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Con antibióticos, más no significa mejor

Comptagotes (19/02/2016)

Gladys Bendahan

 Para el tratamiento empírico de las faringitis estreptocócicas, las guías actuales recomiendan dosis bajas de β-lactámicos, principalmente penicilina V, en pacientes no alérgicos a la penicilina.

 Este estudio1 tiene como objetivo conocer la actitud de los profesionales de atención primaria en el tratamiento de las faringoamigdalitis estreptocócicas en España.

 Se trata de una encuesta realizada por Internet en una muestra de profesionales durante un periodo de 3 meses en el año 2013. Un total de 1.239 médicos de familia completarla.

 A pesar de las limitaciones inherentes a los posibles sesgos vale la pena destacar los siguientes resultados:

 
- En caso de sospecha de faringitis estreptocócica, sólo el 12,3% consideraron la penicilina V como el antibiótico de primera elección. La amoxicilina fue la opción más seleccionada en un 54,8% de casos seguida por amoxicilina-clavulánico en un 29,3%.
 

- Respecto de la dosis empleada, el 41,6% de los médicos afirmaron el uso de dosis más altas de antibióticos que las recomendadas (más de 1.200.000UI o 800mg de penicilina V dos veces al día, o más de 500 mg de amoxicilina o de amoxicilina clavulánico tres veces al día).


Repercusiones en la práctica clínica

La penicilina V sigue siendo el tratamiento de elección en las faringoamigdalitis estreptocócicas (Penilevel oral® 30 cabezas: 2caps / 12 h: Corresponde a 800mg = 1.200.000UI cada 12h).

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Pancreatitis por incretinas

Comptagotes (11/02/2016)

Joan Antoni Vallès


 Corre el tiempo y quedan dudas de seguridad sin resolver en cuanto a los antidiabéticos: el riesgo cardiovascular de tolbutamida o rosiglitazona, el riesgo de cáncer de vejiga de pioglitazona o el riesgo de fracturas de las gliflozines, por ejemplo. También ocurre con las incretinas (agonistas GLP1 y inhibidores del DPP4) y su seguridad a largo plazo, especialmente en cuanto al riesgo de pancreatitis.


Se han publicado dos estudios sobre el uso de incretinas y el riesgo de pancreatitis aguda. El primero es un estudio de casos y controles con base poblacional (Dinamarca) que ha incluido 12.868 pacientes hospitalizados por un primer episodio de pancreatitis aguda (periodo 2005-2012) y 128.680 controles, con el objetivo de evaluar el riesgo de PA para GLP-1 y DPP4. Entre los pacientes con pancreatitis aguda, 89 (0,69%) habían sido tratados con una incretina mientras que 684 (0,53%) también lo habían recibido en el grupo control. El odds ratio crudo fue de 1,36 (IC 95% 1,08-1,69) para las incretinas, siendo más alto el riesgo entre los pacientes que todavía estaban tomando las incretinas que en los pacientes que ya no las tomaban. Entre estos fármacos, los riesgos más elevados se observaron con exenatida, liraglutida y vildagliptina. Cuando se ajustó según antecedentes de cálculos biliares, alcoholismo, obesidad, otras comorbilidades y medicamentos asociados, resulta un OR de 0,95 (IC 95% 0,75-1,21) entre usuarios de incretinas.


 El segundo estudio analiza los datos de los ensayos clínicos de Novo Nordisk con liraglutida (fase 2 y 3) en el tratamiento de diabetes mellitus 2, con el objetivo de evaluar la incidencia de pancreatitis en estos pacientes. Describe ocho casos de pancreatitis aguda en 6.345 pacientes expuestos a liraglutida (5.021 pacientes-año) y un caso en 1.846 tratados con un comparador activo (glimepirida) (exposición de 1.354 paciente-año). Por tanto, son 1,6 casos por 1.000 pacientes-año con exposición a liraglutida frente 0,9 casos en el grupo comparación. El riesgo relativo ajustado con liraglutida fue de 1,7 (IC 95% 0,2-13,2] respecto al grupo con comparador activo. En este estudio, uno de los ocho casos de pancreatitis aguda del grupo liraglutida no cumplía criterios diagnósticos . de los siete casos restantes de pancreatitis aguda con liraglutida, un tuvo la pancreatitis inmediatamente después de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, dos pacientes tenían cálculos biliares, uno tenía pancreatitis crónica y uno tenía antecedentes de pancreatitis aguda.


Aunque estas dudas, hay que tener en cuenta que los ensayos clínicos eran aleatorizados y estos hechos deberían estar presentes en los dos grupos.


El tiempo de latencia entre la exposición a liraglutida y la pancreatitis aguda fue largo (196-668 días) en seis de los siete pacientes. Este tiempo sería consistente con la hipótesis de que la pancreatitis aguda es debida a los efectos tróficos sobre el páncreas exocrino y la compresión del conducto pancreático. Algunos autores han apuntado que este hecho se podría asociar a un mayor riesgo de cáncer de pàncrees.


Por otra parte, en los ensayos clínicos con liraglutida en personas con obesidad pero sin diabetes, también se notificaron casos de pancreatitis aguda (9 de 3.291 pacientes tratados con liraglutida (0,27%) vs 1 de 1.843 tratados con placebo (0 , 05%).


Para establecer conclusiones más firmes, los estudios de seguridad de las incretinas no serán útiles ya que fueron diseñados para examinar la cuestión cardiovascular, no las pancreatitis agudas. Por tanto, habría ferestudis de base poblacional multinacionales, estudios anatomopatológicos postmortem de los páncreas de personas expuestas y no expuestas a las incretinas, estudios prospectivos sobre el tamaño de los páncreas en personas que inician una incretina o estudios a largo plazo sobre el riesgo de cáncer de páncreas en las personas expuestas para no permanecer en la incertidumbre perpetua.
 
Repercusiones en la práctica clínica
La pancreatitis aguda es un efecto adverso grave, a veces fatal. Dos estudios con un gran número de pacientes muestran una asociación entre pancreatitis aguda y las incretinas (GLP1 y iDPP4), aunque el número de casos observados es pequeño y hay variables de confusión. Para establecer conclusiones más firmes habría que hacer estudios de seguridad de las incretinas específicos sobre las pancreatitis aguda.


Con la información actual, es recomendable usar los iDPP4 y GLP1 con precaución, especialmente en los pacientes con mayor riesgo de pancreatitis.

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Ponle un poco de sal a la vida... ¡y a la bronquiolitis!

7SETmanal (08/02/2016)

Esta revisión sistemática concluye que las nebulizaciones con suero salino hipertónico son un tratamiento seguro y potencialmente efectivo para la bronquiolitis en niños menores de 2 años, especialmente en el ámbito ambulatorio. Sin embargo, el grado de efectividad de este tratamiento es modesto y la calidad de la evidencia que sustenta esta recomendación es moderada.

La bronquiolitis aguda, principalmente causada por el virus sincitial respiratorio (también conocido como "virus respiratorio sincitial" o VRS), es la causa más frecuente de infección de las vías respiratorias bajas y de ingreso hospitalario entre los niños menores de 2 años. Sin embargo, su abordaje terapéutico es limitado y se basa en las medidas de confort.

Varios estudios han evaluado la efectividad del suero salino hipertónico (SSH) nebulizado en esta patología aunque con resultados poco consistentes. En 2013 se publicó una revisión Cochrane que concluyó que el SSH reducía de manera significativa la duración de los ingresos nos los niños hospitalizados con bronquiolitis aguda y mejoraba la severidad clínica de los pacientes hospitalarios y ambulatorios. Pero desde entonces se han publicado varios estudios con resultados contradictorios.

Esta revisión sistemática con metanálisis incluyó 23 ensayos clínicos aleatorizados y 1 cuasi-aleatorizado, con un total de 3.209 niños menores de 2 años con bronquiolitis aguda, que evaluaban la efectividad del SSH, solo o mezclado con broncodilatadores, comparado con el suero salino 0.9%, solo o mezclado con broncodilatadores, o con el tratamiento convencional1. Se excluyeron los pacientes con sibilancias recurrentes o que requirieron de ventilación o intubación. De los 24 ensayos clínicos, 14 se realizaron con pacientes ingresados ​​en el hospital y 10 con pacientes atendidos en el ámbito ambulatorio. La procedencia geográfica de los estudios fue muy variada.

En los pacientes hospitalizados, se detectó una disminución modesta pero estadísticamente significativa en la duración de la estancia hospitalaria con una diferencia media de -0.45 días (aproximadamente 11 horas), IC 95% -0.82 - -0.08. En los estudios en los que se realizaron tests serológicos esta diferencia presentó significación estadística, mientras que en los estudios sin determinación virológica no fue así.

En estos pacientes, el tratamiento con SSH también mostró beneficios en la mejoría clínica durante los 3 días posteriores al inicio del tratamiento. Sin embargo sólo se pudo realizar el metanálisis con los datos de 5 estudios. No se observaron diferencias estadísticamente significativas para el resto de variables clínicas analizadas individualmente, como por ejemplo, el tiempo de resolución del cuadro, la mejora radiológica o de las constantes vitales.

En los pacientes ambulatorios, el tratamiento con SSH se asoció a una disminución de la tasa de hospitalización del 20% (RR 0.80, IC 95% 0.67-0.96). Esta diferencia fue más marcada en los estudios donde se habían realizado estudios serológicos y en los que habían administrado múltiples dosis de soluciones salinas (≥ 3 dosis) en vez de 1 ó 2 dosis. Sin embargo, no se constató una reducción en las tasas de readmisión hospitalaria.

La mayor parte de los estudios realizados en ámbito ambulatorio no mostraron mejorías clínicas estadísticamente significativas, tanto en las escalas de gravedad como en el resto de variables clínicas.

La mayoría de los estudios no informaron de efectos adversos significativos y en el resto, estos fueron leves y se resolvieron espontáneamente.

En resumen, esta revisión muestra que el tratamiento con SSH, solo o asociado a broncodilatadores, puede ser una tratamiento seguro y efectivo para la bronquiolitis aguda no grave en niños <2 años. Sin embargo, sus beneficios son discretos y menores de lo que se suponía. Es probable que, tanto la confirmación serológica del VRS como la aplicación de varias dosis de SSH nebulizado (tratamiento más continuado) y la aplicación conjunta con un broncodilatador, aumenten la efectividad de este tratamiento. La calidad de la evidencia que avala estas conclusiones es moderada, principalmente debido a las inconsistencias en los resultados y el riesgo de sesgo de algunos estudios.

Posteriormente a la publicación de esta revisión, se publicó un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 227 niños hospitalizados menores de 12 meses2. El tratamiento con SSH nebulizado no disminuyó la duración de la estancia hospitalaria ni la tasa de readmisión. No se evaluó su impacto en la mejora de las variables clínicas. Este estudio incluyó pacientes con antecedentes de sibilancias.

Aunque los incertidumbres que pone de manifiesto este último estudio, de momento parece razonable seguir las recomendaciones de la revisión y utilizar este tratamiento en los niños que atendemos a la atención primaria.

  1. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Klassen TP, Wainwright C. Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis: A Systematic Review. Pediatrics. 2015 Oct; 136 (4) :687-701. link
  2. Silver AH, Esteban-Cruciani N, Azzarone G, Douglas LC, Lee DS, Liewehr S, Nazif JM, Agalliu I, Villegas S, Rhim HJ, Rinke ML, O`Connor K. 3% Hypertonic Saline Versus Normal Saline in Inpatient Bronchiolitis: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2015; 136 (6) :1036-1043. link
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Aceite de oliva, más allá de los remedios de la abuela

7SETmanal (08/02/2016)

Se sabe que el aceite de oliva virgen extra aplicado a la piel tiene propiedades curativas y antiinflamatorias. Este ensayo clínico mostró que la aplicación de aceite de oliva extra virgen en el pezón en mujeres lactantes es efectiva para prevenir la aparición de grietas en el pezón. Este efecto protector se mantuvo también en las madres que presentaban dificultades para realizar la técnica de lactancia.


El aceite de oliva virgen extra (AOVE) contiene varios componentes antioxidantes y antiinflamatorios. Varios estudios han corroborado sus beneficios cuando se administra por vía oral pero existen pocas evidencias que avalen sus propiedades antiinflamatorias y curativas cuando se aplica tópicamente sobre la piel.


Este estudio experimental, prospectivo y aleatorizado, se diseñó para evaluar la eficacia de la aplicación tópica de AOVE en la prevención de las grietas en el pezón en las mujeres lactantes. Se seleccionaron 300 mujeres tratadas en el hospital general de la ciudad de Cienfuegos, en Cuba, que hubieran iniciado la lactancia durante las 12 horas posteriores al parto. La mitad de las mujeres recibieron una intervención durante 2 semanas que consistía en la aplicación tópica de una gota de AOVE el pezón después de cada toma. En el grupo control, en vez de la AOVE, las mujeres se aplicaban gotas de la propia leche también en cada toma. Se realizó seguimiento a las mujeres a la semana, a las dos semanas y al cabo de un mes.


Se observaron algunas diferencias estadísticamente significativas entre las características de los dos grupos. De estas, cabe destacar que la proporción de mujeres blancas y de mujeres estudiantes y trabajadoras fue superior en el grupo intervención. En este grupo, la lactancia materna exclusiva (no mixta) fue más habitual que en el grupo control (70% vs 59.3%). Respecto a la calidad de la postura de la lactancia, en el grupo control fue buena en el 11.4% de los casos, moderada en el 51.7% y pobre en el 36.9% y en el grupo intervención fue buena en el 26.7%, moderada en el 54.7% y pobre en el 18.7%. La prevalencia de parto instrumentado o por cesárea fue del 49.3% en ambos grupos.


La aparición de grietas en el pezón en el grupo que utilizó el AOVE fue del 2.7%, una cifra muy inferior a la del grupo control, en el que la presencia de grietas fue del 44%. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. En el análisis de regresión, se observó una relación entre la postura, el tipo de lactancia (exclusiva o mixta) y el uso de AOVE con la presencia de grietas en el pezón. El efecto protector del AOVE se mantuvo también en el grupo en el que la técnica de lactancia no era adecuada.


A pesar de las carencias en el diseño y en la exposición de los datos y de los resultados, este estudio pone de manifiesto los beneficios de la aplicación cutánea de la AOVE para prevenir las grietas en el pezón. Se trata de una práctica sencilla, sin efectos adversos y que puede ser efectiva, especialmente en nuestro entorno. Por otra parte, los autores recuerdan que estos beneficios probablemente no se mantengan en aceites de calidad inferior, ya que sus características y componentes no son los mismos.

Cordero MJ, Villar NM, Barrilao RG, Cortés ME, López AM. Application of Extra Virgin Olive Oil to Prevent Nipple Cracking in Lactating Women. Worldviews on evidence-based nursing / Sigma Theta Tau International, Honor Society of Nursing. 2015 Dec; 12 (6) :364-9. link
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Coxartrosis, ¿qué va primero: el dolor o la radiografía?

7SETmanal (08/02/2016)

En este estudio, realizado en dos cohortes estadounidenses con pacientes mayores de 45 años, se observó que no existe una buena concordancia entre el dolor en la cadera (o Coxalgia) y la presencia de coxartrosis o artrosis de cadera (AM) en la radiografía. Más del 80% de personas con Coxalgia no presentaban AM radiológica y más del 75% de las personas con AM en la radiografía no presentaban dolor. Esto puede suponer que una parte de los pacientes con AM dolorosa no sean diagnosticados ni tratados adecuadamente.

La artrosis de cadera (AM) es una enfermedad cada vez más prevalente y que implica una elevada carga de morbilidad ya que puede producir dolor, alteración de la marcha y deterioro funcional que, a su vez, pueden empeorar otras enfermedades concomitantes.

Para el diagnóstico de la artrosis habitualmente se utiliza la radiografía (RX) de la articulación afectada. Sin embargo, se sabe que, por ejemplo, en el caso de la artrosis de rodilla, los cambios radiológicos pueden aparecer tardíamente y que la concordancia entre el dolor y los hallazgos radiológicos es pobre. Se desconoce si en el AM se da un fenómeno similar. Este hecho es relevante, ya que los pacientes con AM dolorosa que no se diagnostiquen correctamente, podrían no beneficiarse de las recomendaciones adecuadas ni de tratamientos efectivos, como la rehabilitación, las infiltraciones o los AINEs.

En este estudio se analizó la concordancia existente entre la Coxalgia y la presencia de AM en la RX. Se recogieron datos procedentes de dos estudios de cohortes norteamericanas: The Framingham osteoarthritis Study (FOS) y The Ostearthritis initiative (OI).

En el estudio FOS, basado en la comunidad, se reclutaron 946 pacientes ambulatorios mayores de 50 años. Se excluyeron los pacientes con prótesis de rodilla bilateral, artritis reumatoide, demencia, cáncer terminal o con alguna contraindicación para realizar una resonancia (RMN). Se les pasó un cuestionario sobre dolor articular y se consideró que presentaban Coxalgia frecuente si referían dolor en la región de la cadera la mayor parte de los días. En este caso, se les pidió que indicaran la localización donde presentaban el dolor: ingle, cara anterior de la pierna, cara lateral de la pierna, zona lumbar o nalga. También se les realizó una exploración de la cadera para determinar la aparición de dolor en la rotación interna pasiva y la palpación del trocánter mayor. A todos los pacientes, independientemente de la presencia de dolor, se les efectuó una RX en bipedestación. Se consideró que presentaban AM radiológica aquellos pacientes con un grado 2 o más de la clasificación de Kellgren-Lawrence (estrechamente articular y presencia de osteofito / s). Las RX fueron evaluadas por un radiólogo experimentado en patología osteomuscular y un reumatólogo.

La UE fue un estudio de cohortes longitudinal y multicéntrico sobre la artrosis en el que se seleccionaron 4796 personas entre 45 y 79 años con artrosis de rodilla o con factores de riesgo para presentar. Su diseño fue similar al del FOS con algunas pequeñas diferencias. Por un lado, se consideró también la presencia de rigidez o dolorimiento y no sólo la Coxalgia. Por la otra, el procedimiento para el diagnóstico radiológico fue más complejo y cuidadoso de modo que los pacientes se clasificaron como AM definida y AM posible. En este caso se utilizaron los criterios modificados de Croft, que son un poco más restrictivos que los de Kellgren, y la radiografía se realizó en decúbito y con las caderas ligeramente rotados.

Las dos cohortes eran similares, con una media de edad en torno a los 62 años, un proporción de mujeres ligeramente superior a la de hombres, un población mayoritaria de raza blanca y un IMC alrededor de 28.

En el FOS, la prevalencia de AM radiológica fue del 13.6% en las mujeres y de 24.7% en los hombres. Un 24.7% de las mujeres y un 14.7% de los hombres refirieron Coxalgia. Respecto a la concordancia entre la Coxalgia frecuente y la presencia de AM radiológica, la RX mostró una sensibilidad del 15.6%, una especificidad del 90.9%, un valor predictivo positivo (VPP), es decir, un porcentaje de pacientes con AM radiológica que presentaban dolor- del 20.7% y un valor predictivo negativo (VPN) del 87.6%. El dolor ingle y en la cara anterior del muslo se consideran más específicos de la AM. Aunque la sensibilidad y el VPP fueron ligeramente mejores en estas localizaciones, globalmente los resultados fueron similares a la de otras localizaciones del dolor. El hecho de considerar también la rotación interna dolorosa como elemento diagnóstico no mejoró la concordancia entre los parámetros clínicos y los hallazgos radiológicos.

En la UE la prevalencia de AM radiológica fue del 7.9% de las mujeres y del 11.6% en los hombres. Al considerar los casos con AM definida y AM posible, la prevalencia aumentó a un 20.7% en las mujeres y 27.3% en los hombres. La concordancia entre la Coxalgia frecuente y la evidencia radiológica de AM fue muy similar a la del estudio FOS.

Así pues, a pesar de las diferencias existentes entre ambas cohortes, los resultados coinciden y muestran que la mayor parte de los pacientes con Coxalgia no presentan AM en la RX y que la mayoría de los pacientes con AM radiológica no refieren Coxalgia.

Para interpretar estos resultados hay que tener en cuenta las limitaciones del estudio: la falta de una prueba validada o gold standard para el diagnóstico definitivo de la AM, el hecho de que no se determinara la severidad del dolor o el grado de artrosis , las limitaciones propias de las diferentes técnicas radiológicas empleadas, el hecho de que no se comparara la RX con otras pruebas, como la RMN, y las diferencias y limitaciones de los criterios radiológicos utilizados para el diagnóstico de la AM.

En resumen, este estudio nos muestra que la RX es una herramienta más en el diagnóstico de la AM pero que en muchos casos probablemente no es definitiva. En los pacientes con una alta sospecha diagnóstica de AM será importante no descartar este diagnóstico a pesar de la RX sea normal para asegurar un tratamiento adecuado.

Kim C, Nevitt MC, Niu J, Clancy MM, Lane NE, Link TM, Vlad S, Tolstykh I, Jungmann PM, Felson DT, Guermazi A. Association of hip pain with radiographic evidence of hip osteoarthritis: diagnostic test study. BMJ (Clinical research ed.). 2015 Dec 2; 351 :h5983. link
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