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Neumonía adquirida en la comunidad

 Sobre esta guía

  • Autores: Carles Llor Vilà, médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Vía Roma (Manso) Barcelona; Josep Maria Cots Yago, médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP La Marina. Barcelona.
  • Esta guía ha sido elaborada, fundamentalmente, a partir de la última revisión realizada por la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas [1], Sociedad Española de Medicina de Familia [2], la guía NICE nº. 191 del 2014 [3] y una revisión reciente publicada en la revista AMF (Actualización en Medicina de Familia) [4].
  • Versión 1.0: publicada el mes de abril de 2016
  • Próxima revisión: el mes de abril de 2019

 Ámbito y objetivos

La neumonía es la causa más frecuente de mortalidad por causa infecciosa en los países desarrollados. Su manejo es realizado mayoritariamente por el personal sanitario de atención primaria de salud, pero también en los centros de urgencias de atención primaria y hospitalarios. Esta guía está dirigida principalmente al médico de atención primaria de salud en el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad.

 Introducción

  • La neumonía es una infección del trato respiratorio inferior con afectación del parénquima pulmonar que presenta síntomas respiratorios como tos y expectoración, síntomas generales (fiebre, malestar general, mialgias, dolor en punta de costado) y signos respiratorios (crepitantes y/o hipofonesis). Se considera adquirida en la comunidad cuando se da en un paciente ambulatorio que no ha sido ingresado en un hospital la semana previa al inicio de los síntomas.
  • La neumonía es más frecuente en pacientes mayores de 65 años, cuando hay comorbididad asociada y en institucionalizados.

 Etiología

  • En la mayoría de los casos, el agente causal no llega a identificarse; aunque el patógeno predominante en las series hospitalarias es Streptococcus pneumoniae, responsable además de dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso infeccioso, las series efectuadas en la comunidad constatan que la etiología atípica es tan frecuente como la causada por el neumococo [5-6].
  • Los síntomas y signos no ayudan para establecer el diagnóstico etiológico. No obstante, la distinción entre neumonía típica, causada habitualmente por S. pneumoniae, y atípica, causada principalmente por Mycoplasma i Chlamydophila, no tiene hoy en día ningún interés en el ámbito comunitario, ya que el abordaje en nuestro medio es exactamente el mismo [7-8] (grado de recomendación A).

 Clínica

Las manifestaciones clínicas de la neumonía son inespecíficas y pueden variar en un amplio abanico de síntomas, desde la orientación más clásicamente neumocócica, con fiebre elevada y escalofríos, con tos inicialmente seca o productiva de aspecto mucoide que evoluciona a purulenta e incluso hemoptoica, y con dolor pleurítico, hasta un síndrome más atípico, con un curso más solapado, con cefalea, discreta afectación progresiva del estado general, artromialgias, fiebre poco elevada y tos escasamente productiva de esputo mucoide o mucopurulento. Hay que recordar, sin embargo, que aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía [9].

 Diagnóstico diferencial

  • El diagnóstico diferencial tiene que hacerse con otros procesos infecciosos y no infecciosos que pueden imitar la neumonía en su presentación:
    • Otras infecciones agudas del tracto respiratorio inferior
    • Tuberculosis: en la tuberculosis, la fiebre no es tan elevada y tendrá que sospecharse en aquellos casos de resolución tardía, con un cuadro de tos de unos cuantos días de evolución.
    • Carcinoma broncogénico: en los casos de neumonía de resolución tardía hay que descartar la neoplasia subyacente, principalmente en pacientes con factores de riesgo específicos (hábito tabáquico, edad avanzada, hemoptisis).
    • Insuficiencia cardiaca
    • Tromboembolismo pulmonar: aunque la fiebre y la afectación radiológica no son las manifestaciones más frecuentes del tromboembolismo pulmonar, se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica en aquellos pacientes con factores de riesgo (inmovilización, obesidad, cirugía).
  • En atención primaria es muy difícil diferenciar entre las distintas infecciones del tracto respiratorio inferior, sobre todo entre bronquitis aguda y neumonía, sin realizar pruebas adicionales. La presencia de signos torácicos focales, disnea, taquipnea, taquicardia y fiebre durante más de 4 días hacen más probable el diagnóstico de neumonía.
  • La determinación de la prueba rápida de proteína C reactiva (PCR) en sangre capilar, si está disponible, se recomienda en muchas guías para poder distinguir neumonía de bronquitis aguda. En su última guía de práctica clínica de manejo de las infecciones del trato respiratorio inferior, la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica recomienda su utilización, tal como lo ha hecho recientemente el NICE británico y las guías holandesas [1,3,10]. No existe un umbral que sirva para diferenciar la infección bacteriana de la viral, sino que la ayuda fundamental de este método de diagnóstico rápido es para descartar o confirmar la gravedad de la infección cuando sus concentraciones son extremas [11] (tabla 1). Hay que solicitar estudio radiológico para confirmar el diagnóstico de neumonía.

Tabla 1. Interpretación de las concentraciones de la proteína C reactiva en una infección del tracto respiratorio inferior en un paciente sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica en que se sospecha neumonía.

Valor de PCR

% de pacientes

Observaciones

Decisión de tratar o no con antibióticos

< 20 mg/l

~ 70%

Infección del tracto respiratorio
inferior que se autolimita.

Evitar la prescripción de antibióticos.

20-50 mg/l

~ 15%

La mayoría de pacientes tiene una infección
del tracto respiratorio inferior que
se autolimita. Considerar la PCR juntamente
con los factores de riesgo, signos y síntomas
de la infección.

Evitar la prescripción de antibióticos en la
mayoría de los casos. Considerar la prescripción
diferida de antibióticos en otros.

50-100 mg/l*

~ 10%

Grupo en que se combinan infecciones
autolimitadas y neumonías. Es importante tener
en cuenta la comorbididad, factores de riesgo,
signos y síntomas. Valorar si es necesario que el
paciente ingrese en el hospital.

Pedir radiografía de tórax y considerar
la prescripción de antibióticos si se confirma el
diagnóstico de neumonía.

> 100 mg/l*

~ 5%

Probable neumonía. Valorar si es necesario
que el paciente ingrese en el hospital.

Pedir radiografía de tórax y prescribir
el antibiótico recomendado.

  * Un valor elevado de PCR no descarta la presencia de un cuadro gripal. 

 Diagnóstico

  • Es necesario que el diagnóstico de sospecha (historia clínica + exploración física + PCR elevada, si se dispone) se complemente con el estudio radiológico para establecer el diagnóstico. La confirmación radiológica ayuda, además, a prescribir menos antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio inferior [12]. También ayuda a valorar la gravedad de la infección ya que permite observar si hay afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar.
  • No se aconsejan las investigaciones microbiológicas en la comunidad, como Gram, cultivo de esputo, hemocultivo, diagnóstico inmunológico y técnicas de detección directa en la muestra clínica, debido a su pobre validez en general y por su complejidad.

 Criterios de derivación

  • La decisión sobre el lugar donde debe ser atendido un paciente con neumonía es probablemente la más importante que tenemos que tomar. En un 75-80% de los casos las neumonías se tienen que tratar en la comunidad y en el resto de casos los pacientes tendrán que ingresar en el hospital.
  • La escala CRB75 es muy sencilla y es la que debería utilizarse en la atención primaria [13-14]. Las cuatro iniciales hacen referencia a Confusion, Respiratory rate ≥ 30 respiraciones/minuto, Blood Pressure (sistólica ≤90 mm Hg o diastólica ≤ 60 mm Hg) y edad ≥ 75 años. Un paciente sin ningún criterio tiene un bajo riesgo (probabilidad inferior al 5% de morir en el siguiente mes) y podría ser tratado ambulatoriamente, mientras que la presencia de uno de estos criterios obliga a derivar al paciente al medio hospitalario (figura 1).

Figura1. Conducta que hay que seguir ante un paciente con neumonía confirmada radiológicamente.

1Es necesario disponer de una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico y evaluar su gravedad. Son criterios de gravedad cualquiera de las siguientes alteraciones: infiltrado alveolar en más de un lóbulo o bilateral, derrame pleural o cavitación pulmonar.

2Sociopatía o problemas psiquiátricos, adicción a drogas o alcohol, o bien un entorno familiar no adecuado.

3Hay que prestar especial atención a la presencia de insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, EPOC, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus.

4Presencia de náuseas o vómitos, gastrectomía, post-cirugía o diarrea franca.

5Infección crónica por VIH, trasplantados, neutropénicos, o bien pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor.

6En pacientes mayores de 65 años hay que utilizar la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas durante 10 días para cubrir Haemophilus influenzae (si hay problemas de cumplimiento se puede dar también la dosis de 2.000-125 mg/12 horas).

 Tratamiento en la atención primaria

  • Hay que recomendar a todos los pacientes que hagan reposo en la cama, que mantengan una adecuada aportación hídrica, se abstengan de fumar y administrar analgesia simple tipo paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos con el fin de contrarrestar la fiebre o el dolor pleurítico (grado de recomendación C).
  • Una proporción importante de pacientes muere principalmente por la gravedad de su enfermedad y comorbididad asociada, y no tanto por el fracaso del antibiótico [15]. El tratamiento antibiótico inicial de la neumonía atendida en la comunidad será empírico y debe cubrir principalmente neumococo, recomendándose la monoterapia con un β-lactámico a dosis altas, ya que se ha observado que también es efectivo versus atípicos [16]. Un estudio reciente hecho en el hospital mostró que un tratamiento con β-lactámico no era inferior a fluoroquinolona o asociación de β-lactámico+ macrólido [17].
  • Por todo eso, hay que recomendar la administración de amoxicilina 1 g/8 h durante 10 días una vez hecho el diagnóstico de neumonía (grado de evidencia B).
  • En caso de sospecha de infección por H. influenzae: mayores de 65 años, institucionalizados o pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se recomienda administrar amoxicilina y ácido clavulánico a dosis de 875-125 mg/8 horas durante 10 días o si tenemos dudas del cumplimiento a dosis de 2.000-125 mg/12 horas durante 10 días.
  • El uso de terapias complementarias como antitusígenos, expectorantes, etc., no es efectivo [18].

 Control de la neumonía

  • A las 48-72 horas hay que comprobar si hay evolución favorable, definida como la ausencia de fiebre elevada y la estabilización de los síntomas y signos clínicos.
  • Sólo se recomienda solicitar radiología de tórax de control en pacientes con clínica persistente, fumadores, personas de edad avanzada y/o con factores de riesgo de carcinoma broncogénico, aproximadamente a las 6 semanas [1] (grado de recomendación C). En cambio, no hay ninguna evidencia sobre la utilidad de pedir una radiografía de tórax para controlar la evolución y la curación de la neumonía cuando el paciente responde bien al tratamiento antibiótico inicial [19].
  • Es importante la prevención de la neumonía en pacientes de edad avanzada, y esto debe contemplar el abandono del hábito tabáquico, y también se recomienda la vacunación antigripal y antineumocócica en aquellos pacientes incluidos en los grupos de riesgo [1] (grado de recomendación A).

 Conflicto de intereses

Ninguno.  

 Referencias

  1. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Read R, Verheij TJ. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections--full version. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2011 Nov; 17 Suppl 6 :E1-59. link
  2. Llor C, Cots JM, Muñoz J, Carandell E, Paredes J.. Infecciones del aparato respiratorio inferior. Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria. 3ª Ed. Barcelona. semFYC Ediciones. 2010; :45-56.
  3. Pneumonia: Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults . National Institute for Health and Clinical Execellence. Guidance London. 2014; 191
  4. Llor C, Moragas A, Bayona C.. Infecciones del tracto respiratorio inferior. AMF. 2015; 11 :184-90.
  5. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Esquinas C, Gabarrús A, Mensa J, Torres A. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011 Apr; 66 (4) :340-6. link
  6. Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez A. [Multidisciplinary guidelines for the management of community-acquired pneumonia]. Medicina clinica. 2013 Mar 2; 140 (5) :223.e1-223.e19. link
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  14. Ochoa Gondar O, Vila Córcoles A, Rodriguez Blanco T, de Diego Cabanes C, Salsench Serrano E, Hospital Guardiola I. [Ability of the modified CRB75 severity scale in assessing elderly patients with community acquired pneumonia]. Atencion primaria / Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria. 2013 Apr; 45 (4) :208-15. link
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