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Tabaco: podemos hacer que no se inicien

7SETmanal (16/04/2013)

Algunas estrategias (como la combinación de campañas en los medios de comunicación, aumentos de precio del tabaco, programas escolares y cambios en las normas o leyes) han mostrado ser eficaces en la disminución del consumo de tabaco entre los jóvenes. Esta revisión de ensayos clínicos evaluó la eficacia y seguridad de intervenciones de atención primaria, basadas en la modificación de la conducta o en la administración de medicación, que tuvieran como objetivo la prevención del inicio del tabaquismo y / o la promoción de la cesación tabáquica en adolescentes y jóvenes. Las intervenciones basadas en la modificación de la conducta previenen el inicio del tabaquismo. Los tratamientos farmacológicos, en cambio, no mostraron eficacia.

Se identificaron un total de 19 ensayos (n> 39.000; edades comprendidas entre los 10 y los 19 años), de los cuales 16 evaluaban la eficacia de estrategias de modificación de la conducta (en niños y adolescentes con edades medias comprendidas entre los 11 y los 16,9 años) para la prevención del inicio del tabaquismo y / o la promoción de la cesación tabáquica, dos evaluaban la eficacia y seguridad del uso de bupropión (en adolescentes con edades medias comprendidas entre los 16 y los 17,3 años) para la promoción de la cesación tabáquica y un evaluaba la seguridad de bupropión para la promoción de la cesación tabáquica. Cuatro de los estudios fueron de buena calidad, mientras que en los 15 restantes la calidad fue media o aceptable

 

 

19 ensayos

Objectivo

Número de ensayos

Intervención

Medida

Resultado

Eficacia

16

Estrategias de modificación de la conducta

Prevención del inicio del tabaquismo y / o promoción de la cesación tabáquica

-          Prevención del inicio del tabaquismo y / o promoción de la cesación tabáquica (7 estudios): NS

-          Prevención del inicio del tabaquismo (6 estudios): reducción del 19% en el riesgo de inicio   del tabaquismo

-          Promoción de la cesación tabáquica (3 estudios): NS

Eficacia y  seguridad

2

Bupropión

Cesación tabáquica

Eficacia: NS

Seguridad: NS

Seguridad

1

Bupropión

Cesación tabáquica

Más efectos adversos con bupropión que con placebo

NS: No significativo

Siete de los 16 estudios sobre intervenciones de modificación de la conducta aportaron datos sobre prevención del inicio del tabaquismo y cesación tabáquica conjuntamente. Algunas de las intervenciones eran realizadas en casa (telefónicamente o con material escrito) o en la comunidad, otros a la consulta o centro de atención primaria y otros a la consulta de odontología. La duración de las intervenciones varió entre 15 semanas y 9 meses. Varias de ellas consistían en una visita seguida de 2-6 llamadas de recordatorio en los 6-12 meses siguientes. El metanálisis de sus resultados mostró una reducción del tabaquismo estadísticamente no significativa.

Diez de los 16 estudios sobre intervenciones de modificación de la conducta (edad media: 14 años) aportaron datos sobre la prevención del inicio del tabaquismo. Seis de ellos mostraban intervenciones dirigidas directamente a los jóvenes, tres a los padres y jóvenes y un solo a los padres. Cuatro de los estudios eran llevados a cabo en la consulta de Atención Primaria o de odontología, y seis en casa (mediante materiales que se enviaban). El metanálisis de los resultados mostró una reducción del 19% del riesgo de inicio del tabaquismo en los jóvenes que habían recibido la intervención (risk ratio 0,81, intervalo de confianza 0,70-0,93).

Finalmente, 7 de los 16 estudios sobre intervenciones de modificación de la conducta aportaron datos sobre cesación tabáquica. El metanálisis de sus resultados mostró una reducción del tabaquismo estadísticamente no significativa.

Los estudios con bupropión no mostraron eficacia, y, en cuanto a la seguridad, mostraron diferentes resultados.

Algunas de las limitaciones de esta revisión son la heterogeneidad de las intervenciones y de las medidas, la no inclusión de otras formas de fumar que no fueran cigarrillos y la antigüedad de la mayoría de los estudios (hace 5-15 años) .

Sin embargo, como indican los resultados, las intervenciones basadas en la modificación de la conducta para la prevención del uso de tabaco en jóvenes son importantes.

Patnode CD, OConnor E, Whitlock EP, Perdue LA, Soh C and Hollis J. Primary care-relevant interventions for tobacco use prevention and cessation in children and adolescents: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine. 2013 Feb 19; 158 (4) :253-60. link
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Antibioterapia y faringitis estreptocócica: si es necesario, puede hacerla breve

7SETmanal (15/04/2013)

Esta revisión Cochrane concluye que las pautas de tratamiento antibiótico de 3 a 6 días de duración tienen una efectividad comparable a los tratamientos estándar de 10 días de penicilina oral en niños con faringitis aguda por estreptococo beta-hemolítico del grupo A. En lugares donde la prevalencia de enfermedad reumática cardiaca todavía es alta, lo que no ocurre actualmente en nuestro medio, habría interpretar estos resultados con cautela.

La infección faríngea estreptocócica es muy frecuente y la mayoría de veces remite sin necesidad de antibióticos. Los tratamientos de 10 días con penicilina oral se prescriben fundamentalmente para proteger de la fiebre reumática aguda, que puede presentarse aproximadamente 20 días después de la infección estreptocócica y causar daños en las válvulas cardíacas. En todo caso, los casos de fiebre reumática se han reducido drásticamente en los países de rentas altas. Esta revisión Cochrane evalúa la posibilidad de que pautas cortas de tratamiento con antibióticos de última generación obtengan resultados similares a las pautas clásicas, visto que el tratamiento de 10 días se hace pesado ya menudo no se cumple.

Se seleccionaron 20 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 13.102 pacientes de 1 a 18 años de edad con faringitis por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EBHGA) con fiebre y dolor de garganta como síntomas principales. Se compararon los tratamientos de 10 días con penicilina oral con los tratamientos de 2 a 6 días con otros antibióticos en la duración de los síntomas, erradicación del microorganismo, recurrencia y complicaciones (fiebre reumática y glomerulonefritis post-estreptocócica) y efectos adversos. Los antibióticos utilizados en la intervención fueron azitromicina (3 días, 6 ECA), cefuroxima (4 días, 3 ECA), eritromicina (5 días, 2 ECA), claritromicina (5 días, 3 ECA), cefixima (5 días, 1 ACA), amoxicilina (6 días, 1 ACA), amoxi-clavulánico (5 días, 2 ECA), penicilina V (5 días, 1 ACA), cefopozil (5 días, 1 ACA), cefopodoxima (5 días , 1 ACA), josamicina (5 días, 1 ACA), cefdinir (1 ACA), ceftibuten (5 días, 1 ACA) y loracarbef (5 días, 1 ACA). En cuanto a la resolución de los síntomas, los tratamientos cortos conseguían que la fiebre durase menos (diferencia de medias [DM] -0,30 días, intervalo de confianza [IC] -0,45 a -0,14) y también conseguían acortar el dolor de garganta (DM -0,50, IC -0,78 a -0,22). Con los tratamientos cortos también hubo menos riesgo de fracaso del tratamiento (persistencia de dolor de garganta, fiebre o ambos en las dos semanas posteriores al tratamiento antibiótico) (odds ratio [OR] 0,80, IC 0,67-0, 94) y no hubo diferencias significativas en fracaso bacteriológico precoz (persistencia de EBGA en las dos semanas posteriores a finalizar el tratamiento antibiótico) o recurrencia clínica tardía (reaparición de los síntomas más tarde de dos semanas después de terminar el tratamiento). En todo caso, el riesgo global de recurrencia bacteriológica tardía (más allá de las dos semanas) fue más alto con tratamientos corto (OR 1,31, IC 1.16-1.48), aunque eliminando los estudios con dosis bajas de azitromicina (10 mg / kg) estas diferencias desaparecían.

Sólo 3 de los ECA evaluaron las complicaciones a largo plazo. De 8135 casos de faringitis aguda por EBHGA, sólo 6 casos con los tratamientos de corta duración y 8 casos tratados durante 10 días presentaron fiebre reumática aguda o glomerulonefritis, sin diferencias entre los grupos. No se encontró información suficiente sobre los efectos adversos ni sobre el grado de aceptabilidad y cumplimiento de los tratamientos.

Así pues, los tratamientos de 3 a 6 días tienen una eficacia y seguridad comparable a los de duración estándar de 10 días con penicilina oral en la faringitis aguda por EBHGA en niños. Esto es válido en áreas donde la incidencia de complicaciones post-infección estreptocócica es baja.

Hay que tener presente, sin embargo, la poca relevancia clínica (que la fiebre se resuelva 0,3 días antes o 0,5 el dolor de garganta) de los beneficios de los tratamientos cortos y el alto coste que suponen estos otros antibióticos en el tratamiento de un cuadro que en la inmensa mayoría de los casos se resolvería espontáneamente y sin ninguna complicación, sobre todo en contextos como el nuestro, donde la incidencia de complicaciones post-infección estreptocócica es muy baja.

Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV and Al Othman MA. Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012 Aug 15; 8 :CD004872. link
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Para que no pite, pescado entre los 6 y los 12 meses

7SETmanal (15/04/2013)

Este estudio de cohortes realizado en Holanda concluye que la introducción del pescado en la alimentación de los niños entre los 6 y los 12 meses de vida se asocia a una prevalencia más baja de sibilancias. Podría existir una ventana entre los 6 y los 12 meses en que la exposición al pescado se asocia a una reducción en el riesgo de asma.

La literatura científica ha postulado que la adopción de una dieta occidentalizada podría ser una de las causas del incremento de la incidencia de asma. Varios estudios han sugerido que la exposición temprana a los ácidos grasos poli-insaturados omega-3, un componente importante de los pescados grasos, protege contra el desarrollo de asma. Pero el pescado puede ser también intensamente alergénico y no está claro cuál sería el momento ideal para introducirlo en la dieta de los niños ni tampoco cuál sería la ingesta adecuada.

Para determinar si el momento de introducción del pescado en la dieta durante el primer año de vida y el consumo posterior se asocian a la aparición de síntomas asma-like en la edad preescolar, se siguió una cohorte holandesa de 7210 niños nacidos entre abril de 2002 y enero de 2006. A los 12 y 14 meses se preguntó a los padres sobre a qué edad se había introducido el pescado en la dieta de los hijos ya los 14 meses se determinó el consumo de pescado mediante una encuesta alimentaria semi-cuantitativa. A la edad de 36 y 48 meses se evaluaba la presencia de síntomas asma-like (sibilancias, "falta de aliento") durante el año anterior. Se tuvieron en cuenta múltiples factores de confusión que podrían estar relacionados con la alimentación y la aparición de sibilancias: sexo del niño, edad gestacional, peso al nacer, edad de la madre, índice de masa corporal de la madre, paridad, tabaquismo y estado civil de la madre, historia familiar de asma, eczema y alergia al polvo, entre otros.

En comparación con la no introducción de pescado en la dieta durante el primer año de vida, su introducción entre los 6 y los 12 meses, se asoció significativamente con una disminución del riesgo de sibilancias a los 48 meses (odds ratio [OR] 0 , 64, intervalo de confianza [IC] 0,43 a 0.94). La no introducción durante el primer año o la introducción de los 0 a los 6 meses, en comparación con la introducción de los 6 a los 12 meses, se asociaron con un aumento del riesgo de sibilancias en los 48 meses (OR 1,57, IC 1,07 -2,31). La cantidad de pescado ingerida los 14 meses no se asoció con sibilancias ni con "falta de aliento".

Algunas limitaciones del estudio son la falta de medidas objetivas del asma, la posibilidad de error en la clasificación del momento de introducción del pescado (aunque hubo una concordancia razonable entre las respuestas que se dieron a los 12 ya los 14 meses), la falta de datos sobre el tipo y la cantidad de pescado en el momento de la introducción y las que se derivan de las características de los estudios epidemiológicos que no permiten extraer relaciones de causalidad.

A pesar de las limitaciones, parece que entre los 6 y los 12 meses de vida se abre una oportunidad para introducir el pescado en la alimentación y proteger a los niños de la aparición de asma. En nuestro entorno la recomendación es introducir el pescado blanco alrededor de los nueve meses de edad.

Kiefte-de Jong JC, de Vries JH, Franco OH, Jaddoe VW, Hofman A, Raat H, de Jongste JC and Moll HA. Fish consumption in infancy and asthma-like symptoms at preschool age. Pediatrics. 2012 Dec; 130 (6) :1060-8. link
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Dieta mediterránea: simply the best

7SETmanal (03/04/2013)

Los beneficios de la dieta mediterránea en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular hace tiempo que son conocidos. Este importante estudio, realizado en nuestro país, muestra que una dieta con suplementos de aceite de oliva extra virgen o frutos secos (nueces, almendras, avellanas) es capaz de reducir en prevención primaria un 30% el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con alto riesgo, en comparación con una dieta simplemente pobre en grasas.

Si en septiembre de 2011 afirmábamos que la dieta mediterránea es capaz de mejorar determinados parámetros que se relacionan con el riesgo cardiovascular (como peso, presión arterial, glucemia o colesterol), ahora conocemos su impacto clínico.

Casi 7.500 personas de edades comprendidas entre los 55 y los 80 años (edad media 67 años; 57% mujeres) con alto riesgo cardiovascular (presencia de diabetes tipo 2 o de al menos 3 de los siguientes factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión, LDL elevado, HDL bajo, sobrepeso u obesidad o antecedentes familiares de cardiopatía isquémica prematura) pero sin haber sufrido todavía ningún evento (o sea, en prevención primaria), fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos.

Dos de los grupos recibieron dieta mediterránea, en uno de ellos con suplementos de aceite de oliva extra virgen (1litro por semana y familia) y en el otro con suplementos de una mezcla de frutos secos (15g de nueces, 7 , 5g de almendras y 7,5 g de avellanas-total: 30g-diarios por paciente). El tercer grupo (control) recibió, simplemente, consejos para reducir la ingesta de grasas. No se restringió el total de calorías ni se promovió el ejercicio físico en ninguno de los tres grupos. Se les siguió durante una media de casi 5 años.

Los participantes en los grupos asignados a dieta mediterránea con suplementos recibieron sesiones educativas, individuales o en grupo, con frecuencia trimestral. En cada sesión se evaluó la adherencia de cada participante en la dieta, mediante un cuestionario ad hoc. Los suplementos de aceite de oliva y de frutos secos fueron suministrados gratuitamente por los investigadores en el transcurso de estas sesiones.

Los participantes en el grupo control recibieron educación sanitaria al inicio del estudio y completaron el cuestionario para medir la adherencia a la dieta mediterránea. Después, durante los 3 primeros años del estudio recibieron anualmente un folleto con información sobre la dieta baja en grasas, ya partir del tercer año recibieron sesiones educativas trimestrales. Durante estas sesiones se medía la adherencia a la dieta mediante cuestionario y cada participante recibía algún pequeño regalo (no alimentario).

La adherencia a la intervención fue buena en los dos grupos que recibieron dieta mediterránea (tanto en lo referente a adherencia autoreportada como adherencia comprobada mediante marcadores biológicos-hidroxitirosol urinario para el aceite de oliva y ácido alfa-linoleico plasmático para la mezcla de frutos secos-medidos en submuestras aleatorias de pacientes a 1, 3 y 5 años del inicio del estudio). La mayoría de las pérdidas se produjeron en el grupo control (11,3% versus 4,9%). Los pacientes que abandonaron el estudio eran más jóvenes, presentaban mayor índice de masa corporal (IMC), mayor ratio cintura-estatura y menor adherencia a la dieta mediterránea.

Después de ajustar por diferentes posibles factores de confusión (edad, sexo, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica prematura, tabaquismo, IMC, ratio cintura-estatura, HTA, dislipemia y diabetes), se observó una reducción del orden del 30% en el riesgo relativo (o de 3 eventos por 1.000 persona-años en el riesgo absoluto) de presentar algún evento cardiovascular (infarto de miocardio [IM], accidente vascular cerebral [AVC] o muerte por causa cardiovascular) en los grupos que recibieron dieta mediterránea con suplementos, respecto al grupo control. No se observaron efectos adversos relacionados con la dieta.

Los resultados se resumen en la siguiente tabla:

 

Intervención

Acontecimientos CV (IM, AVC o muerte por causa CV)

IM

AVC

Muerte por causa CV

Muerte por  cualquier causa

DM con suplementos de aceite de oliva virgen extra

HR 0,70 (IC 0,54-0,92)

NS

HR 0,67 (IC 0,46-0,98)

NS

NS

DM con suplementos de frutos secos

HR 0,72 (IC 0,54-0,96)

NS

HR 0,54 (IC 0,35-0,84)

NS

NS

DM con   suplementos (los dos grupos de intervención juntos)

HR 0,71 (IC 0,56-0,90)

NS

HR 0,61 (IC 0,44-0,86)

NS

NS

DM: Dieta mediterránea

IM: Infarto de miocardio

AVC: Accidente vascular cerebral

CV: cardiovascular

HR: Hazard ratio

IC: intervalo de confianza

NS: no significativo

 

La dieta mediterránea con suplementos redujo el riesgo de AVC, pero no el de IM. Esto podría ser debido a un mayor efecto sobre factores de riesgo específicos de AVC, pero también a una menor potencia estadística para detectar los efectos de la dieta sobre la incidencia de IM.

Una de las limitaciones de este estudio es que se cambió la frecuencia e intensidad de las sesiones educativas en el grupo control, a los 3 años del inicio. Sin embargo, no hubo diferencias en la influencia de la dieta mediterránea, con respecto al control, antes y después de este cambio.

Otra limitación es que la tasa de abandonos fue mayor en el grupo control. No obstante, el subgrupo de pacientes que abandonaron presentaban peor perfil cardiovascular. Así, si se hubiera producido un sesgo por esta causa, este hubiera sido a favor del grupo control, es decir, los resultados hubieran sido aún más favorables a la dieta mediterránea.

A lo largo del estudio se observaron diferencias entre los diferentes grupos en cuanto a consumo de pescado, legumbres y, sobre todo, aceite de oliva y frutos secos. Son probablemente estos dos alimentos los que proporcionaron el beneficio asociado a la intervención.

Probablemente los beneficios hubieran sido aún mayores si el grupo control hubiera seguido una dieta con características de las que se suelen seguir el norte de Europa o Estados Unidos.

Los mediterráneos tenemos un tesoro: una manera de prevenir los eventos cardiovasculares, tanto en prevención primaria (como muestra este estudio) como en prevención secundaria (como han mostrado otros), barata, cotidiana, ampliamente implementada y que además ... está buenísima! ¿Quién quiere estatinas (en prevención primaria)?

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; the PREDIMED Study Investigators.. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. . 2013 Feb 25.; [Epub ahead of print] link
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Montelukast no previene las infecciones

7SETmanal (03/04/2013)

Montelukast es un inhibidor de los leucotrienos indicado en el tratamiento de determinados casos de asma. Se ha visto que algunas infecciones virales del tracto respiratorio alto en niños (gripe A, rinovirus, virus respiratorio sincitial) cursan con una elevación de los leucotrienos en las secreciones nasales. Los autores de este estudio, realizado en tres centros de atención primaria en Israel, evaluaron la efectividad de montelukast frente placebo en la prevención de infecciones del tracto respiratorio en niños, sin encontrar diferencias.

Trescientos niños sanos de edades comprendidas entre el 1 y los 5 años fueron distribuidos aleatoriamente a recibir un tratamiento oral con 4mg/dia de montelukast durante 12 semanas o un placebo.

Se excluyeron aquellos niños con antecedentes de enfermedades reactivas las vías respiratorias (tratamiento con broncodilatadores durante los 3 meses previos o más de un tratamiento en el año previo, ingreso hospitalario por enfermedad reactiva las vías respiratorias o uso profiláctico del montelukast o corticoides), neumopatías o cardiopatías crónicas, antecedentes de rinitis alérgica, en tratamiento farmacológico crónico o con infección del tracto respiratorio alto los siete días previos.

A lo largo de las 12 semanas los padres o cuidadores debían recoger en un diario los posibles síntomas de infección viral del tracto respiratorio alto (fiebre, rinitis, tos), uso de antipiréticos y antibióticos, absentismo escolar y visitas al médico. Además, recibían la llamada semanal de uno de los coordinadores del estudio, preguntando por posibles infecciones respiratorias en los niños y animando a continuar. La coordinadora también revisó las historias clínicas de los niños para detectar posibles episodios de infección del tracto respiratorio alto que no hubieran quedado recogidos en los diarios y / o llamadas.

Se definió de infección del tracto respiratorio alto como la presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: estornudos, tos, congestión nasal, rinorrea o fiebre.

No hubo diferencias entre los dos grupos para la mayoría de los objetivos evaluados: número y duración de los episodios de infección del tracto respiratorio alto; incidencia de infecciones respiratorias (otitis media aguda, neumonía, amigdalitis o faringitis); visitas de urgencias; días de ausencia escolar; días de ausencia laboral de los padres por enfermedad del hijo; ingresos hospitalarios, y efectos secundarios.

El número de episodios de fiebre y de días de uso de antibióticos o antipiréticos, en cambio, fueron ligeramente superiores en el grupo que recibió montelukast.

Una de las limitaciones del estudio es que se condujo en familias con bajo nivel socioeconómico y alta prevalencia de tabaquismo entre los padres, lo que podría limitar la extrapolación de los resultados.

Kozer E, Lotem Z, Elgarushe M, Torgovicky R, Cohen R, Cohen HA, Berkovitch M.. RCT of montelukast as prophylaxis for upper respiratory tract infections in children. Pediatrics.. 2012 Feb; 129 (2) :e285-90.. link
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