínico aleatorizado realizado en 2 centros de salud de la ciudad de Ourense, se seleccionaron 320 mujeres entre 45 y 60 años con al menos un factor de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión y / o dislipemia) y se dividieron en dos grupos: grupo control (GC) y grupo intervención (GI).

Las mujeres del GI recibieron 3 talleres educativos interactivos sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular, efectuando recomendaciones sobre los estilos de vida saludables, con especial incidencia en la dieta mediterránea. Los 3 talleres se realizaron a lo largo de 1 semana, tenían una duración de 1.5 horas y contaban con grupos de 15 personas. El GC recibió únicamente un folleto informativo por correo.

De las 320 mujeres, sólo 230 completaron el seguimiento (28.1% de pérdidas). No se encontraron diferencias entre el perfil de las que abandonaron el seguimiento y las que lo completaron. La edad media de las mujeres fue de 53.17 años y el 63.48% habían tenido la menopausia al inicio del estudio.

Al cabo de 1 año las mujeres del GI mantuvieron su índice de masa corporal (IMC) y mejoraron ligeramente su adherencia a la dieta mediterránea (puntuación del cuestionario MEDAS 14 *: 7:06 al inicio, 09:37 al cabo de 1 año). En cambio, las mujeres del GC presentaron un discreto aumento en el IMC y no presentaron cambios en su adherencia a la dieta mediterránea.

Las mujeres del GC presentaron un aumento en la grasa corporal total, la grasa visceral, la grasa del tronco y el perímetro abdominal y de cadera, contrariamente a las mujeres del GI, en las que sólo se constató un incremento de la grasa visceral pero no en el resto de parámetros antropométricos. Todos estos hallazgos fueron estadísticamente significativas.

te estudio muestra que una intervención educativa sencilla realizada en la Atención Primaria (AP) puede tener un impacto beneficioso en los parámetros antropométricos y la dieta en las mujeres perimenopáusicas con algún factor de riesgo cardiovascular. Esto nos debería motivar a implementar, desde el centros de AP, más actividades educativas similares dirigidas a las mujeres de nuestra comunidad. Estas intervenciones complementan de manera fácil y efectiva el abordaje individual que hacemos desde las consultas.

* MEDAS 14: cuestionario validado, con 14 ítems, sobre la adherencia a la dieta mediterránea. Cada ítem se puntúa con 1 punto. A partir de los 9 puntos se considera que la adherencia a la dieta mediterránea es buena. Puede encontrar una versión en este enlace de la Junta de Andalucía.

Soto Rodríguez A, García Soidán JL, de Toro Santos M, Lagoa Labrador F, Failde Garrido JM, Pérez Fernández MR. [Benefits of an educational intervention on diet and anthropometric profile of women with one cardiovascular risk factor]. Medicina clinica. 2016 May 20; 146 (10) :436-9. link
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