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Mira los dientes y le verás el corazón

7SETmanal (05/04/2016)

En este gran estudio de casos y controles se encontró que la presencia de periodontitis, comprobada por pérdida radiológica de hueso, aumenta el riesgo de sufrir un primer episodio de infarto de miocardio. Esta asociación se mantiene después de ajustar por factores de confusión. Estos resultados refuerzan la posibilidad de una relación independiente entre periodontitis e infarto de miocardio, aunque el tipo de diseño no permite inferir causalidad.

La inflamación crónica acelera la progresión de la arteriosclerosis y la actividad inflamatoria aumenta el riesgo de rotura de la placa de ateroma que está en el origen de los síndromes coronarios agudos. Asimismo las enfermedades periodontales son situaciones de inflamación que van desde gingivitis a periodontitis grave, esta última con una prevalencia del 9% de la población europea occidental. La periodontitis se diagnostica clínicamente y radiológica. Es una inflamación crónica con destrucción de tejido predominantemente inducida por bacterias Gram negativas que colonizan el surco gingival.

El estudio PAROKRANK (Periodontitis and Its Relation to Coronary Artery Disease), un estudio multicéntrico de casos y controles realizado en 17 hospitales suecos, parte de la hipótesis de que podría haber una relación independiente entre periodontitis y desarrollo de un primer infarto de miocardio (IAM).

Se sometió a 805 pacientes (menores de 75 años) con un primer IAM y 805 controles sin IAM emparejados por edad (media 62 ± 8), sexo (hombres 81%) y área de residencia, a una revisión odontológica estandarizada que incluía una ortopantomografía. La situación periodontal se definió como saludable (con más de 80% del hueso), periodontitis leve-moderada (de 79 a 66% del hueso todavía presente) o periodontitis grave (menos de 66% del hueso presente). Se tuvieron en cuenta un centenar de potenciales variables de confusión.

La periodontitis fue más frecuente (43%) en los pacientes que en los controles (33%) con significación estadística. Hubo un aumento de riesgo de IAM en los pacientes con periodontitis (odds ratio [OR] 1,49, intervalo de confianza [IC] 1,21-1,83) que se mantuvo significativo (OR 1,28, IC 1,03-1,60) tras ajustar por variables que eran diferentes entre los casos y los controles (hábito de fumar, diabetes mellitus, años de escolarización y situación conyugal).

Aunque hay una fuerte justificación fisiopatológica para apoyar la importancia de estos mecanismos, es posible que la relación entre periodontitis y la enfermedad vascular arteriosclerótica no sea causal. Fumar, diabetes mellitus, edad avanzada y un nivel socioeconómico bajo son factores de riesgo tanto de periodontitis como de enfermedad cardiovascular. Cuando se ajustaba por estos y otros factores de confusión, la fuerza de la asociación se reducía a la mitad. Es posible que la periodontitis sea responsable del resto del exceso de riesgo cardiovascular. El estudio ideal para poder determinar relación causal sería un ensayo clínico prospectivo aleatorizado que asignara pacientes con periodontitis y sin enfermedad cardiovascular en un grupo de tratamiento odontológico y un grupo sin tratamiento y se hiciera seguimiento con un compuesto de muerte cardiovascular e infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular como el criterio principal de valoración. Este estudio no existe y es difícil de plantear por razones metodológicas y éticas.

En todo caso, los resultados de este trabajo aconsejan tomar medidas para prevenir y tratar la enfermedad periodontal con la intención de mejorar la salud tanto dental como cardiovascular de la población.

Rydén L, Buhlin K, Ekstrand E, de Faire U, Gustafsson A, Holmer J, Kjellström B, Lindahl B, Norhammar A, Nygren Å, Näsman P, Rathnayake N, Svenungsson E, Klinge B. Periodontitis Increases the Risk of a First Myocardial Infarction: A Report From the PAROKRANK Study. Circulation. 2016 Feb 9; 133 (6) :576-83. link
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Bebidas azucaradas, cuantas menos mejor

7SETmanal (15/03/2016)

Este estudio de cohortes muestra que la ingesta regular de bebidas azucaradas se asocia a un aumento de la cantidad de grasa visceral y un deterioro de su calidad, ambos factores ligados al aumento del riesgo cardio-metabólico. Son necesarias medidas de salud pública para frenar el efecto deletéreo de un consumo que no deja de aumentar. Como sugiere el otro estudio que presentamos, una de ellas podría ser el etiquetado con advertencias sanitarias sobre los daños a la salud asociados con su consumo excesivo, que podría hacer que los padres compraran menos bebidas azucaradas para sus hijo.

Las bebidas azucaradas son la fuente principal de ingesta de azúcar añadido en los Estados Unidos. Allí las bebidas azucaradas, sobre todo en poblaciones de nivel socioeconómico bajo, sobrepasan ellas solas la cantidad de azúcares añadidos recomendados al día para mantener la salud cardio-metabólico.

La grasa abdominal, en concreto el tejido adiposo visceral (TAV), se ha asociado al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular. La tomografía computarizada (TC) permite evaluar la cantidad de grasa abdominal, incluyendo TAV y tejido adiposo subcutáneo (TAS), y también indirectamente su calidad a través de la cuantificación de la atenuación de la radio-densidad de la grasa, por lo que menor radio-densidad puede considerarse peor calidad de la grasa.

El primer estudio que presentamos, realizado con 1003 participantes (media de edad 45,3 años, 45% mujeres) de la tercera generación de la Cohorte de Framingham, tenía como objetivo evaluar de forma prospectiva la relación entre la ingesta habitual de bebidas azucaradas (BE) o bebidas "light / cero / diet" (BL) y los cambios en la grasa abdominal, TAV y TAS, medido mediante dos TC realizados con un intervalo de 6 años. Al inicio se evaluó la ingesta de BE y BL mediante un cuestionario que categorizar los participantes en cuatro grupos: no consumidores, entre 1 bebida / mes y menos de 1 bebida / semana, entre 1 bebida / semana y 1 bebida / día y ≥1 bebida al día (consumidores diarios) de BE o BL.

Después de ajustar por múltiples factores de confusión, incluyendo cambios en el peso corporal, un mayor consumo de BE se asoció con un mayor aumento de TAV. El aumento de TAV fue de entre 658 cm3 (intervalo de confianza [IC] 602-713) en no consumidores y 852 cm3 (IC 760-943) en consumidores diarios. Así, los individuos que consumían ≥1 BE al día, tenían un 29% más de aumento del TAV a los seis años, en comparación con los no consumidores. La mayor ingesta de BE también se asoció con peor calidad del TAV, pero la asociación no fue significativa ni siquiera cuando se ajustaba por el cambio de volumen del TAV. No se encontró asociación significativa entre consumo de BE y cambios en cantidad o calidad de TAS. Los hallazgos asociadas a BE no se confirmaron con BL, el consumo de las cuales no se asoció con cambios del tejido adiposo abdominal.

Entre las limitaciones del estudio cabe destacar que la medida del consumo es una estimación a partir de un cuestionario y que sólo se hizo una medida del consumo de BE y BL al inicio del estudio, lo que no permite descartar que los participantes cambiaran el perfil de consumo a lo largo del tiempo. El cuestionario tampoco evaluaba específicamente la ingesta de bebidas deportivas, bebidas energéticas y tés azucarados, también con elevadas cantidades de azúcares añadidos, el consumo de las cuales está aumentando de forma significativa en los Estados Unidos y alrededor, ahora que parece que las ventas de BE tradicionales comienzan a disminuir.

Este estudio aporta evidencia para recomendar limitar el consumo de BE y tomar medidas de salud pública que podrían ayudar a prevenir enfermedades cardio-metabólicas. En este sentido, el otro artículo que presentamos, publicado en la revista Pediatrics, estudió la influencia que podría tener en el comportamiento de los padres respecto a la compra de bebidas azucaradas para los hijos, poner advertencias sanitarias sobre los daños del consumo excesivo de BE en las etiquetas de las bebidas.

Se hizo una encuesta online a 2.381 padres y madres de características demográficas y educativas variadas. Los padres y las madres eran asignados al azar a una de estas 6 condiciones: (1) sin etiquetas de advertencia; (2) etiqueta con las calorías; o (3-6) una de 4 versiones de advertencia con textos diferentes (p. Ej. Aviso de seguridad: las bebidas con azúcares añadidos contribuyen a obesidad, diabetes y caries). Los padres y madres elegían una bebida para su hijo en una máquina de vending, clasificaban sus percepciones sobre diferentes bebidas y indicaban su interés por recibir cupones de descuento para bebidas.

Con todas las limitaciones de un estudio realizado a través de una encuesta online, lejos de la vida real donde las etiquetas de advertencia aún no existen, y con riesgo de sesgo para que las respuestas "deseadas" son evidentes, fue hubo diferencias significativas con menos padres que elegir una bebida azucarada para sus hijos cuando llevaba una etiqueta de advertencia (40%) respecto a cuando no había etiqueta (60%) o cuando la etiqueta daba información sobre calorías (53% ). Los padres que estaban en el grupo con etiquetas de advertencia tenían menos interés por los cupones de descuento, creían que las BE eran menos saludables para sus hijos y tenían menos intención de comprar Bes. En cuanto a los diferentes mensajes de las etiquetas de advertencia, no hubo diferencias entre las distintas versiones del texto.

Las etiquetas de advertencia podrían ser una de las medidas de salud pública que hay que poner en marcha para reducir el consumo excesivo de bebidas azucaradas que se observa en todo el mundo y su impacto negativo en la salud de las personas.

  1. Ma J, McKeown NM, Hwang SJ, Hoffmann U, Jacques PF, Fox CS. Sugar-Sweetened Beverage Consumption Is Associated With Change of Visceral Adipose Tissue Over 6 Years of Follow-Up. Circulation. 2016 Jan 26; 133 (4) :370-7. link
  2. Roberto CA, Wong D, Musicus A, Hammond D. The Influence of Sugar-Sweetened Beverage Health Warning Labels on Parents` Choices. Pediatrics. 2016 Feb; 137 (2) :1-10. link
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One apple a day, keeps the fat away

7SETmanal (15/03/2016)

Los flavonoides son compuestos naturales bioactivos presentes en algunas frutas y verduras, como manzanas, peras, arándanos, fresas, uvas y pimientos. Un aumento del consumo de la mayoría de subtipos de flavonoides se asocia a menos aumento de peso a lo largo de la vida. Recomendar el consumo de fruta y verdura rica en flavonoides, podría ayudar al control de peso.

Este estudio, realizado con tres cohortes de 124.086 profesionales sanitarios (Health Profesionales Follow-up Study, HPFS; Nurses 'Health Study, NHS, y Nurses' Health Study II, NHS II) en los Estados Unidos con un seguimiento de 24 años, evalúa si la ingesta con la dieta de determinadas subclases de flavonoides (incluyendo flavonoles, flavonas, flavonones, flavan-3-OLS o flavanoles, antocianinas y polímeros de flavonoides) se asocia con los cambios de peso con el tiempo. Estudios anteriores han sugerido que la subclase de flavan-3-OLS, presente en el té verde, podría disminuir la absorción de grasas, aumentar el gasto de energía y inhibir la adipogénesis.

En la figura siguiente se detallan las principales fuentes de flavonoides, por subclases, de la dieta de los profesionales sanitarios que formaban parte de las tres cohortes del estudio.

De: BMJ 2016; 352: y17

Se encontró que un aumento del consumo de la mayoría de subclases de flavonoides se asoció a menos ganancia de peso en hombres y mujeres de entre 27 y 65 años con un seguimiento de 24 años. La asociación fue más intensa para las subclases de flavonoles, flavan-3-OLS, antocianinas y polímeros de flavonoides. Estas asociaciones se mantuvieron significativas para antocianinas y polímeros de flavonoides incluso después de ajustar por la ingesta de fibra, que se relacionó inversamente con el cambio de peso en las tres cohortes, indicando que las fuentes dietéticas con alto contenido en antocianinas y polímeros de flavonoides se asocian con un menor aumento de peso por mecanismos que van más allá del contenido en fibra. En la siguiente tabla se muestran los alimentos ricos en estos subtipos de flavonoides.

De: BMJ 2016; 352: y17

Las magnitudes de estas asociaciones fueron pequeñas, menos de 0,5 kg por un aumento diario de una desviación estándar, pero una sola dosis diaria de muchas frutas proporciona más de una desviación estándar. Por ejemplo, media taza de fresas proporciona 20,5 mg o 2 desviaciones estándar de antocianinas. A pesar de la poca magnitud, desde un punto de vista de salud pública, evitar el aumento incluso de pequeñas cantidades de peso, puede tener impactos importantes.

Son limitaciones del estudio la dificultad para medir con precisión el contenido en flavonoides de los alimentos; que la evaluación de la dieta y el peso se hacía con intervalos de 4 años, despreciando lo que sucedía entre las dos medidas, lo que puede subestimar o sobreestimar las asociaciones; la posibilidad de que haya factores de confusión que no se han tenido en cuenta; y la derivada del diseño, que no permite extraer conclusiones de causalidad, sino determinar asociaciones.

Los resultados de este estudio pueden ayudar a afinar las recomendaciones sobre dieta que se hacen en la consulta y dar una mejor orientación a las personas sobre qué frutas y verduras elegir a la hora de prevenir el aumento de peso.

Bertoia ML, Rimm EB, Mukamal KJ, Hu FB, Willett WC, Cassidy A. Dietary flavonoid intake and weight maintenance: three prospective cohorts of 124?086 US men and women followed for up to 24 years. BMJ (Clinical research ed.). 2016 Jan 28; 352 :i17. link
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Anticatarrales en niños, mejor no

7SETmanal (15/03/2016)

El uso de anticatarrales (antitusivo, mucolíticos y otros) está desaconsejado en menores de 6 años y su uso en edad pediátrica es controvertido por su poca eficacia y el riesgo de efectos secundarios y de ingesta accidental. En este estudio realizado en Asturias se detectó un elevado número de prescripciones de anticatarrales, que en más del 80% de los casos fue inadecuada por estar hecha fuera de ficha técnica o por no tener indicación clínica.

Los anticatarrales son fármacos de uso controvertido por su dudosa eficacia terapéutica y el riesgo potencial de intoxicaciones en la edad pediátrica. En países como Gran Bretaña y Holanda se desaconseja su uso en menores de 6 años y la dispensación libre está prohibida.

Este estudio transversal, descriptivo y retrospectivo se hizo en Asturias con el objetivo de conocer el perfil de prescripción de anticatarrales en una consulta de pediatría de atención primaria y valorar su adecuación.

Se analizaron 424 anticatarrales (16,4% de las prescripciones registradas) prescritos en 2.659 consultas realizadas por procesos respiratorios a 1.889 pacientes diferentes. De éstos, 249 fueron antitusivo, 155 mucolíticos y 20 clasificados en otros. El diagnóstico más frecuente asociado al uso de anticatarrales, según el código CIAP-1, fue R74 (infección aguda de las vías respiratorias superiores) en el 72,8% de los casos, seguido de R05 (tos) en el 8 , 7%. La media de edad de los pacientes que recibieron anticatarrales fuiste de 5 años.

El 85,1% de las prescripciones de anticatarrales se consideró inadecuada, 82,8% en la prescripción asociada al diagnóstico infección aguda de las vías respiratorias superior y 73% de las prescripciones por tos. En el 11,6% de los casos la prescripción se realizó fuera de ficha técnica, sobre todo para el uso por debajo de los 2 años, edad límite autorizada. El 99,4% de los mucolíticos / otros y el 75,1% de los antitusígeno se consideraron inadecuados por falta de indicación clínica, ya que los anticatarrales no están indicados en caso de asma, bronquiolitis, bronquitis aguda, gripe, laringitis aguda , neumonía, otitis media serosa, sinusitis aguda y tos ferina. Todas las prescripciones realizadas en pacientes menores de 6 años se consideraron inadecuadas.

Estudios previos han mostrado que la ingesta accidental de anticatarrales por parte de menores de 4 años es un motivo de consulta frecuente como intoxicación en urgencias de pediatría.

El subgrupo de fármacos anticatarrales más prescrito en el estudio fueron los antitusígenos. El líder fue la cloperastina, con acción central y antihistamínica, cuya eficacia no ha sido suficientemente estudiada en pediatría. El segundo fármaco más prescrito fue el dextrometorfano, un fármaco seguro, en general, pero sin eficacia demostrada para la tos y en cambio se ha detectado su uso recreativo en niños mayores y adolescentes en muchos países. La Asociación Americana de Pediatría no recomienda el uso de dextrometorfano en niños.

Resulta preocupante el elevado número de prescripciones de anticatarrales en edad pediátrica y el elevado porcentaje de prescripciones inadecuadas en nuestro medio. En procesos respiratorios agudos que, en general son benignas y auto-limitados, es necesario asegurar que los niños reciban el tratamiento más adecuado y, en caso de ser farmacológico, que el medicamento tenga un perfil beneficio-riesgo favorable.

Suárez-Castañón C, Modroño-Riaño G, López-Vilar P, Martínez-Blanco J, Iglesias-Cabo T, Solís-Sánchez G. [Use of cold and cough medications prescribed in Primary Care clinics for children less than 14 years]. Anales de pediatria (Barcelona, Spain : 2003). 2016 Jan; 84 (1) :10-7. link
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Tratamientos para dejar de fumar: ¿tenemos ganador?

7SETmanal (15/03/2016)
 

Este ensayo clínico, realizado en personas fumadoras con motivación para dejar de fumar, no encontró diferencias al comparar la efectividad de la vareniclina, los parches de nicotina y del tratamiento combinado con sustitutivos de la nicotina.

La vareniclina y los sustitutivos de la nicotina son dos tratamientos farmacológicos ampliamente estudiados y utilizados en las terapias para dejar de fumar. Las evidencias actuales, entre las que tenemos una revisión Cochrane2 y una revisión publicada recientemente en el boletín 7SETmanal 79, apuntan a que tanto la vareniclina como el tratamiento combinado con sustitutivos de la nicotina (TC-SN) son más efectivos que la monoterapia con sustitutivos de la nicotina.

En este ensayo clínico aleatorizado sin cegamiento se reclutaron 1.086 pacientes fumadores / as de más de 5 cigarrillos diarios y mayores de 17 años, con motivación para dejar de fumar pero que no estuvieran utilizando ningún tratamiento para hacerlo. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de patologías que pudieran contraindicar el tratamiento. La mayoría de la muestra se reclutó a la comunidad.

La muestra total presentaba una media de edad de 48.1 años y una proporción de mujeres del 52.1%. En cuanto al tabaquismo, las medias de consumo, de duración del consumo y de nivel de dependencia medido por el test de Faqeström fueron de 17 cigarrillos / día, 28.6 años y 4.8 puntos, respectivamente.


Los pacientes se asignaron a uno de los grupos de tratamiento: vareniclina, TC-SN (con parches y caramelos de nicotina) o parches de nicotina. Todos los tratamientos tenían una duración de 12 semanas y se acompañaban de 5 visitas de seguimiento y 1 llamada. Las visitas de seguimiento se realizaron 1 semana antes del día D (día en que se dejaba de fumar), el día D, y en las semanas 1, 4 y 12 posteriores al día D. La llamada se realizaba a las 8 semanas del día D. A las semanas 26 y 52 posteriores al día D, se contactó telefónicamente con los pacientes. A aquellos que manifestaban abstinencia del tabaco durante la semana previa al contacto, se les citaba para confirmarla bioquímicamente con un test de monóxido de carbono (cooximetría).


No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de tratamiento en la prevalencia de abstinencia, confirmada por cooximetría, a las 4, 26 y 52 semanas posteriores al día D. Concretamente, en la semana 26 la prevalencia de abstinencia al comparar los parches de nicotina con la vareniclina fue de 22.8% vs 23.6% (diferencia de riesgo -0.76%, IC 95% -7.4% a 5.9%) y al comparar los parches con la TC-SN fue de 22.8% vs 26.8 % (diferencia de riesgo -4%, IC 95% -10.8% a 2.8%). Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a la abstinencia inicial (abstinencia de al menos 24 horas de duración durante la primera semana de tratamiento) ni en la abstinencia prolongada (abstinencia mantenida desde el día 7 hasta el día 181 posterior al día D ).


Durante el período inicial, la vareniclina y la TC-SN presentaron un menor número de pérdidas en el seguimiento y una mayor capacidad de disminuir el síndrome de abstinencia en comparación con los parches. Sin embargo, este hecho no se tradujo en una mayor efectividad a medio y largo plazo.


Todas las medicaciones fueron bien toleradas pero la vareniclina produjo más efectos adversos frecuentes, sobre todo insomnio, náuseas, estreñimiento, sueños vívidos y somnolencia.


Los resultados de este ensayo, que concluye que los tres tratamientos tienen la misma efectividad, no concuerdan con las conclusiones de las revisiones previas mencionadas. Hay que tener en cuenta que la muestra del ensayo presenta un consumo de tabaco ligeramente menor al de los estudios previos y esto podría condicionar la efectividad de los tratamientos farmacológicos. Además, la tasa de adherencia al tratamiento fue del 45-50% a las 8 semanas, discretamente inferior a las descritas en estudios previos.


En el abordaje de los pacientes fumadores hay que evaluar cuidadosamente con el paciente los riesgos y beneficios de un tratamiento farmacológico. En caso de que decidimos utilizar un fármaco podría ser razonable optar en primer lugar por el tratamiento con parches de nicotina, solos o combinados con sustitutivos de la nicotina de absorción rápida, ya que su efectividad en este estudio es similar a la vareniclina y el perfil de efectos secundarios es ligeramente mejor.

  1. Baker TB, Piper ME, Stein JH, Smith SS, Bolt DM, Fraser DL, Fiore MC. Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Jan; 315 (4) :371-9. link
  2. Cahill K, Stevens S, Lancaster T . Pharmacological Treatments for Smoking Cessation . JAMA. 2014; 311 (2) :193-194. link
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