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Insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal, betabloqueantes para mujeres y ancianos

7SETmanal (22/06/2016)

Los betabloqueantes pueden reducir la mortalidad y los ingresos hospitalarios en pacientes en ritmo sinusal con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección reducida (FER). Los pacientes más mayores y las mujeres reciben a menudo tratamientos con menos evidencia científica y en dosis inferiores a las que han demostrado eficacia. Esta metanálisis confirma que independientemente del sexo y de la edad, los pacientes con IC y hacer en ritmo sinusal deberían recibir betabloqueantes para reducir el riesgo de muerte y de ingreso hospitalario.

Los betabloqueantes reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes en ritmo sinusal con IC y hacer y son una piedra angular del tratamiento actual. En presencia de fibrilación auricular concomitante, no se observan estas reducciones. A pesar de la evidencia publicada y las recomendaciones favorables de las guías de práctica clínica, parece que los betabloqueantes están infrautilizados tanto en mujeres como en personas mayores (hombres y mujeres). Además, ambos grupos están infrarrepresentados en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), lo que genera incertidumbre sobre el manejo de la IC con hacer en ancianos y mujeres.

Esta metanálisis combina datos individuales de los 11 estudios (N = 18.637) más importantes que evalúan el uso de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca y tiene como objetivo determinar el efecto de la edad y el sexo sobre la eficacia y tolerabilidad del tratamiento con beta-bloqueantes en pacientes con IC y hacer. Los estudios incluidos eran acaso de más de 300 participantes con un seguimiento superior a los seis meses, que compararan betabloqueantes con placebo y que tuvieran mortalidad como resultado principal o como parte de un resultado compuesto.

Se incluyeron en el análisis 13.833 pacientes con IC y hacer en ritmo sinusal. La media de edad fue 64 (rango intercuartil [RIQ] 55-71). Un 24% eran mujeres y eran más grandes que los hombres. La media de duración de la IC antes del reclutamiento fue de 3 años y la media de la FE 27%.

Como se ve en las curvas de la figura 1, comparando con placebo, los betabloqueantes disminuyeron la mortalidad en todas las edades: primer cuartil (media de edad 50), hazard ratio [HR] 0,66, intervalo de confianza [IC] 0,53-0,83; segundo cuartil (media de edad 60), HR 0,71, IC 0,58 hasta 0,87; tercer cuartil (media de edad 68), HR 0,65, IC 0,53 a 0,78; cuarto cuartil (media de edad 75), HR 0,77, IC 0,64 a 0,92. El sexo no modificó estos efectos (Figura 2). Del mismo modo, los bloqueadores beta redujeron el número de ingresos relacionados con la insuficiencia cardiaca en todos los subgrupos de edad y sexo. La reducción global del riesgo relativo (RR) con betabloqueantes fue del 24%, con una reducción del riesgo absoluto (RA) del 4,3% (número que se necesita tratar [NNT] 23, IC 18-32).

Figura 2. De: BMJ. 2016 Apr 20; 353: i1855.

La interrupción del tratamiento fue similar con betabloqueantes y con placebo (14,4% versus 15,6%), independientemente de la edad y el sexo. Tampoco hubo diferencias en las dosis alcanzadas (70-75% de las dosis máximas), incluyendo los pacientes más viejos. Esto hace pensar que cuando aparecen efectos adversos durante el tratamiento con betabloqueantes, estos pueden no ser causados ​​por el fármaco.

Este estudio da información relevante para pacientes y profesionales. El tratamiento con betabloqueantes reduce la mortalidad y los ingresos hospitalarios por IC en pacientes con hacer y ritmo sinusal, independientemente de la edad y el sexo. En presencia de estas circunstancias clínicas, se debería ofrecer tratamiento con betabloqueantes a todos los hombre y mujeres a cualquier edad y abandonar la práctica de retirar el tratamiento en mujeres y pacientes de edad avanzada. Cuando se producen efectos secundarios típicos, prescriptores y pacientes deben ser conscientes de que con placebo los efectos secundarios son comparables, sugiriendo que la "intolerancia" a los betabloqueantes en la práctica clínica podría reflejar una atribución equivocada y fue causada en realidad por eventos intercurrentes o ideas preconcebidas sobre los efectos adversos.

Kotecha D, Manzano L, Krum H, Rosano G, Holmes J, Altman DG, Collins PD, Packer M, Wikstrand J, Coats AJ, Cleland JG, Kirchhof P, von Lueder TG, Rigby AS, Andersson B, Lip GY, van Veldhuisen DJ, Shibata MC, Wedel H, Böhm M, Flather MD. Effect of age and sex on efficacy and tolerability of ? blockers in patients with heart failure with reduced ejection fraction: individual patient data meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2016 Apr 20; 353 :i1855. link
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Autismo, sin evidencias para hacer cribado

7SETmanal (22/06/2016)

Esta revisión de la USPSTF concluye que las evidencias actuales son insuficientes para establecer el balance entre beneficios y daños del cribado universal del trastorno del espectro autista en los niños menores de 36 meses de edad. Por lo tanto, recomienda seguir el criterio clínico de cada profesional para decidir si realizar o no un test de cribado.

El trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno del desarrollo caracterizado por una discapacidad significativa y persistente en la interacción social y la comunicación y por conductas y actividades estereotipadas y repetitivas, que no se justifican por la presencia de ningún otro trastorno. En Estados Unidos se estima que su prevalencia es de 14.7 casos por 1.000 niños y en Europa alrededor del 1%. En la mayoría de casos el diagnóstico se establece a partir de los 4 años de edad.

Hay estudios que indican que el abordaje del TEA puede ser beneficioso nos niños mayores que han sido identificados por parte de los padres, de los profesores o de los profesionales sanitarios. Pero no hay recomendaciones claras respecto al manejo de los niños detectados mediante cribado en edades precoces.

El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) realizó una revisión sistemática de las evidencias sobre la precisión, los beneficios y los daños potenciales de la realización del cribado del TEA de manera rutinaria en las visitas de atención primaria. Se incluyeron herramientas de cribado de uso en niños / as pequeños (menores de 36 meses) y muestras de población general sin diagnóstico ni sospecha de alteraciones del desarrollo.

Se encontraron 17 estudios que evaluaron la utilidad y precisión del cribado en el diagnóstico del TEA. Los tests más utilizados y los que mayor evidencia aportaron, fueron el M-CHAT / F y el M-CHAT-R / F, dos versiones del mismo test, que se puede realizar en 5-10 minutos y que, en caso de ser positivo, es motivo de derivación para una valoración especializada. Dos ensayos clínicos de buena calidad realizados en niños entre 16 y 30 meses mostraron un valor predictivo positivo para este test de alrededor del 50% con respecto al diagnóstico. En cambio, no se encontraron estudios que evaluaran los resultados clínicos en los niños / as detectados mediante cribado.

Se identificaron 42 estudios de calidad buena o moderada (26 ensayos clínicos aleatorizados, 5 estudios no aleatorizados, 10 estudios prospectivos y 1 retrospectivo) sobre la efectividad de las intervenciones intensivas y precoces de la conducta y el desarrollo en los niños ya diagnosticados de TEA. La mayoría de los estudios mostraron resultados beneficiosos sobre aspectos cognitivos y del lenguaje para las terapias dirigidas directamente al niño y las intervenciones basadas en el juego y la interacción. En cambio, en las intervenciones centradas en el entrenamiento de los padres no se observaron resultados positivos. En general, los estudios fueron muy heterogéneos en su diseño, en las intervenciones, en las variables descritas y en las poblaciones estudiadas, por lo tanto no se puede establecer con seguridad qué grupos de niños / as podrían beneficiarse de un tratamiento precoz . Por otra parte, ninguno de los estudios informó sobre los posibles daños de las intervenciones realizadas. Aunque estos serían probablemente pequeños, los autores recuerdan que no se debería menospreciar la ansiedad y la carga emocional y financiera que podría suponer para los padres.

Por tanto, las evidencias actuales son insuficientes para poder recomendar el cribado universal del TEA en los niños de 18-30 meses de edad. Su abordaje mediante intervenciones conductuales y del desarrollo es beneficioso, pero no hay estudios que hayan evaluado su efectividad en niños detectados precozmente mediante el cribado y se desconocen sus daños potenciales. Parece razonable dejar a criterio de cada profesional la utilización de un test de cribado en los pacientes de su consulta.

McPheeters ML, Weitlauf A, Vehorn A, Taylor C, Sathe NA, Krishnaswami S, Fonnesbeck C, Warren ZE. 2016 Feb; link
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Antihipertensivos en prevención primaria: no gracias

7SETmanal (22/06/2016)

En los pacientes con riesgo cardiovascular intermedio (hombres> 55años o mujeres> 65 años con algún factor de riesgo cardiovascular) el tratamiento con candesartán 16mg / día asociado a hidroclorotiazida 12.5mg / día no es más beneficioso que el placebo. En el subgrupo de pacientes con una PAS superior a 143.5mmHg, el tratamiento farmacológico sí reduce los eventos cardiovasculares mayores.

La revista The New England Journal of Medicine publicó simultáneamente, en su número de mayo de 2016, tres artículos con los resultados del estudio HOPE-31,2,3. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego con diseño factorial 2x2, parcialmente financiado por la industria (AstraZeneca), en el que se estudió la efectividad de diferentes tratamientos farmacológicos en comparación con el placebo, en una población con riesgo cardiovascular intermedio : 1) candesartán 16mg / día asociado a hidroclortiazida (HCTZ) 12.5mg / día a dosis fixes1, 2) rosuvastatina 10mg / día2, y 3) la combinación de ambos tratamientos (antihipertensivo y estatina) 3. Cada artículo analiza una de las ramas de tratamiento. Aquí se exponen los resultados de la rama del tratamiento antihipertensiu1.

Se seleccionaron un total de 12.705 pacientes, procedentes de 21 países diferentes, que se distribuyeron en dos grupos (tratamiento con candesartán + HCTZ o placebo) y se siguieron, con visitas semestrales, durante una mediana de 5.6 años. Los participantes tenían que ser hombres ≥55 o mujeres ≥65 años sin enfermedad CV pero con uno o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV): índice cintura-cadera elevado, HDL disminuida, tabaquismo, niveles elevados de glucemia *, historia familiar de enfermedad coronaria prematura o insuficiencia renal moderada. También se incluyeron mujeres con ≥60 años con 2 o más FRCV y pacientes con HTA que presentaran un buen control tensional.

La media de edad fue de 65.7 años y un 46.2% de la muestra eran mujeres. El 37.9% referían ser hipertensos y sólo el 5.9% tenían diabetes. Un 29% eran de etnia china, un 27.4% eran hispánicos y un 20.2% blancos. La PA media basal fue de 138.1 / 81.9 mmHg y el nivel de LDL promedio fue de 127.8 mg / dL. El descenso de las cifras de PA fue superior en el grupo de tratamiento, con una diferencia media de PAS entre los dos grupos de 6mmHg +/- 13mmHg.

En general, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de tratamiento (GT) y el grupo placebo (GP) en cuanto a la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad total. El total de eventos cardiovasculares mayores (muerte por causa cardiovascular, IAM o ictus no fatal, paro cardíaco resucitada, insuficiencia cardiaca, revascularización o angina con evidencia de isquemia) fue de 5.3% y 5.7%, respectivamente (Hazard Ratio -HR - 0.92, IC 95% 0.76-1.06). En este tabla se muestran los resultados obtenidos para las diferentes variables resultado:

 

Los resultados fueron similares en el análisis de subgrupos predefinidos. Sólo se constataron diferencias cuando se estudiaron los diferentes grupos de pacientes en función de la PAS basal (<131.5, 131.5-143.5 y> 143.5mmHg). En el subgrupo con PAS basal> 143.5mmHg (media de PA 154.1 +/- 8.9mmHg) se observó una disminución estadísticamente significativa en los eventos cardiovasculares (HR 0.76, CI 95% 0.60-0.96) en el GT.

El GT presentó un riesgo ligeramente superior de hipotensión, mareo y pesadez en la cabeza. La prevalencia de síncope, alteraciones de los niveles de potasio, deterioro de la función renal y efectos adversos mayores fue similar en los dos grupos.

En resumen, este estudio nos invita a mantener las recomendaciones de las guías respecto a los objetivos de control de la PA en los pacientes con riesgo intermedio y confirma que, muy a menudo, hacer más no siempre es mejor.

  1. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, Diaz R, Xavier D, Sliwa K, Dans A, Avezum A, Piegas LS, Keltai K, Keltai M, Chazova I, Peters RJ, Held C, Yusoff K, Lewis BS, Jansky P, Parkhomenko A, Khunti K, Toff WD, Reid CM, Varigos J, Leiter LA, Molina DI, McKelvie R, Pogue J, Wilkinson J, Jung H, Dagenais G, Yusuf S. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. The New England journal of medicine. 2016 May 26; 374 (21) :2009-20. link
  2. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, Zhu J, Xavier D, Liu L, Pais P, López-Jaramillo P, Leiter LA, Dans A, Avezum A, Piegas LS, Parkhomenko A, Keltai K, Keltai M, Sliwa K, Peters RJ, Held C, Chazova I, Yusoff K, Lewis BS, Jansky P, Khunti K, Toff WD, Reid CM, Varigos J, Sanchez-Vallejo G, McKelvie R, Pogue J, Jung H, Gao P, Diaz R, Lonn E. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. The New England journal of medicine. 2016 May 26; 374 (21) :2021-31. link
  3. Yusuf S, Lonn E, Pais P, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Xavier D, Avezum A, Leiter LA, Piegas LS, Parkhomenko A, Keltai M, Keltai K, Sliwa K, Chazova I, Peters RJ, Held C, Yusoff K, Lewis BS, Jansky P, Khunti K, Toff WD, Reid CM, Varigos J, Accini JL, McKelvie R, Pogue J, Jung H, Liu L, Diaz R, Dans A, Dagenais G. Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease. The New England journal of medicine. 2016 May 26; 374 (21) :2032-43. link
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Intervenciones lideradas por enfermería: yes we can

7SETmanal (22/06/2016)

En los pacientes con cardiopatía, una intervención domiciliaria y multidisciplinar liderada por enfermería puede disminuir la mortalidad y aumentar el número de días que el paciente pasa sin ingresar.

En los pacientes con insuficiencia cardiaca existen evidencias de la utilidad de la rehabilitación cardiaca a corto plazo y los programas de manejo específico. Sin embargo, faltan estudios que avalen su efectividad en otras cardiopatías.

Se combinaron los resultados de 3 ensayos clínicos aleatorizados (ECA 1, ACA2 y ACA 3) que reclutaron pacientes hospitalizados con diferentes patologías: 1) factores de riesgo y / o enfermedades cardiovasculares crónicas, excepto la insuficiencia cardíaca crónica (ICC), 2 ) fibrilación auricular sin ICC, y 3) ICC. Las muestras de los tres ACAS no fueron comparables pero presentaron bastantes similitudes. La edad media fue de 66 años, 72 años y 71 años, respectivamente. La mayoría de los pacientes fueron hombres (66%) y la hipertensión fue el factor de riesgo cardiovascular más frecuente. Entre el 40-65% de los pacientes presentaban deterioro cognitivo y el 24-36% síntomas depresivos. El índice de comorbilidad de Charlson fue de 4.7, 4.9 y 6.4, respectivamente. Las causas de ingreso más comunes fueron la fibrilación auricular (20%), el síndrome coronario agudo (19%) y la insuficiencia cardiaca aguda (17%).

Se incluyeron un total de 1.226 participantes que se siguieron durante una mediana de 1.371 días. 612 pacientes fueron sometidos a una intervención domiciliaria (ID) multidisciplinar liderada por enfermería después de la hospitalización, y 614 pacientes continuaron con el seguimiento habitual. La ID consistía en una visita a los 7-14 días después del alta por parte de una enfermera especializada en cardiología, con seguimiento telefónico posterior, e incluyó en todos los casos la realización de informes completos para mejorar la abordaje terapéutico a corto y largo plazo, la coordinación de un seguimiento multidisciplinar y nuevas visitas domiciliarias en caso de reingresos imprevistos o no planificados.

El grupo sometido a la ID presentó una discreta disminución, estadísticamente significativa, del número acumulado de días de supervivencia y libre de eventos (90.1% del total, IC 88.2-92%, 1.210 días de media), en comparación al grupo control (87.2%, IC 85.1-89.3%, 1.184 días de media). La ID también se asoció a una reducción de la mortalidad por todas las causas (hazard ratio -HR- 0.75, IC 95% 0.57-0.98), que aún fue más clara después de ajustar por edad (HR 0.67, IC 95 % 0.50-0.88), y de la estancia hospitalaria durante los ingresos imprevistos (mediana de 12:22 días vs 12:36 días). Se observó una asociación en forma de "U" entre el impacto de la ID y la edad y el índice de Charlson, por lo que su efectividad fue mayor en el grupo de edad de 60 a 82 años y en los pacientes con un índice de Charlson de entre 5 y 8.

Así pues, estos resultados sugieren que una intervención domiciliaria liderada por enfermería es efectiva y reduce la morbimortalidad de los pacientes con enfermedad cardiovascular que han sido ingresados, especialmente en los pacientes mayores y con comorbilidad. En nuestro entorno, la enfermera de atención primaria es la profesional idónea para llevar a cabo este tipo de programas, por lo tanto debemos potenciar su rol y el liderazgo en el cuidado de estos pacientes.

Stewart S, Wiley JF, Ball J, Chan YK, Ahamed Y, Thompson DR, Carrington MJ. Impact of Nurse-Led, Multidisciplinary Home-Based Intervention on Event-Free Survival Across the Spectrum of Chronic Heart Disease: Composite Analysis of Health Outcomes in 1226 Patients From 3 Randomized Trials. Circulation. 2016 May 10; 133 (19) :1867-77. link
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AINEs tópicos en la artrosis: ¿“te doy cremita”?

7SETmanal (22/06/2016)

Los AINEs tópicos (diclofenaco y dexketoprofè en gel o solución) pueden aliviar el dolor crónico en la artrosis. Tanto el fármaco como su vehículo de administración (utilizado como placebo) tienen efectividad en la mejora del dolor. El efecto de los AINEs sólo es un 10% superior al del placebo tópico, que reduce el dolor en el 50% de los pacientes.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tópicos son fármacos ampliamente utilizados para el tratamiento del dolor musculoesquelético agudo y crónico, aunque su uso es todavía controvertido.

Esta revisión Cochrane, que actualiza los resultados de una revisión realizada en 2012, seleccionó ensayos clínicos aleatorizados comparativos, doble ciego y controlados, que evaluaran la eficacia y seguridad de los AINEs tópicos (excluyendo los salicilatos) en el tratamiento del dolor crónico musculoesquelético . Los participantes debían presentar dolor moderado o severo de una duración mínima de 3 meses, descartando el dolor neuropático y la fibromialgia.

Se incluyeron 39 estudios con un total de 10.631 pacientes, todos ellos con artrosis (principalmente de rodilla) o patología degenerativa del tendones. Se consideró clínicamente relevante una mejora en el dolor superior al 50% (o una medida equivalente de mejora de "muy buena" o "excelente"), la falta de dolor o el dolor leve en reposo. Cabe destacar que se localizaron varios estudios ya finalizados pero no publicados con más de 6.000 participantes, cuyos resultados no estaban disponibles aunque se desconocen los motivos. La media de edad de los participantes osciló entre los 59 y los 65 años y algunos estudios incluyeron pacientes de 90 años o más.

El diclofenaco y el ketoprofeno en gel o solución mostraron reducciones estadísticamente significativas del dolor entre las 6 y las 12 semanas de tratamiento en comparación al placebo tópico, sobre todo en pacientes mayores de 40 años con artrosis de rodilla. La mejora del dolor se observó en un 60% de los pacientes que recibieron AINEs tópicos y en un 50% de los tratados con placebo tópico. En los estudios de mayor duración (6-12 semanas) el efecto observado fue menor que en los estudios cortos (<6 semanas) pero la calidad de la evidencia fue más buena. Los autores destacan que los beneficios observados con el placebo tópico fueron elevados, aunque este hecho ya está documentado en estudios previos.

El número de pacientes necesario para tratar (NNT) en comparación al placebo fue de 9.8 para el diclofenaco (IC 95% 7.1-16) y de 6.9 para el ketoprofeno (IC 95% 5.4-9.8) con un grado de evidencia moderado . Las evidencias sobre el resto de AINEs tópicos fueron insuficientes. Muy pocos estudios compararon los AINEs tópicos con los orales, pero globalmente mostraron resultados similares, con un grado de evidencia bajo.

Se constató un aumento en los efectos adversos locales (principalmente reacciones cutáneas leves) en el tratamiento con diclofenaco tópico en comparación al placebo, pero no en el caso del dexketoprofè. Sin embargo, en 2010 la AEMPS publicó una alerta por el riesgo de fotosensibilidad de ketoprofeno y dexketoprofè tópicos. En cuanto a los efectos adversos sistémicos, las evidencias fueron limitadas y de calidad baja, pero no se encontraron diferencias entre los AINEs tópicos y el placebo, y los efectos adversos graves fueron infrecuentes.

Esta revisión confirma que los AINEs tópicos (diclofenaco y dexketoprofè) son efectivos en el tratamiento del dolor crónico por artrosis y pueden ser una alternativa terapéutica, especialmente en los pacientes en los que la medicación por vía oral no es suficientemente efectiva o está contraindicada. Su efecto muy probablemente es adicional al del placebo tópico, que tiene una efectividad importante en estos pacientes. Parece que su perfil de seguridad es adecuado, pero habrá prescribirlos con prudencia hasta tener más datos a largo plazo, especialmente en tratamientos crónicos.

Derry S, Conaghan P, Da Silva JA, Wiffen PJ, Moore RA. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2016 Apr 22; 4 :CD007400. link
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