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HTA resistente: la bata blanca no la empeora

7SETmanal (07/03/2013)

Este estudio transversal no encontró asociación entre el efecto de bata blanca y aumento adicional en las lesiones de órganos diana en pacientes con HTA resistente, definida como la que no se corrige con modificaciones de estilos de vida y al menos 3 fármacos antihipertensivos en dosis plenas.

Hay hipertensión (HTA) resistente cuando las cifras presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) no se reducen de forma suficiente a pesar de un plan terapéutico adecuado, que incluye modificaciones de estilos de vida y al menos 3 agentes antihipertensivos de diferente clase a dosis plenas. También se considera HTA resistente la que necesita 4 fármacos o más para conseguir los objetivos de PA <140/90 mm Hg. La definición de HTA resistente se basa en medidas de la PA en la consulta, pero hay muchos trabajos que recomiendan el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) para diferenciar las HTA resistentes verdaderas de las HTA resistentes "de bata blanca", que presentan cifras de PA elevadas en la consulta, pero normales en la MAPA.

En este estudio se analizó la relación entre la presencia de efecto de bata blanca (EBB) y lesión de órganos diana en 127 pacientes con HTA resistente. Los pacientes fueron divididos en dos grupos, pacientes con HTA resistente con EBB (n = 66) y pacientes con HTA resistente sin EBB (n = 61). No había diferencias entre los grupos con EBB y sin EBB en cuanto a edad, índice de masa corporal o género. Todos los pacientes fueron sometidos a medidas de PA en la consulta, MAPA, ecocardiografía y función renal a lo largo de tres visitas. Se definió como EBB la medida de PAS> 20 mm Hg y / o PAD> 10 MMG Hg en la consulta, en comparación con la MAPA diurna.

No se observaron diferencias entre los grupos con y sin EBB respecto al índice de masa del ventrículo izquierdo, el aclaramiento de creatinina y la microalbuminuria.

Se encontró hipertrofia del ventrículo izquierdo en el 75% de los pacientes. Los dos grupos tenían filtrados glomerulares normales y microalbuminuria baja, a diferencia de otros estudios, probablemente porque los pacientes no eran tan grandes y tan obesos como los incluidos en otros estudios.

Teniendo presentes las limitaciones propias de los estudios transversales que no permiten sacar conclusiones pronósticas y las atribuibles a una muestra pequeña, los resultados de este estudio sugieren que el efecto de bata blanca no se asocia a un aumento adicional en las lesiones de órganos diana en los pacientes con HTA resistente.

Figueiredo VN, Martins LC, Boer-Martins L, Cabral de Faria AP, de Haro Moraes C, Cardoso Santos R, Nogueira AR and Moreno H Jr. The white coat effect is not associated with additional increase of target organ damage in true resistant hypertension. Medicina clinica. 2013 Jan 5; 140 (1) :1-5. link
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Vacunación de la gripe: no es problema para el feto

7SETmanal (07/03/2013)

Este estudio realizado en Noruega para evaluar el efecto sobre el feto de la vacuna de la gripe en mujeres embarazadas durante la pandemia de gripe A de 2009, pone de manifiesto que la vacunación no se asocia a un aumento de muertes fetales. En cambio, la infección por el virus de la gripe sí se asoció a un aumento del riesgo de muerte fetal. Los resultados del estudio también ponen de relieve que la vacunación disminuye el riesgo de diagnóstico de gripe.

Durante la pandemia de gripe A (H1N1) de 2009, las mujeres embarazadas fueron particularmente vulnerables a las manifestaciones graves de la enfermedad, con un riesgo aumentado de resultados negativos en el embarazo y de muerte materna. En este contexto en Noruega, donde hasta entonces no se aconsejaba de rutina la vacunación de mujeres embarazadas, se recomendó que recibieran una dosis de la vacuna pandémica H1N1.

El hecho de que en el momento de la pandemia no hubiera datos de seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas y las notificaciones iniciales de casos anecdóticos de muerte fetal tras la vacunación, generaron preocupación en la población sobre la seguridad de la vacuna en el embarazo.

Este estudio exploró la seguridad de la vacuna de la gripe en mujeres embarazadas, cruzando datos de los registros nacionales y datos de consultas médicas de atención primaria de Noruega para determinar el diagnóstico de gripe, el estatus vacunal, resultados del embarazo y informaciones contextuales de las mujeres embarazadas antes, durante y después de la pandemia.

Se definió muerte fetal cualquier aborto o muerte del feto registrada tras 12 semanas de embarazo. La exposición a la gripe se definió como diagnóstico de gripe hecho a raíz de un contacto con un médico de atención primaria. Se consideró que las mujeres embarazadas habían sido expuestas a la gripe desde el día del diagnóstico hasta el parto y que habían sido expuestas a la vacuna desde el día de la vacunación hasta el parto. Los fetos de madres no vacunadas, vacunadas antes del embarazo o el día del parto o después se clasificaron como no expuestos a la vacuna.

Hubo 117.347 embarazos elegibles en Noruega de 2009 a 2010. La mortalidad fetal fue de 4,9 muertes por 1.000 nacimientos. Durante la pandemia de 2009, el 54% de las mujeres embarazadas en el segundo o tercer trimestre fueron vacunadas. La vacunación durante el embarazo redujo sustancialmente el riesgo de diagnóstico de gripe (hazard ratio ajustado [HRA] 1,91; intervalo de confianza [IC] 0,25-0,34). Entre las mujeres embarazadas con un diagnóstico clínico de gripe, aumentó el riesgo de muerte fetal (HRA 1,91, IC 1.07-3.41). La vacunación redujo el riesgo de muerte fetal de forma no significativa.

Los resultados protectores de la vacunación podrían estar subestimados por diferentes causas: la preocupación por los potenciales efectos adversos de la vacunación podría haber causado más notificación de pérdidas fetales iniciales en mujeres vacunadas que en no vacunadas, posible clasificación de mujeres vacunadas como no vacunadas por falta de registro, exposición a la gripe antes de la vacunación. Podría ser otro factor de confusión el hecho de que las mujeres con riesgo de muerte fetal conocidos (p. Ej.. Diabetes o historia previa de muerte fetal) aceptaran con más o menos probabilidad ser vacunadas.

Los resultados del estudio añaden evidencia de que la vacunación de mujeres embarazadas durante una pandemia de gripe no perjudica, y podría beneficiar el feto. No se encontró evidencia para desaconsejar la vacunación de la gripe en mujeres embarazadas durante el segundo o tercer trimestre, un grupo que puede ser especialmente vulnerable a las manifestaciones graves de la infección.

Håberg SE, Trogstad L, Gunnes N, Wilcox AJ, Gjessing HK, Samuelsen SO, Skrondal A, Cappelen I, Engeland A, Aavitsland P, Madsen S, Buajordet I, Furu K, Nafstad P, Vollset SE, Feiring B, Nøkleby H, Magnus P and Stoltenberg C. Risk of fetal death after pandemic influenza virus infection or vaccination. The New England journal of medicine. 2013 Jan 24; 368 (4) :333-40. link
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Marcha nórdica: algo más que simplemente mover las piernas

7SETmanal (07/03/2013)

La marcha nórdica es un tipo de ejercicio físico que consiste en caminar con la ayuda de unos bastones ligeros, siguiendo un ritmo regular y constante, de manera que no sólo se ejercitan las piernas, sino también las extremidades superiores. Esta revisión mostró que la marcha nórdica presenta beneficios tanto a corto como a largo plazo con respecto a variables como frecuencia cardiaca, presión arterial, consumo de oxígeno o calidad de vida, y es más beneficiosa que la simple marcha a paso ligero ( sin el uso de bastones) y, para algunas variables, que el footing.

Se revisó la literatura buscando estudios observacionales o ensayos clínicos aleatorios que evaluaran los beneficios de la marcha nórdica en comparación con la marcha sin bastones o el footing. Se incluyeron un total de 16 ensayos clínicos (n> 1.000) y 11 estudios observacionales (n> 800).

Los estudios observacionales mostraron los beneficios de la marcha nórdica a corto plazo: aumento del 11-23% en el consumo de oxígeno, frecuencia cardíaca máxima de 4-18%, proporción de intercambio respiratorio del 5%, concentración de lactato del 12%, gasto calórico del 18-22% y mejora del perfil lipídico. El gasto calórico varió entre los 3,3 y los 7,7 MET, en función de la velocidad de la marcha.

Los ensayos clínicos (con una duración media de 3-24 semanas) mostraron los beneficios de la marcha nórdica a largo plazo: mejora de la aptitud cardiovascular en comparación a la marcha sin bastones, gracias a una mayor actividad motora, al añadirse su de las extremidades superiores. A un mismo ritmo, la marcha nórdica consigue un mejor respuesta cardiovascular y respiratoria que la marcha sin bastones. Algunos objetivos como el gasto de oxígeno y la frecuencia cardiaca fueron mejores en la marcha nórdica (cuando ésta alcanza velocidades de 2,4 m / s) que en el footing.

Los beneficios se observaron en general, en individuos sanos y para una serie de patologías tan variadas como la diabetes tipo 2, obesidad, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, EPOC, fibromialgia, dolor crónico, cáncer de mama, enfermedad de Parkinson o depresión .

Los efectos adversos de la marcha nórdica fueron evaluados en uno de los estudios observacionales (n = 137 individuos sanos), con una tasa de <1 efecto adverso por cada 1.000 horas de marcha. La mayoría de los efectos adversos fueron estiramientos del ligamento colateral cubital, del pulgar o de la parte superior del tobillo.

La marcha nórdica es saludable, segura y fácilmente incorporable a la vida diaria. Dados sus beneficios en un amplio rango de patologías, es un tipo de ejercicio apto tanto en prevención primaria como secundaria. Además, ya existen algunas experiencias de grupos de marcha para pacientes en equipos de nuestro Ámbito, que muestran que implantar este tipo de actividad es factible y satisfactorio para todos (pacientes y profesionales).

Tschentscher M, Niederseer D, Niebauer J.. Health benefits of nordic walking: a systematic review. Am J Prev Med.. 2013 Jan; 44 (1) :76-84. . link
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AMPA en hipertensión e ictus: no sirve

7SETmanal (07/03/2013)

La monitorización de la presión arterial (PA) en el domicilio se ha asociado a mejoras en el control de la PA, lo que reduce el riesgo de recurrencias en pacientes con historia de ictus. Este ensayo clínico, sin embargo, no encontró beneficios en el control de la PA sistólica a los 12 meses de los pacientes con hipertensión e ictus que realizaron monitorización de la PA en el domicilio con soporte telefónico por parte de una enfermera en relación con los que recibieron la atención habitual.

Un control adecuado de la presión arterial (PA) reduce el riesgo de recurrencia del ictus hasta un 40%. Varias revisiones sistemáticas han encontrado que la monitorización en el domicilio se asocia a una reducción de la presión arterial, pero los beneficios han sido modestos.

Se hizo un ensayo clínico aleatorizado en grupos paralelos no enmascarados con el objetivo de evaluar si la monitorización de la PA con medidas realizadas en el domicilio con el apoyo de enfermería se asociaba a una reducción de la PA sistólica en los 12 meses en pacientes con hipertensión e historia de ictus.

Se reclutaron 381 pacientes (media de edad de 72 años) de unidades de ictus ambulatorias y de hospitalización de Londres. El 45% de los participantes tenían alguna secuela del ictus. Una enfermera hacía una visita domiciliaria con evaluación inicial de la PA (3 tomas separadas 1 minuto, con registro de la media de las dos últimas medidas) y la frecuencia cardiaca. A partir de este momento los participantes eran aleatorizados a monitorización de la PA en el domicilio o atención habitual. En el grupo intervención los pacientes recibían un aparato para toma automatizada de la PA, entrenamiento breve y soporte telefónico por parte de una enfermera. Se recomendaba consultar al médico de cabecera a los participantes que tenían medidas de PA reiteradamente por encima del objetivo (130/80 mm Hg). El resultado principal era el cambio en la media de la PA después de 12 meses, evaluado por un investigador independiente desconocedor del grupo al que el paciente había sido asignado.

La monitorización de la PA en el domicilio no mejoró el control de la PA a los 12 meses en pacientes con hipertensión e historia de ictus. Sí se asoció con más cambios en el tratamiento antihipertensivo (60,1% de pacientes del grupo intervención con cambios en el tratamiento versus 47'6% de pacientes del grupo control con cambios), lo que sugiere un manejo más activo en el grupo intervención. El 30,4% (51) de los pacientes del grupo intervención necesitaban ayuda del cuidador para medir la PA. Los pacientes sin secuelas cumplieron mejor el monitoreo (buen registro en el 54,8% de los pacientes sin secuelas versus 38,7% de los pacientes con alguna discapacidad) y presentaban una reducción más significativa de la PA sistólica a los seis meses. En un análisis post-hoc los pacientes del grupo intervención que en el momento basal tenían cifras de PA sistólica más altas, presentaron reducciones significativas de la PA en comparación con los que tenían cifras de PA controladas al inicio.

En conjunto, aunque la potencia del estudio se vio limitada por una variabilidad en la PA mayor de la esperada, se puede concluir que la estrategia de monitorización de la PA en el domicilio no mejoró el control de PA en pacientes hipertensos con antecedente de ictus.

Kerry SM, Markus HS, Khong TK, Cloud GC, Tulloch J, Coster D, Ibison J and Oakeshott P. Home blood pressure monitoring with nurse-led telephone support among patients with hypertension and a history of stroke: a community-based randomized controlled trial. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de lAssociation medicale canadienne. 2013 Jan 8; 185 (1) :23-31. link
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¡Aprieta las piernas!

7SETmanal (25/02/2013)

Las úlceras venosas en las piernas son un problema de salud frecuente que causa molestias importantes a los pacientes porque pueden tardar mucho tiempo en curarse. Esta revisión Cochrane pone de manifiesto que las medidas de compresión ayudan en la curación de las úlceras, que los sistemas de vendaje tipo multicapa son mejores que los vendajes de un solo componente, especialmente cuando una de las capas es elástica, es decir , de tracción corta. Aunque la calidad de los estudios ha mejorado progresivamente, el riesgo de sesgos en general es alto o difícil de determinar.

Hasta el 1% de la población de los países industrializados sufrirá en algún momento una úlcera en las piernas, que puede tardar mucho tiempo en curarse. Esto conlleva muchas molestias para los pacientes y elevados costes para el sistema sanitario. La mayoría son úlceras venosas que pueden aparecer cuando el retorno venoso de las piernas al corazón está ralentizado o obstruido. Con el objetivo de revertir la hipertensión venosa que está en el origen de la insuficiencia venosa crónica y la posterior úlcera y mejorar el retorno venoso, se utiliza la compresión externa mediante diferentes tipos de vendaje. Los componentes de los vendajes varían según su elasticidad y su grado de extensibilidad y condicionan las características de la presión de compresión que ejercen sobre la extremidad.

El uso de compresión no está exento de riesgos porque se puede asociar a daño por exceso de presión o por la aplicación de presión en presencia de insuficiencia arterial. Por este motivo las guías de práctica clínica recomiendan cribar por enfermedad arterial todos los pacientes con úlceras venosas y contraindicar la compresión en los pacientes que tengan un índice tobillo-brazo (ITB) menor de 0,5 y reducir la intensidad de la compresión en aquellos con un ITB entre 0,5 y 0,7.

Algunos de los sistemas de compresión utilizados en nuestro medio incluyen:

1. Sistemas multicapa (de 2 a 4 componentes):

a. Capa 1: venda de compresión-protección o venda acolchada. El objetivo principal es proteger y repartir uniformemente la compresión, dado una configuración más cilíndrica en la pierna.

b. Capa 2: el objetivo es conseguir una compresión fuerte entre 45-55 mm Hg para poder ayudar al retorno venoso. Hay muchos tipos de sistema de vendaje multicapa de dos componentes. Algunos ejemplos:

  • Con un componente cohesivo, como Coban ®
  • Con una venda de tracción corta (extensibilidad
  • Con una venda de larga extensibilidad, como KTwo ®, ProGuide ®, ProTwo ®

Estos sistemas de vendaje tienen cualidades y finalidades diferentes en función del tipo de material de cada una de las capas. Todo esto condiciona la intensidad de la presión que ejercen.

c. Sistema de 4 componentes, como Profore ® (capa 1 tipo Tubigrip ®, capa 2 tipos acolchado, capa 3 tipos largo estiramiento y capa 4 cohesiva).

 

2. Vendas de tracción corta, como Rosdial ®, Putterbinde Flex ®, Comprilan ®.

3. Vendas de tracción larga, como Elastodur ®.

4. Sistemas inelásticos como la bota de Unna, que incluye óxido de zinc en su composición.

Esta revisión sistemática recoge las evidencias de todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) dirigidos a responder a dos preguntas:

  • Si la aplicación de compresión mediante vendajes o medias ayuda en la curación de las úlceras venosas. Se identificaron 8 ECA.
  • Qué sistema de vendaje o medias es más efectivo para curar úlceras venosas. Se categorizaron las comparaciones en:
  1. Sistemas de vendaje de compresión de un solo componente: comparación entre ellos y comparación con sistemas multicapa con componentes múltiples. (7 ECA)
  2. Sistemas de vendaje multicapa con 2 componentes. Comparación entre ellos y con sistemas multicapa de 4 componentes. (6 ECA)
  3. Sistemas multicapa de 3 componentes. Comparación entre ellos. (4 ECA)
  4. Sistemas de vendaje con 4 componentes, incluyendo un componente elástico. Comparación entre ellos, comparación con sistemas multicapa con un componente inelástico, comparación con sistemas de vendaje que tienen un vendaje adhesivo como base. (13 ACAS)
  5. Botas de compresión regulable en comparación con vendajes de compresión. Comparación entre botas de compresión y vendajes adhesivos, comparación entre botas de compresión y sistemas multicapa de 4 componentes. (2 ECA)

Comparación entre medias de compresión u otros dispositivos tubulares y sistemas de vendaje de compresión. (11 ECA)

Se incluyeron 48 ECAS (4321 participantes en total) con tamaños muestrales entre 10 y 287 pacientes con una duración de seguimiento variable. Se excluyeron específicamente los dispositivos de compresión intermitente o pulsátil.

A partir de los datos no agrupados de 8 ECA, se evidenció que los resultados (incluyendo tiempo hasta la curación de la úlcera venosa) son mejores cuando los pacientes reciben compresión en comparación con cuando no se aplica compresión. Tres de estos ECA compararon compresión con sólo aplicar un apósito. En dos la calidad metodológica por diferente ítems fue baja o no evaluable. En el artículo más reciente, con 49 participantes, no hubo diferencias significativas entre compresión o sólo apósito (cura húmeda salina) a las siete semanas pero no se notificaron los abandonos.

Los vendajes con componentes múltiples funcionaron mejor que los sistemas con un único componente. Dentro de los sistemas con componentes múltiples resultaron mejores los que tenían una capa elástica que los que tenían sólo componentes inelásticos. Los sistemas de vendaje de dos componentes parecen funcionar igual que los sistemas multicapa de 4 componentes.

Un metanálisis de datos de pacientes individuales de 5 ACAS encontró una curación significativamente más rápida con los sistemas multicapa de 4 componentes que con los sistemas de vendaje de tracción corta, con 90 y 99 días hasta la curación respectivamente (hazard ratio [HR] 1,31, intervalo de confianza [IC] 1,09 a 1.58).

Las medias de compresión fuerte (25-35 mmHg) mostraron mejores resultados de curación que los sistemas de vendaje de tracción corta los dos y cuatro meses (riesgo relativo [RR] 1,62, IC 1.26-2.10) en el análisis de 4 ECA agrupados.

Aparte de las limitaciones por la calidad de ECA disponibles, tampoco se puede excluir un sesgo de publicación. Además, la aplicación de diferentes apósitos en contacto directo con las úlceras y la variabilidad en la habilidad para poner el vendaje, podría introducir elementos de diferencia adicionales al del sistema de vendaje utilizado. A pesar de ello, se observa una mejora progresiva de la calidad de los estudios, de manera que en los ECA publicados en los últimos diez años se han tomado medidas para disminuir los potenciales sesgos.

OMeara S, Cullum N, Nelson EA and Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012 Nov 14; 11 :CD000265. link
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