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Paracetamol prevacunación: sólo si hay riesgo

7SETmanal (16/04/2013)

En 2004 Prymula et al publicaron en The Lancet un importante estudio sobre la efectividad de la administración profiláctica de paracetamol antes de la vacunación en la prevención de las reacciones febriles. Aunque la administración profiláctica de paracetamol disminuye la incidencia de reacciones febriles a la vacuna, algunos resultados sugieren que también podría disminuir la respuesta inmune del niño. Por eso esta práctica no se recomienda sistemáticamente, sino sólo en los casos de antecedentes de convulsiones febriles posvacunación.

En el estudio de Prymula et al más de 450 niños sanos de 9-16 semanas de edad fueron distribuidos aleatoriamente a recibir profilaxis con paracetamol en torno a la vacunación antineumocócica, oa no recibir ningún tratamiento profiláctico (ni siquiera placebo).

Los niños que recibieron la profilaxis se les administró una dosis de paracetamol rectal inmediatamente antes de la vacunación y dos dosis (53 mg / Kg / día), administradas en el domicilio por los padres o cuidadores, en intervalos de 6-8 horas .

La vacuna antineumocócica administrada fue decavalent (conjugada con proteína D, derivada de Haemophilus influenzae no tipable, como proteína transportadora, VNC10v) y se coadministrar con la vacuna hexavalente para difteria, tétanos y pertussis acelular, la vacuna contra la hepatitis B, la vacuna inactivada contra el virus de la poliomielitis tipo 1, 2 y 3 y la vacuna contra H. Influenzae tipo b en los 3, 4 o 5 meses de edad (dosis primaria) y entre los 12 y los 15 meses de edad (dosis de recuerdo).

Los padres o cuidadores midieron la temperatura rectal la noche del día de la vacunación y por la mañana y por la tarde del día siguiente. Además, se tomaron muestras de sangre antes de la primera dosis y un mes después de la dosis de refuerzo.

La profilaxis con paracetamol redujo significativamente el porcentaje de niños con fiebre después de la vacunación:la administración profiláctica de paracetamol antes de la vacunación en la prevención de las reacciones febriles. Aunque la administración profiláctica de paracetamol disminuye la incidencia de reacciones febriles a la vacuna, algunos resultados sugieren que también podría disminuir la respuesta inmune del niño. Por eso esta práctica no se recomienda sistemáticamente, sino sólo en los casos de antecedentes de convulsiones febriles posvacunación.

En el estudio de Prymula et al más de 450 niños sanos de 9-16 semanas de edad fueron distribuidos aleatoriamente a recibir profilaxis con paracetamol en torno a la vacunación antineumocócica, oa no recibir ningún tratamiento profiláctico (ni siquiera placebo).

Los niños que recibieron la profilaxis se les administró una dosis de paracetamol rectal inmediatamente antes de la vacunación y dos dosis (53 mg / Kg / día), administradas en el domicilio por los padres o cuidadores, en intervalos de 6-8 horas .

La vacuna antineumocócica administrada fue decavalent (conjugada con proteína D, derivada de Haemophilus influenzae no tipable, como proteína transportadora, VNC10v) y se coadministrar con la vacuna hexavalente para difteria, tétanos y pertussis acelular, la vacuna contra la hepatitis B, la vacuna inactivada contra el virus de la poliomielitis tipo 1, 2 y 3 y la vacuna contra H. Influenzae tipo b en los 3, 4 o 5 meses de edad (dosis primaria) y entre los 12 y los 15 meses de edad (dosis de recuerdo).

Los padres o cuidadores midieron la temperatura rectal la noche del día de la vacunación y por la mañana y por la tarde del día siguiente. Además, se tomaron muestras de sangre antes de la primera dosis y un mes después de la dosis de refuerzo.

La profilaxis con paracetamol redujo significativamente el porcentaje de niños con fiebre después de la vacunación:

 

 

 

Paracetamol

Sin tratamiento

Después de la dosis primaria

42%

66%

Después de la dosis de refuerzo

36%

58%

Sin embargo, la concentración de anticuerpos generados un mes después de la dosis de refuerzo fue menor en los niños que habían recibido paracetamol, sobre todo en cuanto a los anticuerpos anti-difteria, anti-neumococo y anti-haempohilus influenzae tipo b.

Algunas de las limitaciones del estudio de Prymula et al son el pequeño tamaño muestral en relación al efecto que se desea demostrar, la falta de evidencia de condiciones basales similares entre los participantes o la ausencia de control frente a placebo.

Aunque la administración profiláctica de paracetamol disminuye la incidencia de reacciones febriles a la vacuna, es posible que también disminuya la respuesta inmune del niño (al disminuir el número de anticuerpos generados). Por eso esta práctica no se recomienda sistemáticamente, sino sólo en los casos de antecedentes de convulsiones febriles posvacunación.

 

Zapata Sampedro MA. [Effect of prophylactic paracetamol administration at vaccination on infant febrile reaction rates and immune response]. Enfermeria clinica. 2012 Nov-Dec; 22 (6) :306-7. link
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“Con un poco de azúcar...” (2)

7SETmanal (16/04/2013)

Hace aproximadamente un año vimos como la administración de una solución de glucosa vía oral durante la administración de una vacunación intramuscular puede reducir el tiempo de llanto en niños de 2 meses. The Cochrane Collaboration ha publicado una revisión sobre este tema en niños entre 1 mes y 1 año de vida. La administración de soluciones dulces vía oral durante un procedimiento con aguja (subcutánea, venosa, capilar o intramuscular) reduce el tiempo de llanto del niño y probablemente también otros indicadores de dolor.

Se incluyeron aquellos ensayos clínicos aleatorios que compararan la administración oral de soluciones dulces con la falta de tratamiento, placebo, otras soluciones orales, fármacos (paracetamol o cremas anestésicas tópicas) u otras intervenciones no farmacológicas (como distraer al niño), por lo En cuanto a la efectividad en el alivio del dolor en niños sanos, nacidos a término, de 1 mes a 1 año de edad, que debían ser sometidos a intervenciones con agujas (punciones subcutáneas, venosas, capilares o intramusculares ).

Se identificaron un total de 14 estudios (n> 1.500) de calidad aceptable. En 12 de los estudios se administraba la solución oral dos minutos antes del pinchazo, en un administraba inmediatamente después y en el otro 30 segundos después.

La duración del llanto fue significativamente menor en los niños que recibieron la solución dulce en comparación con los que recibieron sólo agua (diferencia media -13,47, intervalo de confianza -16,80 a -10,15). Sin embargo, hubo una elevada heterogeneidad entre los estudios. Las diferencias en el diseño del estudio no permitieron la realización de metanálisis, excepto en lo que respecta a la duración del llanto. Sin embargo, en la mayoría de los estudios la administración de sacarosa redujo el dolor. Un estudio comparó sacarosa oral y crema de lidocaína-prilocaína, sin que se observaran diferencias. Las diferencias entre los estudios imposibilitaron la identificación de las concentraciones, volúmenes y método de administración óptimos de las soluciones dulces.

Kassab M, Foster JP, Foureur M and Fowler C. Sweet-tasting solutions for needle-related procedural pain in infants one month to one year of age. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012 Dec 12; 12 :CD008411. link
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Tabaco: podemos hacer que no se inicien

7SETmanal (16/04/2013)

Algunas estrategias (como la combinación de campañas en los medios de comunicación, aumentos de precio del tabaco, programas escolares y cambios en las normas o leyes) han mostrado ser eficaces en la disminución del consumo de tabaco entre los jóvenes. Esta revisión de ensayos clínicos evaluó la eficacia y seguridad de intervenciones de atención primaria, basadas en la modificación de la conducta o en la administración de medicación, que tuvieran como objetivo la prevención del inicio del tabaquismo y / o la promoción de la cesación tabáquica en adolescentes y jóvenes. Las intervenciones basadas en la modificación de la conducta previenen el inicio del tabaquismo. Los tratamientos farmacológicos, en cambio, no mostraron eficacia.

Se identificaron un total de 19 ensayos (n> 39.000; edades comprendidas entre los 10 y los 19 años), de los cuales 16 evaluaban la eficacia de estrategias de modificación de la conducta (en niños y adolescentes con edades medias comprendidas entre los 11 y los 16,9 años) para la prevención del inicio del tabaquismo y / o la promoción de la cesación tabáquica, dos evaluaban la eficacia y seguridad del uso de bupropión (en adolescentes con edades medias comprendidas entre los 16 y los 17,3 años) para la promoción de la cesación tabáquica y un evaluaba la seguridad de bupropión para la promoción de la cesación tabáquica. Cuatro de los estudios fueron de buena calidad, mientras que en los 15 restantes la calidad fue media o aceptable

 

 

19 ensayos

Objectivo

Número de ensayos

Intervención

Medida

Resultado

Eficacia

16

Estrategias de modificación de la conducta

Prevención del inicio del tabaquismo y / o promoción de la cesación tabáquica

-          Prevención del inicio del tabaquismo y / o promoción de la cesación tabáquica (7 estudios): NS

-          Prevención del inicio del tabaquismo (6 estudios): reducción del 19% en el riesgo de inicio   del tabaquismo

-          Promoción de la cesación tabáquica (3 estudios): NS

Eficacia y  seguridad

2

Bupropión

Cesación tabáquica

Eficacia: NS

Seguridad: NS

Seguridad

1

Bupropión

Cesación tabáquica

Más efectos adversos con bupropión que con placebo

NS: No significativo

Siete de los 16 estudios sobre intervenciones de modificación de la conducta aportaron datos sobre prevención del inicio del tabaquismo y cesación tabáquica conjuntamente. Algunas de las intervenciones eran realizadas en casa (telefónicamente o con material escrito) o en la comunidad, otros a la consulta o centro de atención primaria y otros a la consulta de odontología. La duración de las intervenciones varió entre 15 semanas y 9 meses. Varias de ellas consistían en una visita seguida de 2-6 llamadas de recordatorio en los 6-12 meses siguientes. El metanálisis de sus resultados mostró una reducción del tabaquismo estadísticamente no significativa.

Diez de los 16 estudios sobre intervenciones de modificación de la conducta (edad media: 14 años) aportaron datos sobre la prevención del inicio del tabaquismo. Seis de ellos mostraban intervenciones dirigidas directamente a los jóvenes, tres a los padres y jóvenes y un solo a los padres. Cuatro de los estudios eran llevados a cabo en la consulta de Atención Primaria o de odontología, y seis en casa (mediante materiales que se enviaban). El metanálisis de los resultados mostró una reducción del 19% del riesgo de inicio del tabaquismo en los jóvenes que habían recibido la intervención (risk ratio 0,81, intervalo de confianza 0,70-0,93).

Finalmente, 7 de los 16 estudios sobre intervenciones de modificación de la conducta aportaron datos sobre cesación tabáquica. El metanálisis de sus resultados mostró una reducción del tabaquismo estadísticamente no significativa.

Los estudios con bupropión no mostraron eficacia, y, en cuanto a la seguridad, mostraron diferentes resultados.

Algunas de las limitaciones de esta revisión son la heterogeneidad de las intervenciones y de las medidas, la no inclusión de otras formas de fumar que no fueran cigarrillos y la antigüedad de la mayoría de los estudios (hace 5-15 años) .

Sin embargo, como indican los resultados, las intervenciones basadas en la modificación de la conducta para la prevención del uso de tabaco en jóvenes son importantes.

Patnode CD, OConnor E, Whitlock EP, Perdue LA, Soh C and Hollis J. Primary care-relevant interventions for tobacco use prevention and cessation in children and adolescents: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine. 2013 Feb 19; 158 (4) :253-60. link
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Antibioterapia y faringitis estreptocócica: si es necesario, puede hacerla breve

7SETmanal (15/04/2013)

Esta revisión Cochrane concluye que las pautas de tratamiento antibiótico de 3 a 6 días de duración tienen una efectividad comparable a los tratamientos estándar de 10 días de penicilina oral en niños con faringitis aguda por estreptococo beta-hemolítico del grupo A. En lugares donde la prevalencia de enfermedad reumática cardiaca todavía es alta, lo que no ocurre actualmente en nuestro medio, habría interpretar estos resultados con cautela.

La infección faríngea estreptocócica es muy frecuente y la mayoría de veces remite sin necesidad de antibióticos. Los tratamientos de 10 días con penicilina oral se prescriben fundamentalmente para proteger de la fiebre reumática aguda, que puede presentarse aproximadamente 20 días después de la infección estreptocócica y causar daños en las válvulas cardíacas. En todo caso, los casos de fiebre reumática se han reducido drásticamente en los países de rentas altas. Esta revisión Cochrane evalúa la posibilidad de que pautas cortas de tratamiento con antibióticos de última generación obtengan resultados similares a las pautas clásicas, visto que el tratamiento de 10 días se hace pesado ya menudo no se cumple.

Se seleccionaron 20 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 13.102 pacientes de 1 a 18 años de edad con faringitis por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EBHGA) con fiebre y dolor de garganta como síntomas principales. Se compararon los tratamientos de 10 días con penicilina oral con los tratamientos de 2 a 6 días con otros antibióticos en la duración de los síntomas, erradicación del microorganismo, recurrencia y complicaciones (fiebre reumática y glomerulonefritis post-estreptocócica) y efectos adversos. Los antibióticos utilizados en la intervención fueron azitromicina (3 días, 6 ECA), cefuroxima (4 días, 3 ECA), eritromicina (5 días, 2 ECA), claritromicina (5 días, 3 ECA), cefixima (5 días, 1 ACA), amoxicilina (6 días, 1 ACA), amoxi-clavulánico (5 días, 2 ECA), penicilina V (5 días, 1 ACA), cefopozil (5 días, 1 ACA), cefopodoxima (5 días , 1 ACA), josamicina (5 días, 1 ACA), cefdinir (1 ACA), ceftibuten (5 días, 1 ACA) y loracarbef (5 días, 1 ACA). En cuanto a la resolución de los síntomas, los tratamientos cortos conseguían que la fiebre durase menos (diferencia de medias [DM] -0,30 días, intervalo de confianza [IC] -0,45 a -0,14) y también conseguían acortar el dolor de garganta (DM -0,50, IC -0,78 a -0,22). Con los tratamientos cortos también hubo menos riesgo de fracaso del tratamiento (persistencia de dolor de garganta, fiebre o ambos en las dos semanas posteriores al tratamiento antibiótico) (odds ratio [OR] 0,80, IC 0,67-0, 94) y no hubo diferencias significativas en fracaso bacteriológico precoz (persistencia de EBGA en las dos semanas posteriores a finalizar el tratamiento antibiótico) o recurrencia clínica tardía (reaparición de los síntomas más tarde de dos semanas después de terminar el tratamiento). En todo caso, el riesgo global de recurrencia bacteriológica tardía (más allá de las dos semanas) fue más alto con tratamientos corto (OR 1,31, IC 1.16-1.48), aunque eliminando los estudios con dosis bajas de azitromicina (10 mg / kg) estas diferencias desaparecían.

Sólo 3 de los ECA evaluaron las complicaciones a largo plazo. De 8135 casos de faringitis aguda por EBHGA, sólo 6 casos con los tratamientos de corta duración y 8 casos tratados durante 10 días presentaron fiebre reumática aguda o glomerulonefritis, sin diferencias entre los grupos. No se encontró información suficiente sobre los efectos adversos ni sobre el grado de aceptabilidad y cumplimiento de los tratamientos.

Así pues, los tratamientos de 3 a 6 días tienen una eficacia y seguridad comparable a los de duración estándar de 10 días con penicilina oral en la faringitis aguda por EBHGA en niños. Esto es válido en áreas donde la incidencia de complicaciones post-infección estreptocócica es baja.

Hay que tener presente, sin embargo, la poca relevancia clínica (que la fiebre se resuelva 0,3 días antes o 0,5 el dolor de garganta) de los beneficios de los tratamientos cortos y el alto coste que suponen estos otros antibióticos en el tratamiento de un cuadro que en la inmensa mayoría de los casos se resolvería espontáneamente y sin ninguna complicación, sobre todo en contextos como el nuestro, donde la incidencia de complicaciones post-infección estreptocócica es muy baja.

Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV and Al Othman MA. Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012 Aug 15; 8 :CD004872. link
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Para que no pite, pescado entre los 6 y los 12 meses

7SETmanal (15/04/2013)

Este estudio de cohortes realizado en Holanda concluye que la introducción del pescado en la alimentación de los niños entre los 6 y los 12 meses de vida se asocia a una prevalencia más baja de sibilancias. Podría existir una ventana entre los 6 y los 12 meses en que la exposición al pescado se asocia a una reducción en el riesgo de asma.

La literatura científica ha postulado que la adopción de una dieta occidentalizada podría ser una de las causas del incremento de la incidencia de asma. Varios estudios han sugerido que la exposición temprana a los ácidos grasos poli-insaturados omega-3, un componente importante de los pescados grasos, protege contra el desarrollo de asma. Pero el pescado puede ser también intensamente alergénico y no está claro cuál sería el momento ideal para introducirlo en la dieta de los niños ni tampoco cuál sería la ingesta adecuada.

Para determinar si el momento de introducción del pescado en la dieta durante el primer año de vida y el consumo posterior se asocian a la aparición de síntomas asma-like en la edad preescolar, se siguió una cohorte holandesa de 7210 niños nacidos entre abril de 2002 y enero de 2006. A los 12 y 14 meses se preguntó a los padres sobre a qué edad se había introducido el pescado en la dieta de los hijos ya los 14 meses se determinó el consumo de pescado mediante una encuesta alimentaria semi-cuantitativa. A la edad de 36 y 48 meses se evaluaba la presencia de síntomas asma-like (sibilancias, "falta de aliento") durante el año anterior. Se tuvieron en cuenta múltiples factores de confusión que podrían estar relacionados con la alimentación y la aparición de sibilancias: sexo del niño, edad gestacional, peso al nacer, edad de la madre, índice de masa corporal de la madre, paridad, tabaquismo y estado civil de la madre, historia familiar de asma, eczema y alergia al polvo, entre otros.

En comparación con la no introducción de pescado en la dieta durante el primer año de vida, su introducción entre los 6 y los 12 meses, se asoció significativamente con una disminución del riesgo de sibilancias a los 48 meses (odds ratio [OR] 0 , 64, intervalo de confianza [IC] 0,43 a 0.94). La no introducción durante el primer año o la introducción de los 0 a los 6 meses, en comparación con la introducción de los 6 a los 12 meses, se asociaron con un aumento del riesgo de sibilancias en los 48 meses (OR 1,57, IC 1,07 -2,31). La cantidad de pescado ingerida los 14 meses no se asoció con sibilancias ni con "falta de aliento".

Algunas limitaciones del estudio son la falta de medidas objetivas del asma, la posibilidad de error en la clasificación del momento de introducción del pescado (aunque hubo una concordancia razonable entre las respuestas que se dieron a los 12 ya los 14 meses), la falta de datos sobre el tipo y la cantidad de pescado en el momento de la introducción y las que se derivan de las características de los estudios epidemiológicos que no permiten extraer relaciones de causalidad.

A pesar de las limitaciones, parece que entre los 6 y los 12 meses de vida se abre una oportunidad para introducir el pescado en la alimentación y proteger a los niños de la aparición de asma. En nuestro entorno la recomendación es introducir el pescado blanco alrededor de los nueve meses de edad.

Kiefte-de Jong JC, de Vries JH, Franco OH, Jaddoe VW, Hofman A, Raat H, de Jongste JC and Moll HA. Fish consumption in infancy and asthma-like symptoms at preschool age. Pediatrics. 2012 Dec; 130 (6) :1060-8. link
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