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No olvides mirarle el riñón al diabético

7SETmanal (09/05/2013)

Es conocido que la presencia de insuficiencia renal crónica (IRC) aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares, la progresión a enfermedad renal terminal y la mortalidad. Por este motivo se recomienda el cribado (mediante determinación del filtrado glomerular y del índice albúmina / creatinina en orina) en diabéticos, en el momento del diagnóstico y anualmente. Este estudio mostró una prevalencia de IRC de 28% entre los diabéticos españoles atendidos en Atención Primaria. Varios factores tales la edad, el sexo femenino, la presión arterial sistólica superior a 150 mmHg y los antecedentes de enfermedad cardiovascular se asociaron en la presencia de IRC.

Más de 1.100 diabéticos mayores de 40 años de edad, representativos de la población española diabética atendida en las consultas de Atención Primaria, fueron incluidos en el estudio. Por cada uno de ellos se recogieron una serie de variables, como edad, sexo, índice de masa corporal presencia de factores de riesgo cardiovasculares, antecedentes de eventos cardiovasculares y datos sobre su diabetes y función renal.

El 27,9% de los participantes presentaba algún grado de insuficiencia renal crónica (IRC; definida como filtrado glomerular [FG] <60 ml/min/1, 73 m2 o presencia de albuminuria [es decir, índice albúmina / creatinina en orina ≥ 30 mg / g] en al menos dos de tres determinaciones en al menos 3 meses):

Estadio de IRC

Definición

Prevalencia

Estadio 1

FG ≥90 y IACO ≥30 mg/g

3,5%

Estadio 2

FG 60-89 y IACO ≥30 mg/g

6,4%

Estadio 3

FG 30-59

16,8% (11,6% estadio 3A y 5,2% estadio 3B)

Estadio 4

FG 15-29

1,2%

Estadio 5

FG <15

FG: filtrado glomerular (en ml/min/1, 73 m2)

IACO: índice albúmina / creatinina en orina

 

La prevalencia de pacientes con albuminuria (índice albúmina / creatinina en orina ≥ 30 mg / g) fue 15,4% (13% microalbuminuria [índice albúmina / creatinina en orina 30-299 mg / g] y 2,4% macroalbuminuria [índice albúmina / creatinina en orina ≥ 300 mg / g]).

Unos 200 pacientes (18% de la muestra) presentaron un filtrado glomerular <60 ml/min/1, 73 m2. De estos, 64,6% de presentaban IRC estadio 3A, 29% estadio 3B, 6,3% estadios 4 o 5, y un 69,4% de presentaban normoalbuminúria.

Rodriguez-Poncelas A, Garre-Olmo J, Franch-Nadal J, Diez-Espino J, Mundet-Tuduri X, Barrot-De la Puente J and Coll-de Tuero G. Prevalence of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes in Spain: PERCEDIME2 study. BMC nephrology. 2013 Feb 22; 14 :46. link
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Cuando más es peor

7SETmanal (09/05/2013)

Se hizo un estudio de cohortes con mujeres suecas por estudiar las asociaciones a largo plazo entre la ingesta de calcio con la dieta y en suplementos y la mortalidad y se encontró que en mujeres que ya toman altas dosis de calcio con la dieta (> 1400 mg / día), la adición de suplementos de calcio aumentó el riesgo de muerte global y por causa cardiovascular, pero no por AVC. Cabe simplemente recomendar una ingesta adecuada de calcio como parte de una dieta equilibrada.

En Estados Unidos más del 60% de las mujeres mayores y de mediana edad toman regularmente suplementos de calcio. Recientemente han aparecido estudios con resultados contradictorios sobre la relación entre los suplementos de calcio y el riesgo de isquemia coronaria e ictus. En uno de los primeros números 7SETmanal ya hicimos alertar sobre la posibilidad de esta asociación.

Este estudio de cohortes de base poblacional realizado en Suecia se hizo con el objetivo de investigar las asociaciones a largo plazo entre la ingesta de calcio con la dieta y en suplementos y la mortalidad global y por causa cardiovascular.

La cohorte llamada Swedish mamography cohort se formó entre 1987 y 1990 con 61.433 mujeres nacidas entre 1914 y 1948 que vivían en dos condados de Suecia y que recibieron una invitación a hacerse una mamografía de cribado y una encuesta alimentaria y sobre estilos de vida. Una segunda encuesta más extensa se distribuyó en 1997 entre las que aún vivían en el área de estudio (tasa de respuesta del 70%). El seguimiento medio fue de 19 años.

En la encuesta alimentaria las participantes reportaban, clasificando por categorías de frecuencia, el consumo medio de hasta 96 alimentos y bebidas durante el año anterior. En el caso de la leche, yogures y queso, las mujeres indicaban el número de raciones diarias o semanales que tomaban y también hacían constar los suplementos dietéticos y multi vitamínicos. El calcio total ingerido incluía el de la dieta y el calcio suplementario de cualquier fuente.

El objetivo primario, obtenido a partir de registro nacional de muertes de Suecia, fue tiempo hasta la muerte por cualquier causa (n = 11.944), por causa específica cardiovascular (n = 2.862) cardiopatía isquémica (n = 1.932) e ictus (n = 1.100).

Se encontró que el riesgo de mortalidad con la ingesta de calcio no fue lineal, apareciendo los riesgos más altos con las ingestas más altas de calcio (≥ 1.400 mg / día). Así, si se compara con ingestas de 600 a 1000 mg / día, tomar 1.400 mg / día se asoció con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa (hazard ratio [HR] 1,40; intervalo de confianza [IC] 1 0,17-1, 67), por causa cardiovascular (HR 1,49, IC 1,09-2,02), por enfermedad isquémica del corazón (HR 2,14, IC 1,48-3,09) pero no se relacionó con un riesgo mayor de muerte por ictus.

También se encontraron tasas de mortalidad más altos con ingestas inferiores a 600 mg / día. Esta tendencia a una relación en forma de U entre la ingesta de calcio con la dieta e ingesta total y la mortalidad, se aprecia en las curvas de la figura, un patrón que no aparece con la mortalidad por ictus.

 

De: BMJ. 2013 Feb 12;346:f228.

Las mujeres que tomaban dosis de calcio superiores a 1.400 mg / día y usaban suplementos de calcio tenían una mortalidad más alta que las mujeres que tomaban estas dosis altas de calcio pero sin tomar suplementos. Así, entre usuarias de suplementos de calcio (comprimidos de 500 mg), una ingesta de calcio en la dieta> 1.400 mg / día se asoció a un HR de 2,57 (IC 1,19-5,55) de mortalidad global en comparación con la ingesta de calcio con la dieta de 600 a 999 mg / día.

Así pues, en mujeres que ya toman altas dosis de calcio con la dieta, la adición de suplementos de calcio aumentó el riesgo de muerte global y por causa cardiovascular, pero no por AVC.

Estos datos se añaden a las que aporta otro artículo reciente publicado en la revista JAMA, que encontró que en hombres tomar suplementos de calcio (> 1.000 mg / día) se asocia a un mayor riesgo cardiovascular (riesgo relativo [RR] 1,20, IC 1,05-1,36) y muerte por enfermedad cardiaca (RR 1,19, IC 1,03-1,37). En este artículo, la asociación no se encontró entre las mujeres.

En todo caso, queda claro que el amplio uso de suplementos de calcio a largo plazo para prevenir fracturas no es apropiado. Hay que aconsejar, eso sí, una ingesta adecuada de calcio como parte una dieta equilibrada.

Michaelsson K, Melhus H, Warensjo Lemming E, Wolk A and Byberg L. Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective longitudinal cohort study. BMJ (Clinical research ed.). 2013 Feb 12; 346 :f228. link
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Déjale dormir media horita más

7SETmanal (16/04/2013)

La falta de sueño se asocia a un aumento de la somnolencia diurna y un empeoramiento en la capacidad de atención y la memoria. La somnolencia y la falta de sueño se han asociado también a alteraciones en la regulación de los comportamientos y las emociones. Este ensayo clínico en niños de 7 a 11 años de edad mostró que un aumento de menos de media hora en la duración habitual del sueño disminuye la labilidad emocional, la inquietud y la impulsividad en la escuela así como la somnolencia diurna. Una disminución de menos de una hora en la duración habitual del sueño, en cambio, empeora todos estos objetivos.

Treinta y cuatro niños sanos de 7-11 años de edad, con periodos habituales de sueño nocturno entre 8,5 y 9,5 horas, fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos. Durante una semana, a lo largo de los 5 días lectivos, los niños de un grupo durmieron una hora menos y los del otro grupo durmieron una hora más de lo habitual. Los participantes tenían que evitar el consumo de excitantes (cafeína, chocolate) y la práctica de cabezadas durante los cinco días de la intervención.

No se incluyeron aquellos niños con alteraciones del comportamiento (detectadas mediante el Child Behavior Checklist) psiquiátricas (detectadas mediante el National Institutes of Mental Health Diagnostic Interview Schedule for Children Version 4.0) o del sueño (detectadas mediante el Children 's Sleep Habits Questionnaire)

La duración y la calidad del sueño se midieron mediante actigrafia y un diario de registro y un cuestionario de somnolencia (The Modified Epworth Sleepiness Scale) que debían llenar los padres o cuidadores. Estas medidas se realizaron durante cinco días antes del inicio de la intervención (periodo basal), y durante la intervención. Al inicio de la intervención también se recogieron datos sobre posibles factores de confusión como el estadio puberal de cada niño, su índice de masa corporal y estatus socioeconómico.

El actigrafia es un sistema que mide la calidad y duración del sueño mediante un aparato que se coloca, como un reloj, en la muñeca no dominante, poco antes de ir a dormir y se retira poco después de haber se levadura. Mide cada minuto los movimientos, y, a partir de ellos realiza una medida de la duración y la calidad del sueño comparable a la que se consigue mediante polisomnografía.

Al final del periodo basal y el final de la intervención los maestros, ciegos al grupo de pertenencia de cada niño, determinaban el funcionamiento del niño durante su estancia en la escuela, mediante el Conners 'Global Index-Teachers, y los padres llenaban el cuestionario de somnolencia diurna.

El Conners 'Global Index-Teachers es una herramienta que permite a los maestros medir el comportamiento de los niños de 6 a 18 años de edad en la escuela. Explora dos aspectos del comportamiento: la labilidad emocional y la inquietud e impulsividad.

Se observó que el alargamiento del tiempo de sueño nocturno en 27 minutos se asocia a una menor labilidad emocional, inquietud e impulsividad en la escuela y una menor somnolencia diurna. Por otra parte, una reducción del tiempo de sueño nocturno en 54 minutos se asocia a un deterioro en estas medidas.

La principal limitación de este estudio es su pequeño tamaño muestral, que no permite sacar conclusiones firmes, pero sí apuntar hacia hipótesis que habrá que confirmar con otros estudios en el futuro. En cualquier caso, la promoción de un sueño de duración y calidad suficientes debería ser un objetivo de salud para padres, educadores y profesionales sanitarios.

Gruber R, Cassoff J, Frenette S, Wiebe S and Carrier J. Impact of sleep extension and restriction on childrens emotional lability and impulsivity. Pediatrics. 2012 Nov; 130 (5) :e1155-61. link
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Atención Primaria: una atalaya para detectar el abuso infantil

7SETmanal (16/04/2013)

Se han propuesto diversas estrategias en la prevención del abuso y negligencia infantil. Esta revisión sistemática observó que la evaluación del riesgo y las intervenciones sobre los comportamientos llevadas a cabo en los centros pediátricos en atención primaria son efectivas. Los estudios sobre la efectividad de las visitas precoces a domicilio fueron heterogéneos.

En 2004 la US Preventive Services Task Force concluyó que no había evidencias a favor de las intervenciones sobre los comportamientos en la prevención del abuso y negligencia infantil. Ahora, el mismo organismo publica una actualización de esta cuestión, incorporando los datos de los estudios publicados desde 2004.

Dado que lo que se evaluaba eran intervenciones para la prevención primaria, la revisión no incluyó estudios en niños en los que ya hubiera sospecha o evidencia de maltrato. Tampoco se incluyeron estudios que evaluaran intervenciones sobre los profesionales sanitarios ni campañas públicas para reducir el abuso infantil.

Se identificado 11 ensayos clínicos de calidad media, de los cuales un evaluaba una intervención preventiva en el centro de atención primaria y diez una intervención precoz en el domicilio. No se identificaron estudios que evaluaran los posibles efectos adversos de las intervenciones.

El único estudio que evaluó una intervención realizada en el centro de atención primaria comparó el manejo habitual y un programa de evaluación del riesgo (mediante el Parent Screening Questionnaire) y administración de intervenciones preventivas (como información y ofrecimiento de servicios sociales), en niños de menos de 6 años provenientes de familias socialmente deprimidas (n> 700).

Un 76% de los niños completaron el estudio. Se observó una reducción en los maltratos físicos, en las denuncias a los servicios de protección de la infancia, en la falta de adherencia a la asistencia médica y en el retraso en la administración de las vacunaciones, con la intervención.

Los 10 estudios que evaluaron la efectividad de una visita precoz (3-36 meses después del nacimiento) al domicilio mostraron una reducción de las denuncias a los servicios de protección de la infancia, de las visitas a urgencias de las hospitalizaciones y de los abusos autoreportats (es decir, reconocidos por los padres o cuidadores), y un aumento de la adherencia a las vacunaciones y los cuidados del niño sano. La heterogeneidad en el diseño de estos estudios, sin embargo, impide la extracción de conclusiones firmes.

Algunas de las limitaciones de los 11 estudios incluidos en la revisión son la heterogeneidad del diseño, la baja adherencia de los participantes, la alta tasa de abandonos y la falta de medidas u objetivos estandarizados en los estudios.

En cualquier caso, los profesionales sanitarios tienen una posición privilegiada para la detección de los niños en riesgo de abuso o negligencia y la puesta en marcha de estrategias preventivas.

Selph SS, Bougatsos C, Blazina I and Nelson HD. Behavioral interventions and counseling to prevent child abuse and neglect: a systematic review to update the US Preventive services task force recommendation. Annals of internal medicine. 2013 Feb 5; 158 (3) :179-90. link
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Paracetamol prevacunación: sólo si hay riesgo

7SETmanal (16/04/2013)

En 2004 Prymula et al publicaron en The Lancet un importante estudio sobre la efectividad de la administración profiláctica de paracetamol antes de la vacunación en la prevención de las reacciones febriles. Aunque la administración profiláctica de paracetamol disminuye la incidencia de reacciones febriles a la vacuna, algunos resultados sugieren que también podría disminuir la respuesta inmune del niño. Por eso esta práctica no se recomienda sistemáticamente, sino sólo en los casos de antecedentes de convulsiones febriles posvacunación.

En el estudio de Prymula et al más de 450 niños sanos de 9-16 semanas de edad fueron distribuidos aleatoriamente a recibir profilaxis con paracetamol en torno a la vacunación antineumocócica, oa no recibir ningún tratamiento profiláctico (ni siquiera placebo).

Los niños que recibieron la profilaxis se les administró una dosis de paracetamol rectal inmediatamente antes de la vacunación y dos dosis (53 mg / Kg / día), administradas en el domicilio por los padres o cuidadores, en intervalos de 6-8 horas .

La vacuna antineumocócica administrada fue decavalent (conjugada con proteína D, derivada de Haemophilus influenzae no tipable, como proteína transportadora, VNC10v) y se coadministrar con la vacuna hexavalente para difteria, tétanos y pertussis acelular, la vacuna contra la hepatitis B, la vacuna inactivada contra el virus de la poliomielitis tipo 1, 2 y 3 y la vacuna contra H. Influenzae tipo b en los 3, 4 o 5 meses de edad (dosis primaria) y entre los 12 y los 15 meses de edad (dosis de recuerdo).

Los padres o cuidadores midieron la temperatura rectal la noche del día de la vacunación y por la mañana y por la tarde del día siguiente. Además, se tomaron muestras de sangre antes de la primera dosis y un mes después de la dosis de refuerzo.

La profilaxis con paracetamol redujo significativamente el porcentaje de niños con fiebre después de la vacunación:la administración profiláctica de paracetamol antes de la vacunación en la prevención de las reacciones febriles. Aunque la administración profiláctica de paracetamol disminuye la incidencia de reacciones febriles a la vacuna, algunos resultados sugieren que también podría disminuir la respuesta inmune del niño. Por eso esta práctica no se recomienda sistemáticamente, sino sólo en los casos de antecedentes de convulsiones febriles posvacunación.

En el estudio de Prymula et al más de 450 niños sanos de 9-16 semanas de edad fueron distribuidos aleatoriamente a recibir profilaxis con paracetamol en torno a la vacunación antineumocócica, oa no recibir ningún tratamiento profiláctico (ni siquiera placebo).

Los niños que recibieron la profilaxis se les administró una dosis de paracetamol rectal inmediatamente antes de la vacunación y dos dosis (53 mg / Kg / día), administradas en el domicilio por los padres o cuidadores, en intervalos de 6-8 horas .

La vacuna antineumocócica administrada fue decavalent (conjugada con proteína D, derivada de Haemophilus influenzae no tipable, como proteína transportadora, VNC10v) y se coadministrar con la vacuna hexavalente para difteria, tétanos y pertussis acelular, la vacuna contra la hepatitis B, la vacuna inactivada contra el virus de la poliomielitis tipo 1, 2 y 3 y la vacuna contra H. Influenzae tipo b en los 3, 4 o 5 meses de edad (dosis primaria) y entre los 12 y los 15 meses de edad (dosis de recuerdo).

Los padres o cuidadores midieron la temperatura rectal la noche del día de la vacunación y por la mañana y por la tarde del día siguiente. Además, se tomaron muestras de sangre antes de la primera dosis y un mes después de la dosis de refuerzo.

La profilaxis con paracetamol redujo significativamente el porcentaje de niños con fiebre después de la vacunación:

 

 

 

Paracetamol

Sin tratamiento

Después de la dosis primaria

42%

66%

Después de la dosis de refuerzo

36%

58%

Sin embargo, la concentración de anticuerpos generados un mes después de la dosis de refuerzo fue menor en los niños que habían recibido paracetamol, sobre todo en cuanto a los anticuerpos anti-difteria, anti-neumococo y anti-haempohilus influenzae tipo b.

Algunas de las limitaciones del estudio de Prymula et al son el pequeño tamaño muestral en relación al efecto que se desea demostrar, la falta de evidencia de condiciones basales similares entre los participantes o la ausencia de control frente a placebo.

Aunque la administración profiláctica de paracetamol disminuye la incidencia de reacciones febriles a la vacuna, es posible que también disminuya la respuesta inmune del niño (al disminuir el número de anticuerpos generados). Por eso esta práctica no se recomienda sistemáticamente, sino sólo en los casos de antecedentes de convulsiones febriles posvacunación.

 

Zapata Sampedro MA. [Effect of prophylactic paracetamol administration at vaccination on infant febrile reaction rates and immune response]. Enfermeria clinica. 2012 Nov-Dec; 22 (6) :306-7. link
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