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Para que no pite, pescado entre los 6 y los 12 meses

7SETmanal (15/04/2013)

Este estudio de cohortes realizado en Holanda concluye que la introducción del pescado en la alimentación de los niños entre los 6 y los 12 meses de vida se asocia a una prevalencia más baja de sibilancias. Podría existir una ventana entre los 6 y los 12 meses en que la exposición al pescado se asocia a una reducción en el riesgo de asma.

La literatura científica ha postulado que la adopción de una dieta occidentalizada podría ser una de las causas del incremento de la incidencia de asma. Varios estudios han sugerido que la exposición temprana a los ácidos grasos poli-insaturados omega-3, un componente importante de los pescados grasos, protege contra el desarrollo de asma. Pero el pescado puede ser también intensamente alergénico y no está claro cuál sería el momento ideal para introducirlo en la dieta de los niños ni tampoco cuál sería la ingesta adecuada.

Para determinar si el momento de introducción del pescado en la dieta durante el primer año de vida y el consumo posterior se asocian a la aparición de síntomas asma-like en la edad preescolar, se siguió una cohorte holandesa de 7210 niños nacidos entre abril de 2002 y enero de 2006. A los 12 y 14 meses se preguntó a los padres sobre a qué edad se había introducido el pescado en la dieta de los hijos ya los 14 meses se determinó el consumo de pescado mediante una encuesta alimentaria semi-cuantitativa. A la edad de 36 y 48 meses se evaluaba la presencia de síntomas asma-like (sibilancias, "falta de aliento") durante el año anterior. Se tuvieron en cuenta múltiples factores de confusión que podrían estar relacionados con la alimentación y la aparición de sibilancias: sexo del niño, edad gestacional, peso al nacer, edad de la madre, índice de masa corporal de la madre, paridad, tabaquismo y estado civil de la madre, historia familiar de asma, eczema y alergia al polvo, entre otros.

En comparación con la no introducción de pescado en la dieta durante el primer año de vida, su introducción entre los 6 y los 12 meses, se asoció significativamente con una disminución del riesgo de sibilancias a los 48 meses (odds ratio [OR] 0 , 64, intervalo de confianza [IC] 0,43 a 0.94). La no introducción durante el primer año o la introducción de los 0 a los 6 meses, en comparación con la introducción de los 6 a los 12 meses, se asociaron con un aumento del riesgo de sibilancias en los 48 meses (OR 1,57, IC 1,07 -2,31). La cantidad de pescado ingerida los 14 meses no se asoció con sibilancias ni con "falta de aliento".

Algunas limitaciones del estudio son la falta de medidas objetivas del asma, la posibilidad de error en la clasificación del momento de introducción del pescado (aunque hubo una concordancia razonable entre las respuestas que se dieron a los 12 ya los 14 meses), la falta de datos sobre el tipo y la cantidad de pescado en el momento de la introducción y las que se derivan de las características de los estudios epidemiológicos que no permiten extraer relaciones de causalidad.

A pesar de las limitaciones, parece que entre los 6 y los 12 meses de vida se abre una oportunidad para introducir el pescado en la alimentación y proteger a los niños de la aparición de asma. En nuestro entorno la recomendación es introducir el pescado blanco alrededor de los nueve meses de edad.

Kiefte-de Jong JC, de Vries JH, Franco OH, Jaddoe VW, Hofman A, Raat H, de Jongste JC and Moll HA. Fish consumption in infancy and asthma-like symptoms at preschool age. Pediatrics. 2012 Dec; 130 (6) :1060-8. link
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Dieta mediterránea: simply the best

7SETmanal (03/04/2013)

Los beneficios de la dieta mediterránea en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular hace tiempo que son conocidos. Este importante estudio, realizado en nuestro país, muestra que una dieta con suplementos de aceite de oliva extra virgen o frutos secos (nueces, almendras, avellanas) es capaz de reducir en prevención primaria un 30% el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con alto riesgo, en comparación con una dieta simplemente pobre en grasas.

Si en septiembre de 2011 afirmábamos que la dieta mediterránea es capaz de mejorar determinados parámetros que se relacionan con el riesgo cardiovascular (como peso, presión arterial, glucemia o colesterol), ahora conocemos su impacto clínico.

Casi 7.500 personas de edades comprendidas entre los 55 y los 80 años (edad media 67 años; 57% mujeres) con alto riesgo cardiovascular (presencia de diabetes tipo 2 o de al menos 3 de los siguientes factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión, LDL elevado, HDL bajo, sobrepeso u obesidad o antecedentes familiares de cardiopatía isquémica prematura) pero sin haber sufrido todavía ningún evento (o sea, en prevención primaria), fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos.

Dos de los grupos recibieron dieta mediterránea, en uno de ellos con suplementos de aceite de oliva extra virgen (1litro por semana y familia) y en el otro con suplementos de una mezcla de frutos secos (15g de nueces, 7 , 5g de almendras y 7,5 g de avellanas-total: 30g-diarios por paciente). El tercer grupo (control) recibió, simplemente, consejos para reducir la ingesta de grasas. No se restringió el total de calorías ni se promovió el ejercicio físico en ninguno de los tres grupos. Se les siguió durante una media de casi 5 años.

Los participantes en los grupos asignados a dieta mediterránea con suplementos recibieron sesiones educativas, individuales o en grupo, con frecuencia trimestral. En cada sesión se evaluó la adherencia de cada participante en la dieta, mediante un cuestionario ad hoc. Los suplementos de aceite de oliva y de frutos secos fueron suministrados gratuitamente por los investigadores en el transcurso de estas sesiones.

Los participantes en el grupo control recibieron educación sanitaria al inicio del estudio y completaron el cuestionario para medir la adherencia a la dieta mediterránea. Después, durante los 3 primeros años del estudio recibieron anualmente un folleto con información sobre la dieta baja en grasas, ya partir del tercer año recibieron sesiones educativas trimestrales. Durante estas sesiones se medía la adherencia a la dieta mediante cuestionario y cada participante recibía algún pequeño regalo (no alimentario).

La adherencia a la intervención fue buena en los dos grupos que recibieron dieta mediterránea (tanto en lo referente a adherencia autoreportada como adherencia comprobada mediante marcadores biológicos-hidroxitirosol urinario para el aceite de oliva y ácido alfa-linoleico plasmático para la mezcla de frutos secos-medidos en submuestras aleatorias de pacientes a 1, 3 y 5 años del inicio del estudio). La mayoría de las pérdidas se produjeron en el grupo control (11,3% versus 4,9%). Los pacientes que abandonaron el estudio eran más jóvenes, presentaban mayor índice de masa corporal (IMC), mayor ratio cintura-estatura y menor adherencia a la dieta mediterránea.

Después de ajustar por diferentes posibles factores de confusión (edad, sexo, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica prematura, tabaquismo, IMC, ratio cintura-estatura, HTA, dislipemia y diabetes), se observó una reducción del orden del 30% en el riesgo relativo (o de 3 eventos por 1.000 persona-años en el riesgo absoluto) de presentar algún evento cardiovascular (infarto de miocardio [IM], accidente vascular cerebral [AVC] o muerte por causa cardiovascular) en los grupos que recibieron dieta mediterránea con suplementos, respecto al grupo control. No se observaron efectos adversos relacionados con la dieta.

Los resultados se resumen en la siguiente tabla:

 

Intervención

Acontecimientos CV (IM, AVC o muerte por causa CV)

IM

AVC

Muerte por causa CV

Muerte por  cualquier causa

DM con suplementos de aceite de oliva virgen extra

HR 0,70 (IC 0,54-0,92)

NS

HR 0,67 (IC 0,46-0,98)

NS

NS

DM con suplementos de frutos secos

HR 0,72 (IC 0,54-0,96)

NS

HR 0,54 (IC 0,35-0,84)

NS

NS

DM con   suplementos (los dos grupos de intervención juntos)

HR 0,71 (IC 0,56-0,90)

NS

HR 0,61 (IC 0,44-0,86)

NS

NS

DM: Dieta mediterránea

IM: Infarto de miocardio

AVC: Accidente vascular cerebral

CV: cardiovascular

HR: Hazard ratio

IC: intervalo de confianza

NS: no significativo

 

La dieta mediterránea con suplementos redujo el riesgo de AVC, pero no el de IM. Esto podría ser debido a un mayor efecto sobre factores de riesgo específicos de AVC, pero también a una menor potencia estadística para detectar los efectos de la dieta sobre la incidencia de IM.

Una de las limitaciones de este estudio es que se cambió la frecuencia e intensidad de las sesiones educativas en el grupo control, a los 3 años del inicio. Sin embargo, no hubo diferencias en la influencia de la dieta mediterránea, con respecto al control, antes y después de este cambio.

Otra limitación es que la tasa de abandonos fue mayor en el grupo control. No obstante, el subgrupo de pacientes que abandonaron presentaban peor perfil cardiovascular. Así, si se hubiera producido un sesgo por esta causa, este hubiera sido a favor del grupo control, es decir, los resultados hubieran sido aún más favorables a la dieta mediterránea.

A lo largo del estudio se observaron diferencias entre los diferentes grupos en cuanto a consumo de pescado, legumbres y, sobre todo, aceite de oliva y frutos secos. Son probablemente estos dos alimentos los que proporcionaron el beneficio asociado a la intervención.

Probablemente los beneficios hubieran sido aún mayores si el grupo control hubiera seguido una dieta con características de las que se suelen seguir el norte de Europa o Estados Unidos.

Los mediterráneos tenemos un tesoro: una manera de prevenir los eventos cardiovasculares, tanto en prevención primaria (como muestra este estudio) como en prevención secundaria (como han mostrado otros), barata, cotidiana, ampliamente implementada y que además ... está buenísima! ¿Quién quiere estatinas (en prevención primaria)?

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; the PREDIMED Study Investigators.. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. . 2013 Feb 25.; [Epub ahead of print] link
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Montelukast no previene las infecciones

7SETmanal (03/04/2013)

Montelukast es un inhibidor de los leucotrienos indicado en el tratamiento de determinados casos de asma. Se ha visto que algunas infecciones virales del tracto respiratorio alto en niños (gripe A, rinovirus, virus respiratorio sincitial) cursan con una elevación de los leucotrienos en las secreciones nasales. Los autores de este estudio, realizado en tres centros de atención primaria en Israel, evaluaron la efectividad de montelukast frente placebo en la prevención de infecciones del tracto respiratorio en niños, sin encontrar diferencias.

Trescientos niños sanos de edades comprendidas entre el 1 y los 5 años fueron distribuidos aleatoriamente a recibir un tratamiento oral con 4mg/dia de montelukast durante 12 semanas o un placebo.

Se excluyeron aquellos niños con antecedentes de enfermedades reactivas las vías respiratorias (tratamiento con broncodilatadores durante los 3 meses previos o más de un tratamiento en el año previo, ingreso hospitalario por enfermedad reactiva las vías respiratorias o uso profiláctico del montelukast o corticoides), neumopatías o cardiopatías crónicas, antecedentes de rinitis alérgica, en tratamiento farmacológico crónico o con infección del tracto respiratorio alto los siete días previos.

A lo largo de las 12 semanas los padres o cuidadores debían recoger en un diario los posibles síntomas de infección viral del tracto respiratorio alto (fiebre, rinitis, tos), uso de antipiréticos y antibióticos, absentismo escolar y visitas al médico. Además, recibían la llamada semanal de uno de los coordinadores del estudio, preguntando por posibles infecciones respiratorias en los niños y animando a continuar. La coordinadora también revisó las historias clínicas de los niños para detectar posibles episodios de infección del tracto respiratorio alto que no hubieran quedado recogidos en los diarios y / o llamadas.

Se definió de infección del tracto respiratorio alto como la presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: estornudos, tos, congestión nasal, rinorrea o fiebre.

No hubo diferencias entre los dos grupos para la mayoría de los objetivos evaluados: número y duración de los episodios de infección del tracto respiratorio alto; incidencia de infecciones respiratorias (otitis media aguda, neumonía, amigdalitis o faringitis); visitas de urgencias; días de ausencia escolar; días de ausencia laboral de los padres por enfermedad del hijo; ingresos hospitalarios, y efectos secundarios.

El número de episodios de fiebre y de días de uso de antibióticos o antipiréticos, en cambio, fueron ligeramente superiores en el grupo que recibió montelukast.

Una de las limitaciones del estudio es que se condujo en familias con bajo nivel socioeconómico y alta prevalencia de tabaquismo entre los padres, lo que podría limitar la extrapolación de los resultados.

Kozer E, Lotem Z, Elgarushe M, Torgovicky R, Cohen R, Cohen HA, Berkovitch M.. RCT of montelukast as prophylaxis for upper respiratory tract infections in children. Pediatrics.. 2012 Feb; 129 (2) :e285-90.. link
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En prevención primaria, las estatinas siguen sin ser para todo el mundo

7SETmanal (03/04/2013)

En uno de los primeros números de 7SETmanal publicamos los resultados de una revisión Cochrane que concluía que las estatinas en prevención primaria sólo estarían indicadas en pacientes con alto riesgo cardiovascular en el que el balance riesgo-beneficio es favorable. Se acaba de publicar la actualización de esta revisión. Los datos aportados por The Cholesterol Treatment Trialist justificarían la prevención primaria de enfermedad cardiovascular con estatinas. Pero este estudio presenta limitaciones que deben tenerse en cuenta, y, además, antes de recomendar de manera generalizada la prevención primaria con estatinas, se deben aclarar algunos aspectos, tales como la seguridad real de estos fármacos.

En uno de los primeros números de 7SETmanal publicamos los resultados de una revisión Cochrane (que incluía estudios hasta marzo de 2007) que concluía que las estatinas en prevención primaria sólo estarían indicadas en pacientes con alto riesgo cardiovascular en el que el balance riesgo-beneficio fuera favorable. En el mismo artículo hacíamos mención de otro metanálisis (Ray 2010) que incluía el doble de pacientes y estudios más recientes (hasta mayo de 2009) y que no observaba reducciones de la mortalidad con estatinas en prevención primaria, incluso en pacientes con alto riesgo.

Más tarde, vimos como el uso de estatinas en prevención primaria no es costo-efectivo, ni explica la reducción de la tasa de infartos de miocardio observada en algunos países, como Suecia.

Los autores de aquella revisión Cochrane en publican ahora una actualización, añadiendo cuatro estudios publicados después de marzo de 2007 y actualizando los datos de tres de los estudios ya incluidos en la primera versión.

La revisión incluyó ensayos clínicos aleatorios que compararan tratamiento con estatinas versus placebo o manejo habitual, de un mínimo de un año de duración y un mínimo de 6 meses de seguimiento. Sólo se incluyeron estudios con un máximo de un 10% de individuos en prevención secundaria.

Comparación entre las dos versiones de la revisión:

 

 

 

Versión 2011 

Versión 2013 

Número de ensayos incluidos

14

18

N

34.272; edad media 57 años; 66% hombres

56.934; edad media 57 años; 60% hombres

Riesgo de muerte con estatinas vs control

RR 0,84 (IC 0,73-0,96)

OR 0,86 (IC 0,79-0,94)

NNT (durante 5 años): 96

Riesgo de enfermedad CV* (fatal o no) con estatinas vs control

RR 0,70 (IC 0,61-0,79)

RR 0,75 (IC 0,70-0,81)

Riesgo de cardiopatía isquémica (fatal o no) con estatinas vs control

RR 0,72 (IC 0,65-0,79)

RR 0,73 (IC 0,67-0,80)

NNT (durante 5 años): 56

Riesgo de AVC (fatal o no) con estatinas vs control

RR 0,78 (IC 0,65-0,94)

RR 0,78 (IC 0,68-0,89)

Riesgo de necesidad de revascularización con estatinas vs control

RR 0,66 (IC 0,53-0,83)

RR 0,62 (IC 0,54-0,72)

Costo-efectividad

Falta de datos

Falta de datos

Efecto sobre la calidad de vida

Falta de datos

Falta de datos

Limitaciones

  • Presencia de sesgo de publicación (sólo se publican los resultados positivos)
  • Inclusión de individuos con antecedentes de enfermedad CV
  • 11 de los 14 estudios incluían pacientes con condiciones específicas (dislipemia, diabetes, hipertensión o microalbuminuria) que limitarían la extrapolación de los resultados a la población general
  • Todos los estudios, excepto uno de ellos, fueron financiados por la industria farmacéutica
  • Sólo 6 de los 14 ensayos reportaron datos sobre efectos adversos
  • Presencia de sesgo de publicación (sólo se publican los resultados positivos)
  • Inclusión de individuos con antecedentes de enfermedad CV en 5 estudios (aunque la exclusión de estos estudios no hizo variar sensiblemente los resultados)
  • 14 de los 18 estudios incluían pacientes con condiciones específicas (dislipemia, diabetes, hipertensión o microalbuminuria) que limitarían la extrapolación de los resultados a la población general
  • Todos los estudios, excepto uno de ellos, fueron financiados por la industria farmacéutica
 

OR: Odds Ratio

RR: Riesgo relativo

IC: Intervalo de Confianza

NNT: Número de pacientes que hay que tratar

CV: Cardiovascular

* Por enfermedad cardiovascular entiende: cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral, elevación de la presión arterial, hipertensión arterial, cardiopatía reumática e insuficiencia cardiaca.

 

En la versión 2013, doce de los estudios reportaron datos sobre efectos adversos. Los dos estudios que reportaron incidencia de diabetes mostraron un aumento del 18% en la incidencia de esta enfermedad con estatinas. No hubo otras evidencias de efectos secundarios graves (cáncer, miopatía, rabdomiólisis, AVC hemorrágico, elevación de las enzimas hepáticas, disfunción renal o artritis) con estatinas.

Las diferencias entre los resultados de las dos versiones (2011 y 2013) son escasas, como se puede observar en la tabla. Sin embargo, a la hora de exponer las conclusiones de la versión 2013, los autores también tuvieron en cuenta los resultados de The Cholesterol Treatment Trialist (metanálisis de datos de pacientes individuales no incluida como tal en la revisión). Este metanálisis mostró que, a mayores dosis de estatinas, mayor disminución de los niveles de colesterol-LDL y mayor beneficio clínico, incluso en los individuos con menor riesgo (<1% por año) de eventos cardiovasculares.

Por ello los autores de la revisión Cochrane concluyen en la versión 2013 que ya no se puede seguir afirmando que el tratamiento con estatinas no mejora la morbimortalidad de los pacientes en prevención primaria, y que incluso podrían ser útiles en pacientes de bajo riesgo.

Está claro que las estatinas son efectivas en la reducción de la morbimortalidad en prevención secundaria. Es lógico que lo sean también en prevención primaria, ya que los individuos en prevención secundaria, antes de su "evento", estaban en prevención primaria, unos con riesgo alto, otras con riesgo bajo.

Sin embargo, los autores de la revisión puntualizan que antes de poder recomendar la prevención primaria cardiovascular con estatinas de manera generalizada hay que aclarar algunos aspectos:

1. Es factible y deseable tratar a todos los individuos de más de 50 años con estatinas?

2. ¿Cuál sería el coste-efectividad de esta medida? Y el impacto en la calidad de vida de los pacientes?

3. Tratar a todos supondría poner menos atención en los que realmente necesitan la estatina?

4. Como se comportarían las estatinas si las comparamos con otras estrategias de efectividad demostrada (como la dieta mediterránea)?

5. Qué opinarían los pacientes sobre un tratamiento de por vida en prevención primaria? (Hay que tratar durante 5 años 96 pacientes (NNT) en prevención primaria para retrasar una muerte. La lotería es efectiva para hacerse rico con un NNT de 100.000, pero no todo el mundo juega a la lotería, porque son muchos más los que pierden que los que ganan)

6. Aparte de un aumento del riesgo de diabetes, ¿qué otros efectos adversos asociarían al uso de estatinas?

 

Por otra parte, The Cholesterol Treatment Trialist presenta algunas limitaciones que se deben tener en cuenta:

1. La inclusión de las revascularitzations en el objetivo primario compuesto

2. La inclusión del estudio AZ, cuyo diseño no permite comparaciones válidas de dos regímenes de tratamiento con estatinas

3. El hecho de que el colesterol-LDL basal en los estudios de comparación no fuera lo suficientemente bajo como para testar si el tratamiento con estatinas reduce el riesgo de manera significativa en grupos con colesterol-LDL inicial bajo.

4. El hecho de que los (5) estudios que compararon diferentes dosis de estatinas compararon dosis extremas de estatinas (por ejemplo, atorvastatina 10 mg vs 80 mg), cuando el interés clínico está en comparar dosis medias y altas (por ejemplo , atorvastatina 40 mg vs 80 mg). Según The Cholesterol Treatment Trialist el potencial ganancia de aumentar la dosis de atorvastatina de 40 a 80 mg sería, sólo, en el mejor de los casos, una reducción del 2% en los eventos cardiovasculares. La contrapartida sería un aumento de los efectos secundarios y una disminución del cumplimiento.

 

Por todo ello, de momento seguimos pensando que las estatinas en prevención primaria no son para todo el mundo.

Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S.. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev.. 2013 Jan 31; 1 (CD004816) link
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Haciendo frente a la soledad en la vejez

7SETmanal (03/04/2013)

La soledad es una sensación dolorosa, consistente en sentirse aislado emocionalmente y / o socialmente, que afecta a mucha gente mayor. Este estudio cualitativo muestra que la capacidad de las personas mayores para combatir la soledad en la vejez está estrechamente relacionada con su capacidad para hacer frente a las pérdidas. Las personas que se sienten solas tienen dificultades para encontrar sentido en sus vidas, se encuentran desbordadas por las pérdidas, les cuesta encontrar actividades para hacer y es difícil mantener las relaciones sociales.

La soledad es una sensación subjetiva y frecuentemente dolorosa y preocupante relacionada con sentirse aislado emocionalmente y / o socialmente. La soledad se puede experimentar estando solo y también encontrándose acompañado por otros.

Muchos estudios de todo el mundo han encontrado que aproximadamente el 40% de las personas de 65 años o más se sienten solas y este porcentaje es aún mayor en personas mayores de 80 años y en personas que viven solas.

Este estudio cualitativo sobre soledad y mayores se llevó a cabo en Australia, Noruega y el Reino Unido. Se reclutaron 78 personas de edad avanzada (55 mujeres y 23 hombres, edad media de 81 años) dispuestas a hablar sobre la soledad en la gente mayor (no debían sentirse necesariamente solas ellas mismas) utilizando la misma estrategia de muestreo y la misma guía para una entrevista semi-estructurada en los tres países. Los participantes daban su opinión a partir de diferentes preguntas: ¿Qué consideras que es la soledad? ¿Qué factores crees que contribuyen a la soledad? ¿Cuáles pueden ser las consecuencias de la soledad? ¿Cómo crees que la gente mayor maneja la soledad? ¿Qué barreras percibes que puede haber para afrontar la soledad? ¿Qué puede ayudar a las personas mayores a manejar la soledad?

Alrededor del 50% de los participantes reconocieron sentirse solos y el resto no sólo. El análisis pone de manifiesto que la capacidad de las personas mayores para combatir la soledad en la vejez está estrechamente relacionada con su capacidad para hacer frente a las pérdidas. Hubo 4 temas centrales en torno a cómo los participantes afrontaban las pérdidas: el impacto de las pérdidas, la importancia de las actividades, las relaciones con otras personas y la importancia del sentido vital.

La gente mayor que se describía como "no sólo" se diferenciaba significativamente de las personas que se describían como "solas" en su manera de abordar y hacer frente a la acumulación de pérdidas en la vejez. Las personas que se reconocen "solas" declararon sentirse dominadas por la acumulación de pérdidas, fueron incapaces de seguir haciendo actividades, encontrarse aisladas de los demás y experimentar la vida sólo como una vida vacía. Contrariamente a los "no sólo" veían las pérdidas como algo normal, que forma parte del proceso de envejecer, participaban en actividades, tenían relación con otra gente y estaban a gusto en su propia compañía.

La soledad está relacionada con peores resultados en salud, depresión y otras enfermedades mentales y empeoramiento de la calidad de vida y debe ser abordada precozmente y sistemática para promover la salud y el bienestar de las personas mayores. Hay que identificar a las personas que tienen dificultades con las pérdidas acumuladas para intervenir a tiempo y prevenir la soledad.

Es necesaria más investigación para desarrollar intervenciones más individualizadas para aliviar la soledad, teniendo en cuenta experiencias individuales y estrategias de afrontamiento.

Kirkevold M, Moyle W, Wilkinson C, Meyer J, Hauge S.. Facing the challenge of adapting to a life `alone` in old age: the influence of losses. J Adv Nurs. . 2013 Feb; 69 (2) :394-403. . link
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