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Diabéticos del mundo, ¡haced ejercicio!

7SETmanal (03/04/2013)

Este metanálisis muestra que un nivel alto de ejercicio físico en pacientes diabéticos se asocia con un 40% menos de muerte por cualquier causa y un 60% menos de incidencia de enfermedad cardiovascular, en comparación con la inactividad. No obstante, cualquier nivel de actividad física fue mejor que el sedentarismo. Hay que tener presentes algunas limitaciones como las que se derivan del diseño de los estudios de cohortes que contribuyeron al estudio y la heterogeneidad en la forma de cuantificar el nivel de actividad física.

Las modificaciones en los estilos de vida, centradas en el control del consumo calórico y el aumento de la actividad física (AF) diaria, son parte fundamental de las estrategias para reducir los factores de riesgo cardiovascular en los diabéticos, junto con el tratamiento farmacológico. Pero los resultados obtenidos de las intervenciones sobre la AF en entornos controlados, no se han replicado en el ámbito de la atención primaria o en la vida real porque sólo algunos estudios han demostrado que estas intervenciones contribuyen a disminuir la incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV). Así, la AF como terapia se limita a recomendaciones generales en vez de intervenciones supervisadas profesionalmente, pero hay evidencia cuantitativa para prescribir objetivos de AF autogestionados y motivar a los pacientes para cumplir de forma sostenida. El objetivo de este metanálisis es aclarar la relación entre la AF habitual y la mortalidad global y la incidencia de ECV en pacientes diabéticos, y en particular evaluar la asociación dosis-respuesta.

Se incluyeron 17 estudios de cohortes prospectivas o retrospectivas de pacientes diabéticos que medían el riesgo relativo [RR] o odds ratio [OR] de mortalidad global y de enfermedad cardiovascular en relación con diferentes niveles de AF, considerando cualquier tipo de AF.

Para estandarizar la dosis de AF, se utilizó una medida común (MET-h), donde 1 MET-h corresponde al gasto energético de una hora sentado sin hacer nada. Así una persona que camina regularmente 3 horas por semana a 3 METS de intensidad, tiene un gasto energético calculada de 3 x 3 = 9 MET-h/setmana. Cuando el estudio expresaba la AF como una actividad específica (p. Ej.. Caminar, trabajar en el jardín, etc.) Y su duración, se definía la intensidad de la actividad de acuerdo a un compendio globalmente aceptado que clasifica el actividad en leve (<3 MET), moderada (3-6 METs) y vigorosa (> 6 METs).

Cualitativamente, como se ve en la siguiente figura que representa el monte plot de los riesgos de muerte por cualquier causa y ECV en relación con la intensidad de AF en pacientes diabéticos, la categoría de mayor nivel de AF tuvo un RR menor de mortalidad global (RR 0,61, intervalo de confianza [IC] 0,52 a 0,70) y de ECV (RR 0,71, IC ,60-,84) que la categoría de menor nivel de AF.

 

De: Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):471-9.

El modelo de regresión lineal indicó un buen ajuste lineal con el riesgo de mortalidad por cualquier causa y MCV, de modo que un aumento en el nivel de AF de 1 MET-h/dia asociaba a una disminución del riesgo de muerte global del 9,5% (IC 5% -13,8%) y del riesgo de ECV del 7,9% (IC 4,3% -11,4%).

De estos resultados se puede interpretar que un nivel alto de ejercicio físico en pacientes diabéticos se asocia con un 40% menos de riesgo de muerte por cualquier causa y un 60% menos de incidencia de ECV, en comparación con la inactividad, aunque hay que tener en cuenta que la definición de nivel alto de actividad fue heterogénea entre los estudios. Estas cifras de riesgo son comparables con las de los pacientes diabéticos fumadores en relación con los no fumadores.

El estudio tiene algunas limitaciones entre las que destacan que la AF estimada puede no reflejar el AF real para que los estudios utilizaron diferentes maneras de cuantificarla, que el diseño de los estudios de cohortes que componen el metanálisis no puede probar causalidad ni evitar el efecto de factores de confusión y que no se puede descartar un sesgo de publicación que sobreestime la disminución de los riesgos con la AF.

A pesar de estas limitaciones, los resultados muestran que en los diabéticos más AF se asocia con más reducción del riesgo de muerte por cualquier causa y de ECV en el futuro y que cualquier aumento en la AF habitual es mejor que la inactividad.

Kodama S, Tanaka S, Heianza Y, Fujihara K, Horikawa C, Shimano H, Saito K, Yamada N, Ohashi Y, Sone H.. Association between physical activity and risk of all-cause mortality and cardiovascular disease in patients with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care.. 2013 Feb; 36 (2) :471-9.. link
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No es cuestión de sexo

7SETmanal (03/04/2013)

Los resultados de este metanálisis contradicen la idea de que un filtrado glomerular estimado (FGE) bajo y un nivel alto de albuminuria son factores de riesgo menos importantes en las mujeres que en los hombres. El riesgo global de muerte y muerte cardiovascular fue mayor en hombres en todos los niveles de FGE y cociente albúmina-creatinina. Pero mientras el riesgo mayor se asociaba a FGE más bajo y cociente albúmina-creatinina más alto en ambos sexos, la pendiente de la relación de riesgo de mortalidad global y cardiovascular fue mayor en las mujeres. Por tanto, FGE bajo y albuminuria son factores de riesgo menos tan importantes en mujeres como en hombres.

La enfermedad renal crónica, definida como reducción del filtrado glomerular estimado y / o albuminuria, afecta a un 10-16% de la población adulta en Asia, Europa, Australia y Estados Unidos y se asocia de forma independiente a un riesgo aumentado de mortalidad por cualquier causa y por causa cardiovascular y progresión a enfermedad renal terminal. Hay evidencias contradictorias respecto a si esta asociación se modifica en función del sexo. Para aclarar esta relación se hizo un metanálisis utilizando un consorcio global de 46 cohortes con más de dos millones de participantes de cohortes poblacionales (n = 1.861.052), cohortes de alto riesgo (n = 151.494) y cohortes con enfermedad renal crónica (n = 38.612).

Los resultados principales del estudio fueron la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular (muerte por infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus o muerte súbita de causa cardíaca) y enfermedad renal terminal (inicio de terapia sustitutiva renal o muerte por enfermedad renal, excluyendo lesión renal aguda).

Como se ve en las figuras siguientes, el riesgo de muerte por cualquier causa y muerte cardiovascular fue mayor en hombres en todos los niveles de filtrado glomerular estimado (FGE) y cociente albúmina-creatinina. Pero mientras el riesgo mayor se asociaba a FGE más bajo y cociente albúmina-creatinina más alto en ambos sexos, la pendiente de la relación de riesgo de mortalidad global y cardiovascular fue mayor en las mujeres que en los hombres.

 

De: BMJ. 2013 Jan 29;346:f324.

En el conjunto de la población general y las cohortes de alto riesgo con un filtrado glomerular estimado (FGE) de 95 ml / min, los hombres tienen un riesgo de muerte por cualquier causa un 60% superior a las mujeres (hazard ratio ajustado [HRA] 1,60, intervalo de confianza [IC] 1,52-1,69) (fig. 1A). Comparado con el FGE de referencia de 95 ml / min, el HRA de mortalidad global con un FGE de 45 ml / min fue 1,32 (IC 1,08-1,61) en mujeres y uno y veintidós (IC 1-1, 48) en hombres. Comparado con un cociente albúmina / creatinina de 5, el HRA de mortalidad por cualquier causa con un cociente de 30 fue de 1,69 (IC 1,54-1,84) en mujeres y 1,43 (IC 1,31 - 1,57) en hombres. Por el contrario no hubo diferencias entre sexos en la asociación entre FGE bajo y / o cociente albúmina / creatinina alto y riesgo de enfermedad renal terminal.

Estos resultados contradicen con fuerza la idea de que filtrado glomerular bajo y nivel alto de albuminuria son factores de riesgo menos importantes en las mujeres que en los hombres. Tanto en hombres como en mujeres el filtrado glomerular bajo y la albuminuria son factores de riesgo de muerte cardiovascular, muerte por cualquier causa y enfermedad renal terminal.

 

Nitsch D, Grams M, Sang Y, Black C, Cirillo M, Djurdjev O, Iseki K, Jassal SK, Kimm H, Kronenberg F, Oien CM, Levey AS, Levin A, Woodward M, Hemmelgarn BR; Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium.. Associations of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with mortality and renal failure by sex: a meta-analysis. BMJ.. 2013 Jan 29; 346 :f324.. link
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Si la troponina fue alta, ve a verlo enseguida

7SETmanal (03/04/2013)

La determinación de troponina es una práctica rutinaria en los pacientes que consultan en urgencias por dolor torácico. En la insuficiencia cardíaca aguda esta marcador también puede ser positivo (probablemente a través de un mecanismo de alteración de los miocitos). Este estudio mostró el valor pronóstico de la troponina en pacientes que consultan en urgencias por insuficiencia cardiaca aguda. Los pacientes en los que este marcador era positivo presentaron una mortalidad durante los primeros 30 días más de un 200% mayor que en los pacientes en que fue negativa.

Se seleccionaron aquellos pacientes que habían consultado al servicio de urgencias de 17 hospitales españoles por insuficiencia cardiaca aguda (definida según los criterios diagnósticos de Framingham), en los que se había descartado (por semiología y electrocardiografía) un síndrome coronario agudo y los que se les habían determinado los niveles de troponina. En total, 806 pacientes (edad media 78 años, 45% de hombres).

Se observó que los pacientes en los que la determinación de troponina era positiva (es decir, troponina T <0,04 mcg / lo troponina I> 0,1 mcg / l) presentaban mayor mortalidad intrahospitalaria (hazard ratio [HR] 3, 85, intervalo de confianza [IC] 2,33 a 6,34) ya los 30 días del episodio índice (HR 3,07, IC 1.98-4.78). La tasa de Reconsulta durante los primeros 30 días, en cambio, no se modificó en función del resultado de la troponina.

Estos resultados no variaron después de ajustar por posibles factores de confusión como insuficiencia renal crónica, dependencia funcional, filtrado glomerular disminuido, tratamiento con nitroglicerina, con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o con antagonistas de los receptores angiotensina II (ARA II) en urgencias e ingreso hospitalario.

Una de las limitaciones de este estudio es que en los servicios de urgencias que participaron no se determinó la troponina de manera rutinaria a todos los pacientes que consultaban por insuficiencia cardiaca. Así, sólo se pudieron incluir en el estudio algunos pacientes: aquellos en los que se habían determinado los niveles de este marcador. De esta manera es posible que se produjera un sesgo de selección.

Valor pronóstico de la troponina en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda atendidos en los Servicios de Urgencias hospitalarios españoles: estudio TROPICA (TROPonina en Insuficiencia Cardiaca Aguda). . Jacob J, Martín-Sanchez FJ, Herrero P, Miró O, Llorens P; miembros del grupo ICA-SEMES. Med Clin (Barc).. 2013; 140 (4) :145?151. link
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Pincha y come

7SETmanal (18/03/2013)

Toda la vida se ha recomendado a los pacientes diabéticos esperar 20-30 minutos para comer después de la inyección de insulina regular humana en los tratamientos flexibles con insulina preprandial. Este ensayo clínico mostró que no hacer el intervalo inyección-comida no es peor que esperar 20 minutos antes de comer en cuanto al control metabólico. En cambio, la satisfacción con el tratamiento mejoró considerablemente si se suprimía el intervalo y un 86'5% de los pacientes preferían comer inmediatamente después de pincharse.

Tradicionalmente se ha recomendado a los pacientes diabéticos esperar 20-30 minutos para comer después de la inyección con insulina regular humana (IRH) para compensar el tiempo que lleva su absorción. Esta recomendación se basaba en la farmacodinámica de la IRH pero no había buena evidencia sobre la necesidad real del intervalo inyección-comida (IIM).

Este ensayo clínico aleatorizado cruzado en dos fases examinó la necesidad de un IIM en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y terapia flexible con IRH para lograr el control metabólico y su impacto sobre la satisfacción con el tratamiento (utilizando el cuestionario de satisfacción con el tratamiento de la diabetes [DTSQ]) y la calidad de vida (utilizando el cuestionario de calidad de vida dependiente de la diabetes [ADDQoL]).

Se incluyeron 100 individuos (53% mujeres) con DM2 con una edad media de 66,7 años. Fueron aleatorizados a IIM en primer lugar (fase 1, IIM de 20 minutos durante 12 semanas; fase 2, sin IIM durante 12 semanas) o IIM en último lugar (fase 1, sin IIM durante 12 semanas; fase 2, IIM de 20 minutos durante 12 semanas). Se evaluó la hemoglobina glicosilada (Hb A1c), el perfil de glucemia, la incidencia de hipoglucemias, la calidad de vida, la satisfacción con el tratamiento y las preferencias del paciente en el momento basal, a las 12 ya las 24 semanas.

Como se ve en la siguiente tabla, suprimir el IIM sólo supuso un pequeño incremento de la HbA1c (diferencias medias inter-individuales de 0,08%, intervalo de confianza [IC] 0,01 hasta 0,15), que clínicamente resulta irrelevante. Considerando clínicamente significativos incrementos de la HbA1c> 0,30%, la inyección de IRH sin IIM no es inferior que con IIM. Tampoco hubo diferencias en el número de episodios de hiperglucemia, hipoglucemia leve y en los perfiles de glucemia entre los dos grupos. La satisfacción aumentó claramente cuando se suprimía el IIM (aumento de 8,08 puntos de media en la puntuación del cuestionario DTSQc, IC 6.16 a 10.00) pero no se encontraron diferencias en las puntuaciones de calidad de vida. El 86'5% de los pacientes prefirieron inyectarse la insulina sin hacer IIM.

 

De: Diabetes Care. 2013 Jan 22. [Epub ahead of print]

El estudio presenta algunas limitaciones: sólo se analizó el IIM de 20 minutos, la intervención no se pudo cegar y tampoco fue posible controlar si los pacientes hacían realmente los 20 minutos de IIM.

Sin embargo, el estudio permite concluir que la IIM no es necesario en pacientes con DM2 con tratamiento con insulina preprandial. Teniendo en cuenta que una de las ventajas que se atribuyen a análogos rápidos de insulina es que no hay que hacer IIM, a la luz de los resultados de este estudio, no estaría justificado por este motivo el uso de análogos rápidos, más caros , por delante de las insulinas humanas, más baratas.

Müller N, Frank T, Kloos C, Lehmann T, Wolf G and Müller UA.. Randomized crossover study to examine the necessity of an injection-to-meal interval in patients with type 2 diabetes mellitus and human insulin. Diabetes Care. 2013 Jan 22; [Epub ahead of print] link
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En forma hoy para prevenir la demencia mañana

7SETmanal (18/03/2013)

Este estudio de cohortes en adultos sanos no institucionalizados, realizado en Estados Unidos, mostró que a mejor nivel de forma física en la edad media de la vida, la incidencia de demencia después de los 65 años es menor. Estos resultados se mantuvieron en el caso de los pacientes sin antecedentes de accidente vascular cerebral. En pacientes con este antecedente, los resultados no fueron estadísticamente significativos, aunque rozaron la significación estadística.

Algunos estudios han sugerido la asociación entre buena forma física y prevención de la demencia. La mayoría son, sin embargo, limitados por la forma miden la forma física (autoreportada-es decir, definida por el paciente-en muchos estudios), por corto seguimiento, por la poca claridad en la definición de la exposición, por definiciones de demencia inconsistentes o para utilizar variables intermedias o subrogadas (como puntuación en el Mini Mental Test, volumen cerebral o muerte) como objetivo. No hay estudios de suficiente consistencia que permitan recomendar cambios concretos en los estilos de vida para prevenir o retrasar la aparición de la demencia.

Se siguió una cohorte de casi 20.000 individuos (21% de mujeres; edad media de casi 50 años) no institucionalizados, en general sanos, durante una media de 24 años (total de 125.700 persona-años). No se incluyeron en la cohorte aquellos pacientes de edad superior a los 65 años o con antecedentes de infarto de miocardio, accidente vascular cerebral (AVC), enfermedad crónica incapacitante o insuficiencia renal en tratamiento con diálisis en el momento de su entrada en la cohorte.

En el momento de la entrada en la cohorte se recogió una historia clínica completa (incluyendo antecedentes familiares y sociales) y se midieron determinados parámetros como índice de masa corporal o presión arterial, parámetros de laboratorio (como glicemia y perfil lipídico) y nivel de forma física mediante una prueba de marcha o carrera sobre cinta rodante. El nivel de forma física (definido por el tiempo sobre la cinta y la velocidad y pendiente alcanzados) se ajustó por edad y sexo.

Al finalizar el seguimiento se contabilizaron los casos de demencia (definida según algoritmos diagnósticos estándar) de cualquier tipo (Alzheimer, senil, presenil, vascular) en individuos mayores de 65 años, ocurridos en la cohorte.

Después de ajustar por varios posibles factores de confusión (como sexo, edad, tiempo de seguimiento y otros), el riesgo de demencia fue significativamente inferior en los individuos que en el momento de la entrada en la cohorte habían sido clasificados en el quintil más alto de forma física (mejor forma física), en relación con aquellos en el quintil más bajo (peor forma física; hazard ratio [HR] 0,64, intervalo de confianza [IC] 0.54 a 0,77) .

Estos resultados se mantuvieron en el análisis del subgrupo de pacientes sin antecedentes de AVC (HR 0,74, IC 0.61-0,90). En los pacientes con antecedentes, los resultados no fueron estadísticamente significativos, aunque rozaron la significación estadística.

También se observó una asociación significativa entre presencia de hipertensión arterial y diagnóstico de demencia, aunque rozando la significación estadística.

Los resultados se resumen en la siguiente tabla:

Variable

Riesgo de demencia (HR [IC])

Quintil 1 (referencia)

1,00

Quintil 2

NS

Quintil 3

0,79 (0,67-0,92)

Quintil 4

0,70 (0,60-0,83)

Quintil 5

0,64 (0,54-0,77)

Hipertensión arterial

1,15 (1,01-1,31)

Glucemia basal (por 1 mg/dl)

NS

Tabaquismo activo

NS

IMC (per 3 Kg/m2)

NS

Colesterol total (per 40 mg/dl)

NS

Presión arterial sistólica (per 20 mmHg)

NS

HR: Hazard Ratio

IC: Intervalo de confianza

IMC: Índice de masa corporal

NS: No significativo

 

Los mecanismos por los que la buena forma física podría asociarse a menor riesgo de demencia incluyen:

  • Menor riesgo de diabetes
  • Efectos directos sobre el cerebro (por ejemplo, se han asociado los niveles de forma física con el volumen cerebral)
  • Mayor neuroplasticidad
  • Producción de factores de crecimiento

Este estudio presenta algunas limitaciones, tales como:

  • El diagnóstico de demencia se basó en registros de historias clínicas (aunque la sensibilidad y especificidad de estos registros se calculan alrededor del 85% y el 89% respectivamente
  • Las características de los individuos de la cohorte (sanos, anglosajones blancos y de extracto socioeconómico medio-alto) limitan la extrapolación de estos resultados a otras poblaciones
  • La posibilidad de factores de confusión no tenidos en cuenta (por ejemplo, los relativos a los estilos de vida)

Por otro lado, el estudio asocia nivel de forma física, pero no un determinado programa o nivel de ejercicio físico, con demencia. Sin embargo, la estrecha relación entre ejercicio físico y nivel de forma física, permiten intuir que el aumento de la actividad física en edades medias de la vida puede disminuir el riesgo de demencia.

Defina LF, Willis BL, Radford NB, Gao A, Leonard D, Haskell WL, Weiner MF and Berry JD. The association between midlife cardiorespiratory fitness levels and later-life dementia: a cohort study. Annals of internal medicine. 2013 Feb 5; 158 (3) :162-8. link
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