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Luces y sombras del cribado del cáncer de mama

7SETmanal (13/01/2016)

Esta revisión sistemática encontró que, en las mujeres sanas sin factores de riesgo, el cribado con mamografía puede disminuir la mortalidad por cáncer de mama aproximadamente en un 20%. Sin embargo, existe mucha incertidumbre respecto cuál es la magnitud del balance entre los riesgos y beneficios de las diferentes estrategias de cribado. Es importante considerar todos estos aspectos a la hora de hacer recomendaciones individuales y poblacionales.

La mortalidad por cáncer de mama ha disminuido mucho en las últimas décadas. Este descenso se ha atribuido a las mejoras en su tratamiento y la generalización de la estrategia de cribado con mamografía. Sin embargo, el cribado con mamografía también conlleva una serie de riesgos o daños, incluyendo el sobrediagnóstico y los resultados falsos positivos, que producen un aumento de biopsias innecesarias y producen estrés y ansiedad ante la posibilidad de un diagnóstico de cáncer.

Esta revisión tenía como objetivo analizar la asociación entre el cribado de cáncer de mama, mediante la mamografía y / o la autoexploración mamaria, para diferentes edades e intervalos de cribado, con la mortalidad por cáncer de mama, el sobrediagnóstico, las biopsias por falsos positivos, la esperanza de vida y la esperanza de vida ajustada por edad. Se consideraron las mujeres con un riesgo promedio para cáncer de mama, es decir, sin antecedentes personales o familiares de neoplasia mamaria y sin antecedentes de radiación en el pecho o mutaciones genéticas que predispongan.

Se incluyeron revisiones y metanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales, a diferencia de otras revisiones previas. No se revisaron bases de datos de estudios no publicados. Los resultados más relevantes fueron:

- Se encontró una asociación entre el cribado mamográfico y la disminución de la mortalidad por cáncer de mama, con un nivel de evidencia alto pero con una gran incertidumbre en cuanto a la magnitud de esta asociación, que fue variable según el tipo de estudios y su diseño. Las 3 metanálisis principales, incluyendo una revisión Cochrane, ofrecieron resultados similares, con una disminución relativa de la mortalidad, después de 13 años de seguimiento, de un 20% en las mujeres sometidas al cribado (un riesgo relativo alrededor de 0.80) .

- Las evidencias no son concluyentes en cuanto a los beneficios del cribado mamográfico en las mujeres entre 40 y 49 años y del cribado anual respecto al bianual.

- Se confirma que existe un sobrediagnóstico asociado al cribado mamográfico pero las evidencias son poco concluyentes respecto a su magnitud en relación a las diferentes estrategias de cribado. La prevalencia del sobrediagnóstico osciló entre el 0% y el 54%, según los estudios, y entre el 1% y el 10% después de ajustar por riesgo de cáncer y tiempo de espera. Esta variabilidad se debe principalmente a la falta de consenso sobre la metodología utilizada y la importancia del carcinoma ductal in situ (CDIS) como causa principal del sobrediagnóstico, que, además, tiene una prevalencia muy variable según el país y el centro donde se diagnostique. Hay que tener en cuenta que una parte importante de los CDIS no progresan a cáncer invasivo.

- Las evidencias demostraron, con un alto nivel de calidad, que el cribado anual genera más falsos positivos que el bianual. Los estudios observacionales seleccionados mostraron que, en las mujeres que iniciaron el cribado a partir de los 40 años, el riesgo acumulado a los 10 años de un falso positivo por biopsia fue del 7% para el cribado anual y del 4.8% para el bianual. Según las estimaciones, las mujeres que realizaran cribado bianual de los 40 a los 74 años tendrían un riesgo acumulado global del 16.6% de presentar un falso positivo por biopsia y si éste se iniciara a los 50 años, el riesgo sería del 13.6%.

- No tenemos evidencias concluyentes sobre el impacto del cribado en la esperanza de vida ni sobre la esperanza de vida ajustada por calidad.

- No se encontró evidencia directa sobre los beneficios de la autoexploración mamaria, añadida a la mamografía, en la mortalidad por cáncer de mama. Los estudios observacionales sugieren que añadir la autoexploración mamaria produce un incremento importante en el número de falsos positivos (aproximadamente 55 casos por cada neoplasia de mama detectada).

Esta revisión confirma que el cribado mamográfico puede disminuir la mortalidad por cáncer de mama y que la autoexploración mamaria no es útil, pero pone de manifiesto varios aspectos sobre los que todavía no tenemos suficientes evidencias de calidad, como son la magnitud de los beneficios del cribado , del sobrediagnóstico y de los falsos positivos y su impacto sobre la esperanza de vida. Esta información es fundamental para poder establecer el balance entre los riesgos y los beneficios. En la consulta, será importante transmitir de manera adecuada las dudas y las certezas que tenemos, para facilitar la toma de decisiones de manera autónoma e informada.

Myers ER, Moorman P, Gierisch JM, Havrilesky LJ, Grimm LJ, Ghate S, Davidson B, Mongtomery RC, Crowley MJ, McCrory DC, Kendrick A, Sanders GD. Benefits and Harms of Breast Cancer Screening: A Systematic Review. JAMA. 2015 Oct 20; 314 (15) :1615-34. link
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Para evitar las caries, lactancia materna

7SETmanal (13/01/2016)

Esta revisión sistemática con metanálisis mostró que la lactancia materna (LM), comparada con la lactancia con biberón, puede disminuir el riesgo de caries en los niños. Sin embargo, las evidencias fueron limitadas y de calidad moderada o baja, por lo tanto serían necesarios más estudios para confirmar que la LM es un factor protector.

Los efectos de la lactancia materna (LM) y de la lactancia con biberón sobre la aparición de las caries dentales en los niños no están bien establecidos y las evidencias al respecto son controvertidas. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de este problema en los niños / as y sus repercusiones futuras, puede ser muy útil conocer si la lactancia materna o con biberón se asocian de alguna manera a la aparición de caries.

Esta revisión sistemática con metanálisis intentó determinar si existe alguna relación entre el tipo de lactancia (lactancia materna o biberón) y el riesgo de caries en niños que tengan sólo dentición primaria (edad igual o inferior a los 71 meses). En total se encontraron 7 estudios comparativos que respondieran a la pregunta, de los cuales 5 fueron estudios transversales, 1 de casos y controles y 1 estudio de cohortes. Estos se realizaron en áreas geográficas muy diversas, predominando los estudios realizados en Asia, y las muestras seleccionadas procedían de diferentes entornos (guarderías, hospitales o centros de salud) tanto urbanos como rurales.

Cuatro estudios (3 estudios transversales y el estudio de cohortes) mostraron que la lactancia con biberón aumentaba, de manera estadísticamente significativa, el riesgo de caries infantil comparado con la LM. En cambio, en los tres estudios restantes no se encontró una asociación que tuviera significación estadística.

El metanálisis sólo pudo incluir dos estudios transversales debido a la heterogeneidad entre los estudios seleccionados. La muestra total fue de aproximadamente 650 niños. Esta concluyó que la LM es un factor protector para la caries infantil comparada con la lactancia con biberón, con una Odds Ratio de 12:43 (CI 95% 0.23-0.80).

A pesar de los resultados positivos a favor de la LM que muestra la revisión, los autores señalan que la existencia de deficiencias metodológicas, la ausencia de análisis de posibles factores de confusión relacionados con las caries (como por ejemplo, el contenido del biberón o la higiene) y los sesgos detectados en la mayor parte de los estudios, ofrecen un nivel de evidencia limitado. Por otra parte, en este caso, el diseño que permitiría establecer una relación causal con mayor consistencia sería el estudio de cohortes. Pero los 7 estudios sólo un presentaba este diseño.

En resumen, esta revisión con metanálisis sugiere que la LM puede ser beneficiosa para evitar la caries en niños con dentición primaria, aunque serían necesarios más estudios y de mayor calidad para confirmarlo. Mientras tanto, sus resultados refuerzan los beneficios ya conocidos de la LM y nos invitan a mantener las recomendaciones de la OMS y UNICEF, que aconsejan la LM exclusiva hasta los 6 meses y combinada con alimentación complementaria hasta los 2 años.

    Formal Informal
Avila WM, Pordeus IA, Paiva SM, Martins CC. Breast and Bottle Feeding as Risk Factors for Dental Caries: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS one. 2015; 10 (11) :e0142922. link
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Fibrilación y demencia, ¿van de la mano?

7SETmanal (13/01/2016)

En este estudio de cohortes prospectivo realizado en los Países Bajos se observó que los pacientes con fibrilación auricular presentaban un riesgo aumentado de demencia, independientemente de la presencia de ictus. Este efecto fue más evidente en los pacientes más jóvenes (edad inferior a 67 años) y con fibrilación auricular de larga evolución.

Varios estudios han intentado analizar la relación existente entre la fibrilación auricular (FA) y el riesgo de demencia pero los resultados obtenidos hasta ahora han sido inconsistentes.

En este estudio se siguió durante 20 años a 6.514 personas mayores de 55 años y se analizó el riesgo de presentar demencia a lo largo del seguimiento en relación a la presencia o no de FA. La muestra procedía del estudio Rotterdam, un estudio de cohortes prospectivo, iniciado en 1989 en un distrito de la ciudad de los Países Bajos con el objetivo de investigar las enfermedades crónicas en las personas mayores.

El 4.7% de los pacientes presentaba FA al inicio del estudio (FA prevalente) y un 11.7% se diagnosticó de FA a lo largo del seguimiento (FA incidente). Comparado con los pacientes que no tenían FA al inicio del estudio, los pacientes con FA eran más grandes, tomaban más medicación antihipertensiva y anticoagulación oral, presentaban un nivel de HDL inferior y un mayor número de patologías cardiovasculares (DM, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca). En cambio, los niveles de colesterol total fueron superiores en los pacientes sin FA.

Alrededor de un 15% de los pacientes con FA fueron diagnosticados de demencia a lo largo del estudio, siendo la enfermedad de Alzheimer el diagnóstico más frecuente (alrededor del 79%). El riesgo de presentar demencia fue mayor en el grupo de pacientes con FA prevalente (HR uno y treinta y cuatro minutos, CI 95% 1.03-1.74) y con FA incidente (HR 1/23, CI 95% 0.98-1.74) respecto a los pacientes sin FA, aunque que los resultados rozaron la significación estadística. Las diferencias se mantuvieron después de analizar los datos descartando los pacientes con ictus. Sin embargo, estas diferencias se atenuaron en el caso de los pacientes con enfermedad de Alzheimer.

La asociación entre FA y demencia fue más evidente y estadísticamente significativa en el grupo de pacientes más jóvenes (edad <67 años) con FA incidente (HR 1.81, CI 95% 1.11-2.94), especialmente si la FA era de larga evolución (12 años o más). Esta relación fue aún más fuerte y consistente en los pacientes jóvenes con FA de 18 o más años de duración (HR 30/03, IC 95% 01:16-nueve y treinta y ocho minutos). Esto significa que, en el grupo de pacientes jóvenes, el riesgo de demencia fue mayor cuanto más prolongado fue el tiempo de evolución de la FA. Curiosamente, en el grupo de pacientes mayores de 67 años se observó una tendencia inversa, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos. Los autores aportan algunas hipótesis que podrían justificar estos resultados pero son poco concluyentes, ya que los estudios previos muestran datos contradictorios sobre la relación entre la edad y la aparición de demencia.

Los autores consideran como fortalezas del estudio, entre otros, su diseño poblacional y prospectivo, el largo período de seguimiento y el hecho de distinguir entre FA prevalente y incidente, que carecía en muchos estudios previos. Como limitaciones, mencionan que no se diferencia entre FA persistente o paroxística, el probable infra-diagnóstico de pacientes con FA asintomática, algunas carencias en el análisis de los factores de confusión y las características de la cohorte (población caucásica europea con un nivel medio de ingresos), que dificultan la extrapolación de los resultados a la población general.

Este estudio amplía el conocimiento que tenemos sobre la relación entre la FA y la aparición de demencia pero también plantea algunas dudas. En cualquier caso, nos recuerda la importancia de detectar y tratar adecuadamente esta cardiopatía, especialmente en los pacientes jóvenes, ya que los beneficios potenciales del tratamiento son más importantes.

de Bruijn RF, Heeringa J, Wolters FJ, Franco OH, Stricker BH, Hofman A, Koudstaal PJ, Ikram MA. Association Between Atrial Fibrillation and Dementia in the General Population. JAMA neurology. 2015 Nov 1; 72 (11) :1288-94. link
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¿Podemos desprescribir estatinas independientemente del riesgo cardiovascular?

Comptagotes (11/01/2016)

Noemí Villén

En los pacientes tratados con estatinas, periódicamente hay que replantear el objetivo terapéutico en el problema de salud y la relación beneficio / riesgo que se espera obtener. Hay situaciones en las que los riesgos pueden superar los beneficios y se hace necesario valorar la desprescripción del tratamiento. Las estatinas, especialmente en prevención primaria, son un claro ejemplo en pacientes de edad avanzada o con ciertas comorbilidades. Pero incluso en pacientes en prevención secundaria con una corta expectativa de vida, los riesgos pueden superar a los beneficios.

Un ensayo clínico multicéntrico, no ciego, de grupos paralelos, evaluó la seguridad, el beneficio y el impacto económico de desprescriir las estatinas en pacientes con una esperanza de vida corta (entre 1 mes y 1 año) y deterioro funcional reciente , que estaban en tratamiento con estatinas (durante 3 o más meses) para la prevención cardiovascular (CV) primaria o secundaria, sin haber sufrido un evento CV reciente.

Se incluyeron 381 pacientes con una edad media de 74 años que fueron aleatorizados a seguir (n = 192) o desprescriure (n = 189) el tratamiento con estatinas y se hizo seguimiento mensual hasta un año. Las características basales de los pacientes eran similares en ambos grupos, a excepción del deterioro cognitivo que era superior en el grupo de desprescripción (27,0% vs 17,2%; p = 0,02).

No se observaron diferencias en la mortalidad a los 60 días entre los pacientes que discontinuar el tratamiento respecto a los que lo mantuvieron (23,8% vs 20,3%; IC90% -3,5% a 10,5%; p = 0,36). Tampoco se observaron diferencias en el tiempo hasta el primer evento CV (p = 0,64), aunque el nú-mero fue bajo en los dos grupos.

La calidad de vida (cuestionario de McGill) fue mejor en el grupo en que se desprescribir la estatina (7,11 vs 6,85; p = 0,04), especialmente en las subescalas de dominios de apoyo y de bienestar . No se observaron diferencias en las subescalas de dominios psicológicos y físicos).


Repercusiones en la práctica clínica
Como parece indicar este estudio, la desprescripción de estatinas en pacientes con una esperanza de vida corta, incluso en prevención secundaria CV, tiene el mismo impacto en la morbimortalidad que mantener el tratamiento, es segura y se asocia a beneficios en la calidad de vida.

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To Add ezetimibe, really IMPROVE-IT? ¡Mucho ruido y pocas nueces!

Comptagotes (08/01/2016)

Gladys Bendahan

Ezetimiba, aunque disminuir los valores del colesterol de LDL (cLDL), no había demostrado beneficios de morbimortalidad. Se sospechaba que podría estar relacionada con incrementos de cáncer.

Resumen del estudio IMPROVE-IT
 En los 10 días posteriores de presentar un síndrome coronario agudo (IAM, con o sin incremento de ST o alto riesgo de angina inestable), 18.144 pacientes de 50 o más años con niveles de cLDL entre 50-100 mg / dl si tomaban hipolipemiantes previamente, o entre 50 a 125 mg / dl en pacientes naif, fueron asignados a recibir diariamente de forma aleatoria ezetimiba 10 mg + simvastatina 40 mg o placebo + simvastatina 40 mg.


En caso de no alcanzar valores de cLDL <100 mg / dl, se aumentaba a 80 mg de simvastatina hasta que la FDA publicó la alerta de seguridad desaconsejando esta dosificación. En estos casos se pauta una estatina de mayor potencia.

Los criterios clave de exclusión fueron: cirugía de puente aortocoronario programada, filtrado glomerular menor a 30 ml / min, hepatopatía activa o tratamiento previo con estatinas más potentes que simvastatina 40 mg. Alrededor del 75% de los pacientes eran hombres, con una edad media de 60 años. Dos tercios no habían recibido nunca tratamiento hipolipemiante.


A los 7 años de tratamiento se encontró una modesta diferencia de 2 puntos en la variable principal combinada de muerte de origen cardiovascular, IAM no mortal, angina inestable con ingreso, revascularización coronaria y ACV no mortal: 32,7% vs 34,7 % (HR: 0,94; IC95% 0,89-0,99; p = 0,016), principalmente por una reducción de IAM no fatales. No hubo diferencias en la mortalidad global (15,4% vs 15,3%).


 La proporción de efectos adversos musculares, hepáticos y de cáncer fue similar en los dos grupos.


 Cabe destacar y tener en cuenta las siguientes limitaciones:


1) Sólo un 29,2% de los pacientes terminaron el estudio, lo que en cuestionaría la validez interna. Hubo un 42% de abandonos y el resto de participantes requirieron una estatina más potente.
 2) La validez externa también estaría comprometida, ya que el beneficio se limita a un perfil de pacientes muy concreto que se aleja del conjunto de pacientes de la práctica diaria.
 3) No ha sido comparado con el gold estándar: altas dosis de atorvastatina.
 


Repercusiones en la práctica clínica
Ezetimiba disminuye modestamente el riesgo cardiovascular cuando se añade a dosis moderadas de estatina (simvastatina 40 mg).
Teniendo en cuenta:
1. las limitaciones del estudio,


2. que el beneficio obtenido se reduce a la mitad del tratamiento de referencia (atorvastatina 80 mg) y que requiere 5 años más de tratamiento (RAR 2%; NNT = 50 en 7 años vs RAR 3.9%; NNT 26 en 2 años)


3. y que no hay evidencia en prevención primaria,


 las recomendaciones de uso se mantienen a ser una alternativa en pacientes con SCA que no toleren la terapia intensiva con estatinas.

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