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Desde antes del embarazo, ácido fólico te tomarás

7SETmanal (23/02/2017)

Esta revisión sistemática lleva a reafirmar la anterior recomendación de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) en el sentido de que hay que recomendar suplementos de ácido fólico en dosis entre 0,4 y 0,8 mg a todas las mujeres con posibilidad de embarazo, al menos desde un mes antes de la concepción hasta los 2 a 3 meses de gestación, para disminuir el riesgo de defectos del tubo neural.


Los defectos del tubo neural (DTN) son malformaciones mayores del cerebro y la médula espinal que se producen al inicio del embarazo debido a un cierre inadecuado del tubo neural embrionario, que puede producir discapacidades variadas o la muerte . Los DTN más frecuentes son anencefalia y espina bífida. En Estados Unidos, la prevalencia anual estimada combinando anencefalia y espina bífida es de 6,5 casos por cada 10.000 nacidos vivos. La suplementación diaria con ácido fólico en el período periconcepcional puede prevenir los DTN. El tubo neural se cierra hacia el día 28 después de la concepción, antes de que muchas mujeres sepan que están embarazadas. A raíz de la publicación de los primeros estudios con la evidencia de este beneficio, en 1998 en Estados Unidos se comenzó el enriquecimiento de productos de grano con ácido fólico, como medida de salud pública.


Las fuentes naturales de ácido fólico son alimentos como los vegetales de hoja verde, las legumbres y las naranjas, pero se estima que un alto porcentaje de mujeres no consumen la ingesta diaria de ácido fólico recomendada.


El objetivo de esta revisión sistemática fue revisar la evidencia de la suplementación con ácido fólico para prevenir DTN para hacer la actualización de la recomendación del USPSTF. Se incluyeron 24 estudios con 58.860 participantes. Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) hecho en Hungría en 1984, mostró que la incidencia de DTN con suplementos de ácido fólico, en comparación con suplementos de oligoelementos fue de 0% versus 0,25% (odds ratio [OR] 0,13, intervalo de confianza [IC] 0,03-,65; n = 4.862). Hay que tener presente que desde la publicación de los primeros resultados favorables, los ECA se convirtieron antiético, haciendo que sólo fueran aceptables los estudios de casos y controles. Las ORs de estudios de cohortes realizados con pacientes reclutados entre 1984 y 1996 también demostraron beneficio (OR entre 0,11 y 0,27, n = 19.982). Tres de cuatro estudios de casos y controles con datos entre 1976 y 1998 mostraron ORs que oscilaban entre 0,6 y 0,7 (n> 7.121). A partir de 1998 se comenzó el enriquecimiento de alimentos con ácido fólico y desde entonces no se han hecho nuevos estudios prospectivos. Los estudios de casos y controles más recientes, con datos posteriores a 1998 no se han demostrado asociación protectora de la suplementación con ácido fólico, lo que podría explicarse por la implementación del enriquecimiento de alimentos, pero también por fallas en el diseño de los estudios y tamaños muestrales inadecuadas, además de los sesgos que provienen de la determinación de los casos y del recuerdo, propios de los estudios retrospectivos. Ambos sesgos reducirían las diferencias entre grupos. Por este motivo, y porque según las encuestas de hábitos alimentarios, con los alimentos enriquecidos la mayoría de las mujeres tampoco alcanzan las recomendaciones, la USPSTF sigue recomendando suplementos de ácido fólico en dosis de 0,4 a 0,8 mg diario a todas las mujeres que están planificando embarazo o son susceptibles quedar embarazadas, desde un mes antes de la gestación hasta los 2-3 meses de embarazo (grado de recomendación a).


En cuanto a los daños, los estudios no encontraron asociación significativa con asma, sibilancias o alergia, ni con el aumento de gestaciones gemelares.


Es papel de la atención primaria reconocer y detectar el deseo y la posibilidad de embarazo y recomendar el inicio de suplementos de ácido fólico periconcepcional para la prevención de los DTN.

Viswanathan M, Treiman KA, Kish-Doto J, Middleton JC, Coker-Schwimmer EJ, Nicholson WK. Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects: An Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017 Jan 10; 317 (2) :190-203. link
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¿Debemos aconsejar tomar el pulso?

7SETmanal (20/02/2017)

La búsqueda activa de fibrilación auricular (FA) mediante la palpación del pulso en pacientes ≥65 años con signos o síntomas indicativos de FA, realizado en la atención primaria, es una estrategia más efectiva que el cribado sistemático en pacientes que consulten por cualquier motivo. El cribado en los pacientes sintomáticos también aumenta la detección de otros tipos de arritmias. Por el momento no hay suficientes evidencias para recomendar el cribado poblacional de la FA en personas mayores.


La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y conlleva un elevado riesgo de morbimortalidad. A veces la FA se diagnostica de forma casual o por presencia de síntomas inespecíficos. Aunque existen diversas estrategias que posibilitarían el diagnóstico de estos casos (cribado poblacional, oportunista a la consulta, en pacientes seleccionados, etc.) no existen evidencias suficientes que avalen el cribado de la FA mediante la palpación del pulso en toda la población o de forma oportunista, tampoco en las personas mayores (mayores de 65 ó 75 años).


Este ensayo clínico aleatorizado evaluó la efectividad del cribado oportunista a través de la palpación del pulso en pacientes con síntomas y / o complicaciones y secuelas asociadas a la FA. Participaron un total de 368 profesionales sanitarios de atención primaria (218 médicos / as y 101 enfermeros / as) procedentes de 48 centros de atención primaria, localizados en 20 provincias españolas. Los profesionales se aleatorizaron en dos grupos. En el grupo experimental (GE) se realizó cribado mediante la palpación del pulso radial en todos los pacientes que consultaban, independientemente del motivo de consulta. En el grupo control (GC) este cribado se efectuó únicamente a los pacientes con síntomas indicativos de FA (malestar general, fatiga, disnea, dolor torácico, palpitaciones, mareo, disminución de la resistencia a la actividad física) o con complicaciones o secuelas potencialmente atribuibles a la FA (ictus, incluyendo accidentes isquémicos transitorios). Se midió el pulso radial y, en caso de que fuera irregular, se realizó un ECG. También se hizo ECG a los pacientes con un pulso dudoso o no concluyente.


Se reclutaron 6.990 pacientes. Los criterios de inclusión fueron tener una edad ≥65 años, la asistencia al centro de salud por otros problemas sanitarios y la aceptación de entrar en el estudio. Se excluyeron los pacientes ya diagnosticados de FA. En el GC la proporción de pacientes con edad a partir 80 años fue superior al GE (9.3% vs 5.6%). En el GC también se observó un mayor número de factores de riesgo cardiovascular y morbilitats asociadas.


Se detectó un pulso irregular en el 4.3% de los pacientes del GE y el 15% del GC. Los polos fue incierto o no concluyente en el 2% del GE y en el 7.6% del GC. El 87.6% de los pacientes del GE no presentaban síntomas de FA. Este porcentaje fue mínimo (3%) en los pacientes del GC, ya que la mayoría fue seleccionado por la existencia de síntomas y no tanto por la presencia de secuelas. Los síntomas más frecuentes fueron disnea, mareo, palpitaciones, dolor torácico y disminución de la resistencia a la actividad física. Se detectaron un total de 2.3% casos nuevos de FA, un 1.1% de los pacientes en el GE y un 6.8% de los del GC. El riesgo relativo (RR) fue de 12:16 (IC 95% doce y once-doce y veintiuna) y la reducción absoluta del riesgo (RAR) fue del 5.7% (4.77-6.49) a favor del GC. El NNC fue de 17.7. Se detectaron otras alteraciones del ECG en el 4.4% (2.8% en el GE y 10% en el GC).


Por tanto, la búsqueda activa a través de la palpación del pulso en personas ≥65 años con síntomas y / o secuelas atribuibles a FA, realizado en atención primaria, es más efectivo que el cribado oportunista a todas las personas de esta edad que consulten por cualquier otro motivo.


Ante la falta de evidencias sólidas a favor de un cribado poblacional o oportunista de la FA y teniendo en cuenta los resultados de este estudio, parece más razonable y útil realizar una búsqueda activa de personas mayores con síntomas o signos que nos hagan sospechar la existencia de una arritmia y realizar la exploración física pertinente, que debe incluir la palpación del pulso.


* NNC: número necesario de cribados (número de personas a las que hay que realizar el cribado para detectar un caso).

González-Blanco V, Pérula-De Torres JA, Martín-Rioboó E et al. Cribado oportunista de fibrilación auricular frente a detección de pacientes sintomáticos de 65 años o más: ensayo clínico controlado por clúster. Med Clin. 2017; 148 (1) :8-15. link
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Fiebre-fobia

7SETmanal (06/02/2017)

Este estudio observacional realizado por enfermeras pediátricas en un servicio de urgencias hospitalarias, pone de relieve el desconocimiento de los padres sobre la fiebre y el manejo de los procesos febriles de sus hijos. Una fiebre-fobia relacionada con creencias equivocadas sobre la peligrosidad de la fiebre, que lleva a administrar fármacos minutos después de su a aparición y acudir a urgencias a menudo en menos de 24 horas de evolución.

La fiebre es un mecanismo de defensa natural que estimula el sistema inmunitario ante una amenaza[1]. La mayor parte de los niños tienen cuadros febriles de corta duración ya menudo sin focos, y sólo en una pequeña proporción se debe a procesos infecciosos específicos que hay que diagnosticar y tratar etiológicamente. A pesar de este hecho, la fiebre es el principal motivo de consulta (20-30%) y tiene un gran impacto en el consumo de recursos de pediatría tanto en atención primaria como en los hospitales.

La fiebre-fobia es el término acuñado por Schmitt para describir un miedo a la fiebre por parte de los cuidadores debido a errores conceptuales sobre lo que se entiende por fiebre y el uso inadecuado de medicamentos para combatirla.

Este estudio observacional transversal, realizado a través de una encuesta autoadministrada estructurada (figura 1) con 39 ítems, tiene como objetivo conocer las percepciones, conocimientos, actitudes y temores de los padres ante un proceso febril de sus hijos y si se hace una buena educación sanitaria al respecto.

De: RevPediatrAtenPrimaria. 2016;18:e209-e216.

De las 124 encuestas realizadas entre personas que llevaban los niños a un Servicio de Urgencias de un hospital universitario por fiebre, el 60,5% fueron rellenadas por madres, mayoritariamente universitarias y con trabajo remunerado.

La fiebre se medía mayoritariamente con termómetro digital (82,3%) en la axila (76%). Las medidas utilizadas de primera elección fueron las físicas (25,8%) y los fármacos antitérmicos (24,2%). Entre las físicas predominó la retirada de ropa, seguida de la combinación de retirar ropa y aporte de líquidos. Estas medidas, a pesar de estar recomendadas por la Asociación Española de Pediatría de AtenciónPrimaria (AEPap), han mostrado una eficacia dudosa cuando se utilizan de forma aislada.

En cuanto al fármaco que se debería utilizar como primera elección, el 54% seleccionó el paracetamol en teoría, pero el 41% había utilizado ibuprofeno antes de ir a urgencias. El 37% consideraba que el ibuprofeno es más eficaz, por un 34% que creía en la eficacia del paracetamol. Respecto a la combinación alterna los dos antitérmicos, el 59,7% lo hacía a veces, y el 9,7%, siempre. En el 41% de los casos, administraron el fármaco minutos después de la aparición de la fiebre; horas después, el 36,3%; e inmediatamente, el 8%. El 50% de los que fueron a urgencias, tenían fiebre de menos de 24 horas de evolución.

Se encontró una relación significativa entre nivel de estudios y utilización de medidas para bajar la fiebre. El 45,2% de los encuestados cree que la fiebre es mala para la salud, en su mayoría (13,7%) por su relación con las convulsiones. La relación inversa entre nivel de estudios y la creencia sobre el peligro de la fiebre también resultó significativa.

En conclusión, un gran porcentaje de los encuestados no reconoce adecuadamente las cifras de temperatura consideradas como fiebre, ni administra en el momento adecuado los antitérmicos. Aunque el número de encuestas del estudio es relativamente pequeño, estos resultados ponen de relieve un importante desconocimiento de los padres y madres sobre la fiebre y el manejo adecuado de los procesos febriles de sus hijos, lo que lleva a un uso excesivo de fármacos y de servicios sanitarios, con el riesgo de yatrogenia que ello supone. Cada consulta es una oportunidad para hacer pedagogía e intentar revertir la situación.

 [1] Fiebre en pediatría. guía 3clics

Pérez Polo A, Bartolomé Ferrero A.. Actitud y conocimiento de los padres sobre la fiebre. RevPediatr Aten Primaria.. 2016; 18 :e209-e216. link
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Promueve la actividad física, los resultados perduran

7SETmanal (06/02/2017)

Este estudio concluye que los individuos que recibieron una intervención basada en modificaciones de estilos de vida (pérdida de peso y actividad física), hacen una actividad física moderada-vigorosa superior a la de individuos de la población general, más de 10 años después del inicio de la intervención. También hay datos de un aumento de la actividad de ocio al aire libre. Estos resultados refuerzan la importancia de recomendar y promover la actividad física en la atención primaria.

El Diabetes Prevention Program (DPP) fue un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que demostró que una intervención basada en modificaciones de estilos de vida (pérdida de peso y actividad física) o metformina reducía la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2 ) un 58% y un 31% respectivamente, en comparación con placebo, en individuos con alto riesgo de desarrollar DM2. Cuando terminó el DPP, se ofreció a los participantes continuar con una versión modificada de la intervención (DPP Outcome Study, DPPO) que tenía como objetivo una pérdida de peso del 7% y al menos 150 minutos semanales de actividad física de moderada intensidad (p. Ej. Caminar a paso ligero) con un seguimiento de 10 años.

El presente estudio se realizó entre los participantes de la cohorte DPPO (n = 1.574), para evaluar si en estos individuos que habían recibido la intervención para aumentar la actividad física y mejorar los comportamientos sedentarios, los niveles de actividad física con el paso del tiempo serían superiores a los de la población general. Para comparar se utilizaron los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) 2003-2004 y 2005-2006, con 1.839 participantes que respondían anualmente cuestionarios sobre actividad en el tiempo libre y registraban la actividad con métodos objetivos como el uso de acelerómetros. Así se determinó el promedio diario de tiempo dedicado a la actividad física moderada-vigorosa y el comportamiento sedentario valorado a través de las encuestas y el acelerómetro ActiGraph © en subgrupos del DPPO y del NHANES comparables en cuanto a sexo, edad y presencia o ausencia de DM2.

Como se aprecia en la figura 1, según el acelerómetro en general se dedicaron más minutos diarios a una actividad física moderada-vigorosa en los individuos del DPPO que en los del NHANES del mismo sexo y similar edad y estatus (presencia / ausencia ) de DM2. Estas diferencias fueron particularmente importantes en el grupo de hombres entre 60 y 69 años con DM2 confirmada o con glucemia basal alterada / alto riesgo de DM2, y en las mujeres entre 60-69 años con DM2 confirmada.

Figura 1. De: Am J PrevMed. 2016 Nov 16. pii: S0749-3797(16)30515-3.

Los datos de los cuestionarios de seguimiento apoyan a los registros de los acelerómetros que sugieren que los niveles de actividad de ocio al aire libre aumentaron respecto a los niveles iniciales en los individuos del DPP.

Estos resultados confirman la eficacia de las intervenciones sobre estilos de vida a largo plazo y refuerzan la importancia de la atención primaria en la promoción de la actividad física y otros hábitos saludables.

Rockette-Wagner B, Storti KL, Dabelea D, Edelstein S, Florez H, Franks PW, Montez MG, Pomeroy J, Kriska AM. Activity and Sedentary Time 10 Years After a Successful Lifestyle Intervention: The Diabetes Prevention Program. American journal of preventive medicine. 2016 Nov 16; link
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Al final, ayúdale a revisar la vida

7SETmanal (06/02/2017)

Esta revisión sistemática y metanálisis indica que la revisión de la vida es una intervención que puede disminuir los síntomas de depresión, mejorar la calidad de vida y la autoestima en los pacientes que tienen enfermedades que amenazan la vida (EAV). Son necesarios estudios multicéntricos con muestras de tamaño adecuado y diseño riguroso para confirmar estos resultados.

Las EAV son las que tienen muchas posibilidades de producir la muerte de la persona. Entre el 17% y el 47% de los pacientes con EAV sufren malestar psicoespiritual, además de los síntomas físicos. No tratar los problemas psicoespiritual ha asociado a falta de adherencia a los tratamientos, hospitalización prolongada, mayor sensibilidad al dolor e incluso aumento del riesgo de suicidio.

La revisión de la vida es una intervención no farmacológica que puede mejorar el malestar de los pacientes con EAV. Consiste en el proceso de recordar, evaluar e integrar las experiencias de la vida para conseguir la integridad de la persona en el estadio final de su vida. Es una intervención estructurada que pone el foco en los acontecimientos vitales de forma sistemática, tanto si son negativos como positivos, y ayuda a dar nueva significación y sentido a la vida del individuo. En las últimas se ha utilizado en pacientes ancianos para promover la salud psicoespiritual.

Esta revisión sistemática y metanálisis evalúa la eficacia de la revisión de la vida en pacientes con EAV. Nuevo ensayos clínicos aleatorizados (China, Japón y Estados Unidos entre 1996 y 2014), y dos ensayos clínicos controlados (Japón, 2006; Inglaterra, 2003), cumplieron los criterios de inclusión. El riesgo de sesgo de los estudios fue evaluado como moderado. Aunque falta evidencia de buena calidad ya pesar de la heterogeneidad de las escalas de medida utilizadas, los resultados de este estudio sugieren que la revisión de la vida puede ayudar a mejorar los síntomas depresivos y la calidad de vida ya aumentar la autoestima . No se encontraron efectos significativos sobre el optimismo pero si una tendencia positiva. Los estudios no reportaron efectos negativos.

Los autores del estudio recomiendan que los facilitadores de la intervención reciban formación en revisión de la vida.

Es posible que sorprenda la cantidad de estudios sobre este tema. A pesar de las limitaciones metodológicas que presentan y las habilidades que requiere la intervención, hacen evidente que la atención al bienestar psicoespiritual es parte importante de la atención al final de la vida. Probablemente de manera informal la revisión de acontecimientos vitales forma parte del proceso de acompañamiento que se hace habitualmente en pacientes con EAV.

Chen Y, Xiao H, Yang Y, Lan X. The effects of life review on psycho-spiritual well-being among patients with life-threatening illness: a systematic review and meta-analysis. Journal of advanced nursing. 2016 Nov 16; link
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