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¡No nos pasemos!

7SETmanal (12/12/2016)

En pacientes con hipertensión (HTA) y enfermedad coronaria, una presión arterial sistólica (PAS) por debajo de 120 mm Hg y una presión arterial diastólica (PAD) por debajo de 70 mm Hg se asociaron con más eventos cardiovasculares, incluyendo mortalidad . Estos resultados sugieren un fenómeno de curva-J e invitan a ser prudentes con los tratamientos antihipertensivos de los pacientes con enfermedad coronaria.

Bajar la presión arterial en pacientes con hipertensión reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte, pero aún hay debate sobre cuál es la cifra óptima de presión arterial (PA) en estos pacientes, especialmente si hay enfermedad coronaria, en el que la perfusión miocárdica puede quedar comprometida si la presión diastólica es demasiado baja. Los resultados de algunos estudios sugieren que podría haber un umbral por debajo del cual se invertiría el beneficio de bajar la presión arterial. Es lo que se denomina fenómeno de curva-J, que sería más relevante en pacientes con enfermedad coronaria, tanto porque una estenosis coronaria disminuiría la presión de perfusión en el territorio distal y como para que la autorregulación que permite la perfusión del miocardio durante la diástole, está alterada en estos pacientes.

Este estudio observacional realizado a escala mundial con 22.677 pacientes con hipertensión y enfermedad coronaria tenía como objetivo determinar la asociación entre PA lograda y eventos cardiovasculares en estos pacientes.

Tras un seguimiento de 5 años de media, una PAS ≥140 mm Hg y / o una PAD ≥80 mm Hg se asociaron a mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Una PAS inferior a 120 mm Hg también se asoció a un mayor riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus como resultado combinado (hazard ratio [HR] ajustado 1, 56, intervalo de confianza [IC] 1,36- 1,81) y un mayor riesgo de infarto de miocardio, hospitalización por causa cardiaca, mortalidad cardiovascular y por todas las causas considerados de forma independiente. Igualmente, una PAD inferior a 70 mm Hg también se asoció a mayor riesgo (HR ajustado 1,41, IC 1,24-1,61, para PAD entre 60-69 mm Hg, y HR ajustado 2,01, IC 1,50-2,70, para PAD inferior a 60 mm Hg.

Estos resultados reflejan un fenómeno claro de curva-J, independientemente de otros factores de confusión y aportan información complementaria a los ensayos clínicos y más cercana a la práctica clínica habitual. Como algunos estudios previos, invitan a ser prudentes en el uso de fármacos antihipertensivos a la hora de tratar pacientes con enfermedad coronaria. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para confirmar los valores de corte de PA por debajo de los cuales los daños superan los beneficios en este tipo de pacientes.

Vidal-Petiot E, Ford I, Greenlaw N, Ferrari R, Fox KM, Tardif JC, Tendera M, Tavazzi L, Bhatt DL, Steg PG. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Lancet (London, England). 2016 Aug 26; link
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Con cortis crónicos, piensa en darle bifosfonatos

7SETmanal (12/12/2016)

El tratamiento con bifosfonatos es beneficioso para prevenir nuevas fracturas vertebrales y pérdida de densidad mineral ósea inducida por corticoides, tanto a nivel de columna lumbar como de cuello femoral. Esta revisión no ha demostrado que prevengan fracturas no vertebrales. No hubo más eventos adversos graves ni más abandonos del tratamiento por efectos adversos en pacientes con bifosfonatos.

Los corticoides son fármacos muy utilizados como antiinflamatorios e inmunosupresores. La pérdida de densidad ósea es un efecto adverso importante de estos fármacos, causado por la inhibición directa de la formación de hueso y el aumento de la resorción. Hay controversia en la literatura sobre la dosis mínima de corticoides y la duración del tratamiento que se necesita para producir una pérdida de masa ósea y fracturas. Hay estudios que muestran que dosis diarias de 7,5 mg de prednisona, mantenidos durante 3 o más meses, pueden aumentar 2,5 veces el riesgo de fractura vertebral.

La densidad mineral ósea (DMO) se utiliza a menudo como resultado intermedio para predecir el riesgo de fracturas en la osteoporosis post-menopáusica. En el caso de la osteoporosis inducida por corticoides (OPIC) no se ha establecido esta relación entre DMO y riesgo de fractura, aunque las guías de práctica clínica recomiendan tratamiento profiláctico de las fracturas en pacientes que toman tratamiento de larga duración con corticoides. De ahí el interés de esta revisión Cochrane, que evalúa los beneficios y los riesgos de los bifosfonatos en la prevención y tratamiento de la OPIC en adultos.

Se incluyeron en la revisión 27 ensayos clínicos aleatorizados (ACAS) con 3075 participantes. El resultado más relevante clínicamente es el efecto de los bifosfonatos en la prevención de fracturas. Los resultados muestran que los bifosfonatos reducen el número total de nuevas fracturas vertebrales en un 40% aproximadamente. Los datos son hasta 24 meses de tratamiento. Aproximadamente hay que tratar adicionalmente 31 personas con bifosfonatos para conseguir prevenir nuevas fracturas vertebrales en una persona (número de pacientes que es necesario tratar para beneficiar a una persona [NNTB] 31). Dicho de otro modo, en el 3% (1/31 * 100) de las personas que tomen bifosfonatos, se prevendrá una fractura vertebral causada por corticoides. Aunque los bifosfonatos mejoran y previenen la pérdida de DMO, tanto en columna lumbar como cuello femoral, no hubo una reducción significativa en las fracturas no-vertebrales, incluyendo la fractura de cadera.

En cuanto a los daños, con bifosfonatos no hubo más eventos adversos graves ni abandonos debido a efectos adversos. Los autores, sin embargo, evitan sacar conclusiones, debido al riesgo de sesgo de los datos de los estudios.

En resumen, la revisión apoya el uso de bifosfonatos para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y para la prevención y tratamiento de la pérdida de DMO inducida por corticoides. No hay estudios del beneficio de denosumab ni de ranelato de estroncio.

Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B, Homik J. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2016 Oct 5; 10 :CD001347. link
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Tamsulosina: te acompaña hasta la salida

7SETmanal (12/12/2016)

En pacientes con litiasis ureteral de tamaño grande (entre 5 y 10mm) la tamsulosina en pauta de 4mg / día durante al menos 21-28 días, mejora las tasas de expulsión en comparación al placebo. En cambio, en las litiasis con un tamaño inferior a 5mm este fármaco no ha demostrado efectividad. La hipotensión y el mareo son los efectos adversos más frecuentes de la tamsulosina y habrá que tenerlos presentes a la hora de prescribir este tratamiento.

Actualmente las guías de práctica clínica aconsejan la utilización de tamsulosina como terapia expulsiva de las litiasis ureterales menores de 10mm. Sin embargo, estas recomendaciones han sido cuestionadas a raíz de la publicación de metanálisis y ensayos clínicos publicados más recientemente.

Esta revisión sistemática con metaanálisis analizó la efectividad de la tamsulosina como terapia expulsiva en personas adultas diagnosticadas, mediante TAC o radiografía, de litiasis ureteral con un tamaño máximo de 10 mm. En general, se considera que las litiasis de> 10 mm requieren de atención especializada urgente. A diferencia de algunas revisiones previas (incluida la revisión Cochrane de 2012), en esta se seleccionaron únicamente ensayos clínicos aleatorizados (ECA), doble ciego y controlados con placebo.

Se encontraron 8 ECA con un total de 1.384 participantes, que consultaron en servicios de urgencias o en clínicas de urología, de los cuales 7 incluyeron pacientes con litiasis ureterales distales y sólo un incluyó litiasis de cualquier localización. Todos los ECA utilizaron tamsulosina de 4mg durante un tiempo que osciló entre los 21 y los 42 días, pero que en la mayoría de estudios fue de 28 días. Se determinaba que la expulsión de la litiasis había tenido lugar si ya no se constataba su presencia en las pruebas radiográficas utilizadas en el momento del diagnóstico. El sesgo de publicación fue elevado.

En el grupo de tamsulosina, la tasa de expulsión de la litiasis fue del 85%, y en el grupo placebo fue del 66% (diferencia de riesgo -DR- 17%, IC 95% 6-27%). Sin embargo el grado de heterogeneidad entre los estudios fue elevado, con diferencias importantes sobre todo en cuanto a las muestras, el nivel de atención en el que se atendieron los pacientes, los criterios de inclusión, el seguimiento y los resultados medidos.

Después de estratificar los datos según el tamaño de la litiasis, en comparación al placebo, la tamsulosina fue más efectiva en el grupo de pacientes con litiasis de mayor tamaño (entre 5 y 10mm), con una DR del 22% (IC 95% 12 a 33%) y un NNT * de 5. en cambio, en las litiasis de tamaño inferior (<5mm) los pacientes tratados con tamsulosina no mostraron mejores tasas de expulsión en comparación a placebo (DR -0.03%, -3.9-3.3%). Aunque estos resultados se basaron sólo en 4 de los 8 estudios incluidos, la heterogeneidad en este caso fue menor. Según los autores, estos resultados podrían explicarse por el hecho de que la expulsión espontánea de las litiasis más pequeñas es más frecuente (en general, superiores a 80%). En este metanálisis, en el grupo placebo las tasas de expulsión fueron del 64% en los pacientes con litiasis de 5-10mm y del 86% en las litiasis <5mm.

No se observaron diferencias entre tamsulosina y placebo en cuanto a los efectos adversos estudiados (mareo e hipotensión) pero la variabilidad entre los resultados obtenidos en los estudios (algunos estudios informaron de tasas hasta el 20% y otros no encontraron efectos adversos) dificulta extraer conclusiones al respecto.

En definitiva, las evidencias muestran que los pacientes con litiasis ureterales distales con un tamaño entre 5 y 10mm podrían beneficiarse del tratamiento con tamsulosina, pero que en litiasis de tamaño inferior estos beneficios no se han confirmado. En cualquier caso, se deberá informar adecuadamente al paciente sobre las posibilidades de mejora con o sin tratamiento y sobre los efectos adversos asociados al mismo, para que decida cuál es la mejor opción en su caso.

* NNT: número necesario de pacientes a tratar

Wang RC, Smith-Bindman R, Whitaker E, Neilson J, Allen IE, Stoller ML, Fahimi J. Effect of Tamsulosin on Stone Passage for Ureteral Stones: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of emergency medicine. 2016 Sep 7; link
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EPOC: ¿por qué no hacemos la rehabilitación en casa?

7SETmanal (12/12/2016)

Este ensayo clínico muestra que un programa de rehabilitación en el domicilio, con un mínimo uso de recursos y una breve supervisión directa, puede tener la misma efectividad a corto plazo, en términos de distancia caminada y calidad de vida, que un programa realizado en un centro . Sin embargo, en ninguno de los dos casos los beneficios observados se mantienen a largo plazo (12 meses).

La rehabilitación (RHB) pulmonar es una intervención ampliamente recomendada en los pacientes con EPOC, ya que ha demostrado que mejora la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y la utilización de los servicios de salud. Sin embargo, menos de un 10% de los pacientes que se podrían beneficiar han realizado RHB respiratoria. Una de las barreras detectadas para poder acceder a este tipo de terapia es la localización y la organización de los servicios que lo ofrecen.

En este ensayo clínico aleatorizado, se seleccionaron pacientes con EPOC que estaban en lista de espera para iniciar RHB respiratoria en un hospital terciario de Melbourne (Australia). Los criterios de inclusión fueron: historia de tabaquismo (≥10 paquetes / año), falta de exacerbaciones en las últimas 4 semanas y no haber realizado RHB respiratoria durante los 2 años previos. Se incluyeron 166 participantes. La media de edad fue de 69 años, la mayoría fueron hombres (60%), con sobrepeso (IMC 28-29), con una media de consumo de tabaco de 48.5 paq / año y de FEV1 del 50%. La mediana de comorbilidades fue de 4.

Los participantes se aleatorizaron en dos grupos: RHB pulmonar basada o realizada en un centro (RHB-centro) y RHB pulmonar realizada en casa (RHB-casa). Ambas intervenciones tenían una duración de 8 semanas y contenían los componentes básicos de los programas de RHB pulmonar: entrenamiento en ejercicio aeróbico, entrenamiento de resistencia y educación para el autocuidado. El programa de RHB-centro consistía en 2 sesiones semanales en grupo y supervisadas, que se acompañaban de un entrenamiento del ejercicio prescrito individualmente (al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico y, además, ejercicios de resistencia y actividades funcionales) . La RHB-casa se iniciaba con una visita a domicilio por parte de un fisioterapeuta para establecer las metas a conseguir y supervisar la primera sesión y las técnicas de inhalación. Posteriormente se realizaba una llamada semanal, con un abordaje de entrevista motivacional. En general se recomendaba a los participantes realizar al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico en cada sesión. Los ejercicios de resistencia incluían actividades funcionales y se podían llevar a cabo con material casero.

Al finalizar la RHB se observaron mejoras en la distancia caminada -medida por el test de la marcha a los 6 minutos- y en la calidad de vida, sin diferencias significativas entre los dos grupos. En general, estas mejoras no se mantuvieron a los 12 meses de seguimiento. Para el resto de variables estudiadas (disnea, fatiga, autoeficacia, ansiedad y depresión) los resultados fueron similares, por lo que la intervención de RHB-casa no se demostró inferior a la RHB-centro. Un 49% de los pacientes en el grupo RHB-centro y un 91% de los del grupo RHB-casa completaron el programa. Después de analizar los datos de los subgrupos de pacientes que habían completado la intervención, los resultados siguieron un patrón similar. En esta tabla se describen los principales resultados, analizados por intención de tratar:

Taula 2. Holland AE, et al. Thorax 2016;0:1–9.

Tampoco se encontraron diferencias significativas en la tasa de hospitalizaciones, aunque el grupo de RHB-casa mostró una tendencia a presentar menor número de hospitalizaciones de causa respiratoria y unos tiempos más largo hasta el primer ingreso de causa respiratoria, sin llegar a la significación estadística. Los autores indican que este efecto podría estar relacionado con las tasas de cumplimiento del programa, que fue superior en el caso de RHB-casa.

La RHB respiratoria en el domicilio es una alternativa factible y probablemente tan efectiva como la RHB "reglada" en el tratamiento de los pacientes con EPOC y ofrece ventajas evidentes de accesibilidad y coste a tener en cuenta. Podría ser interesante ensayar programas de estas características en nuestro entorno y en el ámbito de la atención primaria de manera coordinada con los servicios de RHB.

Holland AE, Mahal A, Hill CJ, Lee AL, Burge AT, Cox NS, Moore R, Nicolson C, O`Halloran P, Lahham A, Gillies R, McDonald CF. Home-based rehabilitation for COPD using minimal resources: a randomised, controlled equivalence trial. Thorax. 2016 Sep 26; link
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Fármacos y fractura: una oportunidad perdida

7SETmanal (22/11/2016)

En esta amplia cohorte de Estados Unidos, los pacientes con fractura por fragilidad presentaron una elevada exposición a fármacos que aumentan el riesgo de fractura. Además, la prescripción global de estos fármacos no se modificó de forma significativa entre el período previo y posterior a la fractura, a pesar de que la aparición de una fractura debería ser un momento idóneo para revisar y corregir las inercias terapéuticas en estos pacientes.

Las fracturas por fragilidad (FF) en la población anciana son una problema de salud con una alta carga de morbilidad y mortalidad. Por otra parte, los pacientes que han presentado un FF tienen un riesgo mayor de sufrir una nueva FF. Los fármacos son uno de los factores modificables que pueden ayudar a prevenir las FF.

Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó una muestra de 168.133 usuarios / as de Medicare, con cobertura de las partes A, B y D *, que habían presentado una FF de cadera (fémur proximal), hombro (húmero proximal) o muñeca (radio distal) durante el periodo de 2007 a 2011 y que habían vivido en la comunidad durante al menos 30 días de los 4 meses posteriores a la fractura. Medicare es un programa de cobertura médica de seguridad social de Estados Unidos que da cobertura a personas mayores de 65 años o con alguna discapacidad *.

La mayor parte de la muestra fueron mujeres (84%) y personas caucásicas (91.8%). La media de edad fue de 80 años (desviación estándar 7.7 años) y el 53.2% de los pacientes fueron hospitalizados en el momento de la fractura (100% de las fracturas de cadera, 8.2% de las de muñeca y 15% de las de hombro). El número de personas derivadas a un centro de rehabilitación después del alta fue variable dependiendo del tipo de fractura pero la media de la duración del tratamiento rehabilitador fue similar (28.1 días).

Se analizaron las prescripciones de fármacos asociados con el riesgo de fractura durante los 4 meses previos y los 4 meses posteriores a la aparición de la FF. Los fármacos relacionados con un aumento en el riesgo de fractura se dividieron en 3 categorías: fármacos que incrementan el riesgo de caídas, fármacos que disminuyen la densidad ósea y fármacos que aumentan este riesgo por un mecanismo no aclarado. Aquí tenéis la tabla con los fármacos incluidos en cada categoría y los datos sobre prescripción durante el período previo a la FF:

Tabla 1 de: JAMA Intern Med. 2016 Oct 1;176(10):1531-1538

El 77.1% de los pacientes con fractura de cadera, el 74.1% con fractura de muñeca y el 75.9% con fractura de hombro habían sido expuestos, como mínimo, a un fármaco relacionado con el aumento en el riesgo de fracturas durante los 4 meses previos a la FF. Aproximadamente en el 7% de los casos, se retiró este fármaco después de la aparición de la FF pero este descenso se vio compensado por un aumento en el número de nuevas prescripciones en pacientes que previamente no tomaban este tipo de fármacos. De este modo, el número global de pacientes con exposición a estos fármacos no se modificó posteriormente a la FF y, incluso, aumentó ligeramente (80.5%, 74.3% y 76.9% de los pacientes con fractura de cadera, muñeca y hombro, respectivamente). Se observaron patrones similares en las diferentes categorías y para la mayor parte de fármacos. Aquí tiene una gráfica con el uso de fármacos por categorías, antes y después de la fractura:

Figura de: JAMA Intern Med. 2016 Oct 1;176(10):1531-1538

Durante el periodo previo a la FF, menos del 25% de los pacientes tomaban fármacos que aumentan la densidad ósea. Después de la fractura, este porcentaje aumentó muy discretamente, siguiendo un patrón similar al del resto de fármacos analizados (el número de pacientes a los que se retiró fue similar al de nuevos usuarios / as).

Los datos de este estudio no son directamente extrapolables a nuestro país ni en nuestro entorno sanitario y hay que tener en cuenta que los motivos para mantener o retirar medicaciones pueden ser complejos y justificados en algunos casos. Sin embargo, nos recuerda la importancia de revisar y adecuar de manera sistemática las prescripciones crónicas de nuestros pacientes, especialmente, de los pacientes ancianos o frágiles y en presencia de eventos agudos, como una FF. A menudo habrá varios fármacos que habrá que retirar, por su balance beneficio-riesgo desfavorable, y probablemente algún que habrá que introducir.

* Para más información sobre Medicare y las partes de su cobertura puede acceder a este enlace:

https://es.wikipedia.org/wiki/Medicare

Munson JC, Bynum JP, Bell JE, Cantu R, McDonough C, Wang Q, Tosteson TD, Tosteson AN. Patterns of Prescription Drug Use Before and After Fragility Fracture. JAMA Intern Med. 2016; 176 (10) :1531-1538. link
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