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Sumando esfuerzos en el abandono del tabaco

7SETmanal (03/12/2015)

Esta revisión Cochrane muestra que, en los pacientes que utilizan fármacos para dejar de fumar, intensificar el apoyo conductual puede aumentar las tasas de abandono del tabaco en un porcentaje pequeño pero estadísticamente significativo. Teniendo en cuenta la importancia del tabaquismo, estos resultados resultan relevantes para la práctica clínica en la atención primaria.

Actualmente contamos con varios tratamientos efectivos para el abandono de tabaquismo. Como ya vimos en el último boletín, tanto los fármacos como las intervenciones conductuales, en sus diversas formas, son útiles para mejorar las tasas de cesación tabáquica.

Esta revisión Cochrane tenía como objetivo determinar si, en las personas que están dejando de fumar con la ayuda de fármacos, es beneficioso intensificar las intervenciones conductuales adicionales. Se seleccionaron ensayos clínicos realizados en población adulta en tratamiento farmacológico para dejar de fumar (sustitutivos de la nicotina -TSN-, bupropión, vareniciclina, nortriptilina o una combinación de dos fármacos) y que compararan la efectividad de una intervención conductual más intensiva respecto a un grupo control. Este grupo control podía recibir apoyo en forma de una o más sesiones pero siempre de menor intensidad (en frecuencia o duración) que el grupo intervención. Los estudios debían tener un seguimiento mínimo de 6 meses y se excluyeron ensayos realizados en adolescentes o mujeres embarazadas.

Se encontraron 47 estudios con más de 18.000 participantes todos ellos realizados en Europa o Estados Unidos. La mayor parte de la población estudiada estaba motivada para dejar de fumar, presentaba un grado de dependencia moderado o alto y ya había realizado intentos previos de deshabituación tabáquica. La mayoría de los estudios utilizaron los TSN como tratamiento e incluyeron intervenciones conductuales intensivas de al menos 4 o más sesiones con una duración total superior a los 90 minutos.

Los resultados de la revisión mostraron que las intervenciones conductuales más intensivas aumentan en un 10 a 25% los porcentajes de cesación tabáquica si se añaden al tratamiento farmacológico. El efecto fue pequeño pero estadísticamente significativo (RR 01:17, IC 95% 01:11-veinticuatro minutos después de la una de la mañana) y se consideró clínicamente relevante. Este efecto se mantuvo independientemente de la intensidad de las intervenciones, de las características de las intervenciones realizadas en el grupo control, del tipo de intervención (presencial o telefónica) o del método escogido para determinar la abstinencia. El análisis de subgrupos también sugirió que las intervenciones de 4 o más sesiones y las realizadas vía telefónica podían ser ligeramente más efectivas pero los resultados no fueron concluyentes.

En cuanto a los diferentes fármacos utilizados, el efecto también se mantuvo en el caso de los TSN y del bupropión, pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el caso de la vareniciclina y la nortriptilina, probablemente a causa de los pocos estudios realizados con estos fármacos.

Las evidencias encontradas se consideraron de alta calidad, lo que permite extraer conclusiones sólidas sobre la cuestión planteada, y confirman la utilidad de intensificar las intervenciones conductuales en personas que usan los fármacos para la deshabituación del tabaco. Aunque los beneficios son discretos, teniendo en cuenta la importancia y la prevalencia del tabaquismo en la atención primaria, estos resultados deberían motivar a los / las profesionales a ofrecer un adecuado apoyo conductual a las personas que quieran dejar de fumar y deberían fomentar el trabajo en equipo en el abordaje de este problema, ya que este tipo de intervenciones pueden ser realizadas tanto por profesionales de enfermería como de medicina.

Stead LF, Koilpillai P, Lancaster T. Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. The Cochrane database of systematic reviews. 2015 Oct 12; 10 :CD009670. link
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Reducir el gasto sanitario aumenta la mortalidad infantil

7SETmanal (03/12/2015)

Este estudio analizó datos procedentes de 176 países durante el periodo 1981-2010 y constató que la disminución en el porcentaje de gasto sanitario público se asocia a un aumento en la mortalidad infantil, especialmente en los países de baja renta.

 
La situación de crisis económica mundial de los últimos años ha supuesto recortes importantes en ámbitos tan sensibles como la salud o la educación. Existen algunos estudios que ya han evaluado el impacto de estas medidas en la salud de algunas poblaciones en países de renta alta pero no tenemos información sobre cómo las reducciones en el gasto sanitario pueden afectar a la salud a escala más global.


Este estudio observacional analizó la relación existente entre las reducciones en el gasto sanitario público (porcentaje de gasto sanitario respecto al gasto total) y la mortalidad infantil en todo el mundo. También se compararon los países según el nivel de renta. Se recogieron datos procedentes de 176 países durante el período de 1.981 a 2.010, con una población total de 5.800 millones de personas y se tuvieron en cuenta las tasas de mortalidad infantil puntuales en el tiempo y durante un intervalo de tiempo de 1 a 5 años posteriores a la reducción del gasto. Los indicadores económicos se obtuvieron del Banco Mundial y los indicadores de mortalidad infantil procedían del Institute for Health MetricsandEvaluation. En este enlace se puede consultar el listado de países analizados, que incluyó España.

La disminución del 1% en el gasto sanitario se asoció a un aumento significativo de las tasas de mortalidad infantil para los 4 indicadores escogidos: mortalidad neonatal (coeficiente de regresión [R] 0.0899, p = 0.0001, IC 95% 0.0440- 0.1358), mortalidad posneonatal (R 0.1354, p = 0.0001, IC 95% desde 0.678 hasta 0.230), mortalidad de 1 a 5 años (R 0.3501, p <0.0001, IC 95% 0.2318-0.4685) y mortalidad en menores de 5 años (R 0.5207, p <0.0001, IC 95% 0.3168-0.7247). Esta tendencia se mantuvo durante un periodo de 5 años posteriores a la reducción del gasto.

Al comparar según nivel de renta, se vio que el aumento de la mortalidad infantil fue significativamente superior en los países de baja renta, siendo la mortalidad neonatal 31.01 veces mayor, la mortalidad posneonatal 2.81 veces mayor, la mortalidad de 1 a 5 años 08:08 veces mayor y la mortalidad en menores de 5 años 2.85 veces mayor que en los países de renta alta.

Para evitar la presencia de sesgos en el análisis, se utilizó un modelo de regresión de efectos fijos y se incluyeron variables de confusión relacionadas con la mortalidad infantil, así como variables políticas, estructurales, demográficas y culturales de los diferentes países. También se ajustaron los datos teniendo en cuenta otras variables como la infraestructura, las enfermedades infecciosas y el gasto sanitario privado.

Aunque el diseño de este estudio no es el mejor para demostrar una relación causal, sus resultados son contundentes y muestran que los recortes en sanidad pueden tener un impacto negativo en la salud, especialmente en los colectivos más vulnerables. Los autores del artículo analizan las posibles causas de esta asociación que, por otra parte, parece lógica. Pero también nos recuerdan que los aumentos en el gasto sanitario no siempre se acompañan de mejoras en los resultados en salud de la población, ya que también dependen de la eficiencia con que se utilizan los recursos.

Maruthappu M, Ng KY, Williams C, Atun R, Zeltner T. Government health care spending and child mortality. Pediatrics. 2015 Apr; 135 (4) :e887-94. link
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Si tratas la próstata, cuidado con las caídas

7SETmanal (01/12/2015)

Empezar un tratamiento para mejorar los síntomas de la hipertrofia de próstata en hombres de más de 66 años con α-bloqueantes selectivos, aumenta significativamente el riesgo de caídas y fracturas en los 90 días posteriores. La magnitud absoluta del aumento del riesgo es pequeña, pero dado el elevado número de pacientes que toman este tipo de fármacos y la potencial gravedad de las caídas en las personas mayores, hay que tener presente este riesgo a la hora de decidir prescribirlos.

Los α-bloqueantes selectivos para la próstata son muy utilizados para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario bajo (STUB) de la hipertrofia de próstata en hombres mayores. Mejoran los STUB pero no evitan la progresión de la hipertrofia, que incluye riesgo de retención aguda de orina. Uno de los efectos secundarios de estos fármacos, aunque son selectivos, es la hipotensión, que puede producir caídas, fracturas y traumatismos craneales. Otra familia de fármacos, los inhibidores de la 5-α reductasa, disminuyen el riesgo de progresión, pero no mejoran (o muy poco) los STUB que es lo que lleva a los pacientes a las consultas.

En este estudio se utilizaron registros administrativos de la provincia de Ontario en Canadá para generar una cohorte de 147.084 hombres de más de 66 años que iniciaron tratamiento con tamsulosina, alfuzosina o silodosina, entre junio de 2003 y diciembre de 2013. Se emparejó con una cohorte del mismo tamaño de hombres que no comenzaron tratamiento con bloqueadores alfa. La variable principal de estudio fue la atención en un servicio de urgencias o ingreso por caída o fractura en los 90 días posteriores al inicio del tratamiento.

En comparación con hombres que no tomaron α-bloqueantes selectivos, los hombres tratados con estos fármacos tuvieron un pequeño pero significativo aumento en el riesgo de hospitalización y atención a urgencias por alguna caída (odds ratio [OR] 1'14, intervalo de confianza [IC] 1,07-1,21), y un aumento del riesgo de factura del 16% (IC 4% -29%) y de traumatismo craneal del 15% (IC 4% -27%) durante los 90 primeros días de uso. La mayoría de los que sufrieron una fractura o traumatismo craneal habían caído; esto sugiere que el mecanismo probablemente es debido a hipotensión postural o síncope. Estos resultados son relevantes en una población de gente mayor que tiene una mortalidad estimada del 50% durante el primer año después de una caída que requiere hospitalización y riesgo aumentado de muerte después de cualquier fractura.

Se consiguieron dos cohortes con características similares en 98 aspectos de salud, con respecto a comorbilidad, medicación, uso de servicios sanitarios y exploraciones médicas previas. En comparación con los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), los estudios observacionales grandes son los más adecuados para evaluar efectos adversos poco frecuentes pero graves. Además incluyen pacientes que a menudo son excluidos de los ACA, lo que da unos resultados más cercanos a la "vida real". En contrapartida, no se puede descartar el efecto de posibles factores de confusión no medidos, como la funcionalidad física, afectación de la movilidad y factores de riesgo de situación. Un 84% de los hombres expuestos tomaron tamsulosina, lo que limita la generalización de los resultados a todos los fármacos del grupo.

Para mejorar la atención de los hombres mayores que presentan STUB, hay que tener presente el balance riesgo-beneficio para cada paciente del tratamiento con α-bloqueantes selectivos. Y si decidimos prescribirlos, minimizar los riesgos con medidas para prevenir caídas.

Welk B, McArthur E, Fraser LA, Hayward J, Dixon S, Hwang YJ, Ordon M. The risk of fall and fracture with the initiation of a prostate-selective ? antagonist: a population based cohort study. BMJ (Clinical research ed.). 2015 Oct 26; 351 :h5398. link
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Promoviendo el lavado de manos en tiempos de gripe

7SETmanal (01/12/2015)

El lavado de manos es una medida eficaz para disminuir la transmisión de infecciones del tracto respiratorio. Los resultados de este estudio sugieren que intervenciones que utilizan internet para promover el lavado de manos pueden ser eficaces para incrementar este hábito y pueden tener un efecto significativo en reducir la transmisión de infecciones.

El contacto cercano (vía gotas de Flügge) y el contacto mano-cara juegan un papel importante en la transmisión de la gripe y otras infecciones del tracto respiratorio (ITR). La Organización Mundial de la Salud recomienda el lavado de manos como medida para disminuir la transmisión pero hay pocos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de calidad que permitan hacer metanálisis de los datos. Hay dos ECA de buena calidad, que evaluaron programas de entrenamiento presencial en lavado de manos entre niños de guarderías en Australia y niños de entornos muy pobres de países de baja renta. En estos contextos el entrenamiento en lavado de manos, logró disminuir las enfermedades respiratorias en niños de hasta 24 meses y las neumonías en niños menores de 5 años.

Este estudio realizado en el Reino Unido, donde el acceso a internet alcanza el 84% de las casas, evaluó el efecto de un programa para promover el lavado de manos a través de internet en el número de ITR en cada casa donde viviera gente compartiendo la vivienda, reportadas por un individuo índice del mismo, durante un seguimiento de 16 semanas.

Desde los centros de atención primaria se enviaron por correo postal invitaciones para participar en un estudio sobre métodos para reducir la diseminación de resfriados y gripe estacional y pandémica. Los pacientes que accedieron a participar, recibían un enlace a una página web donde eran aleatorizados a una intervención a través de internet (con un cuestionario basal sobre prácticas de lavado de manos) o no intervención (sin cuestionario basal). Adicionalmente se reclutó una cohorte que se aleatorizó grupo control (no intervención a través de internet) con cuestionario basal o intervención sin cuestionario basal. Esta cohorte se añadió después de una prueba piloto en la que se vio que la administración del cuestionario basal podía mejorar ya de por sí el patrón de lavado de manos.

Hubo 4 sesiones a través de internet con periodicidad semanal. Se utilizaron correos electrónicos automatizados para animar a los participantes (a completar los cuestionarios mensuales, en el grupo intervención a utilizar las sesiones ya mantener el lavado de manos). A través del cuestionario mensual y del cuestionario final, la persona índice documentaba el número, la duración y las características de las infecciones que hubiera sufrido el individuo índice o los otros miembros de la convivencia.

Durante los tres inviernos entre el 17 de enero de 2011 y el 31 de marzo de 2013, se reclutaron 20.066 participantes (10.040 al grupo intervención, 10.026 en el grupo control) de 344 consultas de atención primaria. El 84% del total de participantes completó el cuestionario de las 16 semanas.

Después de las 16 semanas de seguimiento, el 51% de los individuos del grupo intervención notificó uno o más episodios de ITR, en comparación con el 59% de los individuos del grupo control (risk ratio [RR] multivariado 0,86, intervalo de confianza [IC] 0,83-,89), que equivale a una reducción del 14%. La intervención redujo la transmisión de ITR (notificada en la semana siguiente a la notificación de otro miembro de la convivencia) tanto del individuo índice hacia el resto, como los otros convivientes hacia el individuo índice.

El estudio también mostró reducción de la transmisión de infecciones gastrointestinales, reducción en consultas médicas y en prescripción de antibióticos. Uno de cada 33 individuos del grupo intervención presentó una irritación cutánea leve, probablemente en relación a la sequedad causada por el aumento de los lavados de manos.

Estos resultados ponen de relieve la utilidad que puede tener Internet a la hora de hacer intervenciones de interés para la salud pública y la importancia del lavado de manos para disminuir la transmisión de infecciones.

Little P, Stuart B, Hobbs FD, Moore M, Barnett J, Popoola D, Middleton K, Kelly J, Mullee M, Raftery J, Yao G, Carman W, Fleming D, Stokes-Lampard H, Williamson I, Joseph J, Miller S, Yardley L. An internet-delivered handwashing intervention to modify influenza-like illness and respiratory infection transmission (PRIMIT): a primary care randomised trial. Lancet (London, England). 2015 Oct 24; 386 (10004) :1631-9. link
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Cuando se resista, espironolactona

7SETmanal (01/12/2015)

Este ensayo clínico muestra que en la hipertensión arterial resistente, la adición como cuarto fármaco de espironolactona a los recomendados IECA / ARA II, bloqueante de los canales del calcio y diurético, mejora el control de la HTA en mayor medida que placebo, bisoprolol o doxazosina. Espironolactona sería el cuarto fármaco que habría que añadir ante una HTA resistente en pacientes que se podrían beneficiar de optimizar el control de la presión arterial.


La hipertensión arterial (HTA) resistente se define como HTA que no logra cifras óptimas de control de la presión arterial (PA) a pesar del cumplimiento del tratamiento con al menos tres fármacos antihipertensivos.


En este ensayo cruzado controlado con placebo, doble-ciego, se incluyeron pacientes entre 18 y 79 años con HTA refractaria aunque habían hecho tratamiento durante los tres meses previos con tres fármacos que debían ser IECA o ARA-II, inhibidores de los canales de calcio y diurético. Todos los pacientes tomaban sus tres fármacos y además tenían que rotar por un cuarto fármaco durante 12 semanas que podía ser espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina (4-8 mg) o placebo. Se empezaba con la dosis menor y al cabo de 6 semanas se titulaba la dosis durante las 6 semanas siguientes. Posteriormente se pasaba al fármaco siguiente (o placebo) sin período de lavado. Entre 2009 y 2014 se aleatorizaron 335 pacientes (provenientes de 2 centros de atención primaria y 12 centros de atención secundaria) a uno de los 4 tratamientos / placebo. Después de excluir 21 pacientes, 285 recibieron espironolactona, 282 doxazosina, 285 bisoprolol y 274 placebo en algún momento de la secuencia; 230 pacientes recibieron el ciclo completo de los 4 tratamientos o placebo.


La hipótesis de partida del estudio era que la HTA resistente está causada la mayoría de las veces por una retención excesiva de sodio y que la adición de espironolactona podría ser mejor para bajar la PA que otras drogas no diuréticas.


Como se ve en la tabla siguiente, la reducción de la PA sistólica (PAS), medida en el domicilio, conseguida con espironolactona fue superior a placebo y superior a la de los otros dos tratamientos activos. La reducción de la PAS también fue superior con espironolactona en comparación con los tratamientos individuales. Añadiendo espironolactona la HTA se controló en el 60% de los pacientes (PAS medida al domicilio> 135 mm Hg).

The: Lancet. 2015 Sep 18. pii: S0140-6736 (15) 00257-3.
Todos los tratamientos fueron bien tolerados. En 6 de los 285 pacientes que recibieron espironolactona, se encontraron niveles de potasio superiores a 6,0 mmoles / L en una ocasión. Hay que tener presente que la insuficiencia renal en algún grado es frecuente en pacientes con HTA resistente. En estos casos, el uso de espironolactona podría verse restringido.


El papel de la retención de sodio en la HTA resistente queda reforzado por el hecho de que la renina plasmática basal era baja con los tres fármacos recomendados (normalmente deberían aumentar la renina) y por la correlación inversa significativa entre los niveles de renina y la reducción de PA conseguida con espironolactona. En este sentido, queda la duda de si habría que descartar HTA secundaria en todos los pacientes para detectar un posible híper-aldosteronisme, pero no parece una medida eficiente y realista.


Este estudio se realizó en unas condiciones cercanas a las habituales y la espironolactona es un fármaco barato y conocido. Los resultados muestran una superioridad inequívoca de espironolactona para el control de la HTA resistente respecto a otros fármacos y, por tanto, debería ser el cuarto fármaco de elección para el tratamiento de la HTA cuando no se controla con IECA / ARA II más un bloqueador de canales del calcio más un diurético tiazídico.

Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J, Mackenzie I, Padmanabhan S, Brown MJ. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet (London, England). 2015 Sep 18; link
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