Estáis en Artículos

En Atención Primaria, más vale calidad que cantidad

7SETmanal (28/10/2016)

La incorporación de variables relacionadas con la calidad asistencial (y no sólo las variables cuantitativas) en el análisis de la eficiencia de los servicios de atención primaria, puede ayudar a racionalizar más adecuadamente las inversiones en salud.

El análisis y la medida de la eficiencia de las organizaciones sanitarias es un elemento clave en la toma de decisiones para optimizar la asignación de recursos, especialmente en el contexto actual de crisis económica. Para medir la eficiencia en la atención primaria, la mayoría de estudios suelen utilizar indicadores cuantitativos, como el número de pacientes o el gasto farmacéutico. Esta aproximación, que a menudo responde a una visión reduccionista de la atención primaria, podría producir una asignación poco eficiente de recursos.

Este artículo pretende mostrar el efecto que tiene la inclusión de medidas de calidad asistencial sobre los indicadores de la eficiencia productiva de los equipos de atención primaria (EAP). Con este objetivo, se obtuvieron los datos públicos de 58 EAPs de tres servicios de atención primaria (SAP) de la provincia de Barcelona: SAP Barcelona Centro (20 EAP), SAP Alt Penedès-Garraf-Norte (14 EAP) y el SAP Delta del Llobregat (19 EAP). Tres de estos EAPs eran rurales y 5 no pertenecían al ICS.

Se efectuó un análisis de desarrollo de datos (AED), una metodología que mide la productividad y la eficiencia relativa de unidades de análisis como escuelas, hospitales, etc. a través de la relación entre los recursos utilizados (inputs) y los productos producidos u obtenidos (outputs). Cuando el índice de eficiencia se aproxima a 1, la unidad de análisis se considera eficiente, y cuando es inferior a 1 se considera ineficiente.

Se analizaron y compararon los resultados obtenidos con 3 modelos diferentes: un modelo productivo básico (modelo 1), un modelo productivo ampliado (modelo 2) y un modelo completo que incorpora variables de output referentes a indicadores de calidad asistencial (modelo 3) . En esta tabla se muestra la composición de los diferentes modelos:

Bajo el modelo 1 sólo un 15.5% de los EAP alcanzaron la puntuación de 1 (máxima eficiencia), con un rango entre 0,497 y 1. En cambio, al incorporar el gasto farmacéutico (modelo 2), el número de EAPs eficientes aumentó a un 17.2% con un rango entre 0,569 y 1 y, en el modelo 3, que incorpora las variables cualitativas, esta proporción se doblaba hasta llegar al 34%, con un promedio de eficiencia de 0981. Aunque se observó una mayor eficiencia en los centros privados respecto a los públicos, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Tampoco se encontraron diferencias relevantes en las características de los EAP con mayor y menor puntuación de eficiencia en cuanto al número de profesionales, número de visitas, población, proporción de médicos por 1.000 habitantes, etc. ni entre los resultados de los EAP según el territorio o el ámbito rural / urbano.

La Atención Primaria no sólo es la puerta de entrada al sistema sanitario, sino el elemento fundamental para asegurar unos elevados niveles de salud de la población y una utilización eficiente de los recursos sanitarios. Este estudio pone de manifiesto la importancia y la necesidad urgente de incorporar indicadores de calidad asistencial en el análisis de la eficiencia de los servicios de Atención Primaria. Esto permitirá una racionalización más adecuada de los escasos recursos de los que actualmente dispone este nivel asistencial y una mejora en la salud de los / las pacientes.

Romano J, Choi Á. [A measure of the efficiency of primary care in Barcelona (Spain) incorporating quality indicators]. Gaceta sanitaria. 2016 Sep-Oct; 30 (5) :359-65. link
0 Comentarios

Prescripción diferida de antibióticos, una oportunidad. ¿La implementamos?

Comptagotes (13/10/2016)

Dra. Gladys Bendahan

A pesar de la creciente preocupación por las resistencias microbianas a los antibiòticos, su uso sigue aumentando en España, que se encuentra entre los países que más consumen.
Una revisión sistemática de estudios anglosajones apuntaba que la prescripción diferida de antibiòtics 1 (PDA) podría ser efectiva para reducir el uso de antibiòtics sin incrementar las complicaciones de las infecciones, a cambio de una ligera reducción en la satisfacción del paciente. La PDA está indicada en caso de infecciones no graves, que s'autoresolen sin tomar antibióticos y en personas que no tienen riesgo de complicaciones: en estos casos se explica al paciente los síntomas y la evolución esperada y se le indicó que únicamente se tome los antibióticos si los síntomas empeoran o si no hay mejoría clínica unos días después de la visita médica.
El ensayo clínico que presentamos (2,3), multicéntrico, aleatorizado, abierto y pragmático, llevado a cabo entre los años 2009 y 2012, es el primer estudio en un entorno español que explora la eficacia y la seguridad de esta intervención con variables clínicas, compa-rando directamente diferentes estrategias.
Se incluyeron 405 adultos de 23 centros de atención primaria en España con infecciones respiratorias agudas no complicadas y con dudas razonables de si se habían de tratar con antibióticos.
La variable principal fue la duración y la gravedad de los síntomas. Cada síntoma se puntuó en una escala Likert de 6 puntos (puntuaciones de 3 o 4 fueron considerados moderados y de 5 o 6, graves).
Las variables secundarias incluyeron el uso de antibióticos, la satisfacción del paciente y las creencias de los pacientes sobre la eficacia de los antibióticos.
Se entrenó a los médicos sobre cómo informar de forma estructurada a los pacientes de la benignidad de los procesos, de la duración esperada de la sintomatología, del escaso beneficio marginal a expensas de efectos adversos y de las resistencias a los antibióticos, así como del propósito del estudio. Esta información fue reforzada con material escrito.
Los pacientes se aleatorizaron a una de cuatro posibles estrategias:

1) prescripción inmediata de antibiótico,

2) no prescripción de antibiótico

3) PDA con entrega de la receta de antibiótico en mano (PDAM) y

4) PDA con la opción de volver al mostrador administrativo para recoger la receta en el 3º día de la visita (PDAT).

Se les hizo un seguimiento telefónico a los 2, 7, 15 y 22 días si los síntomas persistían y todos fueron visitados a los 30 días.
En el análisis se incluyeron 398 pacientes (34,2% hombres) con una edad media (DE) de 45 (17) años. 80,1% no eran fumadores y 93,5% no tenían ninguna comorbilidad respiratoria. La presencia de síntomas-mes en la primera visita fue similar entre los 4 grupos. La infección más común fue la faringitis aguda (46,2%) seguida de la bronquitis aguda (32,2%).
Respecto a la estrategia de prescripción inmediata, las estrategias PDAM y PDAT muestran:
1) Un ligero incremento de la duración de síntomas graves de 0,4 y 1,5 días, respectivamente. Las diferencias no fueron clínicamente relevantes y no se vieron diferencias en la satisfacción de los pacientes.
2) Una reducción absoluta de utilización de antibióticos al 58% y 68% respectivamente.
3) Un menor porcentaje de pacientes volverían a la consulta médica por un episodio similar 69,% y 69,1% versus 85,7% en el grupo con prescripción inmediata.
4) Un mayor porcentaje de pacientes que creen que, por estos episodios, los antibióticos no son efectivos o no son del todo efectivos: 19% y 15,6% versus 8,2% en el grupo con prescripción inmediata.

Repercusiones en la práctica clínica
En los pacientes con infecciones respiratorias agu-des no complicadas, las estrategias de prescripción diferida de antibióticos se asociaron a una importante reducción en el consumo de antibióticos, un incremento de la percepción, por parte del paciente que los antibióticos no son muy efectivos en estas situaciones y una reducción de la intención de ir a la consulta médica sobre este problema de salud.
Con las estrategias de prescripción diferida, la satisfacción de los pacientes y la duración y gravedad de los síntomas fueron clínicamente similares a la prescripción inmediata.
Los resultados de este ensayo clínico realizado en nuestro medio son una oportunidad para promover la prescripción diferida de antibióticos de forma racional y satisfactoria para el paciente.

Referencias bibliográficas

1. Spurling GK, DelMar CB, Dooley L, Foxlee R, Farley R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4(4): CD004417.
2. de la Poza AbadM,Mas Dalmau G, Bakedano MM, et al; Delayed Anti-biotic Prescription (DAP) group. Prescription strategies in acute uncomplicated respiratory infections: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016;176(1):21-29.
3. https://rafabravo.wordpress.com/2016/01/21/presentacion-prescripcion-diferida-de-antibioticos/

  1. Spurling GK, DelMar CB, Dooley L, Foxlee R, Farley R. . Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 4 (4)
  2. de la Poza Abad M,Mas Dalmau G, Bakedano MM, et al. Delayed Anti-biotic Prescription (DAP) group. Prescription strategies in acute un-complicated respiratory infections: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016; 176 (1) :21-29. link
  3. Rafa Bravo. https://rafabravo.wordpress.com/2016/. link
0 Comentarios

Comptagotes (13/10/2016)
  1. Cohen SM. . Effects of PPARgamma and combined agonists on the urinary tract of rats and other species. Toxicol Sci. 2005; 87 (2) :322?327.
  2. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK et al. PROactive investigators. . Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randdomised controlled trial. Lancet. 2005; 366 (9493) :1279-89.
  3. Piccinni C, Motola D, Marchesini G, et al.. Assessing the association of pioglitazone use and bladder cancer through drug adverse event reporting. Diabetes Care. 2011; 34 (6) :1369?71.
  4. Lewis JD, Ferrara A, Peng T, et al. . Risk of bladder cancer among diabetic patients treated with pioglitazone: interim report of a longitudinal cohort study. Diabetes Care. 2011; 34 (4) :916?22.
  5. Neumann A, Weill A, Ricordeau P, et al. . Pioglitazone and risk of bladder cancer among diabetic patients in France: a population based cohort study. Diabetologia. 2012; 55 (7) :1953?62.
  6. European Medicines Agency. Assessment report for Actos, Glustin, Competact, Glubrava, Tandemact (2011). European Medicines Agency web. 2011 link
  7. Faillie JL, Petit P, Montastruc JL, Hillaire-Buys D. Scientific Evidence and Controversies About Pioglitazone and Bladder Cancer: Which Lessons Can Be Drawn? . Drug Saf. 2013; 36 :693?707 .
  8. Azoulay L, Yin H, Filion KB, Assayag J, Majdan A, Pollak MN, Suissa S. The use of pioglitazone and the risk of bladder cancer in people with type 2 diabetes: nested case-control study. BMJ. 2012; 344 :e3645.
  9. Lee MY, Hsiao PJ, Yang YH, Lin KD, Shin SJ. The association of pioglitazone and urinary tract disease in type 2 diabetic Taiwanese: bladder cancer and chronic kidney disease. . PLoS One. 2014; 9 (1) :e85479.
  10. Jin SM, Song SO, Jung CH, Chang JS, Suh S, Kang SM, Jung I, Park CY, Kim JH, Cho JH, Lee BW. . Risk of bladder cancer among patients with diabetes treated with a 15 mg pioglitazone dose in Korea: a multi -center retrospective cohort study. J Korean Med Sci. 2014; 29 (2) :238-42.
  11. Turner RM, Kwok CS, Chen-Turner C, Maduakor CA, Singh S, Loke YK. . Thiazolidinediones and associated risk of bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2014; 78 (2) :258-73.
  12. Levin D, Bell S, sund R, Hartikainen SA, Tuomilehto J, Pukkala E et al. . Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group; Pioglitazone and bladder cancer risk: a multipopulation pooled, cumulative exposure analysis. Diabetes and Cancer Research Consortium. . Diabetologia. 2015; 58 (3) :493-504.
  13. Lewis JD, Habel LA, Quesenberry CP, Strom BL, Peng T, Hedderson MM et al. . Pioglitazone Use and Risk of Bladder Cancer and Other Common Cancers in Persons With Diabetes. JAMA . 2015; 314 (3) :265 -77.
0 Comentarios

¿Glibenclamida aumenta el riesgo de cáncer?

Comptagotes (13/10/2016)

Dr. Joan A Vallès

Estudios en animales apuntaron que la glibenclamida, también llamada gliburida, tendría actividad oncogénica por producción de moléculas químicamente reactivas que contienen oxígeno: peróxidos, superóxidos, radicales hidroxilos y oxígeno de alta energía. El resto de sulfonilureas (SU) (como gliclazida, glipizida y glimepirida) tendrían un efecto contrario. En humanos, hasta ahora, cinco estudios observacionales han estudiado la asociación entre glibenclamida y mortalidad por cáncer, con resultados contradictorios.

Un estudio retrospectivo de cohortes de la base de datos U.K. Clinical Practice Research Datalink incluyó 52.600 pacientes diagnosticados de DM2 que iniciaron tratamiento con glibenclamida (n = 3.413) o con otra SU de 2ª generación (n = 49.187) entre enero de 1988 y julio de 2013. El objetivo fue determinar si el uso de glibenclamida se asociaba con un mayor riesgo de cáncer en comparación con el uso de otras SU de 2ª generación.

Tras un seguimiento medio (DE) de 5,3 (4,2) años, se diagnosticaron 4.105 nuevos casos de cáncer (sobre 280.288 personas-año de seguimiento), con una tasa de incidencia de 14,6 casos de cáncer por 1.000 personas-año. El uso de glibenclamida no se asoció de forma estadísticamente significativa con un mayor riesgo de cualquier tipo de cáncer en comparación con el uso de otros SU de 2ª generación (15,1 vs 14,6 por 1.000 personas-año ; HR 1,09; IC95% 0,98-1,22).

Se observó una asociación entre el riesgo de cualquier tipo de cáncer y la duración del tratamiento y la dosis acumulada de glibenclamida. Así, en los tratamientos de más de 36 meses el riesgo de cáncer presenta un HR de 1,21 [IC95% 1,03-1,42]. En los pacientes con más de 1.096 DDD acumuladas, presenta un HR de 1,27 [IC95% 1,06-1,51]. Respecto del tipo específico de cáncer, los resultados fueron heterogéneos: desde una disminución del riesgo de cáncer de pulmón (-7%) hasta un incremento del riesgo de cáncer de próstata (11%), colorrectal (11%) y de mama (19%), todos ellos de forma no significativa.

Las limitaciones del estudio son varias: no incluyen la adherencia al tratamiento, no se tuvieron en cuenta determinados factores de riesgo de cáncer (dieta, actividad física, antecedentes familiares de cáncer), no se dispuso de toda la información sobre etnia, tabaquismo, IMC y niveles de HbA1c y el uso de glibenclamida fue disminuyendo durante el período de estudio (al contrario que otras SU de 2ª generación). Por otra parte, entre los pacientes tratados con glibenclamida, el uso de metformina fue mucho menor (16,0% vs 53,7% pacientes).

Repercusiones en la práctica clínica. Se necesitan más estudios para determinar si los tratamientos prolongados y con un elevado número de dosis acumuladas de glibenclamida podrían aumentar el riesgo de cáncer en pacientes DM2.

Gliclazida, glimepirida y glipizida son las sulfonilureas recomendadas como fármacos de segunda línea en el tratamiento de la diabetes y, por tanto, las alternativas a la glibenclamida.

Tuccori M, Wu JW, Yin H, Majdan A, Azoulay L. . The use of glyburide compared with other sulfonylureas and the risk of cancer in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2015; 38 :2083-2089.
0 Comentarios

Para evitar el cáncer, ¡haz ejercicio!

7SETmanal (18/07/2016)

Este estudio agrupa datos procedentes de 12 estudios prospectivos realizados en Europa y en Estados Unidades con un total de 1.44 millones de participantes. Sus resultados indican que un nivel elevado de actividad física en el tiempo de ocio puede disminuir la incidencia de 13 de los 26 cánceres analizados. Esto nos debería motivar, aún más, a fomentar el ejercicio físico entre nuestros pacientes.

La actividad física en el tiempo de ocio (AFTO) se asocia a una menor mortalidad cardiovascular y total y con un menor riesgo de algunos cánceres (colon, mama y endometrio) aunque esta asociación no está bien establecida.

Con el objetivo de analizar la relación entre el nivel de AFTO y el riesgo de cáncer, se seleccionaron y analizaron los resultados de 12 estudios prospectivos (8 de los Estados Unidos y 4 de Europa). Se consideraron AFTO todas aquellas actividades físicas, de intensidad moderada o vigorosa, realizadas durante el tiempo libre y a discreción del paciente, a fin de mantener la salud o estado físico. En los diferentes estudios se usaron diversos métodos para cuantificar esta variable. Para armonizarlos, se convirtieron todos los valores en una escala de percentiles, con lo que el 0 correspondía a baja y el 100 en actividad alta. Los diagnósticos de cáncer se recogieron a través de cuestionarios o revisiones de las historias clínicas y de los registros nacionales de cáncer.

Se obtuvieron datos de 1.44 millones de personas, con una mediana de edad de 59 años al inicio del seguimiento (rango de 18 a 98 años), un porcentaje de mujeres del 57% y una mediana de índice de masa corporal (IMC) de 26. Los niveles elevados de AFTO se asociaron a edades más jóvenes, mayor nivel educativo, un menor IMC y una menor probabilidad de ser fumador / a. Durante una mediana de 11 años de seguimiento se diagnosticaron 186.932 cánceres incidentes.

Se compararon los niveles más bajos de AFTO (hasta el percentil 10) con los niveles más elevados (a partir del percentil 90). Los niveles más elevados de AFTO se asociaron a una menor incidencia de casos en 13 de los 26 tipos de cánceres estudiados. Esta asociación inversa fue más fuerte (reducción del riesgo superior al 20%) en 7 cánceres: adenocarcinoma esofágico, cáncer de hígado, pulmón, riñón, cardias gástrico, endometrio y leucemia mieloide. La reducción del riesgo fue menor pero estadísticamente significativa en el cáncer de colon, cabeza y cuello, recto, vejiga y mama. En el caso del cáncer de vesícula biliar, intestino delgado y linfoma no Hodgkin el riesgo también fue menor pero sin llegar a la significación estadística. Paradójicamente, los niveles más elevados de AFTO se asociaron a una mayor incidencia de cáncer de próstata (principalmente cáncer no avanzado) y melanoma. En global, los niveles elevados de actividad física se relacionaron con una disminución del 7% en el riesgo de presentar cualquier tipo de cáncer (Hazard Ratio -HR- 0.93, IC 95% 0.90-0.95).

Los resultados obtenidos se pueden ver en esta figura:

De: JAMA Intern Med. 2016 Jun 1; 176 (6): 816-25.

Después de ajustar los resultados por el IMC, se observó una discreta atenuación de la asociación para el adenocarcinoma de esófago, el cáncer de hígado, de riñón y de cardias gástrico, y se anuló la asociación con el cáncer de endometrio, pero en 10 de los 13 cánceres la relación inversa entre los niveles elevados de AFTO y la menor incidencia de cáncer siguió siendo estadísticamente significativa. Las asociaciones fueron similares en los pacientes con sobrepeso u obesidad y en los pacientes con peso normal. El tabaquismo modificó la asociación en el caso del cáncer de pulmón pero no en el resto de cánceres relacionados con el tabaco.

Después de ajustar por región geográfica, uso de terapia hormonal, sexo, raza y tiempo de seguimiento no se observaron cambios relevantes en el efecto de estas asociaciones. Sólo en ajustar según la dieta, se observó un ligero aumento en el riesgo de padecer adenocarcinoma esofágico, cáncer de hígado y cáncer rectal.

Este estudio sugiere que los niveles elevados de AFTO asocian a un menor riesgo de sufrir 13 de 26 tipos de cánceres analizados. La reducción del riesgo observada para el total de cánceres fue del 7% y, en 7 de estos cánceres, esta fue superior al 20%. El IMC y el tabaquismo prácticamente no modificaron esta asociación.

Las evidencias nos invitan, una vez más, a fomentar y promover activamente la realización de actividad entre nuestros pacientes. Esto se puede hacer desde las consultas y también a través de actividades comunitarias sencillas, como las que se analizaron en un artículo del anterior número del boletín, por ejemplo.

Moore SC, Lee IM, Weiderpass E, Campbell PT, Sampson JN, Kitahara CM, Keadle SK, Arem H, Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Adami HO, Blair CK, Borch KB, Boyd E, Check DP, Fournier A, Freedman ND, Gunter M, Johannson M, Khaw KT, Linet MS, Orsini N, Park Y, Riboli E, Robien K, Schairer C, Sesso H, Spriggs M, Van Dusen R, Wolk A, Matthews CE, Patel AV. Association of Leisure-Time Physical Activity With Risk of 26 Types of Cancer in 1.44 Million Adults. JAMA internal medicine. 2016 Jun 1; 176 (6) :816-25. link
0 Comentarios
 
Web Mèdica Acreditada. Veure més informació